五附院讲作完整版课件

第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地

第一节意识障碍

意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力，可通过言语及行动来表达。

两个主要组成部分，觉醒和认知。觉醒与脑干的上行激活系统有关，而认知与皮质丘脑网络连接有关。在很多生理和病理情况下，认知和清醒呈线性正相关。然而，在一些病理情

下两者会出现分离。意识障碍是指由于不同原因脑损伤导致患者对自身及外界环境认知功能能的严重下降，常见于颅脑创伤、脑血管病、严重感染、中毒、神经系统退行性病变、内环境紊乱（水、电解质代谢失衡、内分泌素乱）等。

一、常伴有意识障码的疾病

1．颅内病变

1）常见疾病种类：脑血管病、内占位性病变、顾脑外伤、顾内感染性疾病、弥漫性损伤、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脱稍性病变、癫痫发作。

（2）发生原因：颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统，均可造成严重意识障碍。

2．颅外病变

（1）常见疾病种类：急性感染性疾病、内分泌与代谢性疾病、外源性中毒、缺乏正常代谢物质、水、电解质平衡素乱、物理性损害。

（2）发生原因：颅外疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第一节1第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地

第一节意识障碍

一）病例介绍

患者女性，65岁，突发头量，右侧肢体无力1小时，意识不清1日，急诊以“脑梗死”于2015年5月15日收入我院。患者入院前1日，晨起散步时突感头晕，四肢无力，以右侧肢体明显站立不稳，无法行走。无恶心呕吐，四肢抽搐，后逐渐出现意识不清，言语不能。

既往史：脑出血病史4年。查体：患者神志为浅昏迷状态，双侧瞳孔等大同圆，直径约

3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌张力下降，肢体腱反射减低，双侧Babinski（＋），肌力为0级，左侧肌力肌张力正常。头CT示：左大脑中动脉供血区大面积脑梗死。右侧顶叶低密度影。

一思维提示一

患者病变部位易引起意识障，属于脑血管疾病

患者发病急，意识呈浅昏述状态，常给予早期评估及早期刺激性康复护理

（二）救治方案

1．救治原则

（1）原发病与并发症的救治。

（2）意识障的评估与刺激性康复护理。

（3）生命体征监测。

（4）营养支持。

（5）控制感染。

（6）降颅压，吸氧。

（7）并发症对症处理。

2．意识障得主要以评估及康复刺激为护理的重要环节通过5种感觉（视、听、触、味

及觉）刺激患者。

（1）评估及刺激过程：功能训练对患者意识

第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第一节2第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地

第一节意识障碍

时间认知、语言、运动、记忆功能训练患者意识5．17操作前轻拍患者并呼唤其姓名，给于患者患侧肢体良肢位摆放，日间播放轻柔音乐，夜间保持安静保证患者睡眠周期浅昏迷6．3有规律的呼唤思者，日间播放患者家属录音，由康复师给予患者患侧肢体被动运动昏睡6.15日间给予患者播放广播，康复师给予患者患侧肢体被动运动，鼓励患者做相应的主动运动，引导患者开口发声，使用颜色艳丽的小球引导患者注视嗜睡（2）护理评价：患者通过整体护理，给予了降颅压，营养支持，同时给予吸氧、留置导尿，为预防下呼吸感染，增加胸肺部护理。在患者治疗期间护理人员从患者的认知、语言、运动等方面给予患者刺激性康复护理，每4小时评估患者生命体征、意识状态、瞳孔变化一次，最终患者病情逐渐平稳，出院时意识状态由浅昏迷转为嗜睡状态。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第一节3第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地

第一节意识障碍

三、链接相关护理知识

（ー）护理干预的依据

1．意识障碍解剖基础维持意识清醒并能进行意识活动的神经解剖结构主要有两部分，一是特异性上行投射系统和非特异性上行投射系统，即意识的觉醒部分；二是双侧大脑半球皮质，即意识内容产生部分。当大脑半球广泛受损或（和）上行网状激动系统受损时，表现为意识障碍，即机体对自身和外界环境刺激的反应能力减弱或消失。根据患者对刺激的反应，可对意识障碍水平进行判断。

2意识障的评估标准在临床工作中，意识障得的评估是治疗的关键，评估标准分为等级评信和分级量化评估。传统的评估标准按意识水平深浅分为不同等级，如嗜睡、昏睡、浅昏迷

、中昏迷及深昏述等。等级评估简单易行，但容易受主观判断的影响，加之描述性内容使不同等级之间界限模，既难以相互交流，又难以比较分析，故有学者退出昏迷量表，旨在通过眼部反应、语言反应、脑干反射、肢体活动、抽摘和呼吸等与意识活动相关项目的分量化，提高评估的准确性。临床上现已广泛使用格拉斯哥评分（CCS）来评估重症脑损伤患者的意识障碍。

3康复刺激干预现代医学认为脑具有巨大的可塑性，当脑细胞受损后，正常脑细胞和平时受抑制的神经通路可代替或脱抑制以适应脑损伤后的功能改变。国外有杂志报道，认为意识丧失的患者听力很可能存在。刺激性康复护理是应用一种或多种的感觉刺激来增加患者反应的护理方法。采用听觉刺激、抚摸刺激、光照刺激均可不同程度促大脑生物电活性增强，改大脑皮质的抑制状态，改善了脑细胞的供血供氧，使可逆状态的胞恢复功能，对于患者意识障碍的康复起到重要的作用。

（二）护理干预的安全提示

1．意识检查注意事项首先于以语言呼唤，若无反应可予适当疼痛刺激。疼痛刺激方式包括按压眶上切迹，按压甲床和挤压胸骨等（脑死亡判定时只予上切迹按压，观察面部

对疼痛的反应），这些刺激必须具有足够的强度，以保证能够唤醒患者，并使其作出相应反应，同时又要避免不必要的伤害。疼痛刺激必须左右两侧重复进行，排除局灶性神经损害导致的反应迟或消失，在给予刺激的同时，仔细观察反应程度，如运动、语言、睁眼等，并认真记录。

2．等级评估以觉醒度改变为主的意识障碍主要为网状上行激动系统和大脑皮层的广泛损害导致。意识水平下降可分为不同的等级，如嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷及深昏迷。在意识水平下降的基础上伴随意识内容缩小或意识内容改变，称为意识模糊或请妄（表612）。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第一节4第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地

第一节意识障碍

表6－12意识障碍等级评估命名临床表现嗜睡是意识障碍的早期表现，为持续性病理睡眠状态，用言语和其他刺激（压迫眶上切迹、针刺皮肤等能够唤醒并配合查体），能够基本正确回答问题，但醒觉状态维持很短，停止外界刺激后迅速入睡昏睡意识水平较嗜睡降低，强烈刺激（如较重的痛党刺激）后方可唤醒，醒后不能配合查体和正确回答问题，无自主语言，停止外界刺激后即刻入睡浅昏迷意识丧失，对光、声及言语刺激均无反应，可伴大小便失禁或尿潴留。强烈刺激（压迫眶上切迹、针刺皮肤）时出现痛苦表情及肢体躲避，瞳孔孔对光反射、角膜反射等脑干反射存在，可有吞咽动作，生命体征基本平稳中昏迷对外界一般刺激无反应，强烈的疼痛刺激有防御反射活动，脑干反射明显减弱，病理反射阳性，腱反射亢进，大小便藩留或失禁，呼吸循环功能已有变化深昏迷神经系统功能全面抑制，对外界刺激无任何反应，瞳孔对光反射、角膜反射等脑干反射消失，无吞咽动作，四肢肌张力减低，腱反射消失，病理反射引不出，防御反射消失，生命体征不平稳，如呼吸、循环环功能障等意识模糊意识内容缩小，定向力障碍，情感淡漠，注意力减退，知觉和思堆错乱，言语不连贯，无意识的自发活动增多，对外界刺激可有低于正常水平的反应谵妄状态又称急性精神错乱状态，患者对外界的反应和认识能力均有下降：注意力换散，定向力障碍，言语增多，思维不连贯，多存在觉醒-睡眠周期紊乱。常有错觉和幻觉产生，有激惹、紧张、甚至冲动攻击行为。病情波动，昼轻夜重，持续数小时至数天不等，发作时意识障碍明显，间歌期可完全清楚第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第一节5第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地

