朗格罕细胞组织细胞增生症诊疗指南课件

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朗格罕细胞组织细胞增生症（Langerhanscellhistiocytosis，LCH）是朗格罕细胞（LC）克隆性增生性疾病，病因不明，目前，认为其为肿瘤性疾病，但生物学行为多样，仍不甚了解。其基本病变是LC的显著增生，常杂有嗜酸性粒细胞、单核或多核组织细胞、嗜中性粒细胞和小淋巴细胞、浆细胞，晚期可有较明显的纤维化。其临床表现因累及的部位、范围而异，治疗与预后也因此而有较大差异。

目前主张将本病分为以下3型：单灶性(unifocal)疾病、单系统多灶性疾病和多系统多灶性疾病。朗格罕细胞组织细胞增生症（Langerhan一、LCH细胞超微结构LCH电镜检查1.瘤细胞体积大,胸质丰富。2.高度扭曲的核为其特殊形态，亦可有圆形或具小的缺刻核者，异染色质均少，多沿核周分布。3.细胞边缘有许多丝状突起。4.南内内质网及线粒体丰富，并有许多小的溶酶体。5.在吞噬活跃的组织细胞内，可见大的吞噬体（phagosomes),内含不同衰变程度的红细胞或细胞碎片。6.细胞内可见呈网球拍状Langerhas颗粒，或称Birbeck颗粒，具有重要诊断价值，其出现率国外报道仅在2%～69%的朗格罕细胞（LC）中能检测到，特别是典型的Birbeck颗粒在大多数细胞中都较少见。朗格罕细胞组织细胞增生症（Langerhanscellhisticytosis，LCH）包括三种不同临床过程和病理形态的疾病，即（Letterer-Siwe病、Hand-Schueller-Christian病和嗜酸性肉芽肿（eosinophilicgranuloma），它们均由朗格罕细胞（LC）所组成，只在分化或异形性程度上有所区别。一、LCH细胞超微结构LCH电镜检查朗格罕细胞组织细胞增生症

注：Bar＝2μm图1-1LCH患儿LC细胞核高度折叠扭曲，有较深的凹陷，呈马蹄形

注：Bar＝2μm图1-2LVH患儿LC细胞膜内侧网球拍的Birbeck颗粒（），与细胞膜相连续（）

注：Bar＝2μm

注：Bar＝200μm图1-3LCH患儿LC位于细胞膜内侧烧瓶形状Birbeck颗粒（），一端膨大呈球注：Bar＝200μm图1-4

LCH患儿细胞质内多个Birbeck颗粒（）围绕一圆形空泡样结构注：Bar＝200注：Bar＝200μm图1-5LCH患儿LC，Birbeck颗粒呈棒状颗粒

样结构位于细胞外，与细胞膜连续（）光镜下，瘤细胞具有LC细胞特征、体积大且大小不一，异形性显著，核浆比增大，胞质少或中等，浅染。核有多形性，分叶或分时核，常有凹陷或核沟，染色质粗细或不等，核仁明显，核分裂像易见。并可见一些嗜酸性状细胞及多核巨细胞。电镜下，LC细胞胞质少、细胞器少，有数量不等的溶酶体及高尔基复合体。常位于质膜附近的特征性Birbeck颗粒，长30～190nm，宽33nm,，中间有一条中心线，如拉链样的5层膜结构，呈棒状或一端膨大的网球拍样。（图1-1～1-5）注：Bar＝200μm图1-6

LCH朗格罕细胞，呈棒状的Birbeck小体（）×70000图1-6LCH朗格罕细胞，呈棒状的Birbeck小体（光镜下，瘤细胞具有LC细胞特征、体积大且大小不一，异形性显著，核浆比增大，胞质少或中等，浅染。核有多形性，分叶或分时核，常有凹陷或核沟，染色质粗细或不等，核仁明显，核分裂像易见。图1-7

LCH，LC细胞胞质网球拍状Birbeck颗粒（BG）×70000

光镜下，瘤细胞具有LC细胞特征、体积大且大小不一，异形性显著Langerhans细胞溶酶体Birbeck颗粒胞浆内杆状/网球拍状小体Birbeck颗粒图1-8

LC细胞超微结构Langerhans细胞溶酶体Birbeck颗粒图1-8图1-9朗格汉斯细胞组织细胞增生症:见双模构成的似网球拍状的Birbeck颗粒。EM×10000图1-9朗格汉斯细胞组织细胞增生症:见双模构成的似网球拍状朗格罕细胞组织细胞增生症诊疗指南课件图1-11电镜示Birbeck颗粒呈网球拍状，其管状部可见拉链状条纹。图1-11电镜示Birbeck颗粒呈网球拍状，其管状部可见图1-12

LCH朗格罕细胞（透射电镜），Birbeck颗粒（）图1-12LCH朗格罕细胞（透射电镜），Birbeck图1-13电镜照片：示Birbeck颗粒，呈杆状，有界限，表面有规律间隔的横纹，一端膨大呈网球拍状图1-13电镜照片：示Birbeck颗粒，呈杆状，有图1-14透视电镜下可见LC细胞浆内有棒状或网球拍样的Birbeck颗粒。×16000图1-14透视电镜下可见LC细胞浆内有棒状或网球拍样的图1-15朗格罕细胞组织细胞增生症电镜改变，增生细胞的细胞核有形状不规则的常染色质，丰富的细胞器及发达的细胞突起（a）。高倍镜下胞质内可见网球拍状的Birbeck颗粒（b）图1-15朗格罕细胞组织细胞增生症电镜改变，增生细胞的细图1-16透视电镜下可见LC细胞浆内有棒状或网球拍样的Birbeck颗粒。图1-16透视电镜下可见LC细胞浆内有棒状或网球拍样的图1-17朗格罕细胞（电镜模式图）郎格罕细胞结构：有树枝状突起，胞质内含杆状的Birbeck颗粒图1-17朗格罕细胞（电镜模式图）郎格罕细胞结构：有树枝状二、Langerhans细胞的形态朗格罕细胞组织细胞增生症（LCH）镜下见多量增生的朗格罕细胞组织细胞,呈疏松网状或巢状排列,偶尔也可呈单个分布;细胞核呈圆形或卵圆形,可见明显核沟,染色质细腻;核仁可以明显/不明显,胞质丰富,可呈透明至淡伊红色;核分裂象少见(0～1个/10HPF),无非典型核分裂象。朗格罕细胞组织细胞周围常可见数量不等的嗜酸细胞,可呈灶片状分布,即所谓的嗜酸细胞“脓肿”;其次为淋巴细胞,呈灶状分布在朗格罕细胞周围,病变周边部位尤其多见;另外,也可出现中性粒细胞,但一般数量较少。

二、Langerhans细胞的形态朗格罕细胞组织细胞增生症（

图2-1典型朗格罕细胞HE×400典型的朗格罕细胞（图2-1），细胞中等大小，细胞浆淡伊红染色，细胞界限不清，有清晰的核沟，呈咖啡豆样图2-1典型朗格罕细胞HE×400典型的朗图示光镜下的朗格罕细胞多呈灶状、片状聚集，细胞体积大，不具备树突状突起，胞浆丰富，弱嗜酸性。胞核呈圆形、椭圆形或不规则的分叶状，具有特征性的核沟和凹陷，核仁明显图2-2Langerhans细胞，胞质丰富，核形不规则，有切迹或分叶状。图示光镜下的朗格罕细胞多呈灶状、片状聚集，细胞体积大，不具备图2-3LCH病理变化：主要由增生的朗格罕细胞及浸润的嗜酸性粒细胞和其他炎症细胞组成，还可见数目不等的泡沫细胞和多核巨细胞。朗格罕细胞泡沫细胞图2-3LCH病理变化：主要由增生的朗格罕细胞及浸润图2-4朗格罕细胞，胞质丰富，核形不规则，有切迹或分叶状。图2-4朗格罕细胞，胞质丰富，核形不规则，有切迹或分叶状单箭头为朗格罕细胞，双箭头为吞噬色素的组织细胞单箭头为朗格罕细胞，双箭头为吞噬色素的组织细胞图2-5LCH中可见大量吞噬脂类的组织细胞称为泡沫细胞，多见于坏死区周围。图2-5LCH中可见大量吞噬脂类的组织细胞称为泡沫细胞注：①图3多数细胞核有纵沟或分叶，图中央可见核分裂象，其右侧1个LC的核呈多向性凹陷。HE×400。左下图为油镜下核沟及核裂。HE×1000

