内科学：系统性红斑狼疮课件

病案：患者，吴丽华，女性，28岁，始兴县人。于2周前无明显诱因出现阵发性咳嗽，无痰，无发热，在当地拟“上感”予以“青霉素”治疗1周，未见好转，并逐渐出现胸闷、气促，经X线胸片检查诊断为“肺炎”，改用先锋V治疗1周，病情仍未见好转，并开始出现发热，体温38℃左右，无畏寒。为进一步诊治来院就诊，门诊拟“肺炎”收入呼吸内科。入院阳性体征：T38℃，P106次/分，R24次/分，双下肺呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，可闻散在湿性罗音。辅助检查：血常规：红细胞3.2×1012/L，白细胞3.0×109/L、

血小板90×1012/L胸片示：双下肺片状浸润阴影

病案：病案：初步诊断：双下肺肺炎入院治疗：1、予头孢曲松钠静脉滴注

2、对症支持治疗

病案：病案：入院治疗1周病情仍在加重，并出现呼吸困难，胸片提示左侧胸腔积液（中等量）.

病案：病案：请专家会诊:查抗核抗体阳性、抗ds-DNA抗体阳性、抗Sm抗体阳性、C3降低。病案：病案：专家会诊意见：系统性红斑狼疮予以治疗，1月后所有症状缓解，痊愈出院，门诊随诊。病案：系统性红斑狼疮内科教研室陈岗梅系统性红斑狼疮内科教研室一、概述系统性红斑狼疮是一种较常见的累及多系统多器官的自身免疫性疾病，由于细胞和体液免疫功能障碍，产生多种自身抗体。呈世界性分布，全球的患病率约为30~50/10万人，我国的患病率约为70/10万人。女性发病明显高于男性，以20～40岁多见，男女比为1：8～9。老年人与幼儿男女比约为1：2～3。

一、概述系统性红斑狼疮是一种较常见的累及多系统多器官二、病因

1、遗传（1）流行病学：SLE的发病有家族倾向（2）易感基因：HLA的相关性（多基因相关疾病）

二、病因二、病因2、环境日光和紫外光照射。食物含有补骨脂的食物如芹菜、无花果等药物(普鲁卡因胺、氯丙嗪等)。二、病因二、病因3、性激素雌激素

1）.大部分SLE患者为育龄妇女且比同龄男性高9-15倍。

2）.青春期前和绝经期后发病率下降.3）.患者体内雌二醇代谢产物增多.4）.避孕药可诱发

5）.动物模型依据。二、病因三、发病机制B细胞活化产生大量自身抗体造成大量组织损伤。1、致病性自身抗体2、致病性免疫复合物3、T细胞和NK细胞功能失调

三、发病机制B细胞活化产生大量自身抗体造成大量组织损内科学：系统性红斑狼疮课件四、病理基本病理变化结缔组织的粘液性水肿纤维蛋白样变性坏死性血管炎。皮肤、肌肉、肾脏、心脏、肺、神经、脾等器官组织受损。

四、病理基本病理变化洋葱皮样病变洋葱皮样病变五、临床表现

SLE临床表现复杂多样可损害任何系统、脏器和组织，也可1-2个系统为突出表现。因此临床上SLE的误诊率甚高，7曾经美国狼疮基金会调查的结果显示，SLE病人从最初出现狼疮样症状至被确诊为狼疮的平均时间是3年。

五、临床表现 SLE临床表现复杂多样可损害任何系统、脏器五、临床表现诱因：感染、日晒、药物、精神创伤、妊娠、分娩、手术等。五、临床表现（一）全身症状早期表现为非特异的全身症状：发热，约占90%以上，尤以低热常见，全身不适，乏力，体重减轻等。病情常缓重交替出现。

（一）全身症状早期表现为非特异的全身症状：（二）皮肤与粘膜面部典型红斑称为蝶形红斑

（二）皮肤与粘膜面部典型红斑称为蝶形红斑蝶形红斑是诊断本病的一大症状蝶形红斑是诊断本病的一大症状内科学：系统性红斑狼疮课件内科学：系统性红斑狼疮课件内科学：系统性红斑狼疮课件内科学：系统性红斑狼疮课件内科学：系统性红斑狼疮课件内科学：系统性红斑狼疮课件内科学：系统性红斑狼疮课件内科学：系统性红斑狼疮课件（三）浆膜炎胸膜炎和胸腔积液较常见。心包炎（三）浆膜炎胸膜炎和胸腔积液较常见。（四）肌肉骨骼90％以上患者有关节肿痛。往往是就诊的首发症状。最易受累的是手近端指间关节，腕、足、膝、踝。多呈对称性。肌肉酸痛、肌肉压痛、无力是常见症状。（四）肌肉骨骼90％以上患者有关节肿痛。内科学：系统性红斑狼疮课件（五）肾脏损害肾脏是受损害最常见的器官。约75％患者以狼疮性肾炎为主要表现。表现为慢性肾炎或肾病综合征。尿毒症是常见的死亡原因（五）肾脏损害肾脏是受损害最常见的器官。（六）心血管病变约７０％患者出现心脏病变。心包炎（最常见）、心肌炎、心内膜及瓣膜病、心律失常、动脉和静脉炎等。表现有胸闷、胸痛、心悸、心脏扩大、充血性心力衰竭、心律失常、心脏杂音等，少数患者因冠状动脉梗塞而死亡。（六）心血管病变约７０％患者出现心脏病变。（七）呼吸系统损害胸膜炎和胸腔积液较常见。10％患狼疮性肺炎，其特征是肺部有片状浸润阴影，多见于双下肺，激素治疗能使影消除。2%合并DAH。

（七）呼吸系统损害胸膜炎和胸腔积液较常见。（八）神经系统损害约２0％出现NP-SLE。多提示病情危重、预后不良。呈现出各种精神障碍症状。也可出现多种神经系统症状如颅内压增高表现、惊厥、昏迷等（狼疮性脑病）（八）神经系统损害约２0％出现NP-SLE。（九）消化系统损害约30%患者有消化系统症状。多表现为食欲减退、恶心呕吐、腹痛等。40%有肝脏损害，表现为肝肿大和肝功能异常等。

腹痛恶心.呕吐

（九）消化系统损害约30%患者有消化系统症状。腹痛恶心.呕（十）血液系统病变几乎全部患者皆出现。贫血的发生率约６0％。白细胞减少不仅常见，且是病情活动的证据之一。约50％患者出现血小板减少伴轻重不等的出血倾向。（十）血液系统病变几乎全部患者皆出现。（十一）其他20%出现淋巴结肿大。APS30%继发干燥综合征。15%出现眼底病变（十一）其他20%出现淋巴结肿大。六、实验室和辅助检查

