门静脉高压汇总课件

门静脉高压症

Portalhypertension南京医科大学康达学院徐小娴门静脉高压症

Portalhypertension南京医门静脉高压症的历史

Power1840年尸检发现食道曲张静脉破裂出血死亡Preble

1900年报告一组60例尸检，确定了肝硬化－静脉曲张－消化道出血之间的关系。Gilbert和Villaret1906年首先运用“门静脉高压症”这一名称。Mclndos和McMicheal作了血液动力学和病理学研究

门静脉高压症的历史

Power1840年尸检发现食道曲张静Thompson1937年测定了门静脉压力Warren和Bronnan1944年作了肝静脉插管，行门静脉压力直接测定以后发展了间接测定Bradley1945年测定肝血流量ECK

1877年做过狗的门静脉分流1893年Pavlove发表了经典的门静脉高压的文章，全门体分流、转流和肝功能衰竭及肝性脑病Thompson1937年测定了门静脉压力1883年意大利病理学家Banti提出PH原发于脾脏，此后，有人将这类原因不明的脾肿大使脾血流量增多所致的PH命名为Banti综合征（Banti’ssyndrom）。1902年Gilbert和Carnot首先使用PH这一名词，沿用至今已一个世纪。自20世纪60年代以来，对PH的研究取得了很大进步，但PH所致的消化道出血、腹水和肝性脑病等仍然是晚期肝病的主要死因。1883年意大利病理学家Banti提出PH原发于脾脏，此后，概念门静脉高压症(portalhypertension)是指门静脉血流受阻、发生瘀滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病。概念门静脉高压症(portalhypertension)肝门静脉及其属支肝门静脉及其属支门静脉组成门静脉组成门静脉与腔静脉之间的交通支—

胃底、食道下段交通支：血流入上腔静脉—

直肠下端、肛管交通支：血流入下腔静脉—

腹壁交通支：血流入上、下腔静脉。—

腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与

下腔静脉支吻合

门静脉与腔静脉之间的交通支—胃底、食道下段交通支：血流入上门静脉高压汇总课件1.胃冠状静脉、胃短静脉

→胃底、食道下段交通支

→奇静脉、半奇静脉→上腔静脉

胃底、食道下段交通支1.胃冠状静脉、胃短静脉

→胃底、食道下段交通支

→奇静脉、2.肠系膜下静脉、直肠上静脉

→直肠下端肛管交通支

→直肠下静脉肛管静脉

→下腔静脉

直肠下端肛管交通支2.肠系膜下静脉、直肠上静脉

→直肠下端肛管交通支

→直3.脐旁静脉→前腹壁交通支

→腹上深静脉→上腔静脉、腹下深静脉→下腔静脉

前腹壁交通支3.脐旁静脉→前腹壁交通支

→腹上深静脉→上腔静脉、腹4.肠系膜上、下静脉分支

→腹膜后交通支

→下腔静脉

腹膜后交通支4.肠系膜上、下静脉分支

→腹膜后交通支

→下腔静脉腹解剖生理概要

门静脉压力正常值：1.27-2.35KPa(13-24cmH2O)（平均18）肝静脉压：0.49-0.88kPa(5-9cmH2O)门静脉高压症:2.94-4.90KPa(25-50cmH2O)解剖生理概要

门静脉压力正常值：门静脉特点无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。门静脉特点分类与病因1、肝前型门静脉高压症

门静脉主干及其主要属支的血栓形成或其它原因致血流所阻.2、肝内型门静脉高压症3、肝后型门静脉高压症

发生于主要肝静脉流出道的阻塞.分类与病因1、肝前型门静脉高压症肝内型门静脉高压症我国最常见（95%以上）窦前阻塞----南方血吸虫病性肝纤维化窦型及窦后型----肝炎后肝硬化（我国）酒精性肝硬化（西方国家）肝内型门静脉高压症我国最常见（95%以上）肝前型门静脉高压症因门静脉主干及其主要属支血栓形成等致门静脉分叉之前血流受阻而引起。1.肝外门静脉血栓：脐炎、急性阑尾炎、胰腺炎等导致的感染引起，创伤或肿瘤也可引起；2.上腹部肿瘤对门静脉或脾静脉的浸润、压迫；3.在小儿，多为门静脉主干先天性畸形，如闭锁，狭窄或海绵样变性。肝前型门静脉高压症因门静脉主干及其主要属支血栓形成等致门静脉肝后型门静脉高压症各种原因导致主要肝静脉流出道（肝静、下腔静脉甚至右心）被堵塞而引起。如巴德-吉亚丽综合征（Budd-Chiari

syndrome)、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。肝后型门静脉高压症各种原因导致主要肝静脉流出道（肝静、下腔静Budd-chiari综合征定义：肝静脉和/或肝段下腔静脉阻塞引起的一组症状及体征；肝静脉流出道阻塞属肝型窦后门静脉高压症，典型表现为右上腹疼痛、肝肿大和腹水；肝上下腔静脉阻塞属肝后型门静脉高压症，伴有下腔静脉高压时，可出现躯干浅静脉曲张、下肢静脉曲张和下肢水肿等；Budd-chiari综合征定义：肝静脉和/或肝段下腔静脉阻病理病理病理脾肿大、脾功能亢进：