②

LC核形不规则，有扭曲、分叶。HE×400，左下图HE×1000

③单核细胞样LC，细胞境界较清晰，胞浆粉红色细颗粒状，核圆、卵圆，部分也可见核沟。HE×400

④多核LC，细胞体积大，胞界清楚，富于胞浆(轻度嗜双色性)，核形不规则，与周围的LC细胞核相似。HE×400。图2-6朗格罕细胞大量增生，出现较多的异形核及核分裂象，但无泡沫细胞①②③④②③④①注：①图3多数细胞核有纵沟或分叶，图中央可见核分裂象，其右侧图2-7大量LC成片状(图右半部)，其中杂有小血管，嗜酸性粒细胞及小淋巴细胞，图左半部示大量嗜酸性粒细胞浸润。HE×100图2-7大量LC成片状(图右半部)，其中杂有小血管，嗜酸性图2-8朗格罕细胞组织细胞增生症光镜下改变（高倍），增生细胞胞质透明及弱嗜酸性，特征性的核可见内陷和核沟，偶见分裂相（）。HE染色，×200图2-8朗格罕细胞组织细胞增生症光镜下改变（高倍），增生图2-9朗格罕细胞组织细胞增生症光镜下改变（低倍）：形态特异的组织细胞呈弥漫性增生及嗜酸性细胞浸润，HE染色。×50图2-9朗格罕细胞组织细胞增生症光镜下改变（低倍）：形图2-10

LC组织呈结节状分布于骨骼肌之间图2-11示LC细胞的核沟，个别核呈胚胎样大量增生的LC细胞呈肿瘤浸润性生长，可呈结节状、巢状和片状分布于肌肉等组织之间。图2-10LC组织呈结节状分布于骨骼肌之间图2-11示图2-12示嗜酸性细微脓疡图2-13示散在的多核巨细胞LC细胞呈肿瘤浸润性生长，间质背景中可见较多嗜酸性粒细胞浸润，并伴有嗜酸性微脓肿形成。LC细胞呈肿瘤浸润性生长，另可见少量散在的多核巨细胞。图2-12示嗜酸性细微脓疡图2-13示散在的多核巨细图2-14朗格罕细胞（LC）核沟（HE×400）图2-15大量嗜酸性粒细胞浸润（HE×400）图2-14朗格罕细胞（LC）核沟（HE×400）图2-1图2-16LC破骨样细胞（HE×400）图2-17LC核分裂像（HE×400）图2-16LC破骨样细胞（HE×400）图2-17L镜下见多量增生的朗格罕细胞组织细胞

,呈疏松网状或巢状排列

,偶尔也可呈单个分布;细胞核呈圆形或卵圆形

,可见明显核沟(图

2-18),染色质细腻;核仁可以明显/不明显,胞质丰富,可呈明至淡伊红色;核分裂象少见

(0～1个/10HPF),无非典型核分裂象。图2-18朗格罕细胞的细胞核呈圆形或卵圆形，胞质淡染，可见明显核沟镜下见多量增生的朗格罕细胞组图2-18朗格罕细胞的细胞核图2-13朗格罕细胞周围可见数量不等的嗜酸细胞及淋巴细胞朗格罕细胞组织细胞周围常可见数量不等的嗜酸细胞

,可呈灶片状分布

,即所谓的嗜酸细胞“脓肿”(图2-13);其次为淋巴细胞

,呈灶状分布在朗格汉斯细胞周围

,病变周边部位尤其多见;另外

,也可出现中性粒细胞

,但一般数量较少。图2-13朗格罕细胞周围可见数量不等朗格罕细胞组织细胞周图2-19

LCH患者淋巴结大量LC增生，增生细胞S-100阳性，图示淋巴结结构破坏，仅有残存淋巴细胞，大量增生的LC浸润图2-19LCH患者淋巴结大量LC增生，增生细胞S-10图2-20

LCH，LC细胞体积大，胞界不清，胞浆淡染，核圆形、椭圆形，有折叠，形成明显的核沟图2-21骨嗜酸性肉芽肿，多局限于骨的单发良性病变，临床以病理性骨折就医。肋骨单发溶骨性病灶，骨小梁破坏，大量LC细胞增生。明显嗜酸性粒细胞浸润。LC无明显异形性。图2-20LCH，LC细胞体积大，胞界不清，胞浆淡染，LCH患儿头部肿块活检印片，可见大量组织细胞LCH患儿皮疹印片，可见大量组织细胞LCH患儿淋巴结活检印片，可见多核型组织细胞

图2-22LCH的病灶印片显示朗格罕细胞LCH患儿头部肿块活检印片，可见大量组织细胞LCH患儿淋巴结图2-23朗格罕细胞组织细胞增生症皮疹涂片

⑴皮疹涂片可找到成堆的朗格罕细胞（×320）；⑵可见朗格罕细胞体积大，染色浅，核椭圆形或圆形，部分核内可见折叠，偶见分裂像（×500）图2-23朗格罕细胞组织细胞增生症皮疹涂片

⑴皮疹涂片可图2-24LCH皮损印片和针吸涂片的细胞形态学图2-25

LCH皮疹印片

视野内泡沫组织细胞较大，形态不一。胞浆灰蓝色有泡沫。核形不规则。染色质疏松网状。有的有1个核仁。右下为淋巴细胞。图2-24LCH皮损印片和针吸涂片的图2-26LCH皮疹印片