（一）一般检查

血常规检查：全血细胞减少。血沉常增快。尿检查：蛋白尿、血尿。血浆蛋白测定可见球蛋白增高白／球蛋白比例倒置。血胆固醇增高。尿素氮和肌酐升高。

六、实验室和辅助检查

（一）一般检查血常规检查：全血细胞（二）自身抗体

抗核抗体检查（ANA）

是一组对细胞核或细胞浆内核酸和核蛋白的自身抗体。采用间接免疫荧光法检测。阳性率达95%，反复检查甚至可达100%，但特异性差。

（二）自身抗体

抗核抗体检查（ANA）是一组对细胞核或细胞抗核抗体阴性抗核抗体阴性抗核抗体阳性抗核抗体阳性抗dsDNA：阳性率约70%，活动期可达95%。特异性高达95%。抗Sm抗体：阳性率约为30%，特异性高达标99%。

抗URNP抗体，抗SSA抗体，抗SSB抗体，抗组蛋白抗体。特异性不高。丙球蛋白增高血清补体下降抗dsDNA：阳性率约70%，狼疮带试验狼疮带试验肾活检病理影像学检查肾活检病理七、诊断及鉴别诊断

诊断方法为综合标准，无特异性标准内科学：系统性红斑狼疮课件美国风湿病协会（ARA）1997年修正的诊断标准1颧颊部红斑；2盘状狼疮；3光敏感；4口腔溃疡；5非侵蚀性关节炎；6蛋白尿（>0.5g/d）或尿细胞管型;7癫痫发作或精神病；8胸膜炎或心包炎;美国风湿病协会（ARA）1997年修正的诊断标准1颧颊部红美国风湿病协会（ARA）1982年修正的诊断标准9溶血性贫血或白细胞减少(<4×109/L)

或淋巴细胞减少(<1.5×109/L)

或血小板减少(<100×109/L);10抗ds-DNA抗体或抗Sm抗体或LE细胞或梅毒血清反应假阳性;11荧光抗核抗体阳性。符合以上四项或四项以上始能确诊。美国风湿病协会（ARA）1982年修正的诊断标准9溶血性贫内科学：系统性红斑狼疮课件日本大藤真所订标准1临床方面：①发热；②典型皮疹包括蝶形红斑、手掌红斑、日光过敏；③关节痛；④雷诺现象；⑤症状缓解与恶化交替出现；⑥浆膜炎。日本大藤真所订标准1临床方面：①发热；日本大藤真所订标准2实验室方面：①血沉增快；②血象白细胞减少；③丙球蛋白增高；④尿蛋白阳性；⑤狼疮细胞阳性；⑥抗核因子阳性；⑦血清补体下降；⑧皮肤及（或）肾活检阳性。凡具备临床症状的3项以上，实验室检查的4项以上（必须具有⑤～⑧项中的2项），即可诊断为SLE。日本大藤真所订标准2实验室方面：①血沉增快；②血象白细胞减上海风湿病学会（1987）诊断标准1蝶形红斑或盘状红斑；2光敏感；3口鼻腔粘膜溃疡；4非畸形性关节炎或多关节痛；5胸膜炎或心包炎；6癫痫或精神症状；7蛋白尿或管型尿或血尿;8血小板减少(<100×109/L)或白细胞减少(<4×109/L)或溶血性贫血;9抗核抗体阳性；10抗ds-DNA抗体阳性或LE细胞阳性;11抗Sm抗体阳性。12C3降低；13皮肤狼疮带试验（非病损部位）或肾活检阳性。符合以上任何四项可诊断SLE。上海风湿病学会（1987）诊断标准1蝶形红斑或盘状红斑；病情的判断1、疾病的活动性或急性发作2、病情的严重性3、并发症病情的判断1、疾病的活动性或急性发作

癫病样发作8精神病8器质性脑病综合征8视觉8脑神经8狼疮性头痛8脑血管意外8

血管炎8关节炎4肌炎4管型尿4血尿4蛋白尿4脓尿4新发颊部皮疹4脱发2

黏膜2胸膜炎2心包炎2低补体2

抗ds－DNA抗体增高2发热1

血小板降低1白细胞减少1

注：上述计分超过10分，提示病情活动系统性红斑狼疮疾病活动性指数（SLEDAI） 癫病样发作8精神病8器质性脑病综合征8SLE的临床诊断率

与医生对该病的认识和警惕有关：抗核抗体应被列为关节炎、肾炎、长期发热、顽固性皮肤过敏、胸膜炎、各种血细胞减少、脱发、口腔溃疡等症的常规筛选试验。在诊断慢性肾炎之前先排除狼疮性肾炎。对于有两个以上系统的症状者，如关节痛＋口腔溃疡，关节痛＋蛋白尿，关节痛＋脱发，皮疹＋蛋白尿，胸膜炎＋蛋白尿，胸膜炎＋关节痛等等，应警惕狼疮。SLE的临床诊断率

与医生对该病的认识和警惕有关：抗核抗八、治疗 SLE目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可使病情完全缓解。强调早诊断和早治疗。临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好风险与效益之比。既要清楚药物的毒副反应，又要明白药物给病人带来的生机。八、治疗 SLE目前还没有根治的办法，但恰当的治疗治疗治疗原则为消除炎症和免疫调节。根据病情轻重、是否处于活动期和受损器官的种类制定治疗方案。活动期注意休息，加强营养，心理治疗及早发现和治疗感染避免使用诱发药物避免暴晒和紫外线照射治疗治疗原则为消除炎症和免疫调节。非甾体抗炎药抗疟药肾上腺皮质激素免疫抑制药：环磷酰胺和硫唑嘌呤。大剂量静脉输注免疫球蛋白。免疫增强剂：左旋咪唑、转移因子。血浆置换疗法。透析疗法与肾移植。中医中药（雷公藤）。非甾体抗炎药轻症治疗非甾体抗炎药：解热、止痛。抗疟药：控制皮疹及光敏感。（４周起效）肾上腺皮质激素：小剂量（泼尼松15～20mg/d）。轻症治疗非甾体抗炎药：解热、止痛。重症治疗

激素是治疗SLE的基础药，主要起抗炎作用，能缓解急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的慢性和持续性进展。重症治疗激素是治疗SLE的基础药，主要重症治疗首选糖皮质激素：泼尼松0.5～1.5mg/kg·d

要求：1标准疗法：1mg/kg·d晨起顿服；

2开始用量宜大不宜小；

3疗效不佳改用冲击疗法；

4稳定后可逐减至5～15mg/d。注意：维持治疗的好坏是本病复发的关键。重症治疗首选糖皮质激素：泼尼松0.5～1.5mg/kg·d免疫抑制药：环磷酰胺和硫唑嘌呤、中医中药（雷公藤）、抗疟药。大剂量静脉输注免疫球蛋白。免疫增强剂：左旋咪唑、转移因子。血浆置换疗法。透析疗法与肾移植。其他免疫抑制药：环磷酰胺和硫唑嘌呤、中医中药（雷公藤）、抗疟药。大剂量静脉输注免疫球蛋白