脾大+外周血细胞减少（三系）交通支扩张：主要为食管远端和胃底粘膜下层的静脉曲张腹水

：四个因素低蛋白血症、淋巴回流受阻、水钠潴留、静脉内水分外渗病理脾肿大、脾功能亢进：脾大+外周血细胞减少（三系）临床表现1、脾肿大及脾功能亢进临床表现1、脾肿大及脾功能亢进胃底静脉曲张2、呕血黑便

胃底静脉曲张2、内镜检查时发现曲张静脉活动性出血内镜检查时发现曲张静脉活动性出血3、腹水3、腹水4、其他肝掌4、其他肝掌蜘蛛痣蜘蛛痣腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张门静脉高压汇总课件辅助检查★1.体格检查（Examination）

阳性体征视Inspection腹部膨隆、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张听

Auscultation静脉性的血管杂音触

Palpation脾大叩

Percussion移动性浊音、液波振颤辅助检查★1.体格检查（Examina

2.实验室检查

（1）血常规脾功能亢进时，外周血细胞减少，白细胞计数＜3×109/L，血小板计数＜(70～80)×109/L，血红蛋白和血细胞比容下降。（2）肝功能检查血清胆红素增高，低蛋白血症，白/球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长

2.实验室检查

（1）血常规Child-Pugh分级评估肝硬化程度和肝储备功能项目

异常程度得分(Child-Pugh分级)123血清胆红素（mmol/L）＜34.234.2~51.3＞51.3血清白蛋白(g/L)≥3528~35≤28凝血酶原延长时间(s)1~34~6＞6腹水无少量,易控制大量,不易控制肝性脑病（分级）无1或2

3或4总分5~6分者肝功能良好（A级）,7~9分者中等（B级）,10--15分者肝功能差（C级）Child-Pugh分级评估肝硬化程度和肝储备功能项目3.影像学检查

A.食管吞钡X线检查B.胃镜C.B超和多普勒超声D.CT、MRIE.门静脉造影及压力测定在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影。确定曲张静脉程度了解肝硬化程度，脾大，腹水测定门静脉血流量创伤性检查，较少采用3.影像学检查A.食管吞钡X线检查在食管为钡剂充盈时正常上消化道钡餐正常上消化道钡餐食管边缘影像呈虫蚀状上消化道钡餐检查食管边缘影像呈虫蚀状上消化道钡餐检查门静脉高压汇总课件内窥镜检查食道静脉曲张胃底静脉曲张PHG内窥镜检查食道静脉曲张胃底静脉曲张PHG剑突下斜向扫描显示扩张的胃左静脉纵切面及门静脉横切面超声波检查脾脏厚度及上下径明显增大剑突下斜向扫描显示扩张的胃左静脉纵切面及门静脉横切面超声波检超声波检查腹水：腹腔内大量无回声区，肠管浮于其中重开的脐静脉超声波检查腹水：腹腔内大量无回声区，重开的脐静脉脾门静脉曲张胃底贲门旁静脉曲张CT检查脾门静脉曲张胃底贲门旁静脉曲张CT检查肝右叶下腔静脉门静脉腹主动脉膈脚脾胃肝右下腔门静腹主膈脚脾胃处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血（二）严重脾大伴脾功能亢进（三）顽固性腹水处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血非手术治疗适合有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（C级）的病人非手术治疗补充血容量输血、输液药物治疗三腔二囊管压迫止血内镜治疗：EVS,EVL介入放射方法：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）非手术治疗适合有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（C级）的病人药物治疗垂体后叶素及其衍生物三甘氨酰赖氨酸垂体后叶素（可力新）Β-受体阻滞剂---普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔生长抑素---奥曲肽和施他宁血管扩张剂—硝酸甘油和5-单硝基异山梨醇酯药物治疗垂体后叶素及其衍生物三甘氨酰赖氨酸垂体后叶素（可力新三腔管气囊压迫

