小儿结核病-课件

小儿结核病

tuberculosis

总论

小儿结核1

病因由结核杆菌引起的慢性传染性疾病分类：人型和牛型特点：革兰氏阳性、抗酸、需氧、繁殖缓慢传染源：肺结核患者、患结核病的牛传播途经：呼吸道、消化道、皮肤或胎盘

病因2

易感人群：婴幼儿免疫力低下易于发病，在麻疹、百日咳、糖尿病、肾病综合征、应用免疫抑制剂、肿瘤病人等易于发病流行现状：我国每天约有700人死于结核病。结核病流行状况恶化有以下原因：1.HIV感染及AIDS的出现2.结核杆菌耐药株增多3.对结核病人管理不善及防治措施不力易感人群：婴幼儿免疫力低下易于发病，在麻疹、百日咳、糖尿病3

发病机制1.结核杆菌无荚膜，对巨噬细胞的吞噬无抵抗力，为典型的细胞内寄生菌。免疫主要是细胞免疫2.发病与机体的免疫功能、细菌的数量、菌群的毒力有关3.结核变态反应(IV型)和细胞免疫反应的关系发病机制4肺结核的分型I型:原发型肺结核II型:血行播散型肺结核III型:浸润型肺结核IV型:慢性纤维空洞型肺结核V型:结核性胸膜炎其中,I型,II型及V型在儿科较常见肺结核的分型I型:原发型肺结核5

诊断病史结核菌素试验实验室检查X线检查纤维支气管镜检查周围淋巴结穿刺液涂片检查诊6

诊断病史结核中毒症状：低热、盗汗、消瘦等结核接触史：家庭病史卡介苗接种史：检查卡介苗接种后疤痕发病前急性传染病史：麻疹、百日咳等结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎诊7

诊断结核菌素试验试验方法：结核菌素纯蛋白衍生物(proteinpurifiedderivativePPD)0.1ml皮内注射部位:左前臂掌側中、下1/3处，形成直径6-10mm的皮丘结果判断：48-72小时后观察结果取硬结纵、横的平均直径判断其反应强度诊断结核菌素试验8

结果判断硬结直径<5mm为阴性硬结直径5-9mm为“+”硬结直径10-19mm为“++”硬结直径》20mm或除硬结外还有水疱、局部坏死为强阳性结果判断硬结直径<5mm9

临床意义阳性反应阴性反应临床意义阳性反应10阳性反应接种卡介苗后年长儿的一般阳性反应表示曾感染过结核婴幼儿的阳性反应表示体内有新的结核病灶强阳性反应表示体内有活动性结核病灶由阴性反应转为阳性反应，或硬结由<10mm增至>10mm,增幅>6mm有新近感染阳性反应接种卡介苗后11接种后的阳性反应与自然感染者的区别自然感染者反应强硬结直径>10-15mm颜色深、边缘清、质地硬褪后有色素沉着反应持续时间长：7-10天以上阳性变化少，可持续若干年甚至终身

接种卡介苗者反应较弱硬结直径5-9mm浅红色、边缘不整、质地软反应持续时间短:2-3天阳性变化逐年减弱:3-5年内逐渐消失接种后的阳性反应与自然感染者的区别自然感染者接种卡介苗者12阴性反应未感染过结核结核变态反应前期:初次感染后4-8周内假阴性反应:机体免疫功能低下或受抑制技术误差或结核菌素失效阴性反应未感染过结核13实验室检查结核菌检查

从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找结核菌免疫学诊断和分子生物学诊断

1.

