外科学-8围手术期处理

围手术期处理Perioperativemanagement围手术期概念？围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天手术分类：

1．择期手术：充分准备（手术迟早不影响治疗效果）2．限期手术：一定时间内充分准备（手术迟早可影响治疗效果）3．急症手术：抓紧时间，重点的进行必要的准备，如脾破裂。

<个别的不能准备如窒息>争分夺秒比目鱼肌瓣治疗胫骨慢性骨髓炎并鳞状上皮癌围手术期处理术前准备术后处理术后并发症的防治

术前准备Preoperativepreparation

病人对手术的耐受力耐受力良好外科疾病对全身影响小耐受力不良外科疾病对全身造成明显影响，或重要脏器已有器质性变化，功能濒于或已失代偿术前准备一般准备特殊准备心理准备生理准备营养不良脑血管病肺功能障碍心血管病肾疾病糖尿病凝血障碍下肢深静脉血栓（一）一般准备

1．心理准备：做病人思想工作，解除负担，向家属交代病情，治疗方案，可能发生的问题等。2．生理准备（1）适应术后变化的锻炼：床上大小便的锻炼；练咳嗽、咯痰的方法；术前1～2周停止吸烟（2）输血补液准备：血型检定和交叉配合试验（备血）纠正水、电解质代谢、酸碱平衡失调（3）预防感染手术前应采取各种措施预防感染，应用预防性抗生素（4）热量、蛋白质和维生素（5）胃肠道准(gastrointestinalpreparation)

术前12h禁食，4～6h禁水（胃肠道手术病人，手术前1～2日开始进流食，必要时胃肠减压）。手术前日肥皂水洗肠（结肠手术清洁灌肠、术前三日口服肠道制菌药）。（6）其它：留置尿管：时间长，盆腔手术。术前投镇静剂：保证睡眠。突然发热，月经来潮：手术停（二）特殊准备1．营养不良：(malnutrition)予以纠正提高耐受力（贫血、低蛋白）

2．心血管病(cardiovasculardisease)⑴心衰：纠正后3～4周可手术⑵心肌梗塞：在严密监护下（6个月以上无心绞痛发作者）可手术。⑶急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。⑷冠心病：易心博骤停，需注意。术中监护。注意几点：⑴心脏病治疗中低盐饮食及利尿造成水、电解质平衡失调需纠正。⑵心律失常需区别对待(3)若伴有贫血，应少量多次输血矫正3．肺功能障碍：(pulmonarydisease)

术前检查肺功，肺功有三种：⑴最大通气量在予计值70%以上→较好；⑵60%～70%→较差；⑶<60%→极差。肺功不全术前注意事项：⑴停止吸烟1～2周，练深呼吸和咳嗽。⑵经常咳浓痰者，术前3-5天抗菌素应用，痰液稠厚者可用雾化吸入。⑶控制哮喘，支气管扩张剂以及异丙肾上腺素可用激素。⑷术前（麻前）用药注意，避免抑制呼吸，如吗啡等。（5）重度肺功能并感染者，控制感染后（6）急性呼吸系统感染择期手术退至痊愈1-2周后，急诊手术，抗生素肾功能损害程度的评价测定法轻度中度重度24小时肌酐清除率（ml/min）51--8021--50＜20血尿素氮（mmol/L）7.5—14.314.6—25.025.3—35.74．肾疾病(renaldisease)⑴术前肾功检查，尿素氮测定。⑵维护好肾血流量和肾小球滤过率（纠正贫血、纠正水电平衡、避免用损害肾脏药物肾功能损害术前准备要点：最大限度改善肾功能；轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好的耐受手术；重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术5.糖尿病

(diabetes)⑴术前血糖控制在轻度升高状态。5.6-11.2mmmol/l⑵尿糖+～++（避免胰岛素用多发生低血糖或胰岛素用少发生酸中毒）。⑶术前停用降血糖药及长效胰岛素，改用胰岛素，控制血糖、尿糖。⑷术前避免禁食时间过长→避免酮生成。(5)手术应在当日尽早施行，以缩短禁食时间，避免发生酮症酸中毒（6）术中/术后如需使用葡萄糖，需按比例加入胰岛素6肝脏疾病所有手术患者均需检查肝功能根据白蛋白、胆红素、凝血功能等指标进行肝功能分级（child分级）肝损轻者，不影响手术肝损中度者，需进行术前准备，如保肝、输白蛋白、输凝血因子等方可手术肝脏严重者，除紧急抢救外，不宜手术7、高血压（highbloodpressure）病人血压在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊准备；血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才手术；对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术。8.凝血障碍凝血酶原时间（prothrombintime,PT)，活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,aPTT，血小板计数9.下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis)

预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林10、肾上腺皮质功能不全（Addison'sdisease）1、正在或接受过肾上腺皮质激素的治疗2、原有肾上腺功能不全3、准备实施肾上腺的手术

术后处理Postoperativemanagement术后处理常规处理卧位各种不适处理活动饮食缝线拆除

手术后期从病理生理角度看，是由组织分解期进入组织合成期，由异常代谢转为正常代谢，由氮负平衡转为正平衡的过程，最后脂肪积存，体重增加，恢复健康。（一）常规处理术后医嘱监测静脉输液管道及引流