利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，达到止血目的。1、通食管气囊，注水100~150ml;2、通胃气囊，注水150~200ml;3、通胃腔，吸引、冲洗和注入药物。牵引重量约为0.5kg三腔管气囊压迫1、通食管气囊，注水100~150ml;三腔管用法先向两个气囊各充气约150ml,气囊充盈后应是膨胀均匀，弹性良好；将气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石腊油，从病人鼻孔缓慢地把管送入胃内；边插边让病人作吞咽动作，直至管已插入50--60cm，抽得胃内容为止。先向胃气囊充气150--200ml后，将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时予以固定或利用滑车装置在管端悬以重量约0.5kg的物品，作牵引压迫。三腔管用法先向两个气囊各充气约150ml,气囊充盈后应是膨胀三腔管压迫止血注意病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起窒息；一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12--24小时，如确已止血，才将管慢慢拉出；放置时间不宜持续超过3--5天，每隔12小时，应将气囊放空10--20分钟；如有出血即再充气压迫。三腔管压迫止血注意病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病三腔管的缺点使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制，约一半的病人排空气囊后立即再出血；即使技术熟练的医师使用气囊压迫装置，其并发症的发生率有10%~20%，并发症有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。三腔管的缺点使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制，约一半的病内镜治疗经内镜注射硬化剂经内镜曲张静脉套扎内镜治疗经内镜注射硬化剂经内镜曲张静脉套扎

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

是将介入放射技术应用于外科临床的一项技术适应证：（1）曲张静脉破裂出血

（2）肝功能Child分级C级

（3）等待肝移植的晚期门静脉高压症病人

（4）外科手术后复发出血者经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术

没有黄疸，腹水，肝功能尚正常

{ChildA，B(Ⅰ，Ⅱ)}→手术治疗1.分

流

术

2.

断

流

术1.分流术

1.门体分流术:非选择性分流将入肝的门静脉血完全转流入体循环。1.门体分流术:门静脉高压汇总课件门静脉高压汇总课件

1.门体分流术:选择性分流:

保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。1.门体分流术:门静脉高压汇总课件2.断流术(门奇断流术):贲门周围血管离断术胃底横断术食管下端及胃底切除术联合断流术2.断流术(门奇断流术):贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术非选择性门体分流术缺点肝性脑病发生率高达30%~50%，易引起肝衰竭；破坏第一肝门的结构，为日后肝移植造成困难；术后血栓形成发生率较高；非选择性门体分流术缺点肝性脑病发生率高达30%~50%，易引断流术贲门周围血管离断术食管横断再吻合术Sugiura手术根治性食管胃切除术食管下段、近端胃切除和脾切除术断流术贲门周围血管离断术断流术适应证门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉者；肝功能差（C级）者；既往分流手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术的病人；断流术适应证门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉者；6464656566门静脉高压症时，上述静脉都显著扩张，高位食管支的直径常达0.6～1.0cm。彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支，同时结扎、切断与静脉伴行的同名动脉，才能彻底阻断门奇静脉间的反常血流，这种断流术称为“贲门周围血管离断术”。

66门静脉高压症时，上述静脉都显著扩张，高位食管支的直径常达67（二）脾肿大、脾功能亢进的治疗

严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进，最多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症。对于这类病人单纯行脾切除术效果良好。67（二）脾肿大、脾功能亢进的治疗

严重脾肿大，合并明显的脾（三）顽固性腹水的治疗肝移植TIPS腹腔-静脉转流术（三）顽固性腹水的治疗肝移植护理护理评估护理诊断/问题护理目标护理措施护理评价护理护理评估护理评估--术前1.健康史a.一般情况：年龄、性别、长期大量饮酒史等；b.既往史:慢性肝炎、黄疸、腹水、呕血、黑便等；c.发病诱因：饮食，腹内压增高等；d.脾功能亢进程度；e.呕血和黑便特点：出血急缓，呕吐物排泄物的颜色、量、性状等2.身体状况：局部，全身，辅助检查3.心理-社会状况：紧张恐惧，焦虑不安，

心理经济支持，对疾病的了解护理评估--术前1.健康史护理评估--术后1.手术情况：麻醉方式，手术类型、范围，术中出血量、补液量，引流管安置情况；2.身体状况：生命体征、意识状态、脉搏、血氧饱和度、尿量、肝功能等，有无出血、肝性脑病、感染等并发症的征象3.心理-社会状况护理评估--术后1.手术情况：麻醉方式，手术类型、范围，护理诊断/问题恐惧：与突然大量呕血、便血、肝性脑病有关；体液不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；体液过多：与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关；营养失调：低于机体需要量，肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关；潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成与多器官功能不全；知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；护理诊断/问题恐惧：与突然大量呕血、便血、肝性脑病有关；护理目标病人恐惧减轻或缓解，情绪稳定；病人的体液不足得到改善；病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；病人肝功能和营养状况得到改善；病人能正确描述预防再出血的有关知识；病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等并发症，或并发症被及时发现和处理。护理目标病人恐惧减轻或缓解，情绪稳定；护理措施（一）非手术治疗护理/术前护理（二）术后护理（三）健康教育护理措施（一）非手术治疗护理/术前护理（一）非手术治疗护理/术前护理

1.心理护理2.控制出血，维持体液平衡3.病情观察4.三腔二囊压迫止血的护理5.预防食管胃底曲张静脉出血6.控制或减少腹水形成7.保护肝功能，预防肝性脑病8.积极做好急症手术的各项常规准备（一）非手术治疗护理/术前护理