图2-27LCH皮疹印片

A、B各见大小不一、胞质突起的LC浸润图2-26LCH皮疹印片图2-图2-28

LCH勒-雪氏病（脾印片）

朗格罕细胞：胞体大，胞质量丰富，有空泡，核呈圆形或卵圆形；部分细胞有树枝状突起图2-28LCH勒-雪氏病（脾印片）图2-29

LCH勒-雪氏病（脾印片）

朗格罕细胞图2-29LCH勒-雪氏病（脾印片）图2-30

LCH勒-雪氏病（脾印片）

一堆朗格罕细胞：成堆出现的朗格罕细胞具有确诊意义图2-30LCH勒-雪氏病（脾印片）图2-31

LCH，多个多核巨细胞LC组织细胞增生和嗜酸细胞浸润。石腊切片HE×400图2-32

LC组织细胞及多巨核细胞增生，嗜酸性细胞浸润。石腊切片HE×200图2-31LCH，多个多核巨细胞LC组织细胞增生和嗜图2-33

LCH皮肤，大量LC组织细胞增生，嗜酸细胞少，未见多核巨细胞，组织细胞未见吞噬。石腊切片HE×200图2-33LCH皮肤，大量LC组织细胞增生，嗜酸细胞少图2-34朗格罕细胞组织细胞增生症骨髓象，A和B骨髓见有细胞较大、胞浆丰富、核仁显著，偶见胞核不规则。C和B为骨髓活检，C显示骨髓为弥漫性大细胞浸润；D为高倍显示胞核不规则，见有散在嗜酸性粒细胞。图2-34朗格罕细胞组织细胞增生症骨髓象，A和B骨髓见图2-35肋骨LCH，瘤细胞有核沟如“咖啡豆”，有一多核巨细胞及分裂象HE×400图2-36肋骨LCH，见有较多的嗜酸性粒细胞浸润HE×400图2-35肋骨LCH，瘤细胞有核沟如图2-36肋骨图2-37肋骨LCH，示朗格罕细胞的形态、部分细胞可见明显核沟，并伴有多量嗜酸性粒细胞及部分中性粒细胞等反应性成分HE×400图2-38与图2-37同一病例，示部分区域可见多核巨细胞、其旁可见一细胞核分裂象HE×400图2-37肋骨LCH，示朗格罕细胞的图2-38与图图2-39LCH淋巴结副皮质区破坏，淋巴滤泡残存，细胞较大，核圆或肾形，有核沟，胞浆丰富。HE×200图2-39LCH淋巴结副皮质区破坏，淋巴滤泡残存，细胞三、LCH免疫组织化学染色

LCH中的朗格罕细胞（LC）病变细胞的免疫组化CD1a、S-100单抗染色阳性为诊断的重要依据，

CD68、CD83、Ki-67及HLA-DR等阳性为LC特征。CD1a为胞膜着色,S-100为胞质和胞核着色

,CD68为胞质着色。其它如Vimentin、CD74、α-D-甘露糖酶、ATP酶和花生凝集素多数可呈阳性。CD45、CD2和CD3也可阳性。CD1a、S-100阳性表达为LCH的重要依据。三、LCH免疫组织化学染色LCH中的朗图3-1

LCCD1a强表达（IHC×400）图3-2LCS-100强表达（IHC×400）图3-1LCCD1a强表达（IHC×400）图3-2图3-3Langerin（朗格素）呈阳性表达，Envision两步法图3-4

CD1a呈阳性，Envision两步法图3-3Langerin（朗格素）呈阳性表达，Envi图3-5朗格罕细胞CD1a为胞膜着色，呈阳性表达Envision法图3-6同图2-33病例，增生的LC组织细胞S-100蛋白阳性，指状突起的胞浆呈黄褐色，胞体不规则。石腊切片ABC法×400图3-5朗格罕细胞CD1a为胞膜着色，呈阳性表达图3-7Langerin(CD207)朗格素皮肤组织Langerin染色，朗格罕细胞的胞质、胞膜阳性，DAB显色Langerin（朗格素，CD207）蛋白质是由朗格罕细胞产生，是一种包括未成熟树突状细胞的40kDa蛋白。该抗体可以表达于Langerhans树突细胞，被推荐同CD1a或S-100抗体联合用于：Langerhans细胞肉芽肿和langerhans组织细胞增多症疾病的识别。图3-7Langerin(CD207)朗格素皮肤组图3-8

CD1a阳性表达，定位于细胞膜Elivison法×200CD1a的棕黄色阳性产物定位于朗格罕细胞的细胞膜图3-8CD1a阳性表达，定位于细胞膜Elivi图3-9S-100蛋白阳性表达，定位于细胞核和细胞浆SP×200S-100蛋白的棕黄色阳性产物定位于朗格罕细胞的细胞浆和细胞核，其阳性细胞呈灶状或片状分布图3-9S-100蛋白阳性表达，定位于细胞核和细胞浆图3-10

LCH病理显示，LC浸润的成分抗S-100抗体蛋白阳性（），嗜酸细胞增多为宽箭头（），为嗜酸性肉芽肿特征图3-10LCH病理显示，LC浸润的成分抗S-100图3-11朗格罕细胞组织细胞增生症免疫组化染色，增生细胞的核均有S-100的表达（a），细胞膜上有CD1a的表达（b）。a、bLSAB法图3-11朗格罕细胞组织细胞增生症免疫组化染色，增生细图3-12肋骨LCH，免疫组化CD1a标记瘤细胞膜阳性ABC×400

图3-13肋骨LCH，免疫组化S-100标记瘤细胞浆阳性ABC×400

图3-12肋骨LCH，免疫组化CD1a标图3-13朗格罕细胞组织细胞增生症诊疗指南课件图3-14LCH肿瘤细胞表达CD1a阳性图3-14LCH肿瘤细胞表达CD1a阳性

左：Ⅰa组低表达；右：Ⅱb组高表达图3-15Ki-67阳性表达，定位于细胞核SP×200Ki-67主要为棕黄色颗粒，定位于细胞核，细胞浆无着色。阳性细胞呈散在分布。左：Ⅰa组低表达；

左：Ⅰa组高表达；右：Ⅱb组低表达图3-16

CD83阳性表达，定位于细胞质Elivison法×400

CD83主要为棕黄色颗粒，定位于细胞质。阳性细胞呈片状分布左：Ⅰa组高表达；图3-17LCCD68强表达（IHC×400）图3-18LCCD21不表达（IHC×400）图3-17LCCD68强表达（IHC×400）图3-图3-19郎格罕(Langerhans)细胞光镜图(ATP酶组化染色)图3-19郎格罕(Langerhans)细胞光镜图(图3-20

LC组织细胞增生症A.B为活检标本显示一片充满粉红色胞浆的组织细胞，细胞核折叠有明显的核沟。C.细胞中央有长的核沟，细胞呈咖啡豆样。D.组织细胞免疫组化染色呈阳性。E.一些LCH有较多嗜酸性细胞。F-H为幼稚组织细胞，幼稚黄色瘤改变组织学特征；F.该病例低倍镜显示稀薄的表皮成穹窿状破坏;G.在高倍镜下,损害由大量充满粉红胞浆的组织细胞增生组成；这些组织细胞较多空泡或形成黄色瘤。H.呈现散在

图东型巨细胞。图3-20LC组织细胞增生症图3-21朗格罕细胞

组织细胞增生症骨髓象A和B骨髓见有细胞较大、胞浆丰富、核仁显著，偶见胞核不规则。C和D为骨髓活检，C显示骨髓为弥漫性大细胞浸润。D为高倍显示胞核不规则，见有散在嗜酸性粒细胞。

图3-22LCH淋巴结，A：低倍镜显示显著的间质滤泡/付皮质浸润。B：高倍镜表现为典型的核沟或折叠。C、D为免疫组化：LC瘤细胞CD1a（C）和S-100（D）呈阳性。图3-22LCH淋巴结，A：低倍镜显示显著的间质滤泡/付（一）临床类型根据其类型不同，其临床症状和体征表现多样。四、LCH临床特征（一）临床类型根据其类型不同，其临床症状和体征表现多样。四、

新版“09指南”的LCH诊断标准：1．初诊：仅依据病理检查的光镜所见典型的LCH细胞。2．诊断：在光镜检查的初诊基础上，以下4项中≥2项指标阳性：①ATP酶阳性；②CD31/S-100蛋白阳性；③α-D-甘露糖酶阳性；④花生凝集素受体阳性。3．确诊：在光镜检查的初诊基础上，以下3项中≥1项指标阳性：①朗格素阳性；②CD1a抗原(T6)阳性；③电镜检查发现病变细胞内含Birbeck颗粒。（二）LCH诊断标准（二）LCH诊断标准

“09指南”要求在治疗前进行完整的病史、体格检查、实验室和影像学评估，推荐了基本检测和评估的项目，以及根据特定临床表现的特殊检查项目。增加了组织病理学、影像学的内容，使器官受累的标准更加科学、客观和全面，具体如下。（三）LCH治疗前评估（三）LCH治疗前评估1．“危险器官”受累的标准：