本法是一项强有力的辅助治疗措施，适用于狼疮危象、激素或免疫抑制剂治疗无效、合并全身严重感染的患者。

大剂量免疫球蛋白，一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用。

用法：400mg/kg·d，静脉注射，连续3～5天。GOTO41大剂量静脉输注免疫球蛋白本法是一项强有力的辅助治疗措巩固治疗：

目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能使病人维持在无病状态，此期间每三个月复查一次是必要的。 激素以尽量少的剂量隔日一次，部分病人维持一段时间后可试停药。

SLE必须强调长期随访，这是治疗SLE成功的关键。巩固治疗： 目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能使病SLE与妊娠无心脑肾损害，缓解半年以上能安全妊娠．非缓解期应避孕免疫抑制剂应用者应停药三月方能妊娠妊娠可诱发SLE妊娠及产后一月依病情给予激素治疗（泼尼松经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿）产后避免哺乳SLE与妊娠预后

与过去相比，SLE的预后已显著提高。1年存活率96%，5年存活率85%，10年存活率已超过75%。 急性期病人的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者； 远期死亡的原因多是慢性肾功能不全和药物（尤其是长期使用大剂量激素）的副反应。

预后 与过去相比，SLE的预后已显著提高。1年存活率9预防树立乐观情绪，正确地对待疾病。去除各种诱因，避免一切外来的刺激因素。避免日光曝晒和紫外线等照射，特别是在活动期。合理使用药物。应节育，活动期需避免妊娠。预防树立乐观情绪，正确地对待疾病。本章要点提示本病病因及病机至今不完全清楚哪些常用药物可引起狼疮样症状该病的主要特点是：表现多样性、损害为多组织和多器官性。易出现的首诊症状是关节和肌肉痛。面部蝶形红斑为典型皮损表现。实验室：抗ds-DNA、抗Sm抗体特异性较高诊断方法为综合标准，无特异性诊断标准治疗主要用甾体类、非甾体类药物，必要时加用免疫抑制剂或丙球静脉冲击治疗加强预防本章要点提示本病病因及病机至今不完全清楚谢谢！谢谢！积累知识造福人类积累知识1.轻型SLE的治疗：

一些轻型的SLE，虽有狼疮活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度胸膜炎，而无明显内脏损害者。可用： 非甾体类抗炎药控制关节炎； 羟氯喹200mg，每日1~2次控制皮疹和减轻光敏感。 也可加用小剂量激素； 必要时在权衡利弊后才考虑使用硫唑嘌呤、甲氨喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。 轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。1.轻型SLE的治疗： 一些轻型的SLE，虽有狼疮活动，2.重型SLE的治疗：

已累及内脏的SLE需要积极治疗，分两个阶段：诱导缓解和巩固治疗。

诱导缓解：目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学、症状和受损器官的功能恢复），但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。 目前，多数病人的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。2.重型SLE的治疗： 已累及内脏的SLE需要积极治疗，糖皮质激素：

激素是治疗SLE的基础药，主要起抗炎作用，能缓解急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的慢性和持续性进展。 由于病情和病人间对激素的敏感性有差异，临床用药一定要根据实际情况而确定。 一般地，泼尼松剂量1mg/kg，每日1次，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1~2周减10%的速度缓慢减量， 减至每日泼尼松0.5mg/kg后，减药速度可按病情适当调慢， 病情稳定后尽可能过度到隔日1次给药，如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg。糖皮质激素： 激素是治疗SLE的基础药，主要起抗炎作用，能

在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时增加激素剂量，并考虑加用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤等，作为激素助减剂，避免长期使用较大剂量的激素，导致严重的副作用。 长期使用激素的副作用包括：向心性肥胖、高血压、糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松、诱发感染等。SLE的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑－垂体－肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松、康宁克通等长效和超长效激素。 在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时增加激素剂量，并考虑环磷酰胺：

是目前治疗重症SLE最有效的药物之一，它能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。 过去采用小剂量持续给药（每日100mg），副作用较多。

80年代后期起，普遍改用环磷酰胺冲击疗法，副作用减少，而疗效更佳。 标准的环磷酰胺冲击疗法是：0.5-1.0g/m2体表面积，加入生理盐水中静脉滴注，每月1次。多数病人6～12个月可以缓解病情而进入巩固治疗阶段。 也有学者主张每2周冲击治疗1次，虽然可提高疗效，但治疗风险也相应增高，主要针对病情危重，并在专科医生的密切监视下方可采用。环磷酰胺： 是目前治疗重症SLE最有效的药物之一，它能有效

由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别，所以治疗时应根据病人的具体情况，掌握好剂量和冲击间隔期。 白细胞计数对指导治疗有重要意义，治疗中注意避免白细胞过低，一般要求白细胞低谷不小于3.0×109/L。 环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第3天左右白细胞开始下降，7～14天至低谷，21天左右恢复正常。 因此，对于间隔期少于3周者，应更密切注意血象监测。

由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程

除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用主要包括： 性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害， 少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤）， 出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服环磷酰胺治疗者常见，而间歇环磷酰胺冲击治疗罕见。 除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用主要包硫唑嘌呤：

疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。 每日口服50～150mg。 副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。 少数对硫唑嘌呤过敏者用药4周左右可出现严重脱发和造血危象，严重粒细胞和血小板缺乏症，血象多在2-3周内恢复正常。以后如果再用，即使减少剂量，也还会出现同样的反应，值得临床注意。硫唑嘌呤： 疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经甲氨碟呤：

疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。 剂量10-15mg，每周1次。 主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主的SLE。 主要副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨碟呤肺炎。甲氨碟呤： 疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳雷公藤制剂：

单味中药雷公藤提取物，雷公藤多甙对SLE有一定疗效，但疗效不及环磷酰胺冲击疗法。 剂量10-20mg，每日3次。最主要的副作用是性腺毒性，尤其是引起女性卵巢功能衰竭。 国内多中心的临床研究显示，连续用药6个月以上，闭经率超过50%，因此45岁以下者慎用，更不宜与环磷酰胺联合使用。 其它副反应包括胃肠道反应、肝功能损害、粒细胞减少等。雷公藤制剂： 单味中药雷公藤提取物，雷公藤多甙对SLE有一环孢素A：：

是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排异反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。 在治疗SLE方面，总体疗效不及环磷酰胺冲击疗法，而且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情迅速反跳，甚至进入狼疮危象。 因此，只作为治疗SLE的待选药物，用于足够剂量和疗程的环磷酰胺（累积量8-10g）仍不能控制病情的顽固性SLE，或病理显示V型的肾病综合征，并经激素和环磷酰胺治疗无效者。 每日剂量3～5mg/kg，分两次口服。环孢素A：： 是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的