酶联免疫吸附试验：检测抗结核抗体2.酶联免疫电泳：检测抗结核抗体3.DNA探针：检测结核杆菌4.聚合酶链式反应：检测结核杆菌5.线条DNA探针杂交试验：诊断多耐药结核病血沉：多增快

实验室检查结核菌检查14X线检查可检出结核病的范围、性质、类型和病灶的活动或进展情况结核与非结核疾患的鉴别观察治疗效果X线检查可检出结核病的范围、性质、类型和病灶的活动或进展情况15纤维支气管镜检查支气管内膜结核与支气管淋巴结结核的诊断纤维支气管镜检查支气管内膜结核与支气管淋巴结结核的诊断16周围淋巴结穿刺液涂片检查可发现结核结节和干酪样坏死周围淋巴结穿刺液涂片检查可发现结核结节和干酪样坏死17治疗一般治疗:注意营养、休息空气流通填报疫情治疗一般治疗:注意营养、休息18治疗抗结核药物治疗（一）目的杀灭病灶中的结核菌防止血行播散（二）原则早期、适宜、联合、全程、规律、分段治疗抗结核药物治疗19

抗结核药物分类杀菌药物（1）全杀菌药：异烟肼（INH）、利福平（RFP）（2）半杀菌药：链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）

抑菌药物

乙胺丁醇（ENM）、乙硫异烟胺（ETH）

20

抗结核药的使用（1）INH：为小儿结核的首选药物，剂量10-20mg/kg/日（2）RFP：用于耐药菌感染和短程治疗的主要药物，剂量10-15mg/kg/日（3）PZA：短程化疗，20-30mg/kg/日（4）SM：15-20mg/kg/日，im，bid（5）EMB：适用于年长儿，15-20mg/kg/日抗结核药的使用21化疗方案标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发性肺结核INH、RFP和（或）EMB疗程9-12个月化疗方案标准疗法：22两阶段疗法用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病、结核性脑膜炎强化治疗阶段：3-4种杀菌药，3-4个月巩固治疗阶段：2种药，12-18个月两阶段疗法用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病、结核性脑23短程疗法快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌使痰菌早期转阴并持久阳性，病变吸收、消散快，远期复发少疗程6个月短程疗法快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌使痰24预防控制传染源普及卡介苗接种预防性化疗预防控制传染源25卡介苗接种的禁忌症1.先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病者2.急性传染病恢复期3.注射局部有湿疹或患全身性皮肤病4.结核菌素试验阳性卡介苗接种的禁忌症1.先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病26预防性化疗的适应症密切接触家庭内开放性肺结核者<3岁婴幼儿未种卡介苗而结核菌素试验阳性结核菌素试验新近由阴性转阳性结核菌素试验阳性伴结核中毒症状结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳结核菌素试验阳性需长期使用激素或免疫抑制剂预防性化疗的适应症密切接触家庭内开放性肺结核者27

方法

INH：10mg/kg.d，疗程6-9个月方法28原发性结核和继发性结核1.机体初次感染结核菌，细菌在侵入的局部（常见肺部）繁殖，称“原发综合征”2.结核杆菌在全身引起血行播散，称“致敏前期菌血征”，临床无症状，血循环内结核菌可被巨噬细胞清除3.在肺尖、肺门淋巴结、肾脏、中枢神经系统可形成隐伏的转移病灶，成为以后继发性肺结核及肺外结核的来源（称内源性感染）4.少数病例因与开放性TB病人长期接触而再感染致病，称外源性再感染原发性结核和继发性结核1.机体初次感染结核菌，细菌在侵入的局29原发型肺结核

(primarypulmonarytuberculosis)

