抗血小板治疗中国专家共识-寇惠娟Xin课件

抗血小板药物治疗交大二附院心内科寇惠娟2014.07.02血小板生理功能纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核胶原Gpla/lla粘附vonWillebrandvonWillebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羟色胺血栓素A21324血小板4因子CD40配体thrombospondin组织生长因子β血小板粘附血小板激活血小板凝集血小板聚集口服阿司匹林和氯吡格雷的潜在局限性反应个体差异性大，部分血小板抑制水平极低阿司匹林：5.5%~45%

氯吡格雷：5%~40%药物抵抗现象，低抑制水平与不良事件风险相关

既往我们报道，UAP患者中阿司匹林抵抗发生率36.5%；Meta分析表明CHD中阿司匹林抵抗与MACEs风险相关。

氯吡咯雷反应多样性的影响因素体主要现在活性代谢产物的生成过程中：（1）活性代谢产物的生成；（2）CYP2C19的多态性；（3）影响CYP2C19活性的药物之间的交互作用；（4）CYP2C19功能的表观遗传学影响。Searchfornovelantiplateletagents普拉格雷(Prasugrel)第三代噻吩并吡啶类药物、口服需肝脏代谢为活性产物不可逆性结合血小板P2Y12受体CO2HFNOSHZ普拉格雷活性代谢物R-138727普拉格雷

Prasugrel氯吡格雷普拉格雷60mg负荷剂量LD10mg维持剂量MD普拉格雷临床用法临床证据

TRITON-TIMI38(TRialtoassessImprovementinTherapeuticOutcomesbyoptimisingplateletinhibitioNwithprasugrel-TIMI38)trial

WiviottSDetal.

NEJM.2007;357:2001-15

TRILOGY-ACS

(TaRgetedplateletInhibitiontocLarifytheOptimalstrateGytomedicallYmanageAcuteCoronarySyndromes)

MatthewT.Roe,etal.NEnglJMed2012;367:1297-309CV死亡/MI/Stroke，尤其non-fatalMITIMI大出血风险

非CABG相关出血普拉格雷：抗血小板疗效增强，出血风险明显升高TRITON-TIMI38既往有卒中/TIA病史的患者(N=518)中发生颅内出血的例数氯吡格雷组0（0%）

普拉格雷组6（2.3%）

(P=0.02)

N=13,457事件率(%)HR1.32

P=0.03

HR1.52

P=0.01

P=0.23

P=0.74

P=0.002

氯吡格雷普拉格雷1.80.90.90.10.32.41.41.10.40.3024TIMI大出血危及生命的

出血非致死性出血致死性出血颅内出血RRI32%RRI52%普拉格雷：显著增加TIMI大出血、危及生

命的出血、致死性出血TRITON-TIMI38MatthewT.Roe,etal.NEnglJMed2012;367:1297-309.StudyDesign双盲药物治疗的UA/NSTEMI患者阿司匹林普拉格雷60mg

LD5或10mg

MD氯吡格雷300mg

LD75mg

MD一级终点：

心血管(CV)死亡、心肌梗死(MI)、卒中随访：6–30个月N=9,326<75ys,N=7,243≥75ys,N=2,083TRILOGY-ACS既往服用氯吡格雷组(96%)既往未服用氯吡格雷组(4%)普拉格雷5或10mg

MD氯吡格雷75mg

MD普拉格雷：总的临床终点事件及主要出血风险事件无显著变化

注：总体人群结果一致TRILOGY-ACSP=0.21P=0.27普拉格雷：心血管死亡无减少TRILOGY-ACS<75ysP=0.48普拉格雷：心肌梗死无减少TRILOGY-ACS<75ysP=0.21普拉格雷出血风险：无明显增加TRILOGY-ACS分析多种再发缺血事件显示：普拉格雷组（<75y）风险降低（HR,0.85;95%CI,0.72to1.00;P=0.04）包括：再发心肌梗死、再发中风等TRILOGY-ACS普拉格雷的临床推荐推荐普拉格雷(60mgLD+10mgMD)联用阿司匹林用于ACS行PCI患者不推荐用于稳定型非ACS患者不推荐老年患者服用，除非DM或既往MI，但剂量需根据体重(<60kg)减少为5mg既往中风或TIA患者禁忌，出血风险高

Tips：氯吡格雷可直接换用普拉格雷(LD+MD)术前停用至少7天环戊基三唑嘧啶类制剂(CPTP)替格瑞洛(Ticagrelor)OHOHOOHNFSNHNNNNF“另类”ADP

受体拮抗剂直接起效：无需代谢激活选择性、可逆性作用血小板表面P2Y12受体非噻吩吡啶类、也非ADP类似物直接作用前体药物西洛他唑替格瑞洛坎格雷洛普拉格雷氯吡格雷肠道吸收肠道吸收血小板激活启动血小板聚集稳定血小板聚集血小板激活血小板激活活性代谢产物血小板激活经肝脏CYP代谢经肝脏CYP代谢经肝脏CYP代谢无活性代谢产物酯酶颗粒分泌Ca2+活化Ca2+流出形状改变比较氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛的作用机制PLATO研究PLATO研究PLATO研究:43个国家862家中心18,624例患者PLATO研究