用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。 有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高30%，需要减药或停药。 用环孢素A治疗的红斑狼疮患者，停药时须缓慢减药，并停药前在1～2个月应该开始用环磷酰胺冲击疗法，以巩固疗效，否则停用环孢素A后绝大多数病人出现严重的病情反跳现象。 用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。霉酚酸酯：

近年有报道霉酚酸酯治疗SLE和狼疮性肾炎有效，每日剂量30-50mg/kg体重，分2次口服。但其疗效和治疗SLE的临床前景仍有待进一步临床验证。霉酚酸酯： 近年有报道霉酚酸酯治疗SLE和狼疮性肾炎有效，巩固治疗：

目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能使病人维持在无病状态，此期间每三个月复查一次是必要的。 激素以尽量少的剂量隔日一次，部分病人在泼尼松5～10mg，隔日一次维持一段时间后可试停药。 还有些病人可能需要隔日口服泼尼松15～20mg和每日口服硫唑嘌呤50～100mg才能维持。重症和顽固的SLE在缓解后还常需要用环磷酰胺冲击治疗每三个月一次维持数年。

SLE必须强调长期随访，这是治疗SLE成功的关键。巩固治疗： 目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能使病人狼疮危象的治疗：

狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害，危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。 此时的治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。 在病人度过狼疮危象后的治疗，可按照重型SLE的治疗，继续诱导缓解和继之的维持巩固治疗。狼疮危象的治疗： 狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害，危甲基泼尼松龙冲击疗法：

剂量0.5～1g，加入5%葡萄糖250ml，缓慢静脉滴注1～2小时，每日1次，连续3天为一个疗程。 疗程间隔期5天以上，间隔期和冲击后需每日口服泼尼松0.5～1mg/kg，或静脉注射等效剂量的甲基泼尼松龙。 甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有立杆见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情而定，避免过分用药。甲基泼尼松龙冲击疗法： 剂量0.5～1g，加入5%葡萄糖2

常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高； 严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，所以甲基泼尼松龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上；用药前需注意水-电解质和酸碱平衡。 甲基泼尼松龙冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。 常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的静脉输注大剂量人体免疫球蛋白：

可以明显提高狼疮危象治疗的成功率。 大剂量免疫球蛋白，一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用。 狼疮危象常需要甲基泼尼松龙和较大剂量环磷酰胺的联合冲击治疗，在逆转狼疮危象的同时难免会挫伤病人抵抗外来感染的免疫力，加上狼疮危象本身对抗外来感染的免疫力已经明显下降 因此需要静脉输注大剂量人体免疫球蛋白。 标准的静脉输注大剂量免疫球蛋白疗法是：每日剂量0.4g/kg体重，静脉滴注，连续5天为1个疗程。静脉输注大剂量人体免疫球蛋白： 可以明显提高狼疮危象治疗的对症治疗：

狼疮危象包括各个系统的危重损害，因此须根据病人的具体情况对症治疗。 肾功能不全者需要透析治疗； 癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治疗； 严重低蛋白血症者补充白蛋白； 严重溶血性贫血者在甲基泼尼松龙冲击治疗的基础上输注红细胞； 心功能不全者抗心衰治疗； 等等。对症治疗： 狼疮危象包括各个系统的危重损害，因此须根据病人妊娠生育：

过去妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌症。而今，大多数SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。 一般来说，在病情稳定，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨碟呤等）停药半年，激素仅需小剂量时怀孕，多数能安全地妊娠和生育。 非缓解期的SLE妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体SLE病情恶化的危险。

SLE患者妊娠后，需要产科和风湿科双方共同随访。出现SLE病情活动时，每日泼尼松≯30mg对胎儿影响不大，泼尼松龙经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿。 妊娠前3个月至妊娠期应用细胞毒免疫抑制剂。 对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服低剂量阿司匹林（50mg/d），防止流产或死胎。妊娠生育： 过去妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌症。而今，大预后

与过去相比，SLE的预后已显著提高。1年存活率96%，5年存活率85%，10年存活率已超过75%。 急性期病人的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者； 远期死亡的原因多是慢性肾功能不全和药物（尤其是长期使用大剂量激素）的副反应。 血肌酐增高、尿蛋白≥3.5g/24hr持续3个月以上、伴有高血压等是狼疮性肾炎预后不良的临床指征。预后 与过去相比，SLE的预后已显著提高。1年存活率9治愈系统性红斑狼疮的临床研究：

治愈SLE是医学界梦寐以求的观念，因为SLE是自身免疫病原型，它代表着一系列迄今仍是“不治之症”或“难治之症”的自身免疫性疾病。 近年来，国际上出现了一些治愈SLE的概念，德国Christian-Albrecht大学免疫性疾病研究中心主任Euler，对SLE“痊愈”下了一个初步的定义。治愈系统性红斑狼疮的临床研究： 治愈SLE是医学界梦寐以求内科学：系统性红斑狼疮课件Euler提出的SLE“痊愈”的初步定义：

长期的和停止治疗的、血液系统和免疫系统均恢复正常的、完全的临床缓解。

长期：观察5年以上为可能痊愈（possiblecure）；观察10年以上为很可能痊愈（probablecure）。 停止治疗：在观察期间，没有用任何免疫抑制性的药物，也包括小剂量激素、羟氯喹等。 完全的临床缓解：活动性SLE的体征和症状完全消失。 血液系统和免疫系统均恢复正常：各个血液学的参数均在正常范围，感染的发生率不增高，体液和细胞免疫的化验室参数基本正常，如免疫球蛋白和CD4+/CD8+比均在正常范围。Euler提出的SLE“痊愈”的初步定义： 长期的和停止治预处理剂量的环磷酰胺

移植或不移植干细胞

对于严重的顽固性SLE可以进行造血细胞和免疫系统的深层清除，随后进行造血干细胞移植，有可能缓解甚至治愈SLE。 干细胞移植治疗方案包括自身干细胞移植和同种异体干细胞移植。 近年来，自体干细胞移植成为治愈SLE的苗头。 自体骨髓干细胞移植的预处理是： 每日环磷酰胺60mg/kg，静脉滴注，连续2日，以及马法兰140mg/m2，分3次口服。预处理剂量的环磷酰胺

移植或不移植干细胞 对于严重的顽固性干细胞移植的干细胞来源包括：

同种异体干细胞、自体骨髓干细胞和自体外周血干细胞。 由于干细胞移植治疗系统性红斑狼疮仍处于初步的尝试阶段，尚无随机对照临床试验，而且不同干细胞来源的优缺点也暂未明了。 另外，虽然报道中的骨髓移植治疗系统性红斑狼疮的近期效果甚佳，但仍有一些不尽人意的问题需要解决。 如自体干细胞移植仍存在复发的问题，而异体干细胞移植则存在移植物抗宿主反应的问题等。 因此，干细胞移植是否真正能成为治愈系统性红斑狼疮的方法，尚有待进一步的临床试验和总结。干细胞移植的干细胞来源包括： 同种异体干细胞、自体骨髓干细

