第十一次课第十章病案与医疗保险

第十章病案管理与医疗保险

卫管系：王博回顾病案质量管理病案质量管理的标准化体系病案质量信息全面质量管理病案信息专业技术质量评估及监控指标第一节概述保险的概念从经济角度来说，保险是分摊意外事故损失的一种财务安排。从法律意义上来讲，保险是一方同意补偿另一方损失的合同安排。同意赔偿损失的一方是保险人，被赔偿损失的另一方是被保险人。保险合同就是保险单，被保险人通过购买保险单把损失风险转移给保险人保险是以合同的形式，在结合众多受同样危险或威胁的被保险人的基础上，由保险人按损失分摊原则，预收保险费，组织保险基金，用货币形式补偿被保险人损失的一种经济补偿制度。医疗保险是指根据立法规定，通过强制性政策法规或自愿缔结契约，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，当参保人因疾病而导致健康和经济损失时，实施经济补偿的一系列政策、制度和办法。医疗保险是将医疗保险费集中起来建立医疗保险基金，用于支付医疗保险合同规定赔付范围内医疗费用的一种保障制度减轻人们因疾病造成的经济负担，降低或消除因疾病风险带来的经济损失，促进社会经济更好更快的发展，维护社会的安定和谐。避免“因病致贫”。医疗保险的原则强制性原则社会化原则保障性原则公平和效率相结合的原则国家、单位、个人三方面合理分担费用原则