第一节意识障碍

表6－13特殊类型意识障去皮质综合征大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失，而皮质下功能仍保留。患者双眼凝视或无目的活动，但不能完成追寻动作，无任何自发言语，呼之不应，貌似清醒，对外界刺激无反应，存在时间素乱的睡眠-觉醒周期。患者缺乏随意运动，但光反射、角膜反射，甚至咀嚼动作，吞咽、防御反射均存在，原始反射活动可保留。腱反射亢进，肌张力增高，锥体束征阳性。有特殊身体姿势称为去皮质强直，表现为双上肢、腕及手指屈曲内收，双下肢伸直，足跖屈植物状态是脑干功能相对保留而大脑半球严重受损的一种状态。表现为患者完全丧失对自身及外界的认知功能，呼之不应，与外界不能沟通，有自发或反射性睁眼及视物追踪，吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射可存在，大小便失禁。有觉醒-睡眠周期，但可能缺乏昼醒夜眠节律，觉醒期和睡眠期持续时间长短不定。脑下部及干自主功能完全或部分保存无动性缄默症也称睁眼昏迷，是由于脑干上部及网状激活系统受损导致，而大脑半球及其传出通路正常。患者存在觉醒－睡眠周期，可留意周围的环境及人物，貌似清醒，但无法活动和言语，尿便失禁，肌张力减低，无锥体束征脑死亡指包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，脑死亡的主要临床表现是深昏迷、脑干反射消失和呼吸停止。深昏迷，患者对外界环境无反应，对语言或疼痛刺激无反应，无自发运动。脑干反射和脑干支配的运动消失患者所有脑干反射消失，如瞳孔散大、固定，直接和间接对光反射消失，角膜反射、头眼反射、眼前庭反射、咽反射和吞咽反射消失（经口气管插管时难以进行此项检查）、咳嗽反射消失等。所有脑干支配的运动消失，如瞬目、咀嚼、磨牙和哈欠等。呼吸停止，患者无自主呼吸，必须机械通气维持呼吸第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第一节6第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地

第一节意识障碍

3．GCS评估睁眼、语言和运动3个项目可很好地评估患者，但语言反应项目受到意识障碍和语言障碍两个因素的影响，使语言反应的理解与使用存在着个体差异性。作为护理人员应与医生共同对患者进行GCS评估，保持护土与医生应用GCS的一致性，熟练掌握评估方法并加强护理人员培训。护士应每4小时评估患者意识状态（详见第五章第二节GCS评估），生命体征，瞳孔变化，随时记录，及时与医生沟通，刺激性康复护理应在患者生命体征及病情平位情况下开展。

4.康复刺激注意事项刺激性康复护理应在患者生命体征及病情平稳情况下开展

（1）听觉刺激时给子想者上耳机，播放患者病前最喜爱的音乐或轻松的广播节目，音量20－50dB，以常人能听清楚为宜。应在患者耳边轻声呼唤患者，勿声音过大。

（2）视觉刺激使用光源时勿直接照射患者眼部，防止患者视力损害，应使光源照射在患者的侧面。如闭眼不全的想者，除去视觉刺激时间，可使用凡士林油纱布敷眼，保证眼角膜湿润。

（3）触觉刺激时可用温水给患者擦洗全身，并轻轻拍打患者四肢和躯干。用叩诊锤的尖部在患者的四肢敏感部位如足底、手指以一定的压强（不损伤皮肤为度）进行疼痛刺激，持续8－10秒／次。

（4）嗅觉刺激应在患者洗漱后进行，物品刺激时间以不超过10秒为宜，如使用香水不要和皮肤直接接触。

（5）运动刺激时给予患者全身关节被动运动，由近端至远端，2－3次／天，持续1小时，而卧位时应给予患者肢体摆放采用良肢位（详见第九章第一节四）。防止患者关节变形时可给于患者佩戴肢具，3－4次／天，每次持续1小时。穿戴肢具时应松紧适宜，支具内垫有治疗巾或毛巾，避免患者皮肤与肢具长时间直接接触而造成损伤。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第一节7第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第二节颅内压增高

成人正常的颅内压是70－200mmH20（5－15mHg）。颅内压持续超过200mmH20（15mHg）时称为颅内压增高。颅内压增高是由于颅腔内容物的体积超过了颅腔可代偿的容量而引起的临床表现，是颅脑疾病如颅脑外伤、炎症、肿瘤、出血等多种疾病共同的症状。颅内压增高的典型表现主要是头痛、喷射状呕吐和视神经乳头水肿。进行性领内压增高可导致脑疝，是引起颅内压增高患者死亡的主要原因。因此，严密观察患者病情，加强对患者的护理，尽早发现早期征兆，尽量减少致颅内压增高的各种因素。

一、常伴有颅内压增高的疾病

表6－21常伴有颅内压增高的疾病疾病种类发病时机发病部位发生原因弥漫性脑膜脑炎弥漫性脑水肿多见弥漫性颅内压增高由于颅腔狭小或脑实质的体积增大而引起，其特点是颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差急性顾损伤高血压性脑出血高血压性脑出血慢性硬脑膜下血种等多见局灶性颅内压增高因颅内有局限的扩张性病变，病变部位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位，并把压力传向远处，造成颅内各腔隙间的压力差第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第二节颅8第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第二节颅内压增高

二、病例分析与干预

（一）病例介绍

患者男性，42岁，主因言语不利，流涎半天，意识不清3小时于2015年7月11日由急诊

以“脑出血”收入院。患者于3小时前无明显诱因自感言语不利、流涎并突感头疼头晕，随即意识丧失，小便失禁。患者恶心吐3次，为喷射性。既往史：高血压病史10年，不规律服药，血压最高210／120mmHg。查体：患者神志为中昏速，GCS评分6分，体温37．3℃，呼吸30次／分，脉搏120次／分，血压220／130mmHg。双侧瞳孔等大同圆，光反应迟钝。左侧肢体肌张力高，无自主活动，右侧肢体活动正常。头颜CT示右侧基底节区脑出血，中线结构稍移位。

一提一示

患者疾病引起颅内压增高

患者发病急，有颅内压增高症状，需对症治疗与护理

（二）救治方案

1．救治原则

（1）血肿清除。

（2）脱水降颅压

（3）控制血压

（4）生命体征与颅内压监测。

（5）抗感染

（6）营养支持

（7）对症处理

2．采取微创脑血肿穿刺引流术，持续监测患者顾内压及生命体征，同时给予针对颅内

压增高护理。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第二节颅9第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第二节颅内压增高

表62－2患者降低顾内压的过程时间脑血肿穿刺引流持续监测颅内压与生命体征颅内压血压7．11准确记录引流液的量及颜色，每2小时观察患者瞳孔、神志变化保证测压导管通畅，每2小时监测并记录生命体征与颅内压18180/957．18头CT示血肿基本清除后拔管每4小时监测并记录生命体征与颅内压15160/857.19测压导管拔除12150/80（2）护理评价：给予患者微创脑血肿穿刺引流术，同时给予患者降颅压、控制血压、吸氧、留置导尿，为了预防下呼吸感染，增加了胸肺部护理。给予患者持续颅内压监测，责任护士每2－4小时观察建者生命体征、神志、瞳孔的变化并准确记录。最终患者病情逐步恢复，同时想者的意识状态由原来的中昏述好转为昏睡状态。（1）降颅压过程：见表6－2－2。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第二节颅10第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第二节颅内压增高