(1)造血功能受累(伴或不伴骨髓侵犯)：符合以下＞2项：①贫血：血红蛋白＜100g/L，婴儿＜90g/L(不是由于铁缺乏等其他原因)；②白细胞减少：白细胞＜4×109/L；③血小板减少：血小板＜100×

l09/L。骨髓侵犯的定义是在骨髓涂片上证实有CD1a阳性细胞。(2)脾脏受累：脾脏在锁骨中线肋缘下＞2cm。(3)肝脏受累：符合以下≥1项：①肝脏在锁骨中线肋缘下＞3cm；②肝功能不良：血浆蛋白＜55g/L，白蛋白＜25g/L，不是由于其他原因所致；③LCH的组织病理学诊断。

(4)肺受累：符合以下≥1项：①肺的高分辨率CT(HR-CT)的典型表现(如果条件许可，应用低剂量多探测器HR-CT)；②LCH的组织病理学/细胞学诊断。1．“危险器官”受累的标准：2．特殊部位受累：压迫脊髓的颈椎导致扁平椎、齿状突受累，伴有脊髓内软组织受压及病变位于重要功能区。由于疾病进展和局部治疗障碍可对患者构成中度危险。3．颅面骨受累：眼眶、颞骨、乳突、蝶骨、颧骨、筛骨损害，或上颌窦或鼻旁窦，或颅窝损害，伴有颅内软组织受压。4．眼受累：眼球突出，突眼，或眼眶损害，颧骨或蝶骨损害。5．耳受累：外耳炎，中耳炎，耳漏，或颞骨、乳突或岩部骨损害。6．口腔受累：口腔黏膜、牙龈、腭骨、上颌骨、下颌骨损害。7．可危及中枢神经系统(CNS)的损害：长期的颅骨受累(不包括穹隆受累)，可使患者易患尿崩症。在多系统LCH患者，有颅面部，尤其是耳、眼、口受累者，在病程中易发生尿崩症。2．特殊部位受累：压迫脊髓的颈椎导致扁平椎、齿状突受累，伴有朗格罕细胞组织细胞增生症的主要临床表现

（四）LCH临床分类

“09指南”根据上述器官受累的新标准，进一步对病情进行临床分类，以便指导治疗。与1987年Lavin和Osband的临床分级标准相比较，不再考虑年龄因素，而以考虑脏器与系统受累为主，具体如下：1．单系统LCH(SS-LCH)：有1个脏器/系统受累(单病灶或多病灶)：①单病灶或多病灶(＞1个)骨骼受累；②皮肤受累；③淋巴结受累(不是其他LCH损害的引流淋巴结)；④肺受累；⑤下丘脑，垂体/CNS受累；⑥其他(甲状腺、胸腺等)。2．多系统LCH(MS-LCH)：有≥2个脏器/系统受累，伴有或不伴有“危险器官”受累。3．下列定位及病变程度分类是全身治疗的指征：包括：①SS-LCH伴有可危及CNS的损害；②SS-LCH伴有多病灶骨骼损害(MFB)；③SS-LCH伴有特别部位损害；④MS-LCH伴/不伴危险器官的损害。（四）LCH临床分类1．单系统LCH(SS-LCH)：有图4-1LCH患病婴儿头颈部、背部和胸部弥漫性脂溢性、湿疹样皮疹图4-1LCH患病婴儿头颈部、背部和胸部弥漫性脂溢性、图4-2LCH患儿躯干胸、腹、背和头皮的皮肤斑丘疹或皮脂溢出性的皮疹图4-2LCH患儿躯干胸、腹、背和头皮的皮肤斑丘疹或皮脂SkininvolvementinLangerhanscellhistiocytosis.Left,Diffusemaculopapularrash.Right,Hemorrhagicscalprash.图4-3LCH皮肤受损

左侧（A）：背部有弥漫性斑丘疹

右侧（B）：头额部头皮为出血性皮疹SkininvolvementinLangerhans图4-4LCH婴儿：多病灶、多系统疾病伴广泛皮肤损害的婴儿图4-4LCH婴儿：多病灶、多系统疾病伴广泛皮肤损害的婴图4-6LCH患儿突眼：由于眶骨破坏、眼眶LC瘤组织增生而表现为眼球凸出和眼睑下垂，多为单侧。图4-6LCH患儿突眼：由于眶骨破坏、眼眶LC瘤组织增图4-7

LCH患儿上牙龈部肿块伴牙槽脓肿图4-8LCH患儿两侧突眼图4-7LCH患儿上牙龈部肿块伴牙槽脓肿图4-8LCHLCH影像学表现影像学检查，不同部位受累表现分述如下：1、骨骼侵犯X线：颅穹窿骨、眼眶、颞骨、下颌骨、肋骨等扁平骨相对多见，X线平片显示溶骨性骨破坏，呈穿凿样病灶。多发性颅骨破坏呈地图样，头皮下方可有软组织肿块。长管状骨病变多见于远端，可合并病理性骨折。椎体病变主要累及椎体，椎间盘无破坏。CT：表现与X线基本一致，尤其能够清晰显示X线平片上结构显著重叠的穹窿骨、颅底骨及颌面骨的病灶（图4-38a）。CT还可以发现溶骨性病灶旁的软组织肿块。MRI：LCH病灶在T1W1上呈低信号，T2W1上为高信号。由于LCH病灶发生部位、病程以及病理等方面差异较大，因此MRI表现不尽相同，增殖期显示溶骨性病灶伴有软组织肿块。2、脏器侵犯X线：X平片上，LCH早期肺侵犯表现为磨玻璃影、网状影或网状结节影。中、晚期病变呈蜂窝状表现。病变常累及双肺，但双侧可以不对称。LCH影像学表现CT：可表现两侧肺弥漫分布的不规则条状影、小网状影、小叶间隔增厚、网状结节影和蜂窝状影；以肺实质损害为主时，表现为磨玻璃影或含气间隙实变，分布多不均匀，常以下肺相对较重（图4-38b），胸腺受累时，早期表现两叶不规则增大，呈分叶状，并有不均匀强化（图4-38c）。肋骨、肩胛骨的破坏可与肺和胸腺损害同时损害或先后出现，呈多发溶骨性破坏伴软组织肿块。LCH腹部损害常发生在肝、脾、淋巴结等富含网状内皮系统的脏器。CT表现肝脏弥漫性肿大，脾肿大说明其已受累。MRI：LCH胸腺侵犯显示两叶弥漫性增大。胸部MRI检查还可显示纵隔内和腋下多组淋巴结肿大。LCH腹部侵犯时，MRI可显示受浸润脏器弥漫性增大。3、颅内侵犯CT：中枢性尿崩症是LCH的重要临床表现之一，影像学表现晚于临床。CT检查显示蝶鞍破坏、蝶窦内肿块和垂体增粗。MRI：MRI对病变检查的敏感性明显高于CT。LCH几乎可以侵犯中枢神经系统的任何部位，其中以下丘脑-垂体轴侵犯最常见，MRI平扫T1W1于正中矢状面上显示神经垂体高信号影消失和垂体增粗（图4-38d）。脑实质的浸润病灶可以单发或多发。CT：可表现两侧肺弥漫分布的不规则条状影、小网状影、小叶间隔图4-91a：LCH患儿头颅冠状面CT显示左眼球后上方、肌圆锥外软组织密度影（箭），眼球及眼外肌均受压，左侧眶上壁、左颞骨骨质破坏（箭头）。1b：胸部X线片示两肺多发网状阴影，其内有肺气囊。图4-91a：LCH患儿头颅冠状面CT显示左眼球后上方、图4-10胸片示双中上肺野结节、网格状改变图4-10胸片示双中上肺野结节、网格状改变图4-11LCH患儿，上、中、下肺野HRCT：不规则形结节及薄壁或厚壁空腔，上肺野居多，中下肺野逐渐减少图4-11LCH患儿，上、中、下肺野HRCT：不规则形图4-12