为结核杆菌初步侵入肺部发生的原发感染,是小儿肺结核的主要类型,占儿童各型肺结核总数的85.3%包括:原发综合征与支气管淋巴结结核原发型肺结核30

原发综合征:由肺原发病灶、局部淋巴结病变和淋巴管炎组成

支气管淋巴结结核:以胸腔内肿大的淋巴结为主

二者是同一疾病发展过程中的两种表现,在临床上难以区分,但在X线胸片上有不同表现原发综合征:由肺原发病灶、局部淋巴结病变和淋巴31

原发综合征CT原发综合征CT32原发综合征原发综合征33胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核34病理病灶部位:胸膜下、肺上叶底部和下叶的上部，右侧多见基本病变：渗出、增殖、坏死结核性炎症的主要特征：上皮样细胞结节和Langerhans细胞浸润典型原发综合征：“双极”病变病理病灶部位:胸膜下、肺上叶底部和下叶的上部，右侧多见35原发型肺结核的病理转归1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）2.进展：原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，淋巴结支气管瘘；支气管淋巴结肿大；结核性胸膜炎3.恶化：血行播散（急性粟粒性肺结核）原发型肺结核的病理转归1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结36急性粟粒性肺结核1.多在原发感染后3-6个月发生2.婴幼儿急性粟粒性结核病的结核杆菌多来源于肺内原发病灶3.若细菌由肺动脉播散，则仅肺部受累，为粟粒型肺结核；偶见经单侧肺动脉扩散而致单侧粟粒型肺结核4.若细菌侵入肺静脉，则通过体循环播散到全身，引起全身主要脏器粟粒型结核（多累及肺、肝、脾、骨髓、脑膜等）急性粟粒性肺结核1.多在原发感染后3-6个月发生37

（一）肺炎型（二）脑膜炎型：主要见于婴幼儿，多为全身型结核（三）伤寒型：多大于3岁，多见于全身粟粒型结核，伴有肝脾肿大（四）败血症型：多见于全身粟粒型结核，可见皮肤紫癜、出血症状（五）不定型：表现不一（腹部、皮肤症状）（一）肺炎型38

X线检查：胸透一般不能发现病灶起病2-3周后，胸片可见两肺“三均匀”（大小、密度、分布）的肺部阴影婴幼儿由于肺内病灶周围炎及融合，点状阴影的边缘模糊，大小不一呈雪花状发病2周内胸片可正常，这时胸片正常不能排除本病，必须连续追踪，多次摄片X线检查：39粟粒性肺结核

粟粒性肺结核40临床表现症状轻者症状多不明显，稍重者结核中毒症状明显，有长期不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗以及易疲乏等。重者发病急，高热，但一般情况尚好，与发热不相称高度过敏者：疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性多发性关节炎压迫症状：声嘶、一侧或双侧颈静脉怒张、喘鸣及肺不张临床表现症状41体征1.肺部检查多数无明显体征，与X线表现不一致2.X线显示中到重度肺结核病变患儿，1/2以上可无体征3.严重者叩诊呈浊音4.周围淋巴结有不同程度的肿大5.婴儿可有肝大6.因肺部原发病灶小，吸收较快，临床上诊断为支气管淋巴结结核（肺门结核）者远较原发综合征者为多体征1.肺部检查多数无明显体征，与X线表现不一致42诊断1.病史2.临床表现3.结核菌素试验4.X线检查：小儿原发型肺结核在胸片上表现为典型的哑铃状双极影少见；在支气管淋巴结结核，结节型、炎症型易于诊断，微小型要结合临床和PPD作出诊断5.纤维支气管镜检查6.实验室检查诊断1.病史43鉴别诊断轻症者应与上感或流感区别重者应与肺炎、支气管扩张、百日咳、肺炎支原体感染、伤寒、风湿热等鉴别肺门淋巴结结核的结节型应与纵隔肿瘤相鉴别X线表现为肺不张、肺叶或肺段病变应与异物吸入、肿瘤压迫后表现、大叶性肺炎等相鉴别鉴别诊断轻症者应与上感或流感区别44治疗1.无明显症状的原发型肺结核：选用标准疗法，每日服用INH、RFN和（或）EMB，疗程9~12月2.活动性原发型肺结核：常用方案为2HRZ/4HR治疗1.无明显症状的原发型肺结核：选用标准疗法，每日服用I45活动性判断参考指标1.结素试验硬结直径>15mm2.未接种过卡介苗且<3岁，尤其1岁以内婴儿.结素试验呈阳性反应者3.有发热、盗汗、体重不增等中毒症状4.痰、胃液、脑脊液或胸水、腹水中找到结核菌5.X线显示活动性病变6.血沉增快而无其他原因可解释者7.纤维支气管镜检查有明显结核病变者活动性判断参考指标1.结素试验硬结直径>15mm46

结核性脑膜炎Tuberculousmeningitis结核性脑膜炎Tuberculousm47发病机理血性播散：血脑屏障功能不完善，结脑常是全身粟粒型结核病的一部分当小儿患原发性结核时，结核菌可经血流进入脑实质形成小结核瘤，结核灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液结核灶直接蔓延侵犯脑膜，极少见发病机理血性播散：血脑屏障功能不完善，结脑常是全身粟粒型结核48临床表现早期（前驱期）1-2周性格改变结核中毒症状头痛（婴幼儿表现为蹙眉皱额、凝视、嗜睡）临床表现早期（前驱期）1-2周49临床表现中期（脑膜刺激期）1-2周颅内压增高的表现

