新中段尿留取操作规范及评分标准

2011-7-23第1次制订2014-10-16第2次修订13.中段尿留取操作规范及评分标准科室姓名得分评分者日期项目评分标准标准分扣分说明扣分目的1•防止尿液被污染。2缺一项扣2-3分（5分）2•明确诊断，提供治疗依据。31•患者病情、意识状态、生命体征、正在进行的治疗。5缺一项扣1分。评估2•患者的排尿情况。（10分）3•患者的心理状态、理解及合作程度。23未解释不得分。1•护士：仪表端庄，衣帽整洁，洗手，戴口罩，手套。11.缺一项扣0.5分。2•病人：合适舒适体位3.用物：一次性注射器、无菌手套、0.5%碘伏、棉签、无0.5准备菌容器、条码标签、弯盘、中单、便盆、茶壶3少一项扣0.5分。（5分）4•环境：温度适宜，遮挡病人。未遮挡病人扣1分。0.51•正确身份核对，自我介绍，解释并取得配合；3未核对或解释各扣2•床帘遮挡，评估会阴部（有无伤口，留置尿管）51分。3留置尿管患者：协助患者取仰卧位，充分暴露尿管末端，与引流袋接头处。2戴手套，先开放尿管，弃去刖段尿液，再消毒尿管与尿袋接头上端2cm处，用无菌注射器抽取5-10ml尿液注入无菌留取方法不对扣5容器内，盖紧瓶盖，贴条形码。分。撤去中单，脱去手套。10安置病人，取舒适卧位，整理床单元，开窗通风。3流程4•普通患者：2尿液污染不得分（60分）发放宣教单，告知患者留取的重要性，讲解留取的方法。演示茶壶冲水法。请患者再次复述一遍。10未及时送检不得分患者留取尿液盖紧瓶盖，贴条形码。55•消毒手，携用物至处置室终末处理，洗手，脱口罩。56•再次杳对和标本后立即送检，记录。510注意1.尿培养采集原则：在抗菌约物之刖或停约抗菌约5天之2事项后，通常采集晨起第一次尿，使尿液在膀胱内停留6-8小时（5分）以上，使细菌有足够的时间繁殖。2未答对酌情扣分2.操作时注意无菌操作，动作轻柔。

3•沟通自然，注意保暖，保护病人隐私。1评价（15分）1•操作达到预期的治疗目的，病人安全舒适。2•操作过程熟练，动作轻柔，保护病人隐私，注意保暖。510一项不合格扣分2011-7-23第1次制订2014-10-16第2次修订16.肠造口护理操作规范及评分标准科室姓名得分评分者日期项目评分标准标准分扣分说明扣分1•保持排便通畅，使粪便不再流入远端结肠，可解除肠根据回答情况评分梗阻，改善全身情况。1目的2•永久性人工肛门，可及时清除粪便，减少对皮肤的刺2（5分）激。3•暂时性造口可防止伤口感染，炎症消散和减轻后，准2备再次手术。1•病人对造口的功能状况及造口护理知识的了解程度。3—项评估不符合要评估2•病人对造口的心理接受程度，病人自理程度。求扣3分3(103•造口类型及造口情况。4分）1•护士：衣帽整洁、仪表大方，洗手、戴口罩。1项不付合要求扣1分2•病人：告知病人操作目的、方法及配合技巧。2未洗手不得分准备4•用物：治疗盘、弯盘、造口袋、剪刀、造口尺、手套、（5分）治疗巾、治疗碗（内盛生理盐水或温水棉球、镊子）、2盛污物的容器。

1•备齐用物至病人床边，核对病人。关闭门窗，调节室温/mio2•操作者站在病人左侧。松开床尾，协助病人取舒适卧位，暴露下腹部，注意保暖。34项不符合要求扣1分缺一项扣2分3•铺治疗巾，置弯盘、治疗碗、剪刀于治疗巾上。流程4•戴手套，自上向下撕离已用的造口袋，并观察内容物。310(605•生理盐水或温水棉球清洁造口及周围皮肤，并观察周10未安置病人扣3分分）围皮肤、造口及造口袋粘胶有无粪便残留等情况。6•观察造口的形状，用造口尺测量造口的大小。绘线，10做记号。7•沿记号修剪造口袋底盘，必要时可涂防漏膏、保护膜。5108•撕去粘贴面上的纸，按照造口位置自下而上将造口袋贴上，按压，夹好便袋夹。59•撤弯盘及治疗用物，脱手套，撤治疗巾。嘱病人按压片刻。1•更换造口袋时应防止袋内容物污染伤口。1缺一项扣1分2•撤离造口袋时注意保护皮肤，防止皮肤损伤。2缺一项扣2分注意3•贴造口袋前要保证造口周围皮肤干燥。1缺一项扣1分事项4•造口袋底盘与造口粘膜之间保持适当空隙（1~2/in缺一项扣2分(102mm）,缝隙过大粪便刺激皮肤易引起皮炎，过小底盘分）边缘与黏膜摩擦将会导致不适，甚至出血。2缺一项扣2分5.使用防漏膏时应当按压底盘15-20min。2