近年有报道，运用大剂量环磷酰胺（每日50mg/kg，连续4d）静脉注射，而不移植造血干细胞，只用重组人体G-CSF，治疗8例严重自身免疫性疾病（其中2例系统性红斑狼疮），均获得成功。 不移植造血干细胞而能恢复造血功能的理论依据是，骨髓干细胞表达高水平的醛脱氢酶，这种酶可以保护细胞免受环磷酰胺的破坏，因此骨髓干细胞可以耐受环磷酰胺的细胞毒作用。 有学者认为，SLE的免疫异常，很可能是从干细胞水平开始。自体干细胞移植，难免将带有狼疮克隆的细胞回输入体内，导致复发。 因此，大剂量的环磷酰胺而不移植造血干细胞将很可能比自体干细胞移植具有更好的远期疗效，真正达到治愈SLE。 近年有报道，运用大剂量环磷酰胺（每日50mg/kg，连续血浆置换+大量环磷酰胺治疗

德国Christian-Albrecht大学免疫性疾病研究中心提出治愈SLE的方案： 运用血浆置换+大量环磷酰胺治疗6个月后，可获得停药和长期缓解的疗效。 这组病人至今以随访7.5年，部分已超过10年，仍无复发，且不需用药。 因此提出了前面所述的治愈SLE的概念。 他们的方案是：血浆置换+大量环磷酰胺治疗 德国Christian-Al

在开始治疗前3周停用免疫抑制剂，在此期间如果出现病情加重，可增加激素剂量； 在开始治疗前3天停用激素。 开始治疗的第1-3日，进行血浆置换，每日1次，每次置换量为60ml/kg，连续3日。 停用免疫抑制剂和激素，以及进行血浆置换的目的是激活狼疮克隆的免疫细胞，使之对环磷酰胺更加敏感，因为环磷酰胺对活跃的细胞较敏感，而对不活跃的细胞不敏感。 在开始治疗前3周停用免疫抑制剂，在此期间如果出现病情加重

第3-5日，静脉注射大剂量环磷酰胺，每日500mg/m2-750mg/m2，连续3d，即总共1500mg/m2-2250mg/m2。 首次静脉注射环磷酰胺的时间是在第三次血浆置换后的6h。 在第7和第8日，连续2d静脉注射大剂量（每日30g）免疫球蛋白。 密切注意血象变化，当白细胞计数<1.0×109/L时（通常在第12日左右）皮下注射重组人体G-CSF，直到白细胞计数>2.0×109/L时止（通常在第16日左右）。 在白细胞计数>3.0×109/L时，开始每日口服环磷酰胺，连续6个月，每日剂量在50mg-350mg之间，通常以每日250mg开始，将剂量调整为使白细胞计数保持在2.0×109/L-4.0×109/L之间。 第3-5日，静脉注射大剂量环磷酰胺，每日500mg/

第6-8日，即静脉注射大剂量环磷酰胺后，紧接着静脉注射激素，每日泼尼松龙3mg/kg，连续3d，然后每日口服泼尼松龙50mg，连续1周（至第15日），再以每周减5mg的速度逐渐减量，大约在第3至第4个月时完全停用激素，即先停口服激素，后停口服环磷酰胺。 第6-8日，即静脉注射大剂量环磷酰胺后，紧接着静脉注

这个方案需要让病人血白细胞持续半年处于低水平（2.0×109/L-4.0×109/L）状态，容易发生感染，尤其在人口密集和空气污染较严重的地区，应用此方案需要慎重。 但是这个方案可以给我们一些启发： 强烈的环磷酰胺化疗，可以改善系统性红斑狼疮的远期预后； 血浆置换的目的不是在于治疗红斑狼疮本身，而是为了激活狼疮克隆的免疫细胞，使之对环磷酰胺更加敏感。 这个方案需要让病人血白细胞持续半年处于低水平（2.0×1免疫抑制药：环磷酰胺和硫唑嘌呤。大剂量静脉输注免疫球蛋白。免疫增强剂：左旋咪唑、转移因子。血浆置换疗法。透析疗法与肾移植。中医中药（雷公藤）与针灸疗法。免疫抑制药：环磷酰胺和硫唑嘌呤。病案：患者，吴丽华，女性，28岁，始兴县人。于2周前无明显诱因出现阵发性咳嗽，无痰，无发热，在当地拟“上感”予以“青霉素”治疗1周，未见好转，并逐渐出现胸闷、气促，经X线胸片检查诊断为“肺炎”，改用先锋V治疗1周，病情仍未见好转，并开始出现发热，体温38℃左右，无畏寒。为进一步诊治来院就诊，门诊拟“肺炎”收入呼吸内科。入院阳性体征：T38℃，P106次/分，R24次/分，双下肺呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，可闻散在湿性罗音。辅助检查：血常规：红细胞3.2×1012/L，白细胞3.0×109/L、

血小板90×1012/L胸片示：双下肺片状浸润阴影

病案：病案：初步诊断：双下肺肺炎入院治疗：1、予头孢曲松钠静脉滴注

2、对症支持治疗

病案：病案：入院治疗1周病情仍在加重，并出现呼吸困难，胸片提示左侧胸腔积液（中等量）.

病案：病案：请专家会诊:查抗核抗体阳性、抗ds-DNA抗体阳性、抗Sm抗体阳性、C3降低。病案：病案：专家会诊意见：系统性红斑狼疮予以治疗，1月后所有症状缓解，痊愈出院，门诊随诊。病案：系统性红斑狼疮内科教研室陈岗梅系统性红斑狼疮内科教研室一、概述系统性红斑狼疮是一种较常见的累及多系统多器官的自身免疫性疾病，由于细胞和体液免疫功能障碍，产生多种自身抗体。呈世界性分布，全球的患病率约为30~50/10万人，我国的患病率约为70/10万人。女性发病明显高于男性，以20～40岁多见，男女比为1：8～9。老年人与幼儿男女比约为1：2～3。

一、概述系统性红斑狼疮是一种较常见的累及多系统多器官二、病因

1、遗传（1）流行病学：SLE的发病有家族倾向（2）易感基因：HLA的相关性（多基因相关疾病）

二、病因二、病因2、环境日光和紫外光照射。食物含有补骨脂的食物如芹菜、无花果等药物(普鲁卡因胺、氯丙嗪等)。二、病因二、病因3、性激素雌激素

1）.大部分SLE患者为育龄妇女且比同龄男性高9-15倍。

2）.青春期前和绝经期后发病率下降.3）.患者体内雌二醇代谢产物增多.4）.避孕药可诱发

5）.动物模型依据。二、病因三、发病机制B细胞活化产生大量自身抗体造成大量组织损伤。1、致病性自身抗体2、致病性免疫复合物3、T细胞和NK细胞功能失调

三、发病机制B细胞活化产生大量自身抗体造成大量组织损内科学：系统性红斑狼疮课件四、病理基本病理变化结缔组织的粘液性水肿纤维蛋白样变性坏死性血管炎。皮肤、肌肉、肾脏、心脏、肺、神经、脾等器官组织受损。