三，链接相关护理知识（ー）护理干预的依据1．颅内血肿穿刺引流术是治疗颅内出血的简便可行的新技术，操作简单，创伤小，不受年龄和重要脏器功能的限制。这种方法安全有效、简单易行，容易被患者家属所接受2．颅内压（intracranialpressure，lCP）监测是采用传感器和监护仪动态测定颅内压的一种方法。目前已被认为是直接诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法，也是观察脑疾病患者病情变化、判断手术时机、指导临床用药和评估预后的必备手段之一。此方法简便，创伤小，测压直接准确，是ICP监测的”金标准”。3．顾内压增高的分期，临床过程分为代偿期、早期、高峰期与晚期（衰竭期）。各期中有不同的临床表现，也有共同性的症状（表6－2－3）。临床分期临床表现代偿期颅内有8％－11的代偿容积（颅腔容积与脑容积之差），此时颅内顺应性良好，颅内压波动在正常范围内，临床上不出现症状和体征早期颅内偿容积失代偿时，颅内压增高，脑血流量减少，脑组织缺血缺氧临床上出现三个典型症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿高峰期颅内压增高到达高峰期后不仅头痛、呕吐加重，而且出现意识障碍。此期另一重要的临床表现是Cushing综合征：心跳减慢、呼吸减慢和血压增高晚期（衰竭期）临床表现为深昏迷、瞳孔不等大或扩大、去大脑强直发作、心率加快、血压下降、呼吸不规则或管停，最终呼吸心博停止

表6－2－3顾内压增高分期及临床表现第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第二节颅11第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第二节颅内压增高

二）护理干预的安全提示

1．卒中后昏迷患者在发病早期病情变化明显，脑水肿高峰发生在1周之内，故该时间段是评估的最佳时机。高峰期是救治的关键，如果不能控制发展，则脑干功能衰竭进入晚期。

2．患者生命体征平稳后，拍高床头15°－30°，有利静脉回流，降低顾内压。给予患者翻身时动作要轻柔、缓慢，注意勿牵拉引流管，尽可能保持卧位舒适。

3．意识、瞳孔的变化往往早于生命体征的变化，若患者出现意识障碍加深，提示有颅高压或脑的可能，应立即报告医生作相应处理。如瞳孔大小不等对光反射迟纯，或瞳孔中等散大对光反射迟纯，提示内压增高，特别是一侧随孔进行散大，对光反射迟纯或消失，是脑疝早期症状，应紧急脱水治疗或作相应处理。

4．患者由于颅内压增高，均有不同程度头痛及驱吐症状。头痛的性质呈胀痛或博动性疼痛，呕吐是头痛的件发症状，头痛剧烈时出现喷射性呕吐。视神经乳头水脚是重要的客观体征，但其出现与颅内压增高发生发展的时间、速度和程度有关。

5.不规则的呼吸类型是颅内压增高的特证，临床上常见的如潮式呼吸、抽样呼吸及双吸式呼吸等。

6、血压进行性升高，脉搏慢而有力，常是颅内压增高所致，但当血压升高到一定程度仍不能保证脑组织血液供应时，便迅速下降，脉博变得不规则，细弱而快。

7．出现躁动不安者，应提高警惕，可能是颅内压增高或脑疝的预兆，观察躁动的原因，给于相应处理

8.ICP监测技术、脑疝急救技术、血肿穿刺技术、脑室穿刺及引流技术，参照第十章第二节、第三节。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第二节颅12第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第三节中枢性高热中枢性高热是指下丘脑的体温调节中枢受损后，造成体温调节紊乱，常引起体温明显升

高，持续在38℃以上且抗生素治疗无效，是神经重症患者最常见的非感染性体温变化，也是脑功能监测不可缺少的指标。临床上引起中枢性高热的原因主要以脑血管病、脑外伤及脑

部手术侵袭较常见，也可见于脑部肿瘤、癫痫、乙醇戒断和急性高颅压等。

一、常伴中枢性高热的疾病

见表6－3－1。表6－3－1常见导致中枢性高热的疾病疾病种类发生时机发病部位发热原因脑出血多见脑室出血、桥脑出血和蛛网膜下腔出血损害下丘脑，影响体温调节中枢，蛛网膜下腔和脑室内血小板释放5-羟色胺等物质，刺激体温调节中枢脑梗死少见大面积和桥脑梗死可伴有大面积梗死以及水肿影响下丘脑，桥脑病灶影响下丘脑的传出径路脑和脑手术多见累及垂体窝、三脑室部位、后颅窝等脑部手术后强直－阵挛性发作因肌肉持续性抽摘，收缩使产热增加或癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢素乱急性脑积水由神经肽释放，中枢多巴胺介质紊乱或下丘脑受压所致乙醇戒断长期酗酒者，在戒断后产生第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第三节中13第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第三节中枢性高热二、病例分析与干预

（一）病例介绍

患者男性，57岁，突发意识不清，左侧肢体无力3小时，急诊以“脑出血”于2015年3月

12日收入院。患者入院3小时前洗澡时摔倒，家人发现其左侧肢体无力，不能持物站立，随后呼之不应。既往史：高血压病史10年，最高为210／100mmHg，服药不规律。体温39℃，心率110次／分，呼吸23次／分，压眶有反应，被动体位，双侧瞳孔等大同圆，直径2．5m，光反应迟钝。CT示脑桥及右侧丘脑出血。

思维提升

患者发病位置易造成中枢性高热的发生

患者发病息，有高颅压、中枢性高热症状，温度达39℃，需要给于对处理

道赤

二）救治方案

1．数治原则

（1）降颅压、吸氧。

（2）低温保护

（3）生命体征监测。

（4）营养支持

（5）控制感染第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第三节中14第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第三节中枢性高热2采用降温毯与冰帽联合应用，给予中枢性高热护理。（1）降温过程：见表6－3－2。

时间冰毯机使用冰帽的应用患者体温波动情况3.12毯面度设置为10℃，上铺大单，降温仪仪启动温度为38℃内层包裹小巾成毛巾，防止冻伤39℃3．17将降温仪启动温度降低至37．5℃约每4小时进行更换一次38℃3．22采用自然复温法，停止使用降温毯停止＜37．3℃表6－3－2中枢性高热患者降温的过程（2）护理评价：通过整体护理，给予了降颅压、血压的治疗，同时给予了吸氧、留置导尿，为了预防下呼吸感染，增加了胸肺部护理。在患者给予降温与冰帽联合使用期间，责任护士每30分钟～1小时观察患者体温、生命体征、神志、瞳孔的变化、有无冻伤、寒战的发生。最终患者病情逐步恢复，同时患者的意识状态由原来的中昏迷好转为嗜睡状态。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第三节中15第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第三节中枢性高热三、链接相关护理知识

（一）护理干预的依据

1．对于中枢性高热患者，在其发热早期阶段即行降温治疗，控制高热症状，可减轻神经细胞的耗氧量，减少组织内酸性代谢产物的产生，有助于锥持血脑屏障的完整性和功能的稳定，降低患者脑水肿发展的程度，减轻对脑组织的继发性损伤。

2．中枢性发热的特点

（1）突然高热，体温可达40－41℃，持续高热数小时至数天直至死亡，或体温突然下降至正常。

（2）驱干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差可超过0．5℃。

（3）虽然患者呈高热状态，但全身中毒症状不明显，肢体不伴发抖。

（4）无颜面及驱体皮肤潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。

（5）一般不伴有随体温升高而出现的脉博和呼吸增快。

（6）无感染证据，不件有自细胞增高或总数虽高，分类无变化。

（7）因体温调整功能障得，故体温易随外界温度变化而波动。

（8）体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不易产生降温的临床效果。但用氯丙嗪肌内注射及体表冷敷可有效。