验证以下假想…与氯吡格雷相比，替格瑞洛可在广泛的ACS患者中进一步降低血栓事件复发的风险，而该获益伴随的出血率和总体安全性在临床可接受范围WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045.43个国家862个中心18,624例患者PLATO主要终点:心血管死亡、心梗和卒中的复合终点11.7%VS9.8%,P<0.0001PLATO主要有效终点(Time=12m)替格瑞洛抗血小板有效性显著降低心血管死亡、MI或中风的联合终点HR:0.84,95%CI:0.77-0.92,P=0.0001显著降低确诊或疑似支架内血栓栓塞事件患者风险

HR:0.73,95%CI:0.57-0.94,P=0.014PLATO主要安全终点:PLATO定义的出血11.6%VS11.2%,P=0.43PLATO主要安全终点替格瑞洛出血风险不增加总体主要出血显著增加非颅内致死性出血风险显著增加非-CABG相关性主要出血风险PLATO其他安全性评价呼吸困难发生率更高，大多可自行缓解增加血肌酐、尿酸水平心动过缓慎用PLATO关于替格瑞洛正在进行的临床试验PEGASUS(PreventionofCardiovascularEventsinPatientsWithPriorHeartAttackUsingTicagrelorComparedtoPlaceboonaBackgroundofAspirin)-TIMI54评价双联抗血小板替格瑞洛+阿司匹林对~21,000例MI病史1-3年的患者中的效益和风险ATLANTIC(A30-DayStudytoEvaluateEfficacyandSafetyofPre-hospitalvs.In-hospitalInitiationofTicagrelorTherapyinSTEMIPatientsPlannedforPercutaneousCoronaryIntervention)

评价择期进行经皮冠状动脉介入手术患者院前和在院时替格瑞洛作为初始治疗的为期30天的有效性和安全性研究GLOBALLEADERS替格瑞洛的临床应用持续获益患者群：无创治疗合并多种缺血事件STEMIDMCKD吸烟高龄√PLATO亚组分析欧洲替格瑞洛临床应用-指南Ⅰ类推荐2010ESC/EACTS心肌血运重建指南12011ESC非ST段抬高ACS指南22012ESC心血管疾病预防指南32012ESCSTEMI指南4美国2011AHA/ACCF二级预防指南72011ACCF/AHASCAIPCI指南82012ACCP抗栓指南92012ACCF/AHA

NSTEACS指南102013ACCF/AHASTEMI指南11中国2012中国PCI指南52012中国非ST段抬高ACS指南6加拿大2011CCS门诊患者抗血小板治疗应用指南121.WijnsW,etal.EuropeanHeartJournal(2010)31,2501–2555;2.HammCW,etal.EurHeartJ.2011Dec;32(23):2999-3054；3.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehs092[Epubaheadofprint];4.StegPG,etal.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehs215;5.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志.2012;40(4):271-277；6.中华医学会心血管病分会中华心血管病杂志May2012.40(5):353-367；7.SmithSCJr,etal.Circulation.2011Nov29;124(22):2458-2473；8.LevineGL,etal.JAmCollCardiol.2011;58:2550-2583；9.GuyattGH,etal.CHEST.2012;141:7S-47S；10.JneidH,etal.Circulation.2012;126:00-00.DOI:10.1161/CIR.0b013e318256f1e0;11.OGara

PT,etal.Circulation.publishedonlineDecember17,2012；12.BellAD,etal.CanJCardiol.2011May-Jun;27SupplA:S1-S59；替格瑞洛给药方案替格瑞洛的临床推荐推荐替格瑞洛(180mgLD+90mgbidMD)联用低剂量阿司匹林(≤100mg)用于ACS患者(不管是否行PCI)出血高危、既往出血性中风或严重肝功能损害患者禁忌避免同时服用CYP3A强效抑制剂或诱导剂注意患者依从性

Tips：术前停用至少5天其他正在开发或试验的口服抗血小板药物TXA2抑制剂：TerutrobanPicotamideNCX4016P2Y12受体拮抗剂：ElinogrelPAR-1拮抗剂：

VorapaxarAtopaxar其他缺血和出血均可致命，长期死亡率是二者的“复合”结果减少出血事件成为进一步提高治疗结果的主要目标理想的抗血小板药物：充分平衡抗栓疗效和出血风险出血危险缺血危险抗栓治疗获益与出血风险的平衡是关键！TIMI危险评分(1)年龄>65岁；(2)3个或3个以上冠心病危险因素（冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟）；(3)已知有冠心病史（冠状动脉狭窄大于等于50%）；(4)心电图的ST段改变>0.05mV；(5)近24h内有严重的心绞痛发作；(6)近7d内有口服阿司匹林史；(7)心肌损伤标志物（cTnI或cTnT）升高。存在1个变量时计1分，然后累计其变量的数量和，评分范围为O～7分根据患者的危险评分值，将其分成：

低危(0～2分)组中危