围术期高血压患者管理专家共识课件

围术期高血压患者管理专家共识围术期高血压患者管理专家共识1内容概述术前评估常用抗高血压药物及对麻醉的影响麻醉选择围术期高血压的麻醉管理特殊类型高血压的处理

内容2高血压定义未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg.分级I级高血压(SBP140～159或DBP90～99)II级高血压(SBP160～179或DBP100～109)III级高血压(SBP≥180或DBP≥110)病因术前术中术后高血压3术前评估

其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1~2个其他危险因素中危中危极高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危极高危临床并发症或合并糖尿病极高危极高危极高危术前评估4术前评估危险因素年龄（male>55，female>65）、吸烟、血糖、血脂、家族史、肥胖靶器官损害（TOD）脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病

、外周血管疾病、糖尿病拟行手术的危险程度高危手术（心脏危险性>5%）：急诊大手术，尤其是老年人；血管手术；长时间手术（>4h）、大量体液移位或失血较多等。中危手术（心脏危险性＜5%）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术低危手术（心脏危险性＜1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤术前评估5延迟手术

≥180/110mmHg应延迟择期手术

---ACC/AHA2007推迟手术两点理由:推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗延迟手术≥180/110mmHg应延迟择期手术6麻醉前血压控制择期手术降压目标：中青年患者<130/85mmHg老年患者<140/90mmHg，对于合并糖尿病或慢性肾病的高血压患者应<130/80mmHg降压个体化，不可过度急诊>180/110mmHg的患者，可在严密的监测下，行适当的控制性降压，调整血压至140/90mmHg左右

麻醉前血压控制择期手术降压目标：7常用抗高血压药物及对麻醉的影响利尿药影响降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性加重手术相关的体液缺失易发生低钾血症目前主张术前2-3天停用利尿药β受体阻滞剂影响降低心血管事件发生率，术前避免突然停用，防治术中心率的反跳。支气管哮喘常用抗高血压药物及对麻醉的影响利尿药8钙通道阻滞剂影响改善心肌氧供/需平衡增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用不主张术前停药，可持续用到术晨血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）影响减少蛋白尿和改善慢性心衰转归“ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整”血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）氯沙坦、代谢产物羟基酸，羟基酸比氯沙坦效力大10~40倍推荐手术当天停用钙通道阻滞剂9交感神经抑制剂可乐定影响可强化镇静，降低术中麻醉药药量突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，致术中血压严重反跳术前不必停用其他利血平影响增敏麻醉药的心血管抑制作用，出现低血压术前7天停用交感神经抑制剂可乐定10围手术期β受体阻滞剂、钙阻滞剂、a2受体激动剂的持续使用及ACEI或ARB类药物在手术当天早上停药有一定的心肌保护作用

围手术期β受体阻滞剂、钙阻滞剂、a2受体激动剂的持续使用及A11麻醉选择局部麻醉肾上腺素慎用颈丛阻滞易引起血压升高（重度高血压不宜选用）除低位脊麻外，蛛网膜下腔阻滞（重度高血压不宜选用）连续硬膜外阻滞控制好麻醉平面注意容量补充合理使用血管活性药物

全身麻醉除短小手术，大多数高血压患者选择全身麻醉较为安全。麻醉选择局部麻醉12麻醉选择联合麻醉

全身麻醉复合硬膜外阻滞全麻优点：舒适、意识消失、肌肉松弛，控制呼吸保证有效通气缺点浅麻醉时不能有效阻断伤害性刺激硬膜外阻滞优点：有效阻断手术伤害性刺激减轻应激反应便于术后镇痛缺点:迷走反射阻滞平面过高可抑制呼吸循环功能有时肌肉松弛不佳两者复合应用可减少麻醉药物用量，使麻醉更为平稳。麻醉选择联合麻醉13围术期高血压的麻醉管理麻醉前既往史做好术前访视工作镇静药物服用利血平、普萘洛尔的患者麻醉诱导避免心动过缓。高血压围术期高血压的麻醉管理麻醉前高血压14围术期高血压的麻醉管理气管插管时高血压预防强效吸入麻醉药5～10min单次使用阿片类药物（芬太尼2.5～