3．护理干预的特点应用降温毯对中枢性高热患者进行物理降温，患者体温能在数小时内达到预定温度，降温效果持续、稳定，不易反弹。降温毯操作简单方便，既可保证患者治疗所需体温，又不至于急剧体温下降或降得过低；冰帽使用时较为局部，其全身降温作用起效缓慢，应与其他降温方法联合使用；文献报道降温毯可以与头部局部冰敷降温相结合使用，这种方法优于降温毯的单一应用。

（二）护理干预的安全提示

1．冰帽不可直接接触皮肤，应加隔治疗巾或毛巾以防皮肤冻伤，冻伤评估见图6－3－3、表63－4。冰块融化后，应及时更换，以保证降温效果。

2．降温毯可使患者的直肠温度保持在35－37．5℃，毯面温度一般设定在6－10℃，降温速度以0．5～1℃／h为宜。将降温毯垫于患者躯干下，上缘与患者肩平齐，毯面不能与患者皮肤直接接触，应在其上平铺床单，降温毯使用时间一般为3～5天，对高热持续时间长的患者，可适当延长，但不能超过10天。

3．应用降温毯时，每30分钟－1小时观察患者体温、生命体征、神志、瞳孔变化、有无寒战情况（寒战分级见表6－3－3），随时记录。有异常情况及时通知医生处理，如体温急剧下降或心率迅速减慢，必要时停用降温毯使用。

4．注意观察患者肢体温度、颜色、末梢循环，必要时给予手套或梂套保暖，躯体出现青紫色花斑时应加盖棉被（图6－3－3，表6-3－3、6－3－4）第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第三节中16第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第三节中枢性高热表6-3－3床旁战评估量表分级界定0级无：触摸患者咬肌，颈部或胸壁段没有寒战1级轻度：寒战只局限在颈部和（或）胸廓2级中度：周围肢体或胸部寒战

3级重度：不可控制的全身寒战

表6-3－4冻伤分级I度伤及皮肤表层。局部轻度肿胀，红斑损伤，稍有麻木疼痛II度伤及皮肤真皮层。局部水肿，水疱损害知觉迟钝，2－3周后，如无感染伤口可愈合，少有瘢痕III度伤及皮肤全程及皮下组织，局部由苍白转为黑褐色，可出现血性水疱，知觉消失4－6周后，坏死组织脱落形成肉芽创面。愈合缓慢留有瘢痕IV度伤及肌肉及骨骼等组织，甚至肢体干性坏疽，对复温无反应，感染后则变成湿性坏疽，中毒症状炎症，治愈后多留有功能障碍和残疾第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第三节中17第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第四节呼吸泵衰竭

呼吸泵由胸廓、呼吸肌和调节呼吸肌收缩舒张的神经系统组成，其主要功能是保持一定的跨肺压梯度。呼吸泵衰竭是由于呼吸驱动力下降或呼吸肌无力引起。常见于呼吸中枢受累的中枢神经系统或脊前角、周围神经、神经－肌肉接头和致肌肉受累的脊髓、周围神经系统疾病。临床常表现为呼吸困难、发绀、抽描、精神异常甚至昏迷，引起Ⅱ型呼吸衰竭导致呼吸泵衰竭的常见原因

见表6－4-1

6－4－1神经病常见导呼吸童的原因疾病种类发生时机发病部位呼吸衰竭原因脑血管病多见累及大脑皮质、间脑、中脑、脑桥、延髓延髓是呼吸节律的起点，控制吸气和呼气；间间脑，中脑、脑中脑和脑桥是呼吸的调整中框，使呼吸节律更加完善大脑皮质是随意呼吸控制中，使呼吸具有随意控制能力。任何一部分受损均可发生中枢神经性呼吸泵衰竭重肌无力危象多见神经－肌肉接头的突触后膜神经－肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体受到损害，受体数目减少，导致神经肌肉接头信息传通障碍，导致呼吸肌无力发生，出现呼吸衰竭症状吉兰－巴雷综合征多见周围神经是最具代表性的运动神经受损而使呼吸肌收力减的疾病，随着疾病进展，还可发生神经性肌营养不良，使呼吸肌收缩力减弱加重中毒多见中枢神经系统多数有机毒物脂溶性较强，容易通过血脑屏障，重度中毒时脑内乙酰胆碱蓄积，直接影响中枢神经系统细胞突触间冲动传导，引起呼吸中枢抑制或麻痹第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第四节18第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第四节呼吸泵衰竭

二、病例分析与干预（一）病例介绍患者女性，35岁，肢体无力15年，加重2天，急诊以“重症肌无力”于2015年3月12日收入院。既往史：重症肌无力病史15年，遵医服用溴吡斯的明，2周前患者感冒不适自行将用药剂量减半。入院查体：心率78次／分，呼吸18次／分，血压110／78mmHg，血氧饱和度88％，人院时给予高浓度面罩给氧8L／min后血氧饱和度98％，体温36．9℃，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3．0m，光反应灵敏。人院后第二天，患者出现言语不清、饮水呛咳、吞咽困难、呼吸喘憋、血氧包和度下降（78％）等现象，血气结果回报：PCO2：55mHlg，PO2：70mHlg，pH：7．30。——思维提示—一患者出现呼吸肌无力，引起呼衰竭症状，主要与重症肌无力有关患者发病迅速，有呼吸困难、血氧他和度下降、出现呼吸衰竭，需建立人工气道（二）救治方案1．救治原则（1）建立人工气道。（2）保持呼吸道通畅、呼吸机辅助呼吸。（3）生命体征监测。（4）原发病治疗。（5）营养支持（6）控制感染。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第四节19第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第四节呼吸泵衰竭

2．行气管插管，给予呼吸机轴助呼吸使用呼吸机过程：见6-4-2表6-4-2患者呼吸衰的救治过程时间人工气道建立呼吸机血氧饱和度血气结果3.13予简易呼吸器辅助呼吸，后麻醉科医生给予患者经口气管插管连接呼吸机外管路（接模拟肺）连接气源—打开电源－设置参数一检测呼吸机性能—除模拟肺、连接气管插管98％－99％PaO2:80PaCO2:503.15检查气管插管位置与固定情况，评估气道湿化情况监测生命体征、呼吸机工作情况；呼吸机报警时，及时查找并解决问题97％－99％PaO2:90PaCO2:453.18给予患者“T”管吸氧5Lmin，每2小时一次雾化撤机96％－99％PaO2:95PaCO2:383.20充分吸痰，属患者咳嗽，医生给予拔除气管插管97％－99％PaO2:96PaCO2:37第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第四节20第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第四节呼吸泵衰竭