1.心理护理1.心理护理门静脉高压症病人，长期患有肝病，合并上消化道出血时，来势凶猛，出血量大，病人常紧张、恐惧，对治疗悲观失望，甚至丧失信心。护士应沉着冷静地接待，将病人迅速安置在重症监护室或外科抢救室，配合抢救的同时，保持安静，避免床边讨论，稳定病人情绪，帮助病人树立战胜疾病的信心。1.心理护理门静脉高压症病人，长期患有肝病，合并上消化道出血2.控制出血，维持体液平衡

①恢复血容量，纠正体液失衡：迅速建立静脉通路，按出血量调节输液种类和速度，尽快备血、输血。注意补钾、控制钠的摄入，纠正水电解质紊乱幷预防过度扩容。。

2.控制出血，维持体液平衡

①恢复血容量，纠正体液失衡：迅速②止血药物的应用与护理：冰盐水或冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗至回抽液清澈；低温灌洗液可使胃粘膜血管收缩，减少血流，降低胃分泌及运动而达到止血作用。按时应用止血药，注意药物不良反应；及时清理呕吐物、排泄物，特别是意识不清者呕血时注意防止误吸②止血药物的应用与护理：冰盐水或冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗3.病情观察

定时测量血压、脉搏、呼吸，监测中心静脉压和尿量。准确观察和记录出血的特点，如呕血前常有上腹部不适及恶心感。注意呕血和黑便的颜色、性状、量。

4.三腔二囊管压迫止血的护理

参见内科护理学相关章节。

3.病情观察

定时测量血压、脉搏、呼吸，监测中心静脉压和尿量4.三腔二囊压迫止血的护理

4.三腔二囊压迫止血的护理

5.预防食管胃底曲张静脉出血①择期手术术前可输全血，补充维生素B、C、K及凝血因子，以防术中和术后出血；②术前一般不放置胃管，必须放置时，应选择细、软胃管，插入时涂大量润滑油，动作轻巧；③注意饮食，避免腹内压增高因素。

5.预防食管胃底曲张静脉出血①择期手术术前可输全血，补充维生6.控制或减少腹水形成

1.注意休息，术前尽量取平卧位，以增加肝、肾血流灌注；2.注意补充营养，纠正低蛋白血症；3.限制液体和钠的摄入，每日钠摄入量限制在500~800mg（氯化钠1.2~2.0g），少量咸肉、酱菜、罐头等含钠高的食物4.遵医嘱合理使用和利尿剂，同时记录24小时出入量，观察有无低钾、低钠血症；5.测量腹围和体重；每日测腹围1次，每周测体重1次。

6.控制或减少腹水形成

1.注意休息，术前尽量取平卧位，以增7.保护肝功能，预防肝性脑病

1.休息与活动：肝功能较差者以卧床休息为主，安排少量活动；2.改善营养状况：给予高能量、适量蛋白、丰富维生素饮食，可输全血及清蛋白纠正贫血和低蛋白血症；3.常规给氧，保护肝功能；4.药物的应用：遵医嘱给予多磷脂酰胆碱、谷胱甘肽等保肝药物，避免使用红霉素、巴比妥内、盐酸氯丙嗪等有损肝的药物；5.纠正水、电解质和酸碱失衡：积极预防和控制上消化道出血；及时处理严重的呕吐和腹泻；避免快速利尿和大量放腹水；6.防止感染；7.保持肠道通畅；及时清除肠道内积血，防止便秘，口服硫酸镁溶液导泻或酸性液（禁忌肥皂水等碱性液）灌肠；分流术前2日口服肠道杀菌剂，术前晚清洁灌肠。

7.保护肝功能，预防肝性脑病

1.休息与活动：肝功能较差者以8.积极做好急症手术的各项常规准备

8.积极做好急症手术的各项常规准备

（二）术后护理

1.休息与护理①断流术和脾切除手术后，麻醉作用消失。生命体征平稳后取半卧位；②分流术者，为使血管吻合口保持通畅，取平卧位或低坡半卧位（＜15°），1周后可逐步下床活动。

2.严密观察病情

观察幷记录生命特征、神志、面色、尿量，引流液的量和颜色等；分流术取自体静脉者，观察局部有无静脉回流障碍；取颈内静脉者观察有无头痛、呕吐等颅内压增高表现。

3.营养支持

术后早期禁食，禁食期间予肠外营养支持。术后24~48小时肠蠕动恢复后可进食流质，以后逐步改为半流质及软食。

4.并发症的观察及护理（出血、肝性脑病、感染、静脉血栓）

（二）术后护理

1.休息与护理①断流术和脾切除手术后，麻醉（1）出血：定时观察血压、脉搏、呼吸及有无伤口或消化道出血情况。膈下置引流管者应注意记录引流液的性状和量，如在1~2小时吸出200ml以上血性液体应告知医师，及时妥善处理。