四、病理基本病理变化洋葱皮样病变洋葱皮样病变五、临床表现

SLE临床表现复杂多样可损害任何系统、脏器和组织，也可1-2个系统为突出表现。因此临床上SLE的误诊率甚高，7曾经美国狼疮基金会调查的结果显示，SLE病人从最初出现狼疮样症状至被确诊为狼疮的平均时间是3年。

五、临床表现 SLE临床表现复杂多样可损害任何系统、脏器五、临床表现诱因：感染、日晒、药物、精神创伤、妊娠、分娩、手术等。五、临床表现（一）全身症状早期表现为非特异的全身症状：发热，约占90%以上，尤以低热常见，全身不适，乏力，体重减轻等。病情常缓重交替出现。

（一）全身症状早期表现为非特异的全身症状：（二）皮肤与粘膜面部典型红斑称为蝶形红斑

（二）皮肤与粘膜面部典型红斑称为蝶形红斑蝶形红斑是诊断本病的一大症状蝶形红斑是诊断本病的一大症状内科学：系统性红斑狼疮课件内科学：系统性红斑狼疮课件内科学：系统性红斑狼疮课件内科学：系统性红斑狼疮课件内科学：系统性红斑狼疮课件内科学：系统性红斑狼疮课件内科学：系统性红斑狼疮课件内科学：系统性红斑狼疮课件（三）浆膜炎胸膜炎和胸腔积液较常见。心包炎（三）浆膜炎胸膜炎和胸腔积液较常见。（四）肌肉骨骼90％以上患者有关节肿痛。往往是就诊的首发症状。最易受累的是手近端指间关节，腕、足、膝、踝。多呈对称性。肌肉酸痛、肌肉压痛、无力是常见症状。（四）肌肉骨骼90％以上患者有关节肿痛。内科学：系统性红斑狼疮课件（五）肾脏损害肾脏是受损害最常见的器官。约75％患者以狼疮性肾炎为主要表现。表现为慢性肾炎或肾病综合征。尿毒症是常见的死亡原因（五）肾脏损害肾脏是受损害最常见的器官。（六）心血管病变约７０％患者出现心脏病变。心包炎（最常见）、心肌炎、心内膜及瓣膜病、心律失常、动脉和静脉炎等。表现有胸闷、胸痛、心悸、心脏扩大、充血性心力衰竭、心律失常、心脏杂音等，少数患者因冠状动脉梗塞而死亡。（六）心血管病变约７０％患者出现心脏病变。（七）呼吸系统损害胸膜炎和胸腔积液较常见。10％患狼疮性肺炎，其特征是肺部有片状浸润阴影，多见于双下肺，激素治疗能使影消除。2%合并DAH。

（七）呼吸系统损害胸膜炎和胸腔积液较常见。（八）神经系统损害约２0％出现NP-SLE。多提示病情危重、预后不良。呈现出各种精神障碍症状。也可出现多种神经系统症状如颅内压增高表现、惊厥、昏迷等（狼疮性脑病）（八）神经系统损害约２0％出现NP-SLE。（九）消化系统损害约30%患者有消化系统症状。多表现为食欲减退、恶心呕吐、腹痛等。40%有肝脏损害，表现为肝肿大和肝功能异常等。

腹痛恶心.呕吐

（九）消化系统损害约30%患者有消化系统症状。腹痛恶心.呕（十）血液系统病变几乎全部患者皆出现。贫血的发生率约６0％。白细胞减少不仅常见，且是病情活动的证据之一。约50％患者出现血小板减少伴轻重不等的出血倾向。（十）血液系统病变几乎全部患者皆出现。（十一）其他20%出现淋巴结肿大。APS30%继发干燥综合征。15%出现眼底病变（十一）其他20%出现淋巴结肿大。六、实验室和辅助检查

（一）一般检查

血常规检查：全血细胞减少。血沉常增快。尿检查：蛋白尿、血尿。血浆蛋白测定可见球蛋白增高白／球蛋白比例倒置。血胆固醇增高。尿素氮和肌酐升高。

六、实验室和辅助检查

（一）一般检查血常规检查：全血细胞（二）自身抗体

抗核抗体检查（ANA）

是一组对细胞核或细胞浆内核酸和核蛋白的自身抗体。采用间接免疫荧光法检测。阳性率达95%，反复检查甚至可达100%，但特异性差。

（二）自身抗体

抗核抗体检查（ANA）是一组对细胞核或细胞抗核抗体阴性抗核抗体阴性抗核抗体阳性抗核抗体阳性抗dsDNA：阳性率约70%，活动期可达95%。特异性高达95%。抗Sm抗体：阳性率约为30%，特异性高达标99%。

抗URNP抗体，抗SSA抗体，抗SSB抗体，抗组蛋白抗体。特异性不高。丙球蛋白增高血清补体下降抗dsDNA：阳性率约70%，狼疮带试验狼疮带试验肾活检病理影像学检查肾活检病理七、诊断及鉴别诊断

诊断方法为综合标准，无特异性标准内科学：系统性红斑狼疮课件美国风湿病协会（ARA）1997年修正的诊断标准1颧颊部红斑；2盘状狼疮；3光敏感；4口腔溃疡；5非侵蚀性关节炎；6蛋白尿（>0.5g/d）或尿细胞管型;7癫痫发作或精神病；8胸膜炎或心包炎;美国风湿病协会（ARA）1997年修正的诊断标准1颧颊部红美国风湿病协会（ARA）1982年修正的诊断标准9溶血性贫血或白细胞减少(<4×109/L)

或淋巴细胞减少(<1.5×109/L)