（2）护理评价：立即给予患者气管插管建立人工气道，使用呼吸机机械通气以维持患者氧供，通过有效药物治疗，最终解决了患者出现的呼吸泵衰竭问题。护理过程中监测和评价患者生命体征、安全管理机械通气系统、预防并发症、遵医用药改善微循环、予营养支持，满足患者的基本需要。通过实施整体护理，最终患者病情逐步恢复，并成功拔管。三、链接相关护理知识（一）护理干预依据神经系统及神经肌肉病变引起的呼吸泵衰竭，共同特点是因呼吸中枢兴奋性下降或周围神经、呼吸肌病变致呼吸驱动力不足，导致限制性通气不足，表现为低氧血症与二氧化碳潴留并存。为减少患者呼吸做功及改善换气与通气功能，需要立即给予患者建立人工气道，并使用有创通气治疗1．呼吸泵衰竭特点（1）急性呼吸泵衰端时，PaO2降低、PaCO2增高（＞50mmhg）、HCO-，正常和pH降低（<7.35）。慢性呼吸衰竭时，由于机体代偿作用而PaO2降低、PaCO2增高、HCO3增高（>27mmol1L）和pH大致正常。（2）肺衰竭和呼吸泵衰竭可以独立存在或同时存在，如呼吸泵衰竭后继发严重肺部感染时可导致肺衰竭而合并出现严重的低氧血症。（3）呼吸泵衰竭时，可出现潮式呼吸、中枢神经源性过度呼吸、长吸气式呼吸、丛集式呼和共济失调式呼吸等节律异常性呼吸。（4）急性缺氧可出现精神错乱、躁动、昏迷、抽搐等症状，合井急性二氧化碳潴留时，可出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，以至于呼吸骤停。2护理干预的特点人工气道保证了患者气道的有效引流、通畅，同时在机械通气的帮助下，防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，为使机体度过基础疾病所致的呼吸泵衰竭及基础疾病治疗创造了条件。但由于人工气道的使用、患者自身的疾病及呼吸机装置等原因，易出现各种并发症，如呼吸机相关性肺炎（VAP）等，护士应熟悉并发症的发生原因，做好预防护理工作，尽量避免其发生，一旦发生及时妥善理。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第四节21第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第四节呼吸泵衰竭

（二）护理干预的安全提示l．保证人工气道的固定，防止非计划性拔管，对于依从性差或意识障碍的患者，必要时子保护性约束或医嘱给于药物镇静。2．气管插管患者每4-6小时进行口腔护理；每4小时使用气囊测压仪监测气囊压力，保证气囊压力在25－30cmH2O。3．确保人工气道的通畅，必要时予气道湿化，有效清除痰液及气道分泌物，防止发生堵管。目前气道湿化最优方式为主动加温加湿的方式。4．使用密闭式吸（图6－4－1）较开放式吸结果在VAP发生率上没有发现显著差异，但密闭式吸可明显减少低氧血症和心率迟缓的发生率，以及缩短各生理指标恢复到吸痰前水平所需要的时间，增加患者的安全。5．机械通气时所有呼吸机管道，定期按规定一次性处理或消毒后再用，所有接触呼吸道的操作要严格无菌6．机械通气过程中，摇高床头约30°（图6－4－2），集水罐要始终放在呼吸外管路最低位并及时倾倒冷凝水。7．监测生命体征及有无人机对抗，必要时遵医嘱使用镇静药物。呼吸机报警时，护士高度重视，及时分析报警原因进行有效处理。8．应根据血气分析及呼吸能力给予患者动态评估，通过调整呼吸机参数、间断使用呼机、调解呼吸机模式等方式循序渐进的锻炼呼吸肌，帮助患者恢复呼吸功能，及早撤机。9．当患者具备完全自主呼吸及清理呼吸道能力后，及早给予患者拔管，注意拔管前与拔管时及时清理口腔及气道分泌物。10．呼吸机相关性肺炎的预防请参照第八章第十二节，呼吸机撤机技术的参照第十章第十八节。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第四节22第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第五节心率变异

心率变异（heartrateinability，HRV）即通过测量连续正常R－R间期变化的变异性来反映心率变化程度、规律，从而用以判断其对心血管活动的影响。其反映自主神经系统活性和定量评估心脏交感神经与迷走神经张力及其平衡性。心率变异可以作为反映心脏自主神经张力，预测心脏猝死的独立指标。HRV降低与恶性心律失常，心性猝死有关。一、常见伴心率变异的疾病见表6-5-1表6-5-1常见伴有心率变异的疾病疾病种类发生时机发生原因原发高血压多见多见长时间可以害身体的靶器官及压力感受器，当压力感受器受损的时候，心能的自主神经功能发生紊乱，引起HRV的改变心力衰竭多见心脏产生神经体液的代偿作用，交感神经兴奋性异常增强，导致交感、副交感神经调节失衡，即心脏的自主神经功能紊乱糖尿病引起支配心脏的自主神经纤维受损，导致心率控制和血管动力学异脑卒中多见多见可致自主神经功能损害，交感和副交感神经调控失衡并伴有交感神经过度活跃第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第五节23第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第五节心率变异

二、病例分析与干预（一）病例介绍患者女性，83岁，右侧肢体无力持续麻木3天伴意识不清1天，急诊以“脑梗死”于2015年7月12日收人院。患者入院前3天自感右侧肢体无力伴麻木感，持续不能缓解遂卧床体息，1天前家属发现患者意识不清。既往史：冠心病病史10年，糖尿病病史15年，服药不规律。查体：体温36．0℃，心率130次／分，呼吸23次／分，血压150／95mmHg，神志处于嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2．5mm，光反应迟钝，肌力查体欠合作。CT示脑梗死收入院。——思维提示——◆患者出现自主神经功能障碍的表现◆患者既往有冠心病史，入院查体心率快，要给予对症处理（二）救治方案

1.救治原则（1）降颅内压、冠心病治疗、吸氧。（2）心电监护、24小时动态心电图（3）营养支持。（4）并发症预防：脑疝等。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第五节24第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第五节心率变异

2．24小时动态心电图及心电监护（1）监护过程：见表6-5--2。

表65－2患者心率变异的监护过程时间心电监护24小时动态心电图患者心率情况SDNN数值7．12每小时测量生命体征，监测显示屏需动态监测心率与脉搏检查电极片位置，移动患者时动作轻柔心率：100-116次／分SDNN：59。5毫秒7．15病情平稳，遵医每小时监测心率变化，每2小时测量生命体征检查电极片位置，移动患者时动作轻柔心率：98－88次／分SDNN：65．4毫秒7．18遵医嘱心电监护每4小时测量生命体征停用监测心率170－80次／分（2）护理评价：遵医嘱给子患者降领压、冠心病的治疗，同时给予了吸氧、心电监护、24小时动态心电图监测，为了预防下呼吸道感染，做好防误吸护理。在给予患者心电监护期间，护士严密观察患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度、神志、瞳孔的变化。最终患者病情逐步恢复，心率下降至70－80次／分。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第五节25第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第五节心率变异

三、链接相关护理知识（ー）护理干预的依据

脑卒中后，可出现心律失常，血浆心肌酶增高，且文献报道98％的蛛网膜下腔出血、77％的颅内出血与22％的脑梗死患者，可出现新的心律失常（房额31％、室性心律失常8％）其中6％心脏并发猝死。因此专家推测与脑实质损伤引起的自主神经功能失调有关。日前，已有多种HRV的测量手段，SDNN（24小时内全部正常窦性心博N－N间期的标准差）是衡量整体心率变异性大小的一个最直观的指标，其参考值为141+39毫秒，SDNN＜100毫秒属中度降低，SDNN＜50毫秒属明显降低。正常情况下，功能相反的交感和副交感神经处于相互平衡制约中，患者自主神经功能的损害，交感和副交感神经调控失衡，可导致HRV的数值下降。SDNN＜50毫秒的患者，发生室速及猝死的机会较高，所以对于高危患者应根据HRV结果分析，早期识别和预测心源性猝死的发生。强调护理人员对此类患者生命体征、意识及孔变化的监测，为治疗提供依据。1．心率变异的特点（1）随着年龄增长，心脏自主神经功能逐渐下降，表现为心率变异性随年龄增加而呈降低趋势。（2）情绪激动可引起过多的儿茶酚胺类物质释放，交感神经系统过度兴奋，可使“室颤阈”减低。（3）室性心律失常可表现出与心率变异有关的昼夜节律。2．护理干预的特点给予患者24小时心电监护，可持续监测心率律变化及动态血压变化。协助患者行24小时动态心电图检查，根据心率变异性分析结果，提示患者可能出现的恶性心律失常、猝死等风险，为治疗及护理提供了有效的依据。重症脑卒中患者反映自主神经总活性和副交感神经活性的HRV指标明显降低，HRV是预测急性重症脑卒中后的一个独立、敏感、定量的指标。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第五节26第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第五节心率变异