颅神经障碍：常见面神经、动眼神经和外展神经瘫痪脑炎体征：如定向、运动或语言障碍临床表现中期（脑膜刺激期）1-2周50临床表现晚期（昏迷期）1-3周惊厥、昏迷极度消瘦、舟状腹水、盐代谢紊乱脑疝死亡临床表现晚期（昏迷期）1-3周51婴儿结脑的临床特点1.发病急，表现为急起高热，呕吐明显，或以惊厥为首发症状2.体症主要为前囟饱满、隆起、张力高，腹壁反射、提睾反射消失，腱反射亢进。而脑膜刺激征如颈强直可不明显3.临床面瘫、肢体瘫痪出现早，三期症状划分不明显婴儿结脑的临床特点1.发病急，表现为急起高热，呕吐明显，或以52

不典型结脑1.早期出现脑实质损害者可表现为：舞蹈病或精神障碍2.早期出现脑血管损害者：为肢体瘫痪3.合并脑结核瘤：脑肿瘤的症状和体征4.颅外结核病变极为严重：掩盖脑膜炎5.抗结核治疗中发生脑膜炎，常为顿挫型6.上述婴儿结脑的临床特点也属于不典型结脑

不典型结脑53分型浆液型：浆液渗出物仅限于脑底，脑脊液变化轻微。多为疾病早期，病情较轻脑底脑膜炎型：为最常见的一型，浆液纤维蛋白性渗出物较弥漫，脑脊液呈现典型结脑改变。属疾病中期，病情较重脑膜脑炎型：脑膜和脑实质均受累。此型病程长，迁延不愈或恶化、复发脊髓型：除脑及脑膜症状外，还有脊髓和神经根障碍，如截瘫、感觉障碍、括约肌功能障碍等。此型病程长，多见于年长儿。分型浆液型：浆液渗出物仅限于脑底，脑脊液变化轻微。多为疾54诊断病史临床表现脑脊液检查Ｘ线检查脑ＣＴ或ＭＲＩ扫描结核菌素试验诊断病史55病史结核接触史卡介苗接种史既往结核病史近期急性传染病史病史结核接触史56神经系统常见疾病的脑脊液常规改变压力Kpa外观潘氏试验白细胞正常0.69-1.96清—0-5（小婴儿0-20）化脓性脑膜炎升高混浊++~+++数百~数万（多核为主）结核性脑膜炎升高、阻塞时低不太清、毛玻璃样+~+++数十~数百（淋巴为主）病毒性脑炎、脑膜炎正常或升高多数清+~++正常~数百（淋巴为主）真菌性脑膜炎高不太清+~+++数十~数百（单核为主）脑脓肿常升高清或不太清—~++正常～数百中毒性脑病升高清—~+正常神经系统常见疾病的脑脊液常规改变压力Kpa外观潘氏试验白细胞57神经系统常见疾病的脑脊液生化改变蛋白（g／Ｌ）糖（mmol／Ｌ）氯化物（mmol／Ｌ）其他正常０.２－０.４２.８－４.５１１７－１２７化脓性脑膜炎明显增加明显减低正常或减低涂片、培养结核性脑膜炎增加，阻塞时明显增高减低减低涂片可发现抗酸杆菌培养ＴＢ可阳性病毒性脑炎、脑膜炎正常或稍增高正常正常病毒培养有时阳性真菌性脑膜炎增高减低降低墨汁涂片可见发芽酵母菌等脑脓肿正常或稍高正常正常中毒性脑病正常稍高正常正常神经系统常见疾病的脑脊液生化改变蛋白（g／Ｌ）糖（mmol／58治疗一般治疗抗结核治疗降低颅内高压糖皮质激素对症治疗随访观察治疗一般治疗59抗结核治疗１、强化治疗阶段３－４个月联用ＩＮＨ、ＲＦＰ、ＰＺＡ、ＳＭ２、巩固治疗阶段续用ＩＮＨ、ＲＦＰ总疗程不少于１２个月抗结核治疗１、强化治疗阶段60降低颅内压脱水剂：２０％甘露醇利尿剂：速尿侧脑室穿刺引流腰穿减压和鞘内给药分流手术降低颅内压脱水剂：２０％甘露醇61糖皮质激素作用：抑制炎症渗出，降低颅内压减轻中毒症状和脑膜刺激征减少粘连，防止脑积水的发生常用：地塞米松、强的松，疗程8-12周糖皮质激素作用：抑制炎症渗出，降低颅内压62对症治疗惊厥的处理水、电解质紊乱的处理低钠血症（稀释性、脑性）：３%氯化钠低钾血症：０.2%氯化钾对症治疗惊厥的处理63随访观察复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在2-3年内，故停药后随访观察3-5年随访观察复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在2-3年64结核感染定义：由结核杆菌感染引起的结核菌素试验和（或）血清PPD-IgM或IgG阳性，而全身找不到结核病灶者，称为结核感染。也称为结核中毒症。全世界约有1/3（20亿）的人感染结核。我国约有近5亿人结核感染。据国内对小儿结核病4720例的统计分析，结核感染占小儿结核病的44.8%结核感染定义：由结核杆菌感染引起的结核菌素试验和（或）血清P65

