2015内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读

内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015）要点解读

刘守斌1整理课件ppt摘要

静脉血栓栓塞症(VTE)是住院患者的常见并发症和重要死因之一。临床上外科住院患者VTE的预防已受到重视而内科住院患者VTE的预防则相对不足。内科患者VTE通常发病隐匿、临床症状不明显、诊治成本高，因此科学评估VTE风险，积极预防尤为重要。

2整理课件ppt一、概述（一）定义：VTE是包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。

3整理课件ppt深静脉血栓形成(DVT):是指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病。特点:好发于下肢深静脉。可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上的近端DVT是肺血栓栓塞症（PTE）栓子的重要来源。

PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可导致呼吸循环功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严重时可发生低血压、休克甚至猝死。4整理课件ppt（二）内科住院患者VTE患病率与危险因素1．患病率：致死性PTE是猝死的主要原因之一，综合医院死于PTE的患者中仅25%有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10%。

国内研究结果显示:ICU患者中VTE的患病率为27%;脑卒中患者为12.4%～217.%;心血管疾病患者为4%；老年内科住院患者VTE的患病率为9.7%，其中PTE为1.9%；慢阻肺急性加重期患者DVT的患病率为9.7%，呼吸衰竭患者为16.4%，接受机械通气者为23.5%；其次是急性脑梗死(15.6%)和急性感染性疾病(14.3%)。中国肺癌患者中VTE的发生率为13.2%，其中下肢DVT单独发生率为6.2%，PTE单独发生率为4.9%，DVT和PTE同时发生的患者为2.1%。5整理课件ppt2．危险因素：内科住院患者发生VTE的危险因素为：（1）导致急性入院的因素,如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动受限(>3d)等；(2)基础和慢性疾病如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄>75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；(3)增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗等。存在2项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。6整理课件ppt3．内科住院患者VTE预防现状：国际:急症内科住院患者VTE调查研究结果显示，住院的VTE高危患者中仅39%～40%进行了预防。我国:内科VTE高危患者接受预防的仅为13.0%～20.2%7整理课件ppt(三)VTE预防(包括机械预防和药物预防)预防是用机械和药物预防联合，且单纯机械预防不能替代药物预防。机械方法预防：包括：分级加压弹力袜间歇充气加压泵足底静脉泵梯度压力弹力袜间歇充气加压装置足底静脉泵8整理课件ppt药物预防包括：小剂量普通肝素（LDUH）5000U皮下注射2次/d低分子肝素(LMWH)如依诺肝素40mg皮下注射1次/d磺达肝癸钠2.5mg皮下注射1次/d新型口服抗凝药（利伐沙班、阿哌沙班）9整理课件ppt二、预防指征与方法：（一）、预防指征：对所有内科住院患者进行VTE风险评估，决定是否需要进行VTE预防。因各国评估风险因素和标准不同。下面有二种方法可选一种进行风险评估和预防：

10整理课件ppt评估方法之一：1、对下列内科住院患者进行VTE预防：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床>3d，同时合并下列病症或危险因素之一：

呼吸衰竭慢阻肺急性加重急性脑梗死心力衰竭(美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)急性冠状动脉综合征、VTE病史恶性肿瘤炎性肠病慢性肾脏疾病下肢静脉曲张肥胖(体质指数>30kg/m2)年龄>75岁。11整理课件ppt评估方法之二：2、美国胸科医师学院(ACCP)内科患者VTE预防指南第9版中Padua预测评分标准(表1)：积分≥4的患者VTE患病风险高，须按照推荐的措施进行VTE预防。12整理课件ppt（二）、预防方法：

建议对所有符合上述条件的内科住院患者和(或)Padua评分≥4分的VTE高风险内科住院患者进行预防。根据个体情况选择一种机械预防和(或)一种药物预防措施；预防一般需6～14d，目前没有临床证据表明需延长预防时间。预防过程中应对患者的VTE和出血风险进行动态评估。13整理课件ppt1．机械性预防措施：无机械预防禁忌证的患者建议用以下方法预防VTE(1)无抗凝药物应用禁忌的患者建议机械预防与药物预防联合应用；(2)出血性和(或)缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌证的患者建议单用机械预防；(3)患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。14整理课件ppt机械预防的禁忌证：严重下肢动脉硬化性缺血；充血性心力衰竭；肺水肿；下肢DVT(GCS除外)；血栓性静脉炎；下肢局部严重病变如皮炎、坏疽；近期手术及严重畸形等。注：GCS：分级加压弹力袜。15整理课件ppt2．药物预防措施：

对于存在危险因素的内科住院患者，必须仔细权衡血栓与出血风险，如无禁忌证，根据患者情况，可选择以下1种药物进行预防：

(1)LDUH5000U，皮下注射，1次/12h。禁忌证：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、产后恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害及对肝素过敏者。

16整理课件pptLDUH应用中需要特别重视的几个问题：①密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白(1mg/100U肝素)；②用药期间对>75岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测APTT以调整剂量；③监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症，如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素。

(2)LMWH：皮下注射1次/d。禁忌证：对LMWH过敏，其余禁忌证同普通肝素。应用中需要注意：①每2～3d监测血小板计数；②不推荐常规监测凝血因子Xa，但对于特殊患者(如肾功能不全、肥胖)如有条件可进行测定，并据此调整剂量。

17整理课件ppt(3)磺达肝癸钠：2.5mg，皮下注射1次/d。禁忌证：对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率<20ml/min，其余禁忌证同普通肝素。18整理课件ppt（三）、一些特殊临床情况下的VTE预防1．恶性肿瘤：①建议常规给予血栓预防；②因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患者，不建议常规进行VTE预防。2．AMI：

常规治疗中已包括抗凝治疗。VTE高危的AMI患者如无禁忌，可延长LMWH治疗时间至2周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联用机械性预防措施。19整理课件ppt3．慢阻肺急性加重：

慢阻肺急性加重患者有高凝倾向。对合并感染、卧床、红细胞增多症、心力衰竭难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无禁忌均可使用普通肝素或LMWH，疗程7～10d,或直到危险因素去除。慢阻肺急性加重一旦合并DVT和PTE应给予相应抗凝治疗.20整理课件ppt4．急性脑卒中：

急性缺血性脑卒中应尽早用LDUH或LMWH并联合机械性预防措施，但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险.出血性脑卒中使用机械性措施。5．肾功能不全：

肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险，严重肾功能不全者，建议选择LDUH作为预防性抗凝治疗的药物。对肌酐清除率<30ml/min的患者，如选择LMWH建议减量；如有条件，建议每1～2d监测凝血因子Xa水平，据此调整剂量。21整理课件ppt6．ICU患者：

ICU中高危VTE患者如无禁，应使用LDUH或LMWH预防，并联合用机械方法。对有高出血风险的，先采取GCS和(或)IPC预防血栓直至出血风险降低，然后用药物预防，或药物与机械联合。对药物和机械预防均有禁忌者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和预防VTE。注：IPC(间歇充气加压泵)22整理课件ppt7．其他人群：对于过度肥胖或消瘦的VTE高风险内科患者应根据体重调整预防药物的剂量。对高龄患者用药物预防需加强监测。高龄患者常伴有肾功损害、多种合并症、口服抗凝药易过敏、药物互相的作用等，预防时应注意可能导致出血风险。出血风险高