（二）护理干预的安全提示1．护理过程中关注患者主诉，如出现胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难等先兆症状，应先听心率，若心率不规律，立即行心电图检查；若出现频发室早＞5次／分可诱发室速危及生命需立即通知医生，吸氧，道医嘱予对症处理。2．关注心率变异分析结果，特别是正常R－R间期的标准差（SDNN）＜50毫秒时，发生室速及猝死机会高，应引起高度重视。3．安放监护电极前注意清洁皮肤，用乙醇棉球去除油脂，电极放置部位应避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图和紧急电复律；电极片每1～2天更换一次，松动时随时更换，观察有无皮肤发红、瘙痒等过敏反应。4．关注心电监护内报警，心电监护发现频发（＞5次／分）、多源性、成对的或呈RonT现象的室性期前收缩，室速，预激伴发房颜，窦性停博，第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞等，立即汇报医生。5．避免患者过度劳累、剧烈活动、情绪激动、紧张等诱因6．遵医用药（如倍他乐克），观察用药效果，掌握药物不良反应。7．子患者用药指导，告知患者不可自行减量、停药或擅自改用其他药物。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第五节27第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第六节胃肠动力障碍

胃肠动力是指胃肠壁肌肉有序、自主地收缩，推动食物沿肠腔前进的过程。胃肠动力障碍主要是指各种病因引起胃肠道平滑肌运动功能发生障碍的病理过程。可见于胃肠动力性疾病，如胃食管反流、肠易激综合征、功能性消化不良及功能性便秘等。神经疾病患者可能伴有自主神经系统功能障碍或受并发症、治疗药物副作用的影响，易出现胃肠动力不全。一、常伴胃肠动力障碍的神经疾病见表6－6－1表6－61常见胃肠动力障碍的神经疾病疾病种类发生时机发病部位发病原因脑血管病多见中枢神经系统可引起胃肠道运动功能柳制，内脏血管痉挛，导致胃肠黏膜缺血缺氧，同时血管内皮细胞大量释放内皮素（缩血管物质）将加重肠膜缺血缺氧脑外伤、脑变性病、脱髓鞘病等多见延髓或桥脑及桥脑以上部位由于进食困难，消化吸收障碍，机体处于应激性高分解代谢状态，易出现低蛋白血症。低蛋白血症血浆胶体渗透压下降，胃肠膜水肿，影响消化吸收功能，发生胃动力障碍脑肿瘤、颅内占位等多见颅内中枢性吐、中枢性过度通气、中枢性高热和并发感染等，易引起水、电解质与酸碱失衡，导致黏膜水肿和（或）胃肠平滑肌无力癫痫持续状态、精神行为异常等多见使用一些麻醉、镇静或催眠药物，这些药物的使用，会引起胃肠蠕动减慢，甚至发生胃肠麻痹第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第六节28第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第六节胃肠动力障碍

二、病例分析与干预（－）病例介绍患者男性，77岁，突发意识不清，呕吐3小时，急诊以“脑出血”于2015年7月10日收入院。患者入院3小时前与家人争吵过程中突发意识丧失，随后出现喷射性呕吐。急诊头顾CT示大面积脑出血，破入脑室。既往史：高血压病史20年、服药不规律。入院查体：体温37．2℃，心率130次／分，呼吸23次／分，血压220／105mHg，神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应迟钝，查体欠合作，给予鼻饲置入后，出现280ml内残留量。一思维提示—◆患者出现喷射性呕吐、血压高等颅高压症状，同时出现了大量的胃内残留，主要与发病后引起自主神经功能紊乱而导致胃肠动力障碍有关◆惠者发病急，出血面积大，颅内压症状明显，需要立即给予对症处理（二）救治方案1．救治原则（1）降颇压、吸氧。（2）生命体征监测。（3）营养支持、防误吸。（4）预防并发症：脑疝、深静脉血栓、肺部感染、压疮、便秘。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第六节29第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第六节胃肠动力障碍

2．采肠内营养泵供给肠内营养液，给予胃肠动力障碍护理。（1）胃肠动力障碍护理过程：见表6－6－2表6－6－2胃肠动力障碍患者给予的营养支持过程时间甲氧氯普胺（胃复安）肌内注射治疗鼻饲营养胃潴留情况7.10医嘱营养液500ml，以50ml/h经胃管泵入鼻词进食，每4小时回抽，无胃内残留7．11给予患者胃复安10mg每8小时一次肌内注射医嘱营养液1000ml，以50ml/h经胃管泵入鼻词进食，每4小时回抽，其中一次回抽出150ml胃内容物7．14给予患者胃复安10mg每8小时一次肌内注射营养液1000ml，以50ml/h经胃管泵入每4小时回抽，无胃内残留7．15停止胃复安肌内注射营养液1500ml，以80ml/h经胃管泵入每4小时回抽，无胃内残留7．18营养液1500ml，以80ml/h经胃管泵入每4小时回抽，无胃内残留（2）护理评价：遵医给予患者降颅压、营养支持等治疗，同时为了防止并发症的发生予患者身叩背、气道雾化、监测生命体征及预防误吸等整体护理。在患者给于胃复安肌注期间，责任护士每班观察患者腹胀、胃潴留、排便的情况，同时需要关注肌注部位的皮肤情况。最终患者胃肠动力障碍逐渐好转，保证了患者住院期间机体能量的补给。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第六节30第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第六节胃肠动力障碍

三、链接相关护理知识（一）护理干预的依据重症脑损伤患者易出现意识障碍、春咽困难、患者机体分解代谢亢进，营养支持尤为重要，可以减少患者病死率、致残率及并发症的发生。肠内营养支持治疗符合生理营养途径有利于恢复和维持胃肠道的功能。但胃肠动力障碍使肠内营养支持治疗在一定程度上受到限制。胃动力障碍引起胃潴留可发生误吸，导致吸入性肺炎，且胃肠动力障碍是营养的实际营养摄入量达不到设定的目标量，廷长住院治疗时间，增加治疗费用。所以明确肠内营养支持治疗期间胃动力障碍的危害和发生原因，并采取一些护理相应的措施，是保证肠内营养支持顺利进行的关键1.神经重症胃肠动力障碍的特点（1）神经系统的岛叶、边缘系统及下丘脑是内脏活动的调节中枢，当中枢神经系统受损时会影响胃肠功能，影响胃肠黏膜血液灌注和腺体分泌。（2）重症患者尤其伴有癫痫持续状态、给子低温治疗的患者，使用大量的镇静催眠药物等会造成胃肠动减慢。（3）患者常存在水电解质与酸碱失衡、低蛋自血症等问题，胃及小肠黏膜吸收能力减弱。2．护理干预特点胃复安作为胃肠促动力制剂，目前在临床应用较为广泛，可作用于胃肠道和中枢神经系统，兼有促动力和止吐作用。其通过抑制多巴胺受体进而增加乙酰胆碱的释放，从而引起胃肠平滑肌的收缩，增加食管下端括约肌的张力防止内容物反流至食管，还可增加食管和胃的蠕动，促进胃的排空。肠内营养患者采用营养泵控制输注速度，根据患者耐受能力逐步增加输注速度，较间歌灌住可有效减少胃潴留、腹胀、反流误吸、堵管，腹泻等肠内营养并发症发生率，值得临床推广使用。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第六节31第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第六节胃肠动力障碍