LCH患者肺部LC浸润，肺部同时形成囊状及结节状征象图4-13前图患者同时形成囊状、结节状及网格状征象图4-12LCH患者肺部LC浸润，肺部同时图4-13图4-14LCH肺CT扫描示有囊肿改变图4-15

LCH患者多个椎体溶骨性破坏，并被压缩成楔形图4-14LCH肺CT扫描示有囊肿改变图4-15图4-16正常蝶鞍影像学表现图4-16正常蝶鞍影像学表现图4-17正常冠状面蝶鞍影像学表现图4-17正常冠状面蝶鞍影像学表现图4-18

LCH，垂体腺朗格罕细胞浸润，垂体柄增粗且后叶T1WI高信号消失图4-19

LCH，垂体腺朗格罕细胞浸润，MRI显示垂体柄增粗且后叶T1WI高信号消失图4-18LCH，垂体腺朗格罕细胞浸润，图4-1图4-20

LCH：中枢性尿崩症9岁儿童，患尿崩症9年，MRI显示垂体柄增粗，经蝶窦入路活检，病理检查Ki-67、CD1a、S-100均为阳性。图4-20LCH：中枢性尿崩症9岁儿童，患尿崩症9年图4-21

LCH的MRI特点：垂体柄增粗，垂体后叶高信号消失图4-21LCH的MRI特点：垂体柄增粗，垂体后叶高图4-22鞍区LCH的MRI特点：垂体柄增粗，垂体后叶高信号消失图4-22鞍区LCH的MRI特点：垂体柄增粗，垂体后叶图4-22

LCH，中枢性尿崩症，MRI显示垂体柄增粗图4-22LCH，中枢性尿崩症，MRI显示垂体柄增粗图4-23LCH患儿MR冠状面对比观察显示，2例尿崩症是由于LC浸润垂体腺所致图4-23LCH患儿MR冠状面对比观察显示，2例尿崩症图4-24LCH:①X线平片示额骨骨质缺损，边缘锐利、无硬化。②CT骨窗示额骨内外板破坏，骨缺损内斑、条状死骨，软组织肿块外凸明显。③CT软组织窗示骨缺损区的周边及中心呈短条状高密度影。④～⑥同一病例的MRI示软组织肿块，横轴位T1WI呈略低信号（④），T2WI呈略高信号（⑤），矢状位T2WI示肿块与脑组织界限模糊（⑥）。图4-24LCH:①X线平片示图4-25LCH：A.CT平扫：额骨内外板破坏，骨质被软组织肿块替代；软组织肿块外凸明显。B.CT三维重建图像：清晰显示骨质缺损区大小、虫蚀样边缘范围。图4-25LCH：A.CT平扫：额骨内外板破坏，骨质图4-26

LCH患儿颅骨的损伤，有溶骨性或穿凿样骨质破坏。并可见纽扣样死骨图4-26LCH患儿颅骨的损伤，有溶骨性或穿凿样骨质图4-27LCH患儿：A.头颅X线正位及B.侧位片示颅骨广泛地图样骨质破坏、边界清晰、无增生硬化、部分内外板呈双边征象。图4-27LCH患儿：A.头颅X线正位及B.侧位片示颅图4-28

LCH婴儿：A.头颅侧位片

示额颞部颅骨见地图样骨缺损;B.CT平扫骨窗示两眼眶外侧壁、两颞

鳞及岩骨见多发性骨破坏区；C.胸腰椎侧位片及D.MRIT2WI颈胸段脊柱矢状面示多发性椎体骨质破坏、压扁呈楔形或板状椎体，或疝入凹陷的终板所形成的间隙内；E.骨盆正位片示两髂骨、坐骨、耻骨和股骨粗隆间广泛骨破坏。图4-28LCH婴儿：A.头颅侧位片示额颞部颅骨见图4-29颌骨及牙龈，以下颌骨最多见。牙龈呈微黄色肿胀但无脓，质地松软，触之易出血，龈缘可呈虫蚀样破坏，龈乳头糜烂消失。X线：颌骨可见溶骨性破坏或穿凿性破坏浮牙征图4-30下颌骨破坏多发生于齿根周围—浮牙征图4-29颌骨及牙龈，以下颌骨最多见。牙浮牙征图4-浮牙征图4-

32

LCH患儿，CT扫描示下颌骨破坏，由于LC浸润所致图4-31下颌骨破坏多发生于齿根周围—浮牙征浮牙征图4-32LCH患儿，CT扫描示下颌骨破坏，由图4-33LCH患儿早期EGB，左侧颞骨见圆形囊性破坏区图4-33LCH患儿早期EGB，左侧颞骨见圆形囊性破坏图4-34LCH婴儿，颅骨多发性肿块，A.CT平扫表现右侧颞骨骨质破坏，破坏的颞骨周围见异常软组织肿块影。B.颅骨三维重建显示左侧颞骨、顶骨及枕骨呈多发性骨质破坏，破坏的颅骨形态及大小不一致，但边缘清晰，。图4-34LCH婴儿，颅骨多发性肿块，A.CT平扫表图4-35LCH幼儿，平片发现骨盆，左侧1～4前肋、左侧肩胛多发骨质破坏。A.B.CT平扫表现为双侧髂骨、耻骨、坐骨、骶骨多发性骨质破坏，形态不规则，边缘清晰，周围未见异常软组织肿块。C.ECT除了显示上述部位骨质异常，还显示左侧14肋，左侧肩胛骨、左侧股骨上段的放射物质异常浓集图4-35LCH幼儿，平片发现骨盆，左侧1～4前肋、图4-36同一LCH患儿，图1～4.CT图像显示左侧眶外壁溶骨性骨质缺损，边界清晰，周围无硬化边，伴有软组织肿块；图5～6.MR图像显示左侧眶外壁局限骨质破坏，伴软组织肿块，病变呈长T1长T2信号。图7～9左侧蝶骨及颞骨局限骨质破坏，伴软组织肿块，病长T1长T2信号为主，混杂短T1信号；增强后病灶部分区域明显强化，部分区域无明显强化。图4-36同一LCH患儿，图1～4.CT图像显示左侧眶图4-37LCH患者，①颅骨多发性破坏，边缘锐利清晰，无硬化缘。②右侧肋骨局限性破坏②图4-37LCH患者，①颅骨多发性破坏，边缘锐图4-38LCH患儿颞骨溶骨性缺损、肿块，内外板破坏程度不同，可呈“斜面征”

若内外板破坏程度不同，可呈“双边征”或“斜面征”下颌骨破坏多发生于齿根周围—浮牙征图4-38LCH患儿颞骨溶骨性缺损、肿块，内外板破坏程图4-39CT扫描骨窗（B）示右侧顶骨穿凿样骨破坏区，边缘欠规则，内、外板及板障同时受累，软组织窗（A）示破坏区填充软组织肿块影（↑）跨越颅板。图4-39CT扫描骨窗（B）示右侧顶骨穿凿样骨破坏区CTMRI图4-40颞骨LCH细胞组织细胞增生症