（二）生命体征观察：BP、P、R1．大手术、有出血、窒息可能者：30～60分钟测一次

2．中小手术：2～4h测一次

3.病情不稳或特殊手术（三）其它：

1．保暖（注意麻醉未醒前易烫伤）

2．接好各种管

3．口腔护理、排痰、便。（二）卧位(positioning)全麻未醒：侧卧45度。头侧位，去枕。蛛网膜下腔麻（腰麻）：去枕平卧12h。颅脑手术：15～30度头高脚低的低斜坡卧位。腹部手术：低半坐位或低坡卧位。休克：头5度，足20度。（三）活动(movement)

原则：早期离床，减少合并症（肺、血栓、尿潴留、腹胀），但根据病人手术大小，耐受程度，病情轻重而异。（四）饮食(diet)非腹部手术：因手术大小，麻醉方法，病人反应而定。小手术：不引起很少引起全身反应者→术后即进食腰麻及硬膜外→3～6h可进食大手术：2～3日后可进食腹部手术(Operationonabdominalregion)：一般禁食2～3日，胃肠功能恢复后由少量流质开始渐进食，7～9天恢复正常饮食。

（五）缝线拆除(Removalofsuture)（一）拆除缝线时间：

1．头、面、颈：4～5天

2．下腹、会阴：6～7天

3．胸、背、上腹、臀：7～9天

4．四肢：10～12天

5．减张缝线：14天年老、营养不良者可延迟折线时间。Ⅰ切口分类：⒈清洁切口“Ⅰ”：甲状腺⒉可能污染切口“Ⅱ”：胃⒊污染切口“Ⅲ”：阑尾穿孔、肠坏死Ⅱ愈合分级：⒈甲级愈合“甲”⒉乙级愈合“乙”⒊丙级愈合“丙”（六）引流物处理切口空腔脏器尿管、胃肠减压管、T管等体腔引流胸腔、腹腔密切观察在位通畅量和性状的变化拔出指证（七）各种不适的处理1.疼痛(ache)：小手术——口服止痛片中、大手术——杜冷丁，4～6h间隔，1～2

次/日。2.恶心呕吐(nauseaandvomitting)3.腹胀：术后胃肠功能恢复不良，吞咽空气，积存过多。

1．胃肠减压、放置肛管、低压灌肠肠管蠕动剂、洗肠

2．术后粘连梗阻：按肠梗阻处理

3、非腹部手术者，可用促肠蠕动的药物4.呃逆(singultation)：神经中枢或膈神经受刺激，顽固性→注意膈下感染，吻合口残端瘘。暂时、轻→压眶上缘，短时吸入CO2J及应用镇静剂。如无效又无明显原因，膈神经封闭5.尿潴留(retentionofurine)：会阴手术刺激全麻、腰麻后排尿反射抑制切口疼痛：膀胱及后尿道括约肌痉挛不习惯床上排尿安静病人情绪，增进信心，诱导排尿，可改换体位，对症治疗，热敷，必要时导尿。术后并发症的防治

preventionofpostoperativecomplications

（一）术后出血(hemorrhage)原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落；预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前务必检查手术野有无出血点。治疗：再次手术止血。术后出血部位手术切口：敷料血染空腔脏器：胃肠道---呕血与黑便泌尿生殖道---血尿体腔内：腹腔----隐蔽不易发现胸腔----引流管出血超过100ml/h术后出血指征病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者；（二）术后发热与低体温1.发热(fever)

非感染性发热：手术时间长，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒感染性发热：伤口及深部组织感染，肺膨胀不全，肺炎，尿路感染，静脉炎2.低体温（hypothermia)低体温原因：多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸热量丧失，输注冷的液体或库存血并发症：周围血管阻力明显增加，心肌收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，凝血酶功能失常处理：轻者耐受，大量输注冷的液体和库存血时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔。（三）术后感染(infection)1.伤口感染：(woundinfection)临床表现：1．发生于术后3～4天2．切口疼痛加重，红、肿、硬结。3．体温升高病史：1．细菌污染2．异物、血肿3．局部及全身抵抗力抵下预防：1．严格无菌操作

2．操作精细，彻底止血，消灭死腔。

3．提高病人抵抗力，及时纠正贫血、低蛋白。

4．感染及污染创口彻底冲洗放置引流

5．一般不用预防性抗菌素治疗：1．早期——理疗、封闭

2．脓肿——拆线、彻底引流2.肺不张、肺炎(pneumonia)

多发于老年人，胸腹部大手术后尤有吸烟史或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者，术后肺泡、气管的分泌物堆积+咳痰不利→肺不张、肺感染。

临床表现术后早期发热呼吸、心率变快限局性湿罗音，管状呼吸音等，或呼吸音减弱。WBC↑胸透预防：1．术前深呼吸锻炼

2．术前1～2周停止吸烟

3．协助咳痰

4．防止术后呕吐物吸入治疗：1．协助咳痰