（2）肝性脑病：分流术后病人须定时测定肝功能幷监测血氨浓度，观察病人有无轻微的性格异常、定向力减退、嗜睡与躁动交替，黄疸是否加深，有无发热、厌食，肝臭等肝功能衰竭表现。（1）出血：定时观察血压、脉搏、呼吸及有无伤口或消化道出血情（3）感染：常见部位为腹腔、呼吸系统和泌尿系统①遵医嘱及时使用有效的抗生素；②引流管的护理：膈下置引流管者应保持负压引流管系统的无菌、通畅；观察和记录引流液的性状和量；引流液逐日减少、色清淡、每日少于10ml时可拔管；③加强基础护理：有黄疸者加强皮肤护理，卧床期间防止压疮发生；注意会阴护理；禁食期间注意口腔护理；鼓励深呼吸、咳嗽、咳痰，予以超声雾化吸入，防止肺部并发症。（3）感染：常见部位为腹腔、呼吸系统和泌尿系统（4）静脉血栓：断流手术或分流手术后均可形成门静脉系统血栓，以前者为多，特别是脾切除术后发生率更高，应定时行B超等检查以明确有无血栓形成。分流术后如无严重凝血功能障碍建议抗凝治疗，注意监测凝血功能变化。手术后应注意监测血常规和凝血功能，如术后血小板上升达600*10^9/L，应观察有无血栓形成迹象，必要时遵医嘱给予阿司匹林、双嘧达莫等抗凝治疗。（4）静脉血栓：断流手术或分流手术后均可形成门静脉系统血栓，（三）健康教育1.饮食指导2.生活指导3.定期复诊（三）健康教育1.饮食指导（三）健康教育1.饮食指导

少量多餐，养成规律进食习惯；进食高热量、高维生素饮食，维持足够的能量摄入；进食无渣软食，避免粗糙干硬及刺激性食物，以免诱发大出血2.生活指导

a.避免劳累和过度活动，保证充分休息；b.避免引起腹内压增高的因素，如咳嗽、打喷嚏，用力排便，提举重物等，以免诱发曲张静脉破裂出血；c.保持乐观、稳定的心理状态；d.用软毛牙刷刷牙，避免牙龈出血，防止外伤；e.指导病人制定戒烟、酒计划。

3.定期复诊

指导病人及家属掌握出血先兆、基本观察方法和主要急救措施，熟悉紧急就诊的途径和方法。

（三）健康教育1.饮食指导

少量多餐，养成规律进食习惯；进护理评价1.情绪稳定，能配合各项诊疗和护理；2.生命体征平稳、体液平衡、尿量正常；3.肝功能和营养状况得到改善，低蛋白血症或贫血得到控制或改善4.腹水减少，腹围缩小，腹胀减轻；5.术后并发症得到预防，或被及时发现和处理。护理评价1.情绪稳定，能配合各项诊疗和护理；Thankyou!Thankyou!门静脉高压症

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Portalhypertension南京医门静脉高压症的历史

Power1840年尸检发现食道曲张静脉破裂出血死亡Preble

1900年报告一组60例尸检，确定了肝硬化－静脉曲张－消化道出血之间的关系。Gilbert和Villaret1906年首先运用“门静脉高压症”这一名称。Mclndos和McMicheal作了血液动力学和病理学研究

门静脉高压症的历史

Power1840年尸检发现食道曲张静Thompson1937年测定了门静脉压力Warren和Bronnan1944年作了肝静脉插管，行门静脉压力直接测定以后发展了间接测定Bradley1945年测定肝血流量ECK

1877年做过狗的门静脉分流1893年Pavlove发表了经典的门静脉高压的文章，全门体分流、转流和肝功能衰竭及肝性脑病Thompson1937年测定了门静脉压力1883年意大利病理学家Banti提出PH原发于脾脏，此后，有人将这类原因不明的脾肿大使脾血流量增多所致的PH命名为Banti综合征（Banti’ssyndrom）。1902年Gilbert和Carnot首先使用PH这一名词，沿用至今已一个世纪。自20世纪60年代以来，对PH的研究取得了很大进步，但PH所致的消化道出血、腹水和肝性脑病等仍然是晚期肝病的主要死因。1883年意大利病理学家Banti提出PH原发于脾脏，此后，概念门静脉高压症(portalhypertension)是指门静脉血流受阻、发生瘀滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病。概念门静脉高压症(portalhypertension)肝门静脉及其属支肝门静脉及其属支门静脉组成门静脉组成门静脉与腔静脉之间的交通支—