诊断：（1）多有结核接触史（2）有或无结核中毒症状，体检无阳性发现（3）胸部X线正常（4）结核菌素试验和（或）血清PPD-IgM或IgG阳性或其他结核杆菌抗体检测阳性（5）排除反复上感、慢性支气管炎、肺炎支原体感染、百日咳、风湿热等诊断：（1）多有结核接触史（2）有或无结核中毒症状，体检无66结核感染的治疗口服INH10mg/kg/日（<0.3g/d），疗程6-9个月。美国儿科学会推荐方案为INH治疗9个月，对有HIV感染小儿治疗12个月。结核中毒症状明显者，可加用RFP或EBM，疗程6-9个月结核感染的治疗口服INH10mg/kg/日（<0.3g/d）67

小儿结核病

tuberculosis

总论

小儿结核68

病因由结核杆菌引起的慢性传染性疾病分类：人型和牛型特点：革兰氏阳性、抗酸、需氧、繁殖缓慢传染源：肺结核患者、患结核病的牛传播途经：呼吸道、消化道、皮肤或胎盘

病因69

易感人群：婴幼儿免疫力低下易于发病，在麻疹、百日咳、糖尿病、肾病综合征、应用免疫抑制剂、肿瘤病人等易于发病流行现状：我国每天约有700人死于结核病。结核病流行状况恶化有以下原因：1.HIV感染及AIDS的出现2.结核杆菌耐药株增多3.对结核病人管理不善及防治措施不力易感人群：婴幼儿免疫力低下易于发病，在麻疹、百日咳、糖尿病70

发病机制1.结核杆菌无荚膜，对巨噬细胞的吞噬无抵抗力，为典型的细胞内寄生菌。免疫主要是细胞免疫2.发病与机体的免疫功能、细菌的数量、菌群的毒力有关3.结核变态反应(IV型)和细胞免疫反应的关系发病机制71肺结核的分型I型:原发型肺结核II型:血行播散型肺结核III型:浸润型肺结核IV型:慢性纤维空洞型肺结核V型:结核性胸膜炎其中,I型,II型及V型在儿科较常见肺结核的分型I型:原发型肺结核72

诊断病史结核菌素试验实验室检查X线检查纤维支气管镜检查周围淋巴结穿刺液涂片检查诊73

诊断病史结核中毒症状：低热、盗汗、消瘦等结核接触史：家庭病史卡介苗接种史：检查卡介苗接种后疤痕发病前急性传染病史：麻疹、百日咳等结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎诊74

诊断结核菌素试验试验方法：结核菌素纯蛋白衍生物(proteinpurifiedderivativePPD)0.1ml皮内注射部位:左前臂掌側中、下1/3处，形成直径6-10mm的皮丘结果判断：48-72小时后观察结果取硬结纵、横的平均直径判断其反应强度诊断结核菌素试验75

