《中国卒中防治：进展与挑战》

《中国卒中防治：进展与挑战》《柳叶刀-神经病学》杂志邀请中国各地脑血管病领域的领军专家组成作者团队，由四川大学华西医院刘鸣教授牵头作为唯一通讯作者，华西医院吴思缈医生和吴波教授为共同第一作者，对2007—2018年间中国卒中疾病负担和防治相关的研究数据进行了时间和空间多重对比和全面分析，揭示了我国卒中发生、发展及预后的疾病规律，指出了卒中防治的现状、取得的进步和面临的挑战，并提出了未来的应对策略。《中国卒中防治：进展与挑战》于2019年3月在《柳叶刀-神经病学》线上发表，4月正式见刊。该篇文章结合刘鸣教授团队2007年在《柳叶刀-神经病学》发表的1983—2006年的研究数据，对中国改革开放后近40年的卒中疾病负担和防治情况做了一个系统、全面、清晰和快速的分析，被《柳叶刀-神经病学》主编评价为“具有里程碑意义的文章”。该文重点关注中国卒中领域影响面大的公共卫生问题，聚焦经济可行、可广泛推广的适宜诊疗措施，未涉及暂时难以普及的高精尖技术或临床前非人体研究内容。筛选了近12年来的上千篇文献，论文内容涉及的更多研究及图表资料可在线上附件中查到。发病率20年持续走高卒中疾病负担的时间趋势和空间分布中国卒中现患人数高居世界首位，卒中所致伤残调整生命年高于其他所有疾病。卒中发病率在过去20年呈上升趋势，与其他发展中国家一致，而与发达国家的下降趋势相反。卒中及相关危险因素负担呈现北高南低、农村高于城市的特点。由于中国人口老龄化持续加剧、高血压等危险因素控制欠满意及专业化卒中医疗资源地域和城乡分布不平衡等问题，卒中的疾病负担将持续增高，给中国社会带来巨大压力。与发达国家相比，我国的脑血管病有五大特点①卒中患者发病年龄偏轻；②急性脑小血管病（包括高血压相关的脑出血和腔隙性脑梗死）占比较高；③脑梗死患者伴颅内动脉狭窄的比例较高；④心源性脑梗死在缺血性卒中的占比较低；⑤卒中负担高于心脏疾病。卒中患者预后新数据2007年以前，中国缺乏卒中患者预后的相关数据发表。该文结合最新数据，分别报告了脑梗死和脑出血出院时、3个月和1年各时点的病死率和残疾率，发现脑出血的病死率和残疾率高于脑梗死，近20年来我国卒中的发病率逐年升高而病死率无明显上升，这可能得益于近年来中国卒中循证诊疗指南的推广应用及院内诊疗质量的不断提高。防治水平各区域不平衡城乡之间的不平衡近10年来，城市居民卒中患病率呈平稳趋势，而农村患病率显著上升，并在2013年达到城市水平，同期卒中病死率农村持续高于城市。农村地区血管危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常）的知晓率、治疗率和控制率以及新鲜蔬菜水果摄入量均低于城市，且吸烟率、空气污染情况均比城市严重。而目前国内卒中院内医疗质量和预后研究多在大城市三甲医院开展，缺乏农村数据。七大地理区域的不平衡东北地区卒中危险因素控制不佳以及西南地区医疗资源相对不足是较为突出的问题。东北地区卒中及高血压等危险因素的患病率高于其他地区。卒中的病死率/发病率比在东部和南部沿海地区最低、西南地区最高，与国内每1000人注册医师数量以及授牌卒中中心的分布呈东高西低正好相反，反映了医疗资源可及性和水平在各大区域分布不均。这与中国个人医疗资源可及性及质量指数（HAQ）分布一致，即北京最好，西藏最低，而HAQ与地区整体社会经济发展水平呈正相关。疾病间医疗资源投入的不平衡中国卒中患病率仍高于心血管疾病，但卒中相关的HAQ在32个可防治疾病中位居倒数第二，提示与其他疾病相比，卒中的相关投入明显不足，需要引起政府、社会、医疗机构和医务人员更多的关注，增加卒中防治的投入，以降低卒中疾病负担。诊疗具有不确定性由于头部影像学检查在常规体检以及各级医院的普及，无症状的头部CT/磁共振成像（MRI）脑白质异常信号常被过度诊断为脑梗死并导致过度治疗，不仅给患者带来心理负担，还可能影响卒中流行病学数据的精准性。因此，这种诊疗不确定性应该引起医务人员和研究者的重视并通过相关研究为临床诊疗实践提供指导。例如，对于无症状脑白质异常信号是否为血管源性的病变，需要影像学专家与神经内科医生合作研究，达成临床实践中鉴别要点的共识。同样，随着颈动脉超声检查的广泛应用，1/3的社区居民可检出颈动脉粥样硬化斑块，是否给予无症状斑块患者他汀类及抗血小板药物目前尚缺乏充分证据。近年来，颈动脉支架及内膜剥脱术的应用增加，且支架置入术的使用明显高于内膜剥脱术。由于中国卒中患者颅内动脉狭窄高于发达国家，其血管内介入治疗的个体化获益研究正在进行中。院内诊疗水平有所提高随着循证医学与临床指南的推广，院内诊疗水平提高，卒中的预后有所改善。抗血小板和他汀类药物等治疗措施在临床的应用明显增加，但溶栓、取栓、抗凝、卒中单元、康复等使用仍然不足，在基层医院尤为突出，一方面是实施过程中的多学科组织协调困难及医患双方对于出血的顾虑；另一方面是中医药疗法及神经保护剂在国内使用非常广泛，说明安全性和方便性是中国医生和患者比较关注的问题。针对这些相对安全和方便的疗法，应开展更多高质量研究，以提供充分的疗效证据。血压控制是脑出血患者院内治疗的主要措施，有2/3的患者在院内给予早期降压治疗，约10%的患者接受外科治疗，其中外科手术治疗在一些大型三甲医院开展较多，微创手术在全国范围开展更为广泛。社区康复普及面临多种障碍我国卒中的院前管理、出院后长期二级预防及康复较10年前明显进步，但全国范围内的普及仍面临多种障碍。院内二级预防的启动相对较好，但社区依从性及伴心房颤动卒中患者的抗凝治疗差距很大。随着三级康复概念的建立，各级医院已不同程度地开展卒中院内康复，但社区康复体系尚缺乏专业指导，需要建立卒中长期随访体系，探索提高长期康复和二级预防依从性的有效措施。小结近10年来，中国卒中防治与研究发展迅速、成就显著，但疾病负担的持续增长也带来了新的挑战。与发达国家相比，我国卒中防治工作的