胃底、食道下段交通支：血流入上腔静脉—

直肠下端、肛管交通支：血流入下腔静脉—

腹壁交通支：血流入上、下腔静脉。—

腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与

下腔静脉支吻合

门静脉与腔静脉之间的交通支—胃底、食道下段交通支：血流入上门静脉高压汇总课件1.胃冠状静脉、胃短静脉

→胃底、食道下段交通支

→奇静脉、半奇静脉→上腔静脉

胃底、食道下段交通支1.胃冠状静脉、胃短静脉

→胃底、食道下段交通支

→奇静脉、2.肠系膜下静脉、直肠上静脉

→直肠下端肛管交通支

→直肠下静脉肛管静脉

→下腔静脉

直肠下端肛管交通支2.肠系膜下静脉、直肠上静脉

→直肠下端肛管交通支

→直3.脐旁静脉→前腹壁交通支

→腹上深静脉→上腔静脉、腹下深静脉→下腔静脉

前腹壁交通支3.脐旁静脉→前腹壁交通支

→腹上深静脉→上腔静脉、腹4.肠系膜上、下静脉分支

→腹膜后交通支

→下腔静脉

腹膜后交通支4.肠系膜上、下静脉分支

→腹膜后交通支

→下腔静脉腹解剖生理概要

门静脉压力正常值：1.27-2.35KPa(13-24cmH2O)（平均18）肝静脉压：0.49-0.88kPa(5-9cmH2O)门静脉高压症:2.94-4.90KPa(25-50cmH2O)解剖生理概要

门静脉压力正常值：门静脉特点无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。门静脉特点分类与病因1、肝前型门静脉高压症

门静脉主干及其主要属支的血栓形成或其它原因致血流所阻.2、肝内型门静脉高压症3、肝后型门静脉高压症

发生于主要肝静脉流出道的阻塞.分类与病因1、肝前型门静脉高压症肝内型门静脉高压症我国最常见（95%以上）窦前阻塞----南方血吸虫病性肝纤维化窦型及窦后型----肝炎后肝硬化（我国）酒精性肝硬化（西方国家）肝内型门静脉高压症我国最常见（95%以上）肝前型门静脉高压症因门静脉主干及其主要属支血栓形成等致门静脉分叉之前血流受阻而引起。1.肝外门静脉血栓：脐炎、急性阑尾炎、胰腺炎等导致的感染引起，创伤或肿瘤也可引起；2.上腹部肿瘤对门静脉或脾静脉的浸润、压迫；3.在小儿，多为门静脉主干先天性畸形，如闭锁，狭窄或海绵样变性。肝前型门静脉高压症因门静脉主干及其主要属支血栓形成等致门静脉肝后型门静脉高压症各种原因导致主要肝静脉流出道（肝静、下腔静脉甚至右心）被堵塞而引起。如巴德-吉亚丽综合征（Budd-Chiari

syndrome)、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。肝后型门静脉高压症各种原因导致主要肝静脉流出道（肝静、下腔静Budd-chiari综合征定义：肝静脉和/或肝段下腔静脉阻塞引起的一组症状及体征；肝静脉流出道阻塞属肝型窦后门静脉高压症，典型表现为右上腹疼痛、肝肿大和腹水；肝上下腔静脉阻塞属肝后型门静脉高压症，伴有下腔静脉高压时，可出现躯干浅静脉曲张、下肢静脉曲张和下肢水肿等；Budd-chiari综合征定义：肝静脉和/或肝段下腔静脉阻病理病理病理脾肿大、脾功能亢进：

脾大+外周血细胞减少（三系）交通支扩张：主要为食管远端和胃底粘膜下层的静脉曲张腹水

：四个因素低蛋白血症、淋巴回流受阻、水钠潴留、静脉内水分外渗病理脾肿大、脾功能亢进：脾大+外周血细胞减少（三系）临床表现1、脾肿大及脾功能亢进临床表现1、脾肿大及脾功能亢进胃底静脉曲张2、呕血黑便

胃底静脉曲张2、内镜检查时发现曲张静脉活动性出血内镜检查时发现曲张静脉活动性出血3、腹水3、腹水4、其他肝掌4、其他肝掌蜘蛛痣蜘蛛痣腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张门静脉高压汇总课件辅助检查★1.体格检查（Examination）

阳性体征视Inspection腹部膨隆、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张听

Auscultation静脉性的血管杂音触

Palpation脾大叩

Percussion移动性浊音、液波振颤辅助检查★1.体格检查（Examina

2.实验室检查

（1）血常规脾功能亢进时，外周血细胞减少，白细胞计数＜3×109/L，血小板计数＜(70～80)×109/L，血红蛋白和血细胞比容下降。（2）肝功能检查血清胆红素增高，低蛋白血症，白/球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长

2.实验室检查

（1）血常规Child-Pugh分级评估肝硬化程度和肝储备功能项目

异常程度得分(Child-Pugh分级)123血清胆红素（mmol/L）＜34.234.2~51.3＞51.3血清白蛋白(g/L)≥3528~35≤28凝血酶原延长时间(s)1~34~6＞6腹水无少量,易控制大量,不易控制肝性脑病（分级）无1或2

3或4总分5~6分者肝功能良好（A级）,7~9分者中等（B级）,10--15分者肝功能差（C级）Child-Pugh分级评估肝硬化程度和肝储备功能项目3.影像学检查