结果判断硬结直径<5mm为阴性硬结直径5-9mm为“+”硬结直径10-19mm为“++”硬结直径》20mm或除硬结外还有水疱、局部坏死为强阳性结果判断硬结直径<5mm76

临床意义阳性反应阴性反应临床意义阳性反应77阳性反应接种卡介苗后年长儿的一般阳性反应表示曾感染过结核婴幼儿的阳性反应表示体内有新的结核病灶强阳性反应表示体内有活动性结核病灶由阴性反应转为阳性反应，或硬结由<10mm增至>10mm,增幅>6mm有新近感染阳性反应接种卡介苗后78接种后的阳性反应与自然感染者的区别自然感染者反应强硬结直径>10-15mm颜色深、边缘清、质地硬褪后有色素沉着反应持续时间长：7-10天以上阳性变化少，可持续若干年甚至终身

接种卡介苗者反应较弱硬结直径5-9mm浅红色、边缘不整、质地软反应持续时间短:2-3天阳性变化逐年减弱:3-5年内逐渐消失接种后的阳性反应与自然感染者的区别自然感染者接种卡介苗者79阴性反应未感染过结核结核变态反应前期:初次感染后4-8周内假阴性反应:机体免疫功能低下或受抑制技术误差或结核菌素失效阴性反应未感染过结核80实验室检查结核菌检查

从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找结核菌免疫学诊断和分子生物学诊断

1.

酶联免疫吸附试验：检测抗结核抗体2.酶联免疫电泳：检测抗结核抗体3.DNA探针：检测结核杆菌4.聚合酶链式反应：检测结核杆菌5.线条DNA探针杂交试验：诊断多耐药结核病血沉：多增快

实验室检查结核菌检查81X线检查可检出结核病的范围、性质、类型和病灶的活动或进展情况结核与非结核疾患的鉴别观察治疗效果X线检查可检出结核病的范围、性质、类型和病灶的活动或进展情况82纤维支气管镜检查支气管内膜结核与支气管淋巴结结核的诊断纤维支气管镜检查支气管内膜结核与支气管淋巴结结核的诊断83周围淋巴结穿刺液涂片检查可发现结核结节和干酪样坏死周围淋巴结穿刺液涂片检查可发现结核结节和干酪样坏死84治疗一般治疗:注意营养、休息空气流通填报疫情治疗一般治疗:注意营养、休息85治疗抗结核药物治疗（一）目的杀灭病灶中的结核菌防止血行播散（二）原则早期、适宜、联合、全程、规律、分段治疗抗结核药物治疗86

抗结核药物分类杀菌药物（1）全杀菌药：异烟肼（INH）、利福平（RFP）（2）半杀菌药：链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）

抑菌药物

乙胺丁醇（ENM）、乙硫异烟胺（ETH）

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抗结核药的使用（1）INH：为小儿结核的首选药物，剂量10-20mg/kg/日（2）RFP：用于耐药菌感染和短程治疗的主要药物，剂量10-15mg/kg/日（3）PZA：短程化疗，20-30mg/kg/日（4）SM：15-20mg/kg/日，im，bid（5）EMB：适用于年长儿，15-20mg/kg/日抗结核药的使用88化疗方案标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发性肺结核INH、RFP和（或）EMB疗程9-12个月化疗方案标准疗法：89两阶段疗法用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病、结核性脑膜炎强化治疗阶段：3-4种杀菌药，3-4个月巩固治疗阶段：2种药，12-18个月两阶段疗法用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病、结核性脑90短程疗法快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌使痰菌早期转阴并持久阳性，病变吸收、消散快，远期复发少疗程6个月短程疗法快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌使痰91预防控制传染源普及卡介苗接种预防性化疗预防控制传染源92卡介苗接种的禁忌症1.先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病者2.急性传染病恢复期3.注射局部有湿疹或患全身性皮肤病4.结核菌素试验阳性卡介苗接种的禁忌症1.先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病93预防性化疗的适应症密切接触家庭内开放性肺结核者<3岁婴幼儿未种卡介苗而结核菌素试验阳性结核菌素试验新近由阴性转阳性结核菌素试验阳性伴结核中毒症状结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳结核菌素试验阳性需长期使用激素或免疫抑制剂预防性化疗的适应症密切接触家庭内开放性肺结核者94