5μg/kg；舒芬太尼0.25～

0.5μg/kg；瑞芬太尼0.5～

1μg/kg）静脉或气管内使用利多卡因1～

1.5mg/kg0.2～

0.4μg/kg硝酸甘油静脉注射

尼卡地平10～

20μg/kg，或乌拉地尔0.25～

0.5mg/kg，或艾司洛尔0.2～

1mg/kg。静脉泵注右美托咪啶1μg/kg，10～

15min泵注完围术期高血压的麻醉管理气管插管时高血压15围术期高血压的麻醉管理深度麻醉下的拔管停止吸入麻醉药的时机异氟醚30min，安氟醚45min，七氟醚10min，地氟醚手术结束术毕前10min气流量至5～10L/min丙泊酚继续至术毕自主呼吸下呼吸次数<20次/min，节律规则，PETCO2有良好肺泡气平台，VT>5ml/kg，呼吸空气SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸运动消失，即可拔管。术后疼痛、寒颤、低氧围术期高血压的麻醉管理深度麻醉下的拔管16特殊类型高血压的处理

高血压急症：原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。处理要点需作紧急处理逐步控制性降压初始阶段（数分钟到1h内）MAP降幅不超过治疗前水平的25％第二阶段（2~6h）内将血压降至较安全水平，一般为160／100mmHg左右第三阶段（24~48h）逐步降低血压达到正常水平降压要充分考虑个体化差异特殊类型高血压的处理

高血压急症：原发性或继发性高血压患者，17常用控制性降压方法吸入麻醉药心肌抑制作用舒张血管平滑肌血管扩张药硝普钠硝酸甘油艾司洛尔尼卡地平乌拉地尔拉贝洛尔能很好地维持生命器官的血流量，主要用于妊娠或肾衰竭时的高血压急症常用控制性降压方法吸入麻醉药18高血压急症降压药的应用降压药剂量起效（min）持续

不良反应硝普钠0.25~10mg/（kg·min）IV立即1~2min恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100μg

/minIV2-55-10min头痛、呕吐酚妥拉明2.5-5mgIV0.5-1mg/minIV1-210-30min心动过速、头痛、潮红尼卡地平0.5-10mg/

（kg·min）IV5-101~4h心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500mg/kgIV此后50-300mg/（kg·min）

IV1-210-20min低血压，恶心乌拉地尔10-50mgIV6-24mg/hr52-8h

头晕，.恶心，疲倦高血压急症降压药的应用0.25~10mg/（kg·min）I19嗜铬细胞瘤——麻醉管理要点术前准备α和β受体阻滞剂术中高血压危象时（α和β受体阻滞剂联合降压）难以纠正的低血压出现时（扩容、去甲肾上腺素、血管加压素0.01~0.04U/min联合应用）低血糖（肿瘤切除前后注意血糖监测）嗜铬细胞瘤——麻醉管理要点20ThankYou!ThankYou!21围术期高血压患者管理专家共识围术期高血压患者管理专家共识22内容概述术前评估常用抗高血压药物及对麻醉的影响麻醉选择围术期高血压的麻醉管理特殊类型高血压的处理

内容23高血压定义未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg.分级I级高血压(SBP140～159或DBP90～99)II级高血压(SBP160～179或DBP100～109)III级高血压(SBP≥180或DBP≥110)病因术前术中术后高血压24术前评估

其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1~2个其他危险因素中危中危极高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危极高危临床并发症或合并糖尿病极高危极高危极高危术前评估25术前评估危险因素年龄（male>55，female>65）、吸烟、血糖、血脂、家族史、肥胖靶器官损害（TOD）脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病

、外周血管疾病、糖尿病拟行手术的危险程度高危手术（心脏危险性>5%）：急诊大手术，尤其是老年人；血管手术；长时间手术（>4h）、大量体液移位或失血较多等。中危手术（心脏危险性＜5%）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术低危手术（心脏危险性＜1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤术前评估26延迟手术

≥180/110mmHg应延迟择期手术

---ACC/AHA2007推迟手术两点理由:推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗延迟手术≥180/110mmHg应延迟择期手术27麻醉前血压控制择期手术降压目标：中青年患者<130/85mmHg老年患者<140/90mmHg，对于合并糖尿病或慢性肾病的高血压患者应<130/80mmHg降压个体化，不可过度急诊>180/110mmHg的患者，可在严密的监测下，行适当的控制性降压，调整血压至140/90mmHg左右