（二）护理干预的安全提示1．胃复安长期应用会引起锥体外系反应的副作用，表现有肌张力障碍、不自主运动、运动迟缓等锥体外系症状，临床使用时注意观察有无锥体外系症状，研究证实神经系统疾病者短期使用胃复安较为安全。肌内注射时避免在同一部位连续注射，易出现皮肤硬结。2．在伴癫痫、消化道出血、原有锥体外系症状、肝功能衰端、肾功能衰端等不适宜使用胃复安促胃肠动力药的患者可以采用减慢营养液输注速度，注意患者每目极入总热量是否能够达到目标值，避免出现营养摄入不足。3．进行肠内营养前或鼻词注水前应确定胃管在位，若通过常规方法无法确定或患者呛咳明显者，应行X放射线检查，此方法为确认胃管在位的“金标准”。定期更换胃管固定位置，防止鼻翼处压疮。4．患者使用营养泵进行鼻饲饮食时，应拍高床头30°～45°，取头侧卧位，营养液泵入速度根据患者耐受性，即无腹胀、腹泻、呕吐等症状，逐渐增加，最快不超过125mh。5．营养液输注过程中，观察患者有无腹胀，并每4小时回抽胃内容物，观察患者有无留，如超过100ml应通知医生，暂停鼻饲泵入2小时。6．对于严重胃排空障碍的患者，反复出现腹胀、胃潴留情况，减速或药物方法治疗无效的患者，可给于患者留胃肠管，样见第九章第十一节。7．每日予口腔护理4次，保持口腔清洁无异味，防止口腔感染。8．肠内营养患者常出现血糖调节功能异常，血糖增高时，可导致重症脑损伤同时伴有高血糖患者出现胃排空障碍，引起胃潴留发生，因此应监测血糖情况。9．肠内营养液应与静脉用药分开并专区放置，并贴醒目标识，如：胃肠营养，使用专用营养液输注器，输注时营养液不能与静脉输液挂在一起，防止发生差错，酿成严重后果。

第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第六节32第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第六节胃肠动力障碍

胃肠动力是指胃肠壁肌肉有序、自主地收缩，推动食物沿肠腔前进的过程。胃肠动力障碍主要是指各种病因引起胃肠道平滑肌运动功能发生障碍的病理过程。可见于胃肠动力性疾病，如胃食管反流、肠易激综合征、功能性消化不良及功能性便秘等。神经疾病患者可能伴有自主神经系统功能障碍或受并发症、治疗药物副作用的影响，易出现胃肠动力不全。一、常伴胃肠动力障碍的神经疾病见表6－6－1表6－61常见胃肠动力障碍的神经疾病疾病种类发生时机发病部位发病原因脑血管病多见中枢神经系统可引起胃肠道运动功能柳制，内脏血管痉挛，导致胃肠黏膜缺血缺氧，同时血管内皮细胞大量释放内皮素（缩血管物质）将加重肠膜缺血缺氧脑外伤、脑变性病、脱髓鞘病等多见延髓或桥脑及桥脑以上部位由于进食困难，消化吸收障碍，机体处于应激性高分解代谢状态，易出现低蛋白血症。低蛋白血症血浆胶体渗透压下降，胃肠膜水肿，影响消化吸收功能，发生胃动力障碍脑肿瘤、颅内占位等多见颅内中枢性吐、中枢性过度通气、中枢性高热和并发感染等，易引起水、电解质与酸碱失衡，导致黏膜水肿和（或）胃肠平滑肌无力癫痫持续状态、精神行为异常等多见使用一些麻醉、镇静或催眠药物，这些药物的使用，会引起胃肠蠕动减慢，甚至发生胃肠麻痹第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第六节33第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第七节吞咽障碍吞咽是一种复杂的反射性动作，需要有良好的口腔、明、喉和食管功能的协调。因各种原因所致的不能安全有效地把食物经口腔送到胃内的过程称为吞咽障碍，临床表现为饮水呛咳，液体或固体食物滞留口腔，吞下过程障得或哽噎等。急性卒中后吞咽障碍的发生率达37％－78％，将明显增加患者误吸风险，导致死亡率和不良预后（1b级证据）。吞明障得是营养不良的独立危险因素（1a级证据），但随着疾病的逐步稳定，86％的脑卒中患者吞咽障碍是暂时而可逆的，因此对于卒中患者需做好吞咽障碍的护理。卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛查（1a级证据），吞咽障碍筛查临床常用方法包括洼田饮水试验、吞咽障碍7级评价法、吞咽障碍程度分级、吞咽困难评价方法、标准吞咽功能评定量表（SSA）等，其中水试验是较为有效的方法，但在使用过程中需注意患者评估的安全，建议患者在GCS评估≥12分时，方可进行饮水试验的评估。一且饮水试验1～2级，可拔除鼻胃管给予经口进食。其次患者饮食改进、安全吞咽策略和进食时选择最佳体位（4级证据），可降低重症脑卒中患者吞咽困难。一、常伴吞咽障碍的疾病见表6-7-1