1岁女婴CT与MRI显示右侧颞骨乳突、额骨多发病变，骨质破坏、溶骨性，边界清晰，软组织肿块；MRI等T1稍长T2信号，明显强化。CTMRI图4-41LCH影像学表现（a～d分别为不同患儿）a.CT平扫显示，颅穹窿骨和颅底骨多发溶骨性破坏，破坏区的边界比较清晰；b.CT平扫显示，双肺密度不均，肺野内有散在片状磨玻璃密度影，肺纹理增重紊乱，双肺散在多发大小不等的薄壁囊腔；c.胸腺增大，密度不均匀，边缘突起，纵隔血管受压变窄（）；d.MRI冠状面T1WI显示垂体增粗（）图4-41图4-42病例1为LCH的3岁幼儿。图1左侧枕骨大孔穿凿样骨质破坏，内见稍高密度软组织填充，并突破内外板向颅骨内外生长，呈“工”形，病灶内侧可见线状增厚的硬脑膜。图2为骨窗示左侧枕骨穿凿样骨质破坏，未见明显硬化边。图3～6为病例2的10岁男童，图3右枕骨溶骨性骨质破坏，内可见“纽扣样”骨碎片，周边可见硬化边。图4为T2WI病灶呈稍高信号，信号不均匀，可见点状稍低信号。图5为T1WI病灶呈等信号，内见点状更低信号。图6为增强扫描病灶中度不均匀强化，内见点状信号无强化区，邻近硬膜增厚强化。图4-42病例1为LCH的3岁幼儿。图1左侧枕骨大孔图4-43肝脏LCH（病理切片示大量LC，CD1a、S-100均阳性）患儿1，肝脏增大，可见沿门脉分布的多个结节影（箭），T1WI（A）呈低信号，T2WI（B）呈中、高信号，DWI（C）呈高信号，大多数结节轻度强化，少数结节边中化（D中箭头），肝门部胆管轻度扩张（D中箭）。患儿2，肝脏增大，可见沿门静脉系统分布多个结节影（箭），结节大小不等，T1WI（A）呈低信号，T2WI（B）呈高信号，DWI（C）亦呈高信号，门脉周围模糊毛糙，肝门部胆管轻度扩张（D中箭）图4-43肝脏LCH（病理切片示大量LC，CD图4-44LCH患儿为左肾肿瘤，肾组织病理示大量LC，CD1a（+）S-100（++）。A为CT平扫显示左肾肿瘤，大小约法三章4.3cm×6.1cm，大部分呈等密度，CT值45HU，其内可见小点状钙化灶；B为CT动脉期肿瘤呈不均匀明显强化，CT值158HU；C为CT静脉期肿瘤强化程度减低，低于肾实质，CT值132HU

图4-44LCH患儿为左肾肿瘤，肾组织病理示大量LC，图4-45LCH患儿，左侧尺骨近端骨质破坏。A.B.X线平片显示左侧尺骨近端骨皮质破坏，变薄，髓腔密度降低，软组织影未见明显异常。C.左侧尺骨近端骨质呈膨胀性改变,骨皮质破坏,骨皮质变薄,破坏的尺骨周围未见明显异常软组织影。病理证实LCH。图4-45LCH患儿，左侧尺骨近端骨质破坏。A.B.图4-48CT定位像（A）示右胫骨髁间圆形骨破坏（↑），CT横断平扫骨窗（B）呈密度减低区，边缘清楚，环形硬化（↑）。图4-48CT定位像（A）示右胫骨髁间圆形骨破坏（↑朗格罕细胞组织细胞增生症诊疗指南课件图4-

48LCH患者：胸椎T9、腰椎L3、L5椎体骨质溶骨性破坏图4-48LCH患者：胸椎T9、腰椎L3、L5椎体图4-

49LCH患者：A.腰椎正位；B.腰椎侧位；C.MRT1WI冠状面及D.T2WI矢状面示L3椎体变扁,以后部更明显,横径增宽,椎体终板明显向内凹陷。病变椎体后方硬膜囊稍受侵犯（D）图4-49LCH患者：A.腰椎正位；B.腰椎侧位；C图4-

50

LCH-骨嗜酸性肉芽肿：A.CT平扫骨窗显示胸T4椎体不规则囊状骨破坏，椎体两侧及后缘骨皮质缺损，两旁软组织增厚；B.MR增强扫描横断面;C.矢状面示腰L4椎体压扁，强化，肉芽肿向后突入椎管内使椎管腔变狭。图4-50LCH-骨嗜酸性肉芽肿：A.CT平扫骨窗显示图4-51

LCH患者CT与MRI扫描示LC浸润椎体致骨质破坏压扁成扁平椎体（箭头）图4-51LCH患者CT与MRI扫描示LC浸润椎体图4-52

LCH患者：A.左股骨正位及B.侧位片示股骨中段大块骨质缺损，缺损区边缘不规则，骨皮质破坏消失，骨缺损区为广泛致密的骨膜增生所包绕，深层骨膜反应呈致密分层状改变图4-52LCH患者：A.左股骨正位及B.侧位片示股图4-

53

LCH患者：a.X线平片，左股骨颈破坏，边缘清楚；b.CT扫描，骨质破坏并轻度硬化，周围有软组织肿块

图4-53LCH患者：a.X线平片，左股骨颈破坏图4-54LCH患者：1.X线片示右锁骨中段见溶骨性骨质破坏（箭）及反应性骨膜增生，层状骨膜反应，周围软组织肿胀。2.T2WI示病灶等、较高混杂信号（箭）。3.左髂骨X片示多房囊状破坏(箭)，轻度膨胀，其内见多发骨间隔，边缘增生硬化。4.左股骨颈溶骨性骨质破坏（箭），边界较清晰，无骨膜反应及软组织肿块。5.T2WI示病灶呈较高、高混杂信号（箭）。6.左耻骨上支X线片示溶骨性骨质破坏（箭），边缘呈虫蚀状，未见明显骨膜反应图4-54LCH患者：1.X线片示右锁骨中段见溶骨性近年来，由于病理学、影像学的不断进步，临床-病理-影像学三结合诊断朗格罕细胞组织细胞增生症（LCH）水平有了很大的提高。LCH临床分型曾分为三种类型：即勒-雪病（LSD）、韩-薛-柯病（HSCD）、骨嗜酸性肉芽肿（EGB）三种严重程度不同的临床综合征。

尽管发病部位、临床表现不同，但组织学上表现相同。病灶的病理检查中，都可找到朗格罕细胞（LC）、LC内Birbeck颗粒、免疫组化CD1a、S-100阳性或Langerin这是LCH诊的关键。单纯通过细胞学检查，很难对LSD、HSCD和EGB进行明确诊断，必须结合病变发生部位、临床表现、患者年龄等因素进行考虑，但要注意的是，三者有时可以互相演变。因此有学者认为，LCD、HSCD和EGB实际上是LCH的三个不同病程阶段。

临床上，根据病变损害范围把LCH分为局限型和广泛型，局限型：单一皮疹、单骨或多骨损害、伴有或不伴有尿崩症；广泛型：有肝、脾、肺、造血系统等器官损害，或伴有骨髓、皮肤病变者。LCH的基本影像学表现：骨质破坏和骨髓异常，软组织肿胀或周围软组织器官改变，LCH骨骼多发病变，其它眼眶、肺部、

侵犯下丘脑垂体，可见蝶鞍骨质破坏，鞍内或蝶窦内肿块。五、LCH临床分型与影像学诊断简述近年来，由于病理学、影像学的不断进步，临床TM下LC内有棒状或网球拍样的Birbeck颗粒。×16000LCCD1a强表达（IHC×400）LCS-100强表达（IHC×400）LCLangerin呈阳性表达，Envision两步法图5-1