或血小板减少(<100×109/L);10抗ds-DNA抗体或抗Sm抗体或LE细胞或梅毒血清反应假阳性;11荧光抗核抗体阳性。符合以上四项或四项以上始能确诊。美国风湿病协会（ARA）1982年修正的诊断标准9溶血性贫内科学：系统性红斑狼疮课件日本大藤真所订标准1临床方面：①发热；②典型皮疹包括蝶形红斑、手掌红斑、日光过敏；③关节痛；④雷诺现象；⑤症状缓解与恶化交替出现；⑥浆膜炎。日本大藤真所订标准1临床方面：①发热；日本大藤真所订标准2实验室方面：①血沉增快；②血象白细胞减少；③丙球蛋白增高；④尿蛋白阳性；⑤狼疮细胞阳性；⑥抗核因子阳性；⑦血清补体下降；⑧皮肤及（或）肾活检阳性。凡具备临床症状的3项以上，实验室检查的4项以上（必须具有⑤～⑧项中的2项），即可诊断为SLE。日本大藤真所订标准2实验室方面：①血沉增快；②血象白细胞减上海风湿病学会（1987）诊断标准1蝶形红斑或盘状红斑；2光敏感；3口鼻腔粘膜溃疡；4非畸形性关节炎或多关节痛；5胸膜炎或心包炎；6癫痫或精神症状；7蛋白尿或管型尿或血尿;8血小板减少(<100×109/L)或白细胞减少(<4×109/L)或溶血性贫血;9抗核抗体阳性；10抗ds-DNA抗体阳性或LE细胞阳性;11抗Sm抗体阳性。12C3降低；13皮肤狼疮带试验（非病损部位）或肾活检阳性。符合以上任何四项可诊断SLE。上海风湿病学会（1987）诊断标准1蝶形红斑或盘状红斑；病情的判断1、疾病的活动性或急性发作2、病情的严重性3、并发症病情的判断1、疾病的活动性或急性发作

癫病样发作8精神病8器质性脑病综合征8视觉8脑神经8狼疮性头痛8脑血管意外8

血管炎8关节炎4肌炎4管型尿4血尿4蛋白尿4脓尿4新发颊部皮疹4脱发2

黏膜2胸膜炎2心包炎2低补体2

抗ds－DNA抗体增高2发热1

血小板降低1白细胞减少1

注：上述计分超过10分，提示病情活动系统性红斑狼疮疾病活动性指数（SLEDAI） 癫病样发作8精神病8器质性脑病综合征8SLE的临床诊断率

与医生对该病的认识和警惕有关：抗核抗体应被列为关节炎、肾炎、长期发热、顽固性皮肤过敏、胸膜炎、各种血细胞减少、脱发、口腔溃疡等症的常规筛选试验。在诊断慢性肾炎之前先排除狼疮性肾炎。对于有两个以上系统的症状者，如关节痛＋口腔溃疡，关节痛＋蛋白尿，关节痛＋脱发，皮疹＋蛋白尿，胸膜炎＋蛋白尿，胸膜炎＋关节痛等等，应警惕狼疮。SLE的临床诊断率

与医生对该病的认识和警惕有关：抗核抗八、治疗 SLE目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可使病情完全缓解。强调早诊断和早治疗。临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好风险与效益之比。既要清楚药物的毒副反应，又要明白药物给病人带来的生机。八、治疗 SLE目前还没有根治的办法，但恰当的治疗治疗治疗原则为消除炎症和免疫调节。根据病情轻重、是否处于活动期和受损器官的种类制定治疗方案。活动期注意休息，加强营养，心理治疗及早发现和治疗感染避免使用诱发药物避免暴晒和紫外线照射治疗治疗原则为消除炎症和免疫调节。非甾体抗炎药抗疟药肾上腺皮质激素免疫抑制药：环磷酰胺和硫唑嘌呤。大剂量静脉输注免疫球蛋白。免疫增强剂：左旋咪唑、转移因子。血浆置换疗法。透析疗法与肾移植。中医中药（雷公藤）。非甾体抗炎药轻症治疗非甾体抗炎药：解热、止痛。抗疟药：控制皮疹及光敏感。（４周起效）肾上腺皮质激素：小剂量（泼尼松15～20mg/d）。轻症治疗非甾体抗炎药：解热、止痛。重症治疗

激素是治疗SLE的基础药，主要起抗炎作用，能缓解急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的慢性和持续性进展。重症治疗激素是治疗SLE的基础药，主要重症治疗首选糖皮质激素：泼尼松0.5～1.5mg/kg·d

要求：1标准疗法：1mg/kg·d晨起顿服；

2开始用量宜大不宜小；

3疗效不佳改用冲击疗法；

4稳定后可逐减至5～15mg/d。注意：维持治疗的好坏是本病复发的关键。重症治疗首选糖皮质激素：泼尼松0.5～1.5mg/kg·d免疫抑制药：环磷酰胺和硫唑嘌呤、中医中药（雷公藤）、抗疟药。大剂量静脉输注免疫球蛋白。免疫增强剂：左旋咪唑、转移因子。血浆置换疗法。透析疗法与肾移植。其他免疫抑制药：环磷酰胺和硫唑嘌呤、中医中药（雷公藤）、抗疟药。大剂量静脉输注免疫球蛋白

本法是一项强有力的辅助治疗措施，适用于狼疮危象、激素或免疫抑制剂治疗无效、合并全身严重感染的患者。

大剂量免疫球蛋白，一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用。

用法：400mg/kg·d，静脉注射，连续3～5天。GOTO41大剂量静脉输注免疫球蛋白本法是一项强有力的辅助治疗措巩固治疗：

目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能使病人维持在无病状态，此期间每三个月复查一次是必要的。 激素以尽量少的剂量隔日一次，部分病人维持一段时间后可试停药。

SLE必须强调长期随访，这是治疗SLE成功的关键。巩固治疗： 目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能使病SLE与妊娠无心脑肾损害，缓解半年以上能安全妊娠．非缓解期应避孕免疫抑制剂应用者应停药三月方能妊娠妊娠可诱发SLE妊娠及产后一月依病情给予激素治疗（泼尼松经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿）产后避免哺乳SLE与妊娠预后

与过去相比，SLE的预后已显著提高。1年存活率96%，5年存活率85%，10年存活率已超过75%。 急性期病人的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者； 远期死亡的原因多是慢性肾功能不全和药物（尤其是长期使用大剂量激素）的副反应。

预后 与过去相比，SLE的预后已显著提高。1年存活率9预防树立乐观情绪，正确地对待疾病。去除各种诱因，避免一切外来的刺激因素。避免日光曝晒和紫外线等照射，特别是在活动期。合理使用药物。应节育，活动期需避免妊娠。预防树立乐观情绪，正确地对待疾病。本章要点提示本病病因及病机至今不完全清楚哪些常用药物可引起狼疮样症状该病的主要特点是：表现多样性、损害为多组织和多器官性。易出现的首诊症状是关节和肌肉痛。面部蝶形红斑为典型皮损表现。实验室：抗ds-DNA、抗Sm抗体特异性较高诊断方法为综合标准，无特异性诊断标准治疗主要用甾体类、非甾体类药物，必要时加用免疫抑制剂或丙球静脉冲击治疗加强预防本章要点提示本病病因及病机至今不完全清楚谢谢！谢谢！积累知识造福人类积累知识1.轻型SLE的治疗：