疾病种类发生时机发病部位发病原因脑血管病、颅脑外伤上、中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、周围神经病等多见单侧疑核（真性延髓性麻痹）、双侧皮质延髓束受损或受累（假性延髓性麻痹）真性延髓性麻痹：延髓内的神经核团，或来自延髓的颅神经（包括舌咽神经、迷走神经和舌下神经），因疾病引起麻痹时，导致吞咽障碍，咽反射消失；假性延髓性麻痹：双侧皮质延髓束受损或受累而出现吞咽障碍，但咽反射存在神经-肌肉疾病多见面部肌肉和口咽肌神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫疾病，累计面部肌肉和口咽肌时可导致咀嚼无力、进食时间长、吞咽困难、饮水呛咳等表6-7-1常伴有吞咽障碍的疾病第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第七节34第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第七节吞咽障碍二、病例分析与干预（一）病例介绍患者男性，34岁，四技麻木伴双下肢乏力10小时，加重2日，急诊以”吉兰—巴雷综合征于2015年12月12日收入院。患者10天前自觉咽痛、头痛等不适，1天后出现四肢麻木，双下肢下无力，大小便困难，症状逐渐加重，不能行走。既住史：体健。人院查体：体温36.8℃心率89次／分，呼吸21次分，血压110/60mmHg，神志清楚，言语欠清。双例、侧瞳孔等大等圆、直径2．5mm，光反应灵敏，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，上肢末稍型及T10以下痛温觉减退。吞咽障碍，咳嗽无力，洼田饮水试验4级一思维提示—患者族病造成吞咽功能障碍息以及脱水需要给子患者有效的营养支持，吞咽功能的康复锻炼（二）救治方案1．救治原则（1）生命体征监测（2）维持有效呼吸功能。（3）进行有效的营养支持。产生；另（4）药物治疗：脑保护、丙种球蛋白冲击、营养神经、清除自由基等。（5）康复治疗：针对吞咽障碍进行康复。（6）预防并发症：吸人性肺炎、脱水、营养不良等第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第七节35第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第七节吞咽障碍2．做好吞咽障碍患者的护理策略鼻词营养支持，给予吞咽功能障康复治疗。（1）营养支持及康复过程：见表6－7－2。表6－7－2患者营养支持及康复的过程时间营养支持康复训练饮水试验结果12.13给予患者留置胃管，营养液500ml，以50mlh泵人，每4小时抽胃内残留一次，观察有无等腹胀、腹泻等根据患者吞咽功能指导患者吞咽功能康复训练每日两次，观察患者有无呛咳，呼吸、血氧异常4级12.25遵医属给予患者营养液1500m，以8Oml／h泵入，每4小时抽取胃内残留一次。每天早中晚三餐经口进食米汤100ml吞咽功能康复训练每日两次2级12.30给于患者营养液1000m，以80mh泵入，每4小时抽取胃内残留一次。每天早中晚三餐经口进食鸡蛋100g吞咽功能康复训练每日两次1级（2）护理评价：在给予患者生命体征监测，维持有效的呼吸功能的前提下，为患者提供合理的营养支持。为了预防吸人性肺炎，从体位、营养液输注速度、口腔护理、防反流误吸等方面进行胃肠营养集束化管理。责任护土每天评估患者香吞咽功能，重症患者需要在GCS评分≥12分时，进行洼田饮水试验，在吞咽功能康复训练期间，观察患者体温、生命体征、有无腹胀反流发生、吞咽时面色、呼吸等情况，及时与医生沟通。最终患者病情逐步恢复，同时患者的吞咽功能由原来的饮水试验4级恢复到饮水试验1级，且言语较前清晰，转人康复医院进一步治疗。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第七节36第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第七节吞咽障碍三、链接相关护理知识（ー）护理干预的依据1．由神经系统疾病引起的吞咽障碍称为神经源性吞咽障碍。吞咽障碍常对患者的生理、心理健康造成严重影响。生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道堵塞窒息以及脱水、营养不良；在心理方面，可造成患者出现进食恐惧、社会隔绝、抑郁等负性社会心理，严重影响患者身心健康、康复效果及生活质量。所以，对吞咽障碍及时、正确的评估，采取适当的、有针对性的治疗康复措施，将具有重要的临床和社会价值。2．吞咽障碍的特点（1）吞咽障碍表现为液体或固体食物进入口腔、吞下过程发生障碍或吞下时发生呛咳、哽噎。（2）吞咽障碍临床上分为两种：一种是器质性吞咽障碍，是由相关器官解剖结构异常而产生；另一种是功能性吞咽障碍，主要是由中枢神经系统和周围神经系统损伤而引起的肌肉运动功能异常，神经重症患者功能性吞咽障碍居多。（3）患者因春咽障碍会出现肺炎、脱水、不明原因的体重下降、进餐后痰液增多等，病情严重时甚至危及生命。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第七节37第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第七节吞咽障碍3．护理干预特点（1）根据临床饮水试验结果，评估患者吞咽功能，并根据评估结果调整饮食方式（表6-7-3）。护理过程中指导帮助患者进行吞咽功能锻炼，促进吞咽功能恢复。责任容者吞咽功能，根据吞咽功能改善情况选择合适性状食物给予摄食训练，帮助患者逐步恢复到正常饮食。表6-7-3根据吞咽困难的分类进行饮食的干预分级生理措施无无误吸，吞咽、咳嗽反射正常无调整轻度无误吸，吞咽、咳嗽反射正常，轻度咀嚼功能异常正常经口进食，提示禁忌的饮食中度有误吸可能，吞咽和咳嗽反射正常，中度咀嚼功能异常经口进食，改变食物质地，有必要提供补充剂，进食时需要帮助或减慢速度中到重度有误吸风险，有吞咽和咳嗽反射，但存在异常或延迟；咀嚼功能异常限制经口进食，看护人员严密监护，需添加营养制剂达到最佳营养状态重度高误吸风险，吞咽不足，咀嚼障碍，块状食物吞咽不能禁止经口进食，须有护理人员指导与监测，需要肠内营养（管词），严重吸收不良，考虑肠外营养极重度存在误吸，无咳嗽反射，需要气管吸引，无吞咽能力禁止经口进食，需要肠内营养（管词）严重吸收不良，考虑肠外营养第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第七节38第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第七节吞咽障碍（2）发声运动：发声与吞咽有关，先让患者从“啊、喔”等开始，一般在晨间和下午进行，逐渐要求其发声、发音准确，语言肌群节奏与力量协调。舌肌、咀嚼肌运动：属患者将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口做上下牙齿互击及明嚼10－15次，分别于早、中、晚饭前进行。颊肌、喉部内收肌运动：属患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体，鼓腮，随呼气轻轻吐出，每日2次。（3）进行摄食训练时，除体位要求端坐位或半卧位（床头拍高30°～45°），患者还应颈部前屈，头稍转向健侧，利于食物下咽。进食前可先喂少量温开水，湿润口腔，再让患者进行空咽动作数次，做好进食前准备。二）护理干预的安全提示1．进行摄食训练时食物的选择非常重要，应遵循难易递进原则。容易吞咽的食物特征为密度均一，有适当的性，松散且爽滑，通过咽及食管时容易变形、不在黏膜上残留。可选择糊状或胶冻样饮食，如蛋羹、米糊等。避免干硬、难明嚼及刺激性强的食物，条件允许下尽量使食物适合患者的口味，使其饮食需求得到满足，促进疾病恢复。2．胃肠营养结束或进食后属患者保持端坐位或半卧位半小时，防止发生反流。3．进行摄食训练时应备好氧气、吸引器等抢救设备，以备不测。患者如发生呛咳或误吸，应停止喂食，立即头侧卧位，轻拍背部，或进行体位引流，防止发生吸入性肺炎。第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第七节39第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第八节运动障碍运动障碍导致患者偏瘫的致残率高达86.5％。发病后早期有效的康复干预能促进肢体功能的恢复，减轻功能残障，从而降低后续长期的护理成本（1a级证据）。文献报道肢体制动超过3周，关节周围的疏松结缔组织将变为致密的结缔组织而导致关节率缩变形。国内一项Meta研究分析的结果显示，良肢位摆放与脑卒中偏患者的肢体功能恢复以及减少并发症发生明显相关。为此临床上常使用肌力的六级评定法对肌力进行评定，用肢体评价量表给予评估，并采取健侧卧位、患侧卧位，仰卧位、半卧位为过渡体位，实施患者良肢位摆放（2级证据）一、常见的运动障碍疾病见表6－8－1见表6－8－1常见的运动障碍的疾病疾病种类发生时机发病部位发病原因帕金森病多见纹状体帕金森病时由于黑质多巴胺能神经元变性、丢失，纹状体多巴胺含量是著下降乙酰胆碱系统功相对亢进，产生震颤、机强直，运动减少等临床症状小舞蹈病多见黑质、纹状体、丘脑底核、小脑齿状核和大脑与A组β溶血性链球菌感染有关，是风湿热在神经系统的常见表现，以不自主每样动作、肌张力降低、肌力减弱等为临床特征亨廷顿舞留症少见尾状核大脑对称性菱缩，以额叶和尾状核要缩较明显。脑室系统明显扩大，尾状核严重萎缩，使侧脑室表面弧形突出部位出现凹陷。镜检多见额叶皮质神经细胞广泛脱失，且伴有神经胶质增生。尾核、豆状核和白质也有神经纤维脱失Wilson病多见基底节和大脑皮层单基因遗传病之一，为第4号染色体基因突变的常染色体显性遗传，本病以脑内广泛的神经元变性为特征，主要病理改变在基底节和大脑皮层Wilson病痉挛基底核壳核、丘脑及尾状核小神经元变性，基底节脂质和脂色素增多迟发性运动障碍黑质及尾状核多见于长期应用抗精神病药治疗的患者，减量或突然停药时发生脑血管病多见锥体外系受累脑血管病可发生于全脑各部位，临床表现有锥体東受累的运动功能障碍，也可有锥体外系受累的异常不随意运动

见表6－8－1常见的运动障碍的疾病

第六章NCU疾病症状的护理卒中护理专科护士培训基地第八节40第六章NCU疾病症状的护理

卒中护理专科护士培训基地第八节运动障碍二、病例分析与千预（ー）病例介绍

患者，男性，57岁，主因“突发言语不利，左侧肢体无力9小时，急诊以“急性脑梗死”于2015年7月30日收人院。既往病史：高血压病史10年。辅助检査：右侧半球大面积脑根死。入院查体：患者嗜睡状态，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3m，光反应灵敏双眼右侧凝视，左侧肢体肌力0级，右侧肌力V级，左侧肌张力减低，右侧肢体肌张力正常，GCS评分10分。思维提示患者疾病易导致运动障碍患者病情稳定后，尽快进行康复护理，包括病床上良肢位据放、体位转换、保节活动度和躯体被动活动等（二）救治方案1.救治原则（1）降颅压（2）药物对症治疗。（3）营养支持。（