富顺县中医医院《护理质控手册》模版

护理质量管理制度

1、有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、

检查、考核、监督和协调职责。

2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析

及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考

核重点，并与科室绩效挂钩。

4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

5、检查护理质量标准落实情况，并有记录：

(1\实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率N90%。

(2\实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大

手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

(3\危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病

人护理合格率290%。

(41护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好

率100%。

(5X按照卫生部《病历书写基本规范(试行》和《四川省护

理文件书写规范(试行)》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格

率290%。

(6X坚持对护理人员进行'三基”(基础理论、基本知识、基本技

能）、“三严’（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，

有考核记录。

（7X有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。

（8\完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人

跌伤、压疮等。

6、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施,

如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。

7、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制

度、投诉管理制度等。

8、建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

9、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、

整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评

价，并体现在持续改进的过程中。

护理质量管理组织体系

护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病

的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质

量。为加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患

者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度。建立健全护

理质量管理组织体系：

护理部质控组一病房质控组组成的二级质量控制体系：

一'护理部质控组：

即护理质控管理委员会，下设质控专项小组。

委员会下设办公室在护理部，由护理部牵头负责处理日常事务。

护理部专项质控小组在护理部牵头下，定期或不定期对全院护理

单元进行突击式专项检查。

(-)工作职责：

1、负责全院护理质量控制管理。

2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。

3、制定并完成年、季、月、周质控计划。

4、定期检查、考核，对护理管理目标及各项标准落实情况进行

追踪并进行评价，体现质量持续改进。

5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。

6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。

7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。

8、定期召开质量管理小组会议，对共性和有争议的问题进行讨

论，发表意见，布置质控重点，并对有关护理质量的难点问题进行会

诊和指导。

9、对护理质量管理小组会议上确定的意见，在护士长例会上通

报并执行。

10、定期向医院质量监控体系报告护理监控结果及奖惩意见。

（二）工作安排：

1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面

检查一次。

2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查。

综合检查内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护

理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品

管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文

书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量

控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。

重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质

量管理委员会检查发现的问题重点检查；手术室、血透室、急诊室等

重点部门重点检查。

夜班检查：护理部牵头，实施双人夜查房，每周1-2次，检查夜

间护理质量。

3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果及

原因分析，制定改进措施，并落实改进情况。

4、每季度对护士长的工作质量全面检查一次。

5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半

年全院护士讲评。

6、制定护理单元绩效考核方案，将质控结果纳入护理单元绩效

考核，予以相应的奖惩机制。

二、病房质控组：

即科室护理质控小组，由护士长及质控护士组成。

科室护理质量控制小组是护理质控的基础，负责临床护理质量措

施的落实和实施，由护士长、质控护士、护理业务骨干以及全体护士

认真地开展活动。

(-)工作职责：

1、严格执行各项护理工作程序，按照标准每月有计划地对护理质

量进行检查。

2、质控护士可1名或多名，担任科内质量控制小组组长，协助

护士长负责科室一项或多项质控项目，如病房管理、护理文书、医院

感染、护理教学、护理技术、急救管理等。对分管的范围随时监控，

并提出整改意见，督促实施。

3、质量控制小组组长定期按护理质量标准及考核办法，认真对

每位成员的工作进行考核与评价，并做好记录，作为奖惩依据之一。

4、质量控制小组组长定期召开质控小组会议，总结阶段工作，

分析存在问题，对护理质量质控小组反馈的意见提出整改措施，并持

续改进，提高护理质量。

5、负责向护理质量管理小组及院级质量管理委员会提出有关护

理质量监控工作的建议和意见。

（二）工作安排:

1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。

2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。

3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士

工作至少检查二次。

4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。

5、每月将护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，

提出改进措施，并在全科护士会上反馈确定下一步护理工作的重点。

6、每季度对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患

者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进

行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持

续质量改进。

7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并

登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批备案。

科室质控人员基本信息及分工

岗位技术质控

姓名学历备注

层级职称分工

20年护理质控工作计划

【可粘贴】

第1季度护理质控工作重点

完成情况

内容

完成11嘉

季

I

作

重

点

存

在

或

待

解

决

的

问

题

01月护理质控工作重点及周安排

月

I

作

重

点

基本

责任未完

完

质控周安排完成成

人成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

JR

控

小

结

01月护理质控检查及质量分析

日检查

存在问题整改措施效果评价

期者检查项目原因分析

01月护理质控检查及质量分析

日检查

存在问题整改措施效果评价

期者检查项目原因分析

o1月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：___________________________________________