6•教会患者观察造口周围皮肤的血运情况，并会定期手扩造口，防止造口狭窄。缺一项扣2分评价1•病人安全、舒适。55一项不合格扣2分(102•操作达到治疗的目的。动作不熟练扣2分分）2011-7-23第1次制订2014-10-16第2次修订17•鼻空肠营养管护理操作规范及评分标准科室姓名得分评分者日期项目评分标准标准分扣分说明扣分目的（5分）提供机体代谢需要的各种营养素5根据回答情况评分评估（5分）1•评估患者的病情。2•评估鼻空肠营养管是否通畅在位。23项不付合要求扣2分准备（10分）1•护士：衣帽整洁、仪表大方，洗手、戴口罩。2•病人：告知病人操作目的、方法及配合技巧。3•用物：营养液、治疗巾、一次性换药碗、温开水、一次性静脉补液袋、针筒（20ml）非静脉用药标记122项不付合要求扣1分未洗手不得分流程（60分）1•备齐用物至病人床边，核对病人。2•协助病人取舒适卧位。3•检杳鼻空肠营养管的位置。4.管饲前先注入20ml温开水，再滴入管饲液。5•调节滴速，一次性补液袋上粘贴非静脉用药标记。6.结束后注入30~50m1温开水。7•管饲结束后将用物冲洗干净，以备下次使用，每24h更换管饲用物。8•整理用物。9•洗手、记录55105551555项不付合要求扣1分缺一项扣2分未安置病人扣3分

1•管饲时抬高床头30°,结束保持30分钟。1一项不合格扣1分2•严格控制营养液的滴速，管饲速度由小剂量开始逐渐加大，起始速度般为50ml/h，以后25ml/h递增，一般维持在125ml/h。2注意3•每次量不超过300ml。1事项4•观察患者有无恶心、呕吐，腹胀、腹痛、腹泻。2（10分）5•管饲期间的口服药物应充分碾碎，溶解成液状后注入。26•根据医嘱监测血糖、电解质、血常规等。2评价1•病人安全舒适。5一项不合格扣2分=（10分）2•操作达到预期目的。5动作不熟练扣2分18•肠内营养操作规范及评分标准D0157E科室姓名得分评分者日期项目评分标准标准分扣分标准扣分1.控制营养液输注速度或量。2根据回答情况评目的2•减少患者的腹胀、腹泻等症状，促进营养的吸收，3分（5分）减少肠内营养胃肠道的不良反应，改善肠道功能，提高患者对营养液的耐受性,同时也有利于血糖的控制。1•评估患者病情和年龄、意识状态及合作程度、患者1—项评估不符合自理能力。要求扣1分评估2•告知患者操作方法、目的，指导患者配合。23（10分）3.评估患者胃管/空肠吕养管在位，有无标识及通畅情况。34.评估患者有无呕吐，腹胀，腹泻等胃肠道不适1

5•检杳电源，安放移动输液架。1•护士准备：洗手、戴口罩。2项不付合要求2•用物准备：治疗车、治疗盘内肠内吕养泵及电源线、3扣1分准备管饲吕养液、肠内吕养液专用泵管、加温器、50ml未洗手不得分（5分）注射器、肠内营养警示标识、少量温开水、移动输液架、非静脉标识。1•备齐用物至床旁，核对患者，悬挂肠内吕养警示标5一项不合格扣2识，协助患者床头抬高30-45°。5分2•安置肠内吕养泵，接电源。53•将肠内营养制剂挂在输液架上（并排气），粘帖非静脉标识。5/r+iTPn+nnyv4•将肠内营养专用泵管正确安装在肠内营养泵上，将加缺一项扣2分操作温器安装在泵管距病人端40-50cm处，控制吕养液25流程/厂cyV\温度38-40^o（60分）5•鼻饲时正确调节使用肠内营养泵：未安置病人扣3（1）应检杳胃管/空肠吕养管的位置，并反抽检杳胃分潴留情况。（2）向胃管/空肠吕养管内注入20-50ml温开水冲管。5（3）打开肠内营养泵开关，根据医嘱调节速度。5（4）再次排气后与病人鼻饲管连接扌安肠内吕养泵开5

始键。（5）再次核对病人姓名和药物，妥善固定导管。（6）观察肠内吕养泵运转情况胃肠管疋否通畅及病人反应。（7）若出现报警声，查找原因处理后再按开始键。6•告知患者鼻饲中的注意事项。7•整理用物，洗手记录。8•停用肠内吕养泵：（1）先关机，分离肠内吕养泵管与病人鼻饲管。（2）用温开水20-50m1脉冲式冲管，检杳固定情况。（3）保持半卧位，至少0.5h。（4）终末处理。（5）肠内营养泵擦拭备用，充电。（6）整理用物，洗手记录。1•注意观察病人反应及有无胃内潴留等并发症，每4h2缺一项扣2分冲洗胃管/空肠吕养管次。用至少20ml温开水脉冲式冲洗，以免堵塞。2注意2•仔细记录肠内吕养泵内吕养液的输出量、速度、浓事项度以及配制方法。2（10分）23•加强口腔护理，预防并发症。启动肠内营养泵时一定要预置好输液速度。24•观察肠内营养泵运转情况，鼻饲液温度控制在

38-40弋。可将鼻饲液滴在上肢前臂内侧试温。5•灌注约液刖先核对约物，确认准确无误再研碎