方法

INH：10mg/kg.d，疗程6-9个月方法95原发性结核和继发性结核1.机体初次感染结核菌，细菌在侵入的局部（常见肺部）繁殖，称“原发综合征”2.结核杆菌在全身引起血行播散，称“致敏前期菌血征”，临床无症状，血循环内结核菌可被巨噬细胞清除3.在肺尖、肺门淋巴结、肾脏、中枢神经系统可形成隐伏的转移病灶，成为以后继发性肺结核及肺外结核的来源（称内源性感染）4.少数病例因与开放性TB病人长期接触而再感染致病，称外源性再感染原发性结核和继发性结核1.机体初次感染结核菌，细菌在侵入的局96原发型肺结核

(primarypulmonarytuberculosis)

为结核杆菌初步侵入肺部发生的原发感染,是小儿肺结核的主要类型,占儿童各型肺结核总数的85.3%包括:原发综合征与支气管淋巴结结核原发型肺结核97

原发综合征:由肺原发病灶、局部淋巴结病变和淋巴管炎组成

支气管淋巴结结核:以胸腔内肿大的淋巴结为主

二者是同一疾病发展过程中的两种表现,在临床上难以区分,但在X线胸片上有不同表现原发综合征:由肺原发病灶、局部淋巴结病变和淋巴98

原发综合征CT原发综合征CT99原发综合征原发综合征100胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核101病理病灶部位:胸膜下、肺上叶底部和下叶的上部，右侧多见基本病变：渗出、增殖、坏死结核性炎症的主要特征：上皮样细胞结节和Langerhans细胞浸润典型原发综合征：“双极”病变病理病灶部位:胸膜下、肺上叶底部和下叶的上部，右侧多见102原发型肺结核的病理转归1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）2.进展：原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，淋巴结支气管瘘；支气管淋巴结肿大；结核性胸膜炎3.恶化：血行播散（急性粟粒性肺结核）原发型肺结核的病理转归1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结103急性粟粒性肺结核1.多在原发感染后3-6个月发生2.婴幼儿急性粟粒性结核病的结核杆菌多来源于肺内原发病灶3.若细菌由肺动脉播散，则仅肺部受累，为粟粒型肺结核；偶见经单侧肺动脉扩散而致单侧粟粒型肺结核4.若细菌侵入肺静脉，则通过体循环播散到全身，引起全身主要脏器粟粒型结核（多累及肺、肝、脾、骨髓、脑膜等）急性粟粒性肺结核1.多在原发感染后3-6个月发生104

（一）肺炎型（二）脑膜炎型：主要见于婴幼儿，多为全身型结核（三）伤寒型：多大于3岁，多见于全身粟粒型结核，伴有肝脾肿大（四）败血症型：多见于全身粟粒型结核，可见皮肤紫癜、出血症状（五）不定型：表现不一（腹部、皮肤症状）（一）肺炎型105

X线检查：胸透一般不能发现病灶起病2-3周后，胸片可见两肺“三均匀”（大小、密度、分布）的肺部阴影婴幼儿由于肺内病灶周围炎及融合，点状阴影的边缘模糊，大小不一呈雪花状发病2周内胸片可正常，这时胸片正常不能排除本病，必须连续追踪，多次摄片X线检查：106粟粒性肺结核