内容：

记录人：

14

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

02月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

责任基本未完

质控周安排完成

人完应成

第一周

第二周

第三周

第四周

15

月

Jt

控

小

结

16

02月护理质控检查及质量分析

日检查

存在问题整改措施效果评价

期者检查项目原因分析

17

02月护理质控检查及质量分析

日检查

存在问题整改措施效果评价

期者检查项目原因分析

18

02月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：___________________________________________

内容：

记录人：

20

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

03月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

责任基本未完

质控周安排完成

人完应成

第一周

第二周

第三周

第四周

21

月

Jt

控

小

结

22

03月护理质控检查及质量分析

日检查

存在问题整改措施效果评价

期者检查项目原因分析

23

03月护理质控检查及质量分析

日检查

存在问题整改措施效果评价

期者检查项目原因分析

24

03月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：___________________________________________

内容：

记录人：

26

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

第2季度护理质控工作重点

完成情况

内容

完成11嘉

季

工

作

重

点

存

在

或

待

解

决

的

问

27

题

04月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

基本

责任未完

质控周安排完成完成

人成

第一周

第二周

第三周

第四周

28

月

Jt

控

小

结

29

04月护理质控检查及质量分析

日检查

存在问题整改措施效果评价

期者检查项目原因分析

30

04月护理质控检查及质量分析

日检查

存在问题整改措施效果评价

期者检查项目原因分析

31

04月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：___________________________________________

内容：

记录人：

33

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

05月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

责任基本未完

质控周安排完成

人完应成

第一周

第二周

第三周

第四周

34

月

Jt

控

小

结

35

05月护理质控检查及质量分析

日检查

存在问题整改措施效果评价

期者检查项目原因分析

36

05月护理质控检查及质量分析

日检查

存在问题整改措施效果评价

期者检查项目原因分析

37

05月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：___________________________________________

内容：

记录人：

39

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

06月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

责任基本未完

质控周安排完成

人完应成

第一周

第二周

第三周

第四周

40

月

Jt

控

小

结

41

06月护理质控检查及质量分析

日检查

存在问题整改措施效果评价

期者检查项目原因分析

42

06月护理质控检查及质量分析

日检查

存在问题整改措施效果评价

期者检查项目原因分析

43

06月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：___________________________________________

内容：

记录人：

45

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

第3季度护理质控工作重点

完成情况

内容

完成11嘉

季

工

作

重

点

存

在

或

待

解

决

的

问

46

题

07月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

基本

责任未完

质控周安排完成完成

人成

第一周

第二周

第三周

第四周

47

月

Jt

控

小

结

48

07月护理质控检查及质量分析

日检查

存在问题整改措施效果评价

期者检查项目原因分析

49

07月护理质控检查及质量分析

日检查

存在问题整改措施效果评价

期者检查项目原因分析

50

07月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：___________________________________________

内容：

记录人：

52

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

08月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

责任基本未完

质控周安排完成

人完应成

第一周

第二周

第三周

第四周

53

月

Jt

控

小

结

54

08月护理质控检查及质量分析

日检查

存在问题整改措施效果评价

期者检查项目原因分析

55

08月护理质控检查及质量分析

日检查

存在问题整改措施效果评价

期者检查项目原因分析

56

08月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：___________________________________________

内容：

记录人：

58

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

09月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

责任基本未完

质控周安排完成

人完应成

第一周

第二周

第三周

第四周

59

月

Jt

控

小

结

60

09月护理质控检查及质量分析

日检查

存在问题整改措施效果评价

期者检查项目原因分析

61

09月护理质控检查及质量分析

日检查

存在问题整改措施效果评价

期者检查项目原因分析

62

09月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：___________________________________________

内容：

记录人：

64

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

第4季度护理质控工作重点

完成情况

内容

完成11嘉

季

工

作

重

点

存

在

或

待

解

决

的

问

65

题

10月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

基本

责任未完

质控周安排完成完成

人成

第一周

第二周

第三周

第四周

66

月

Jt

控

小

结

67

10月护理质控检查及质量分析

日检查

存在问题整改措施效果评价

期者检查项目原因分析

68

10月护理质控检查及质量分析

日检查

存在问题整改措施效果评价

期者检查项目原因分析

69

1。月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：___________________________________________

内容：

记录人：

71

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

11月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

责任基本未完

质控周安排完成

人完应成

第一周

第二周

第三周

第四周

72

月

Jt

控

小

结

73

11月护理质控检查及质量分析

日检查