LCH：LC超微结构、免疫组织化学染色TM下LC内有棒状或网球拍样的Birbeck颗粒。×1600图5-2

1、LCH病理片，镜下大量LC（箭）。2、LCH颈椎侧位X线片，示第6颈椎骨破坏，明显变扁，呈线样征（箭）。3、LCH腰椎CT扫描，a.第3腰椎横断面示椎弓骨质破坏（箭）；b.矢状面重组图，示椎弓境界清楚的骨质破坏（箭）。4、LCH胸椎MRI，a.T1WI示第7胸椎明显变扁（箭），呈稍高信号；b.T2WI示病灶呈等信号，周围软组织肿胀，相应的脊髓信号异常（箭）。5、LCH头颅X线片，a.侧位片，示颅骨呈“地图样”骨质破坏（箭）；b.正位片，示右侧颞骨破坏区内斑片状死骨形成，死骨影与骨质破坏的低密度区不相连，形成“纽扣征”图5-21、LCH病理片，镜下大量LC（箭）图5-36、头颅MRI冠状面T1WI增强扫描，示右侧颞骨病变的板障、软组织肿块及邻近的脑膜均明显强化，呈平行条状（箭），板障病变范围超过颅骨内外板及软组织肿块的范围。7、LCH左股骨X线片，示股骨中段局限性骨质破坏（箭），骨皮质不规则增厚，周围轻度骨膜反应。8.右髂骨LCH，骨盆轴面CT显示右髂骨境界清楚的溶骨性破坏。9.胸椎LCH，a.冠状面T1WI增强扫描，示第7胸椎骨质破坏，明显变扁，椎管内和椎旁软组织肿胀（箭）；b.矢状面T1WI增强示椎管内和椎旁肿块呈均匀性明显强化（箭）。10、胸椎多发椎体破坏，a.胸椎CT冠状面，示第8～11椎体破坏明显；b.矢状面重组，示第8～11胸椎体破坏、压缩及碎裂（箭）。

图5-36、头颅MRI冠状面T1WI增强扫描，示图5-411、LCH肺部浸润，a.X线胸片示两肺弥漫分布粟粒状病灶影；b.CT示两肺弥漫分布的粟粒状（箭）及网状多发病灶。12、LCH颅骨病变，a.进展期LCH，颅CT轴面软组窗示全颅板溶骨破坏（箭）；b.颅矣轴面骨窗示全颅骨板溶骨破坏，出现软组织肿块（箭）；c.痊愈期LCH，颅CT轴面软组织窗示颅骨缺损边缘清晰（箭）；d.颅CT轴面骨窗示肉芽组织吸收，颅骨缺损边缘清晰，从内板到外板发生钙化，骨质缺损逐渐缩小（箭）。图5-411、LCH肺部浸润，a.X线胸片示两肺弥漫分图5-413、LCH颈椎病变进展期，a.颈椎CT骨窗；b.软组织窗MPR（多方位重组）图；c.颈椎MRI矢状面T1WI；d.T2WI，均可见第2颈椎骨质破坏，周围软组织肿胀，境界不清（箭）

图5-413、LCH颈椎病变进展期，a.颈椎CT骨窗

（一）LCH疗效评定标准1．疾病状态定义：(1)非活动性疾病(NAD)：无疾病证据，所有症状和体征消失。(2)活动性疾病(AD)：①疾病消退：症状和体征消退，无新损害出现；②疾病稳定：症状和体征持续存在，无新损害出现；③疾病进展：症状和体征有进展，或有新损害出现(孤立骨损害的患者，疾病进展表示出现新的骨损害病灶或其他器官病灶)。2．治疗反应标准：(1)较好反应：①完全消失：达到上述NAD；②消退：达到上述AD的疾病消退。(2)中度反应：①混合反应：1个部位有新损害，另1个部位损害消退；②稳定：达到上述AD的疾病稳定。(3)恶化反应：达到上述AD的疾病进展。六、LCH的治疗（一）LCH疗效评定标准六、LCH的治疗（二）LCH化学治疗

从1991年开始对MS-LCH进行了3个大规模、国际化、前瞻性的治疗研究，即LCH-I、LCH-Ⅱ、LCH-Ⅲ研究。

LCH-I研究明确了在甲泼尼龙应用下，长春花碱(VBL)与依托泊苷(VP16)同等有效，6周诱导治疗反应率49％～57％，复发率55％～61％，5年存活率76％～80％，其中无“危险器官”受累的＞2岁患儿存活率100％。国内应用LCH-I治疗，用替尼泊苷(VM26)代替VP16，总有效率76.5%。LCH-S-98研究对难治性和多次复发的、伴有“危险器官”受累的危险组MS-LCH的2-氯脱氧腺苷(2-

chlorodeoxyadenosine，2-CdA，Cladribine，克拉利平)单药治疗方案，诱导治疗反应率22％，复发率100％，2年存活率67％。（二）LCH化学治疗1、LCH-Ⅲ治疗方案1、LCH-Ⅲ治疗方案2、LCH一线化疗（1）MS-LCH：①VBL+泼尼松6周诱导方案：不论是否有“危险器官”受累，均可应用该方案。在第1、8、15、22、29、36天静脉推注VBL，每次6mg/m2。在第1～29天口服泼尼松，每日40mg/m2，第29天后减为每日20mg/m2，第36天后减为每日10mg/m2，第43天停药（图5-1）。②VBL+泼尼松第2疗程方案：对于无“危险器官”受累但治疗后为“中度反应”者、有“危险器官”受累在治疗后有“较好反应”者，接着应用6周的第2疗程。在第43、50、57、64、71、78天静脉推注VBL，剂量同上。每周在静脉推注VBL当天开始口服3d泼尼松，剂量同上（图5-2）。2、LCH一线化疗（1）MS-LCH：②VBL+泼尼松第2疗③维持治疗：在上述治疗后6～12周后达到NAD的患者，进入维持治疗。在第7～52周(总疗程的第12个月末)，或在第l3周到总疗程的第12个月末，每3周1次应用VBL，方法同上；应用VBL的每周中，口服5d泼尼松，剂量同上；每天口服6-巯基嘌呤(6-MP)，每日50mg/m2，口服l2个月（图5-3）④解救方案：对于诊断LCH时有“危险器官”受累或在上述初治方案后“危险器官”受累无改善者、在VBL+泼尼松第2疗程后仍然有“危险器官”受累者，进入二线治疗中危险LCH的解救方案。⑤非危险LCH的二线方案：对于无“危险器官”受累但VBL+泼尼松第2疗程治疗后仍然未改善者，进入非危险LCH的二线治疗方案。③维持治疗：在上述治疗后6～12周后达到NAD的患者，进入图6-

1

MS-LCH初始治疗图6-1MS-LCH初始治疗图6-2

MS-LCH初始治疗图6-2MS-LCH初始治疗说明：图6-3

MS-LCH维持治疗说明：图6-3MS-LCH维持治疗（2）SS-LCH伴有可危及CNS的损害或多病灶骨骼损害(MFB)或特别部位损害：①应用上述VBL+泼尼松6周初治方案，接或不接第2疗程，然后应用上述维持治疗，但不用6-MP。总疗程12个月。②DAL-HX83/90方案：见下述。除了上述SS-LCH患者外，不伴有“危险器官”受累的SS-LCH可不进行全身治疗，可进行局部治疗如手术治疗，但须密切随访观察，如果病情进展则转为上述一线治疗。（2）SS-LCH伴有可危及CNS的损害或多病灶骨骼损害(3、LCH二线化疗（1）危险LCH的解救方案：用于难治性(正规治疗无效)或复发的伴有“危险器官”受累的MS-LCH、伴有造血功能低下的MS-LCH。①2-CdA+Ara—C方案：每日先应用Ara-