粟粒性肺结核107临床表现症状轻者症状多不明显，稍重者结核中毒症状明显，有长期不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗以及易疲乏等。重者发病急，高热，但一般情况尚好，与发热不相称高度过敏者：疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性多发性关节炎压迫症状：声嘶、一侧或双侧颈静脉怒张、喘鸣及肺不张临床表现症状108体征1.肺部检查多数无明显体征，与X线表现不一致2.X线显示中到重度肺结核病变患儿，1/2以上可无体征3.严重者叩诊呈浊音4.周围淋巴结有不同程度的肿大5.婴儿可有肝大6.因肺部原发病灶小，吸收较快，临床上诊断为支气管淋巴结结核（肺门结核）者远较原发综合征者为多体征1.肺部检查多数无明显体征，与X线表现不一致109诊断1.病史2.临床表现3.结核菌素试验4.X线检查：小儿原发型肺结核在胸片上表现为典型的哑铃状双极影少见；在支气管淋巴结结核，结节型、炎症型易于诊断，微小型要结合临床和PPD作出诊断5.纤维支气管镜检查6.实验室检查诊断1.病史110鉴别诊断轻症者应与上感或流感区别重者应与肺炎、支气管扩张、百日咳、肺炎支原体感染、伤寒、风湿热等鉴别肺门淋巴结结核的结节型应与纵隔肿瘤相鉴别X线表现为肺不张、肺叶或肺段病变应与异物吸入、肿瘤压迫后表现、大叶性肺炎等相鉴别鉴别诊断轻症者应与上感或流感区别111治疗1.无明显症状的原发型肺结核：选用标准疗法，每日服用INH、RFN和（或）EMB，疗程9~12月2.活动性原发型肺结核：常用方案为2HRZ/4HR治疗1.无明显症状的原发型肺结核：选用标准疗法，每日服用I112活动性判断参考指标1.结素试验硬结直径>15mm2.未接种过卡介苗且<3岁，尤其1岁以内婴儿.结素试验呈阳性反应者3.有发热、盗汗、体重不增等中毒症状4.痰、胃液、脑脊液或胸水、腹水中找到结核菌5.X线显示活动性病变6.血沉增快而无其他原因可解释者7.纤维支气管镜检查有明显结核病变者活动性判断参考指标1.结素试验硬结直径>15mm113

结核性脑膜炎Tuberculousmeningitis结核性脑膜炎Tuberculousm114发病机理血性播散：血脑屏障功能不完善，结脑常是全身粟粒型结核病的一部分当小儿患原发性结核时，结核菌可经血流进入脑实质形成小结核瘤，结核灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液结核灶直接蔓延侵犯脑膜，极少见发病机理血性播散：血脑屏障功能不完善，结脑常是全身粟粒型结核115临床表现早期（前驱期）1-2周性格改变结核中毒症状头痛（婴幼儿表现为蹙眉皱额、凝视、嗜睡）临床表现早期（前驱期）1-2周116临床表现中期（脑膜刺激期）1-2周颅内压增高的表现

颅神经障碍：常见面神经、动眼神经和外展神经瘫痪脑炎体征：如定向、运动或语言障碍临床表现中期（脑膜刺激期）1-2周117临床表现晚期（昏迷期）1-3周惊厥、昏迷极度消瘦、舟状腹水、盐代谢紊乱脑疝死亡临床表现晚期（昏迷期）1-3周118婴儿结脑的临床特点1.发病急，表现为急起高热，呕吐明显，或以惊厥为首发症状2.体症主要为前囟饱满、隆起、张力高，腹壁反射、提睾反射消失，腱反射亢进。而脑膜刺激征如颈强直可不明显3.临床面瘫、肢体瘫痪出现早，三期症状划分不明显婴儿结脑的临床特点1.发病急，表现为急起高热，呕吐明显，或以119

不典型结脑1.早期出现脑实质损害者可表现为：舞蹈病或精神障碍2.早期出现脑血管损害者：为肢体瘫痪3.合并脑结核瘤：脑肿瘤的症状和体征4.颅外结核病变极为严重：掩盖脑膜炎5.抗结核治疗中发生脑膜炎，常为顿挫型6.上述婴儿结脑的临床特点也属于不典型结脑

不典型结脑120分型浆液型：浆液渗出物仅限于脑底，脑脊液变化轻微。多为疾病早期，病情较轻脑底脑膜炎型：为最常见的一型，浆液纤维蛋白性渗出物较弥漫，脑脊液呈现典型结脑改变。属疾病中期，病情较重脑膜脑炎型：脑膜和脑实质均受累。此型病程长，迁延不愈或恶化、复发脊髓型：除脑及脑膜症状外，还有脊髓和神