一些轻型的SLE，虽有狼疮活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度胸膜炎，而无明显内脏损害者。可用： 非甾体类抗炎药控制关节炎； 羟氯喹200mg，每日1~2次控制皮疹和减轻光敏感。 也可加用小剂量激素； 必要时在权衡利弊后才考虑使用硫唑嘌呤、甲氨喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。 轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。1.轻型SLE的治疗： 一些轻型的SLE，虽有狼疮活动，2.重型SLE的治疗：

已累及内脏的SLE需要积极治疗，分两个阶段：诱导缓解和巩固治疗。

诱导缓解：目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学、症状和受损器官的功能恢复），但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。 目前，多数病人的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。2.重型SLE的治疗： 已累及内脏的SLE需要积极治疗，糖皮质激素：

激素是治疗SLE的基础药，主要起抗炎作用，能缓解急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的慢性和持续性进展。 由于病情和病人间对激素的敏感性有差异，临床用药一定要根据实际情况而确定。 一般地，泼尼松剂量1mg/kg，每日1次，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1~2周减10%的速度缓慢减量， 减至每日泼尼松0.5mg/kg后，减药速度可按病情适当调慢， 病情稳定后尽可能过度到隔日1次给药，如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg。糖皮质激素： 激素是治疗SLE的基础药，主要起抗炎作用，能

在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时增加激素剂量，并考虑加用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤等，作为激素助减剂，避免长期使用较大剂量的激素，导致严重的副作用。 长期使用激素的副作用包括：向心性肥胖、高血压、糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松、诱发感染等。SLE的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑－垂体－肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松、康宁克通等长效和超长效激素。 在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时增加激素剂量，并考虑环磷酰胺：

是目前治疗重症SLE最有效的药物之一，它能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。 过去采用小剂量持续给药（每日100mg），副作用较多。

80年代后期起，普遍改用环磷酰胺冲击疗法，副作用减少，而疗效更佳。 标准的环磷酰胺冲击疗法是：0.5-1.0g/m2体表面积，加入生理盐水中静脉滴注，每月1次。多数病人6～12个月可以缓解病情而进入巩固治疗阶段。 也有学者主张每2周冲击治疗1次，虽然可提高疗效，但治疗风险也相应增高，主要针对病情危重，并在专科医生的密切监视下方可采用。环磷酰胺： 是目前治疗重症SLE最有效的药物之一，它能有效

由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别，所以治疗时应根据病人的具体情况，掌握好剂量和冲击间隔期。 白细胞计数对指导治疗有重要意义，治疗中注意避免白细胞过低，一般要求白细胞低谷不小于3.0×109/L。 环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第3天左右白细胞开始下降，7～14天至低谷，21天左右恢复正常。 因此，对于间隔期少于3周者，应更密切注意血象监测。

由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程

除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用主要包括： 性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害， 少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤）， 出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服环磷酰胺治疗者常见，而间歇环磷酰胺冲击治疗罕见。 除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用主要包硫唑嘌呤：

疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。 每日口服50～150mg。 副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。 少数对硫唑嘌呤过敏者用药4周左右可出现严重脱发和造血危象，严重粒细胞和血小板缺乏症，血象多在2-3周内恢复正常。以后如果再用，即使减少剂量，也还会出现同样的反应，值得临床注意。硫唑嘌呤： 疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经甲氨碟呤：

疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。 剂量10-15mg，每周1次。 主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主的SLE。 主要副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨碟呤肺炎。甲氨碟呤： 疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳雷公藤制剂：

单味中药雷公藤提取物，雷公藤多甙对SLE有一定疗效，但疗效不及环磷酰胺冲击疗法。 剂量10-20mg，每日3次。最主要的副作用是性腺毒性，尤其是引起女性卵巢功能衰竭。 国内多中心的临床研究显示，连续用药6个月以上，闭经率超过50%，因此45岁以下者慎用，更不宜与环磷酰胺联合使用。 其它副反应包括胃肠道反应、肝功能损害、粒细胞减少等。雷公藤制剂： 单味中药雷公藤提取物，雷公藤多甙对SLE有一环孢素A：：

是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排异反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。 在治疗SLE方面，总体疗效不及环磷酰胺冲击疗法，而且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情迅速反跳，甚至进入狼疮危象。 因此，只作为治疗SLE的待选药物，用于足够剂量和疗程的环磷酰胺（累积量8-10g）仍不能控制病情的顽固性SLE，或病理显示V型的肾病综合征，并经激素和环磷酰胺治疗无效者。 每日剂量3～5mg/kg，分两次口服。环孢素A：： 是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的

用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。 有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高30%，需要减药或停药。 用环孢素A治疗的红斑狼疮患者，停药时须缓慢减药，并停药前在1～2个月应该开始用环磷酰胺冲击疗法，以巩固疗效，否则停用环孢素A后绝大多数病人出现严重的病情反跳现象。 用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。霉酚酸酯：

近年有报道霉酚酸酯治疗SLE和狼疮性肾炎有效，每日剂量30-50mg/kg体重，分2次口服。但其疗效和治疗SLE的临床前景仍有待进一步临床验证。霉酚酸酯： 近年有报道霉酚酸酯治疗SLE和狼疮性肾炎有效，巩固治疗：

目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能使病人维持在无病状态，此期间每三个月复查一次是必要的。 激素以尽量少的剂量隔日一次，部分病人在泼尼松5～10mg，隔日一次维持一段时间后可试停药。 还有些病人可能需要隔日口服泼尼松15～20mg和每日口服硫唑嘌呤50～100mg才能维持。重症和顽固的SLE在缓解后还常需要用环磷酰胺冲击治疗每三个月一次维持数年。

SLE必须强调长期随访，这是治疗SLE成功的关键。巩固治疗： 目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能使病人狼疮危象的治疗：

狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害，危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。 此时的治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。 在病人度过狼疮危象后的治疗，可按照重型SLE的治疗，继续诱导缓解和继之的维持巩固治疗。狼疮危象的治疗： 狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害，危甲基泼尼松龙冲击疗法：

剂量0.5～1g，加入5%葡萄糖250ml，缓慢静脉滴注1～2小时，每日1次，连续3天为一个疗程。 疗程间隔期5天以上，间隔期和冲击后需每日口服泼尼松0.5～1mg/kg，或静脉注射等效剂量的甲基泼尼松龙。 甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有立杆见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情而定，避免过分用药。甲基泼尼松龙冲击疗法： 剂量0.5～1g，加入5%葡萄糖2

常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高； 严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，所以甲基泼尼松龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上；用药前需注意水-电解质和酸碱平衡。 甲基泼尼松龙冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。 常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的静脉输注大剂量人体免疫球蛋白：

可以明显提高狼疮危象治疗的成功率。 大剂量免疫球蛋白，一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用。 狼疮危象常需要甲基泼尼松龙和较大剂量环磷酰胺的联合冲击治疗，在逆转狼疮危象的同时难免会挫伤病人抵抗外来感染的免疫力，加上狼疮危象本身对抗外来感染的