A.食管吞钡X线检查B.胃镜C.B超和多普勒超声D.CT、MRIE.门静脉造影及压力测定在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影。确定曲张静脉程度了解肝硬化程度，脾大，腹水测定门静脉血流量创伤性检查，较少采用3.影像学检查A.食管吞钡X线检查在食管为钡剂充盈时正常上消化道钡餐正常上消化道钡餐食管边缘影像呈虫蚀状上消化道钡餐检查食管边缘影像呈虫蚀状上消化道钡餐检查门静脉高压汇总课件内窥镜检查食道静脉曲张胃底静脉曲张PHG内窥镜检查食道静脉曲张胃底静脉曲张PHG剑突下斜向扫描显示扩张的胃左静脉纵切面及门静脉横切面超声波检查脾脏厚度及上下径明显增大剑突下斜向扫描显示扩张的胃左静脉纵切面及门静脉横切面超声波检超声波检查腹水：腹腔内大量无回声区，肠管浮于其中重开的脐静脉超声波检查腹水：腹腔内大量无回声区，重开的脐静脉脾门静脉曲张胃底贲门旁静脉曲张CT检查脾门静脉曲张胃底贲门旁静脉曲张CT检查肝右叶下腔静脉门静脉腹主动脉膈脚脾胃肝右下腔门静腹主膈脚脾胃处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血（二）严重脾大伴脾功能亢进（三）顽固性腹水处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血非手术治疗适合有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（C级）的病人非手术治疗补充血容量输血、输液药物治疗三腔二囊管压迫止血内镜治疗：EVS,EVL介入放射方法：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）非手术治疗适合有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（C级）的病人药物治疗垂体后叶素及其衍生物三甘氨酰赖氨酸垂体后叶素（可力新）Β-受体阻滞剂---普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔生长抑素---奥曲肽和施他宁血管扩张剂—硝酸甘油和5-单硝基异山梨醇酯药物治疗垂体后叶素及其衍生物三甘氨酰赖氨酸垂体后叶素（可力新三腔管气囊压迫

利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，达到止血目的。1、通食管气囊，注水100~150ml;2、通胃气囊，注水150~200ml;3、通胃腔，吸引、冲洗和注入药物。牵引重量约为0.5kg三腔管气囊压迫1、通食管气囊，注水100~150ml;三腔管用法先向两个气囊各充气约150ml,气囊充盈后应是膨胀均匀，弹性良好；将气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石腊油，从病人鼻孔缓慢地把管送入胃内；边插边让病人作吞咽动作，直至管已插入50--60cm，抽得胃内容为止。先向胃气囊充气150--200ml后，将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时予以固定或利用滑车装置在管端悬以重量约0.5kg的物品，作牵引压迫。三腔管用法先向两个气囊各充气约150ml,气囊充盈后应是膨胀三腔管压迫止血注意病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起窒息；一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12--24小时，如确已止血，才将管慢慢拉出；放置时间不宜持续超过3--5天，每隔12小时，应将气囊放空10--20分钟；如有出血即再充气压迫。三腔管压迫止血注意病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病三腔管的缺点使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制，约一半的病人排空气囊后立即再出血；即使技术熟练的医师使用气囊压迫装置，其并发症的发生率有10%~20%，并发症有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。三腔管的缺点使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制，约一半的病内镜治疗经内镜注射硬化剂经内镜曲张静脉套扎内镜治疗经内镜注射硬化剂经内镜曲张静脉套扎

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

是将介入放射技术应用于外科临床的一项技术适应证：（1）曲张静脉破裂出血

（2）肝功能Child分级C级

（3）等待肝移植的晚期门静脉高压症病人

（4）外科手术后复发出血者经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术

没有黄疸，腹水，肝功能尚正常

{ChildA，B(Ⅰ，Ⅱ)}→手术治疗1.分

流

术

2.

断

流

术1.分流术

1.门体分流术:非选择性分流将入肝的门静脉血完全转流入体循环。1.门体分流术:门静脉高压汇总课件门静脉高压汇总课件

1.门体分流术:选择性分流:

保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。1.门体分流术:门静脉高压汇总课件2.断流术(门奇断流术):贲门周围血管离断术胃底横断术食管下端及胃底切除术联合断流术2.断流术(门奇断流术):贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术非选择性门体分流术缺点肝性脑病发生率高达30%~50%，易引起肝衰竭；破坏第一肝门的结构，为日后肝移植造成困难；术后血栓形成发生率较高；非选择性门体分流术缺点肝性脑病发生率高达30%~50%，易引断流术贲门周围血管离断术食管横断再吻合术Sugiura手术根治性食管胃切除术食管下段、近端胃切除和脾切除术断流术贲门周围血管离断术断流术适应证门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉者；肝功能差（C级）者；既往分流手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术的病人；断流术适应证门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉者；1566415765158门静脉高压症时，上述静脉都显著扩张，高位食管支的直径常达0.6～1.0cm。彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支，同时结扎、切断与静脉伴行的同名动脉，才能彻底阻断门奇静脉间的反常血流，这种断流术称为“贲门周围血管离断术”。