以支定收，量入为出，收支平衡，略有结余原则社会医疗保险是由国家立法规定其享受范围、权利、义务及待遇标准，同时强制执行的社会保险制度。任何单位及其员工都必须参加社会医疗保险社会医疗保险机构必须接受各单位及其员工参保，个人、单位和相关财政部门都要按规定交纳医疗保险费。强制性原则社会化原则发展社会医疗保险的基本原则依靠社会筹集的雄厚资金才能化解部分人难以抵御的重大疾病风险和巨额疾病损失为企业及其员工创造公平的竞争环境，加强企业间共济互助，保护了社会劳动力再生产医疗保险系统构成要素保险供方医疗保险的提供方（医疗保险机构）保险需方社会人群（参保人参保单位）医疗供方医疗服务的提供方管理方政府部门第二节医疗保险构成要素保障性原原则医疗保险险是以保保障人们们有平等等的健康康权利为为目的参加医保保的人员员不论缴缴费多少少，都有有权利得得到医疗疗保险所所规定的的医疗服服务基本医疗疗是医保保规定范范围内的的基本医医疗保障障服务。。包括：：基本用用药、基基本技术术、基本本服务、、基本收收费不能满足足人们所所有的健健康需求求公平和效效率相结结合原则则医保既要要体现公公平，又又要兼顾顾效率公平指医医保参与与人享受受的基本本医保待待遇基本本一样效率指筹筹集医保保基金的的效率我国医保保制度改改革实行行社会统统筹与个个人账户户相结合合的原则则，体现现效率和和公平的的有机结结合国家、单单位、个个人三方方面合理理分担费费用原则则拓展新的的筹资渠渠道，改改变以往往由国家家和企业业单方面面支付力力不从心心的局面面有利于筹筹集更多多的卫生生资源，，缓解医医疗卫生生费用过过快增长长的压力力有利于消消除或减减轻劳动动者及其其家属由由于患病病或负伤伤而在经经济或精精神上产产生的负负担，维维护劳动动者的正正常生活活以支定收收、量入入为出、、收支平平衡、略略有结余余的原则则医保费的的征收原原则是““以支定定收”医保基金金的使用用原则是是“量入入为出””医保基金金的运作作原则是是“收支支平衡””医保未来来发展的的要求是是“略有有结余””疾病大流流行时备备用，急急性传染染病职工队伍伍老化时时使用，，慢性病病第二节基基本医医疗保险险和其他他医疗保保险基本医疗疗保险也称社会会医疗保保险，由由国家立立法对公公民实施施的强制制性社会会保险，，保证人人们平等等地获得得适当的的医疗服服务基本医保保的基本本原则国家立法法强制实实施政府通过过税收和和缴费筹筹集政府负责责医保计计划的制制定、管管理和实实施提供全民民统一标标准的医医保待遇遇医保待遇遇只限于于满足基基本医疗疗需求被要求到到定点医医院就医医其他医疗疗保险相对于基基本医保保的一个个概念，，在医疗疗保险体体系中，，基本医医疗保险险以外的的所有医医疗保险险都属于于其他医医保的范范畴，是是国家医医疗保障障体系的的重要组组成部分分。其他医保保与基本本医保的的不同保险性质质不同大多数属属于商业业性医保保，通过过签订保保险合同同实现作用不同同不具有维维护社会会公平性性的作用用保险关系系不同多投多保保，少投投少保，，不投不不保待遇水平平不同只考虑保保费立法范畴畴不同民事法律律调整其他医疗保保险的种类类由社会医保保机构单独独承办大额医疗费费用补助公务员补充充保险（医医疗补助））由社会医保保机构和商商业保险公公司联合承承办企业和单位位承办职工团体补补充医保工会组织承承办的职工工互助医保保商业保险公公司单独承承办第三节医医保费用的的支付和控控制被保险方的的支付方式式实质上是被被保险者的的费用分担担方式，主主要是最低起伏标标准方式按比例分担担方式最高保险限限额方式混合方式最低起付标标准方式又称起付线线方式或扣扣除法医保机构规规定的医保保支付最低低标准，起起付线以下下部分由病病人承担或或单位分担担，起付线线以上部分分由医保承承担以服务次数数作起付线线时间累计金金额作起付付线家庭或个人人医保储蓄蓄作起付线线按比例分担担方式共付法，参参保者与医医保机构按按一定比例例共同支付付医疗费用用最常用的一一种，也是是现在我国国医保改革革中普遍采采用的方法法最高保险限限额方式简称限额，，达到规定定额度保险险机构就停停止支付被被保险人医医疗费用混合方式将上述多种种费用分担担方式综合合一起应用用第六节医医保供方方费用支付付方式医保供方支支付方式从付费时间间上可分后后付制和预预付制从费用支付付关系可分分医保机构构向医疗服服务机构直直接结算和和参保人垫垫付后凭就就医诊断和和费用证明明与医保机机构结算医保具体支支付方式有有按服务项目目付费最传统运用用广泛的支支付方式按住院日定定额付费=住院日费费用×住院天数数总额预算式式付费结余留用，，超支不补补按病种付费费（GRGs支付体体系）根据诊断相相关组定价价一次付清清按人头付费费根据人数按按规定标准准预先支付付工资制付费费（薪金支支付）医保提供方方给医疗服服务人员发发放工资是医疗保险险参保、费费用支付和和理赔的重重要依据是医保机构构正常运营营的重要保保障促进医保制制度改革、、发展、完完善的坚实实基础为医保提供供高质量信信息第四节病病案在医医疗保险中中的作用病案是否全全面真实客客观准确的的反映病人人的基本情情况、病情情、诊疗过过程、疾病病诊断、转转归情况等等，对医保保机构的参参保核查、、保费支付付和理赔活活动有着决决定性意义义病案信息在在医保中的的重要作用用基本信息提供有力基基本证据住院记录提供主要参参考依据医疗信息决定支付方方式和理赔赔金额医嘱信息为控制医疗疗费用、规规范医疗行行为、完善善医保制度度提供有力力支撑疾病诊断信信息主要疾病诊诊断对医保保最终理赔赔尤为重要要病案信息在在医保改革革发展中作作用从卫生经济济学角度研研究与评估估医保政策策为医疗机构构的病种医医疗费用提提供准确数数据调整制定合合理医疗费费用标准及及确保保险险三方利益益医疗机构、、病人、医医保机构提供高质量量的病案信信息的意义义充分认识病病案书写质质量的重要要性，为医医疗保险机机构支付医医疗费用提提供可靠依依据切实抓好病病案三（四四）级质量量监控责任任制，检查查医师提供供医疗信息息的正确性性疾病诊断和和手术操作作名称是病病案的灵魂魂，也是医医保付费的的重要依据据杜绝隐瞒病病史、涂改改伪造隐匿匿销毁病案案资料骗取取医保等不不法行为医疗保险费费用支付的的审核指通过一定定的形式和和手段对医医疗服务和和医疗收费费的合理性性、真实性性及医疗质质量的水平平进行审核核和鉴定，，以最后确确定医疗费费用支付的的活动。所涉及的对对象包括医疗保险服服务的提供供者、受益益者及有关关管理部门门。对医疗服务务提供者对被保险方方就医情况况对特殊项目目对支付责任任者的鉴定定服务质量医疗保险费费用支付的的审核内容容第五节诊诊断相关关组DRGsDiagnosisrelatedgroups目的是建立立一个可监监测医院内内医疗质量量和医疗资资源使用情情况的病例例分组结构构，用于医医疗结果的的分析比较较1983年年，美国立立法对老年年医疗保险险及贫困医医疗补助实实行DRG-PPS支付颁布DRGs第一版版诊断类目和和DRGs组随医学学科技发展展和临床诊诊疗不断修修订更新20世纪80年代中中期被许多多国家引进进，参照其其模式建立立本国的病病例组合系系统DRGs是是专门用于于医保预付付制度的分分类编码标标准根据多种因因素把病人人分为若干干个可以反反映出资源源消费的种种类和数量量的诊断相相关组，每每个分组都都设定了平平均住院日日和费率的的权重，这这样就决定定医保机构构给医疗机机构的补偿偿是世界公认认的比较先先进的医保保支付方式式之一DRGs的的作用通过统一的的疾病诊断断分类及定定额支付标标准的制定定达到医疗疗资源利用用的标准化化迫使医疗机机构加强质质量管理，，主动降低低成本，缩缩短住院天天数，减少少诱导性医医疗费用有效降低医医保机构管管理难度和和费用有利于宏观观预测控制制医疗费用用为医疗质量量评估提供供了一个科科学的可比比较的分类类方法我国的医保保现状我国的医疗疗管理一直直沿用以病病床使用率率、平均住住院天数、、治愈率、、好转率、、死亡率等等作为分析析评价医院院医疗质量量的主要指指标对费用管理主主要采用“报报销控制”和和“定额管理理”各地探索“按按单病种付费费”“病种费费用指导价””，但未形成成规范、统一一的标准我国病例组合合现状目前国内学者者的研究收到到信息数据标标准使用不规规范、数据获获取困难、地地区间不平衡衡等因素的限限制但真正建立起起一个统一