麻醉前血压控制择期手术降压目标：28常用抗高血压药物及对麻醉的影响利尿药影响降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性加重手术相关的体液缺失易发生低钾血症目前主张术前2-3天停用利尿药β受体阻滞剂影响降低心血管事件发生率，术前避免突然停用，防治术中心率的反跳。支气管哮喘常用抗高血压药物及对麻醉的影响利尿药29钙通道阻滞剂影响改善心肌氧供/需平衡增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用不主张术前停药，可持续用到术晨血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）影响减少蛋白尿和改善慢性心衰转归“ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整”血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）氯沙坦、代谢产物羟基酸，羟基酸比氯沙坦效力大10~40倍推荐手术当天停用钙通道阻滞剂30交感神经抑制剂可乐定影响可强化镇静，降低术中麻醉药药量突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，致术中血压严重反跳术前不必停用其他利血平影响增敏麻醉药的心血管抑制作用，出现低血压术前7天停用交感神经抑制剂可乐定31围手术期β受体阻滞剂、钙阻滞剂、a2受体激动剂的持续使用及ACEI或ARB类药物在手术当天早上停药有一定的心肌保护作用

围手术期β受体阻滞剂、钙阻滞剂、a2受体激动剂的持续使用及A32麻醉选择局部麻醉肾上腺素慎用颈丛阻滞易引起血压升高（重度高血压不宜选用）除低位脊麻外，蛛网膜下腔阻滞（重度高血压不宜选用）连续硬膜外阻滞控制好麻醉平面注意容量补充合理使用血管活性药物

全身麻醉除短小手术，大多数高血压患者选择全身麻醉较为安全。麻醉选择局部麻醉33麻醉选择联合麻醉

全身麻醉复合硬膜外阻滞全麻优点：舒适、意识消失、肌肉松弛，控制呼吸保证有效通气缺点浅麻醉时不能有效阻断伤害性刺激硬膜外阻滞优点：有效阻断手术伤害性刺激减轻应激反应便于术后镇痛缺点:迷走反射阻滞平面过高可抑制呼吸循环功能有时肌肉松弛不佳两者复合应用可减少麻醉药物用量，使麻醉更为平稳。麻醉选择联合麻醉34围术期高血压的麻醉管理麻醉前既往史做好术前访视工作镇静药物服用利血平、普萘洛尔的患者麻醉诱导避免心动过缓。高血压围术期高血压的麻醉管理麻醉前高血压35围术期高血压的麻醉管理气管插管时高血压预防强效吸入麻醉药5～10min单次使用阿片类药物（芬太尼2.5～

5μg/kg；舒芬太尼0.25～

0.5μg/kg；瑞芬太尼0.5～

1μg/kg）静脉或气管内使用利多卡因1～

1.5mg/kg0.2～

0.4μg/kg硝酸甘油静脉注射

尼卡地平10～

20μg/kg，或乌拉地尔0.25～

0.5mg/kg，或艾司洛尔0.2～

1mg/kg。静脉泵注右美托咪啶1μg/kg，10～

15min泵注完围术期高血压的麻醉管理气管插管时高血压36围术期高血压的麻醉管理深度麻醉下的拔管停止吸入麻醉药的时机异氟醚30min，安氟醚45min，七氟醚10min，地氟醚手术结束术毕前10min气流量至5～10L/min丙泊酚继续至术毕自主呼吸下呼吸次数<20次/min，节律规则，PETCO2有良好肺泡气平台，VT>5ml/kg，呼吸空气SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸运动消失，即可拔管。术后疼痛、寒颤、低氧围术期高血压的麻醉管理深度麻醉下的拔管37特殊类型高血压的处理

高血压急症：原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。处理要点需作紧急处理逐步控制性降压初始阶段（数分钟到1h内）MAP降幅不超过治疗前水平的25％第二阶段（2~6h）内将血压降至较安全水平，一般为160／100mmHg左右第三阶段（24~48h）逐步降低血压达到正常水平降压要充分考虑个体化差异特殊类型高血压的处