66门静脉高压症时，上述静脉都显著扩张，高位食管支的直径常达159（二）脾肿大、脾功能亢进的治疗

严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进，最多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症。对于这类病人单纯行脾切除术效果良好。67（二）脾肿大、脾功能亢进的治疗

严重脾肿大，合并明显的脾（三）顽固性腹水的治疗肝移植TIPS腹腔-静脉转流术（三）顽固性腹水的治疗肝移植护理护理评估护理诊断/问题护理目标护理措施护理评价护理护理评估护理评估--术前1.健康史a.一般情况：年龄、性别、长期大量饮酒史等；b.既往史:慢性肝炎、黄疸、腹水、呕血、黑便等；c.发病诱因：饮食，腹内压增高等；d.脾功能亢进程度；e.呕血和黑便特点：出血急缓，呕吐物排泄物的颜色、量、性状等2.身体状况：局部，全身，辅助检查3.心理-社会状况：紧张恐惧，焦虑不安，

心理经济支持，对疾病的了解护理评估--术前1.健康史护理评估--术后1.手术情况：麻醉方式，手术类型、范围，术中出血量、补液量，引流管安置情况；2.身体状况：生命体征、意识状态、脉搏、血氧饱和度、尿量、肝功能等，有无出血、肝性脑病、感染等并发症的征象3.心理-社会状况护理评估--术后1.手术情况：麻醉方式，手术类型、范围，护理诊断/问题恐惧：与突然大量呕血、便血、肝性脑病有关；体液不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关；体液过多：与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关；营养失调：低于机体需要量，肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关；潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成与多器官功能不全；知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识；护理诊断/问题恐惧：与突然大量呕血、便血、肝性脑病有关；护理目标病人恐惧减轻或缓解，情绪稳定；病人的体液不足得到改善；病人的腹水减少，体液平衡能得到维持；病人肝功能和营养状况得到改善；病人能正确描述预防再出血的有关知识；病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等并发症，或并发症被及时发现和处理。护理目标病人恐惧减轻或缓解，情绪稳定；护理措施（一）非手术治疗护理/术前护理（二）术后护理（三）健康教育护理措施（一）非手术治疗护理/术前护理（一）非手术治疗护理/术前护理

1.心理护理2.控制出血，维持体液平衡3.病情观察4.三腔二囊压迫止血的护理5.预防食管胃底曲张静脉出血6.控制或减少腹水形成7.保护肝功能，预防肝性脑病8.积极做好急症手术的各项常规准备（一）非手术治疗护理/术前护理

1.心理护理1.心理护理门静脉高压症病人，长期患有肝病，合并上消化道出血时，来势凶猛，出血量大，病人常紧张、恐惧，对治疗悲观失望，甚至丧失信心。护士应沉着冷静地接待，将病人迅速安置在重症监护室或外科抢救室，配合抢救的同时，保持安静，避免床边讨论，稳定病人情绪，帮助病人树立战胜疾病的信心。1.心理护理门静脉高压症病人，长期患有肝病，合并上消化道出血2.控制出血，维持体液平衡

①恢复血容量，纠正体液失衡：迅速建立静脉通路，按出血量调节输液种类和速度，尽快备血、输血。注意补钾、控制钠的摄入，纠正水电解质紊乱幷预防过度扩容。。

2.控制出血，维持体液平衡

①恢复血容量，纠正体液失衡：迅速②止血药物的应用与护理：冰盐水或冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗至回抽液清澈；低温灌洗液可使胃粘膜血管收缩，减少血流，降低胃分泌及运动而达到止血作用。按时应用止血药，注意药物不良反应；及时清理呕吐物、排泄物，特别是意识不清者呕血时注意防止误吸②止血药物的应用与护理：冰盐水或冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗3.病情观察

定时测量血压、脉搏、呼吸，监测中心静脉压和尿量。准确观察和记录出血的特点，如呕血前常有上腹部不适及恶心感。注意呕血和黑便的颜色、性状、量。

4.三腔二囊管压迫止血的护理

参见内科护理学相关章节。

3.病情观察

定时测量血压、脉搏、呼吸，监测中心静脉压和尿量4.三腔二囊压迫止血的护理

4.三腔二囊压迫止血的护理

5.预防食管胃底曲张静脉出血①择期手术术前可输全血，补充维生素B、C、K及凝血因子，以防术中和术后出血；②术前一般不放置胃管，必须放置时，应选择细、软胃管，插入时涂大量润滑油，动作轻巧；③注意饮食，避免腹内压增高因素。

5.预防食管胃底曲张静脉出血①择期手术术前可输全血，补充维生6