C，每日1000mg/m2静脉滴注2h，然后静脉滴注2-CdA，每日9mg/m2。每4周应用5d

2-CdA+Ara-C为1个疗程。至少应用2个疗程。②RIC—SCT：应用氟达拉滨(fludarabine，福达华)+苯丙氨酸氮芥(melphalan，美法仑或米尔法蓝)十全淋巴照射或阿伦珠单抗(抗CD52单抗，alemtuzumab，campath)或抗胸腺球蛋白进行预处理。3、LCH二线化疗（1）危险LCH的解救方案：用于难治性(正（2）非危险LCH的二线方案：用于难治性或复发的不伴有“危险器官”受累的MS-LCH：

①病灶内注射糖皮质激素：适于不宜手术刮除局部病灶。甲泼尼龙每次75～750mg，局部病灶注射。

②长春新碱(VCR)+Ara-C+泼尼松龙方案：第1～4周每日口服泼尼松龙共4周，每日40mg/m2，5～46周改为每日20mg/m2口服，以后逐渐减量，至第52周(12个月)停用。VCR+Aea-C组合：在第1天静脉推注VCR，每日1.5mg/m2，在第1～4天每天皮下注射Ara-C，每日100mg/m2。在第0、2、5、8、12、17、23周中应用1次VCR+Ara-C组合，其间如果达到NAD则停用，如果未达到NAD则以后每6周应用1次VCR+Ara-C组合，直到达到NAD。（2）非危险LCH的二线方案：用于难治性或复发的不伴有“危险

③2-CdA单药治疗：每日5～6.5mg/m2。静脉滴注3d，每3～4周重复1次为1个疗程，可应用2～6个疗程。2-CdA的副作用有感染、发热、胃肠道反应、肝功能损害、骨髓抑制、免疫功能抑制。也可应用小剂量开始的方案，较为安全，起始剂量每日3mg/m2(0.1ms/kg)静脉滴注，如无副作用，在5～7d内逐渐增加剂量，达到每日13mg/m2时再应用5d。每3～4周重复1次为1个疗程，可应用1～6个疗程。

④2-脱氧助间型霉素(2-deoxycoforinycin，2-DCF)单药治疗：2-DCF剂量为每次4mg/m2静脉滴注，每周1次用8周，然后改为每2周1次。应用16～18个月可达到NAD。副作用与2-CdA相似。③2-CdA单药治疗：每日5～6.5mg/m2。静脉滴注4、LCH：DAL—HX83方案（1）患者分类：①A组：仅有骨骼病变的SS-LCH；②B组：软组织病变的SS-LCH，有或无骨骼病变，无脏器受累；③C组：伴有脏器(肝、肺、造血系统)受累的MS-LCH。（2）诱导缓解：A、B、C组相同。从第1天(第0周)开始每天口服泼尼松，每日40mg/m2，第29天减为每日20mg/m2，第36天减为每日10mg/m2，第43天(第5周末)停药。第1～5天静脉滴注VP16，每日60mg/m2。第18、25、32、39天静脉滴注VP16，每日150mg/m2，第15、22、29、36天静脉推注VBL每次6mg/m2。（3）①A组：在第6～52周，每天口服6-巯基嘌呤(6-MP)，每日50mg/m2。在第9、12、15、18、21、24、30、36、42周中，每周第1天应用1次VBL，方法与剂量同上。应用VBL的每周中口服5d泼尼松，剂量同上。②B组：6-MP和VBL用法同A组，在应用VBL的各周的第5天，静脉滴注1次VP16，150mg/m2。③C组：6-MP、VBL和VP16用法同B组，在应用VBL的当天，静脉滴注1次MTX，500mg/m2，在应用后36h，给予四氢叶酸钙15mg/m2静脉滴注解救。4、LCH：DAL—HX83方案（1）患者分类：①A组：仅有朗格罕细胞组织细胞增生症诊疗指南课件5、LCH：DAL—HX90方案(患者分组同上)

（1）诱导缓解：①A组和B组：从第1天(第0周)开始每天口服泼尼松，每日40mg/m2，第29天减为每日20mg/m2，第36天减为每日10mg/m2，第43天(第5周末)停药。第1～5天静脉滴注VP16，每日100mg/m2。第15、22、29、36天静脉滴注VP16，每日150mg/m2，第15、22、29、36天同时静脉推注VBL每次6mg/m2，如无VBL供应可应用长春地辛(VDS)代替，每次3mg/m2

静脉推注。②C组：泼尼松用法同A组，第1、8、15、22、29、36天静脉滴注VP16，每日150mg/m2，当天同时静脉推注VBL，每次6mg/m2；如无VBL供应可应用VDS代替，每次3mg/m2

静脉推注。

（2）维持治疗：①A组：在第9、12、15、18、24周中，每周第1～5天口服泼尼松，剂量同上。口服泼尼松的第1天静脉滴注1次VP16，150mg/m2。②B组和C组：在第6～52周，每天口服6-巯基嘌呤(6一MP)，每日50mg/m2。在第9、12、15、18、24、30、36、42周中，每周第1～5天口服泼尼松，剂量同上，口服泼尼松的第1天静脉滴注1次VP16，150mg/m2，当天同时静脉滴注VBL，剂量同上。5、LCH：DAL—HX90方案(患者分组同上)（2）维（三）LCH支持治疗从1991年开始对MS-LCH进行了3个大规模、国际化、前瞻性的治疗研究，即LCH-I、LCH-Ⅱ、LCH-Ⅲ研究。

LCH-I研究明确了在甲泼尼龙应用下，长春花碱(VBL)与依托泊苷(VP16)同等有效，6周诱导治疗反应率49％～57％，复发率55％～61％，5年存活率76％～80％，其中无“危险器官”受累的＞2岁患儿存活率100％。国内应用LCH-I治疗，用替尼泊苷(VM26)代替VP16，总有效率76.5%。LCH-S-98研究对难治性和多次复发的、伴有“危险器官”受累的危险组MS-LCH的2-氯脱氧腺苷(2-

chlorodeoxyadenosine，2-CdA，Cladribine，克拉利平)单药治疗方案，诱导治疗反应率22％，复发率100％，2年存活率67％。（三）LCH支持治疗其他支持治疗1、LCH伴尿崩症时用DDAVP（Desmopressin去氨加压素，Minirin弥凝），每次5～10μg滴鼻或喷鼻，每日1～2次；或口服Minirin片50～100g，每日3次。2、-干扰素（-Interferon,-IFN）：每日100～150万IU，肌注，连用10周，以后每周3日，共用14个月，并与强的松并用。3、LCH如主要骨损害难愈，可用消炎痛（Indomethacin），因LCH的骨病变部位PGE2水平增高而破坏骨骼，用消炎痛可抑制PGE2水平的增高，达到减少骨的破坏。用法：消炎痛12.5mg/kg.d，分2～3次口服，用6周为一疗程，如有效再用2～6周，如无效，则停药。副作用：有头痛，消化道出血，偶有血细胞减少。4、Pamidronate（帕米磷酸钠，丙氨膦酸钠）、Bonefone（Disodiumclodronate，氯曲膦酸钠，骨膦）为破骨细胞性骨溶解抑制剂，抑制破骨细胞活性而抑制骨吸收作用。5、对MS-LCH患儿，有条件者采用异基因骨髓移植。6、对继发侏儒的患儿可试用生长激素。7、化疗期间应预防感染，中性粒细胞过低时，给予粒细胞集落剌激因子（G-CSF）等。其他支持治疗（四）LCH随访“09指南