食管癌护理查房课件

食管癌护理查房课件食管癌护理查房课件1食管癌护理查房课件2临床分段颈段：入口或环状软骨下缘→胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段

胸上段：胸骨柄上缘→气管分叉平面

胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上一半

胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下一半

胸下段包括食管腹段1.食管的分段及长度临床分段1.食管的分段及长度3食管癌护理查房课件4食管癌护理查房课件5五、病因Pathogen五、病因Pathogen6食管癌的病因

（1）化学物质：如长期进食亚硝胺类（如亚硝酸盐,亚硝胺）含量较高的食物。

（2）

生物性病因：黄曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成。（3）微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒等（4）维生素类缺乏：VitA、B2、C等。食管癌的病因7（5）环境因素1）饮水污染水源管理不善被污染二产生的硝酸盐，亚硝酸盐，亚硝酸盐含量增加，成为致癌前身物摄入的重要来源。2）由于地区关系，食管癌高发区的土壤中钼、铜、锌、钴、锰、铁，粮食中钼、铜、锌、钴、锰、铁含量较低。食管癌的病因（5）环境因素食管癌的病因8食管癌的病因（6）不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮、口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。（7）家族史等（8）癌前病变食管癌的病因（6）不良饮食习惯：烟、酒、9六.临床表现

ClinicalSituation六.临床表现

ClinicalSituation10早期表现1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感症状时重时轻早期表现1.梗噎感11进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）2.常吐粘液样痰3.逐渐消瘦、脱水、无力进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）12晚期表现1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2.神经受累：声音嘶哑、Horner综合征3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷晚期表现1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳13三．病理

Pathology三．病理

Pathology142.好发部位及发病率2.好发部位及发病率153.病理类型

鳞癌（多见）腺癌（少见）3.病理类型鳞癌（多见）腺癌（少见164.大体形态早期1隐伏型2糜烂型3斑块型4乳头型或隆起型中晚期1髓质型2蕈伞型3溃疡型4缩窄型5腔内型4.大体形态早期中晚期17髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈18蕈伞型卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平蕈伞型卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周19溃疡型瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻溃疡型瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外20缩窄型瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞缩窄型瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早211.食道钡餐X线检查2.内窥镜检查3.食管拉网检查4.CT检查5.超声内镜检查辅助检查1.食道钡餐X线检查辅助检查22早期X线表现1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断早期X线表现1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断233.小的充盈缺损4.小的龛影3.小的充盈缺损24中、晚期X线表现

明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。狭窄以上食管有不同程度的扩张中、晚期X线表现明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬25内窥镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观b.可以活检c.早期癌阳性率高内窥镜检查目的：26食管拉网：进行脱落细胞学检查特点：a.简便易行（可用于普查）b.早期癌阳性率＞90%c.分段拉网食管拉网：进行脱落细胞学检查特点：27CT在食管癌诊断中的价值部位灵敏度主动脉受侵88%气管支气管受侵98%食管周围淋巴结转移60%腹腔淋巴结转移76%

CT在食管癌诊断中的价值部位灵敏度主动脉受侵88%气管28食管癌CT食管癌CT29食管内镜超声的价值

是近几年比较推荐的检查方法。

判断食管癌侵犯深度的准确率高（89%~100%）。

对食管旁淋已结肿大的阳性率大于CT和MRI。食管内镜超声的价值30治疗

手术治疗Operativetherapy

放射治疗Radiotherapy

化学治疗Chemotherapy

综合治疗Others治疗手术治疗Operativetherapy31（一）手术治疗治疗食管癌首选方法（一）手术治疗治疗食管癌首选方法32适应证

⑴全身情况好⑵无远处转移⑶瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，即使病变长度长10cm,也可手术（4）部分明显外侵可先放疗，后手术。适应证332.手术禁忌证

(1)全身情况差，已呈恶病质(2)病变侵犯范围大，有明显外侵或穿孔或转移(3)有严重心肺功能不全2.手术禁忌证343.手术径路常用右胸切口中段切除有时候用右胸切口3.手术径路35胸腹联合切口

颈胸腹三切口胸腹联合切口颈胸腹三切口36食管切除及消化道重建的选择胃代食管结肠代食管食管切除及消化道重建的选择胃代食管结肠代食管37胃代食管胃代食管38结肠代食管结肠代食管39病情介绍。47床，包勇明，男，59岁，农民，诊断：食管中下段MT高血压病。入院情况：患者因进食梗噎感2月余，门诊拟：食管中下段癌于01-0808：00步入病房。。病情介绍。47床，包勇明，男，59岁，农民，诊断：食管中下段40病情介绍四史：患者既往体健，无食物、药物过敏史，无家族史。20年前行阑尾切除术。五方面：近期睡眠、饮食、大小便皆可。患者吸烟30支/天/30年。社会及心理方面：患者经济能力一般，有子女照顾，患者情绪稳定。检查或检验的阳性结果：胃镜病理提示食管鳞状细胞癌，CT提示食管下段MT。肝肾功能、心电图等均无异常。入院后于二级护理、半流饮食。降压药治疗病情介绍四史：患者既往体健，无食物、药物过敏史，无家族史。41手术情况：患者于01-1408:00在全麻下经上腹右胸行食管下段MT根治术+右颈内静脉置管术，11：30回病房，术后予重症监护、禁食、双腔鼻塞吸氧3L/分、心电监护、胃肠减压、右胸闭式引流、右纵膈引流、保留导尿、镇痛泵、记24h出量及补液、抗炎、止血治疗，监测生命体征q1/2h。术后患者生命体征平稳，引流液无异常。

手术情况：患者于01-1408:00在全麻下经上腹右胸行食42术后第六天：患者重症监护，禁食，未解大便。床边看：1、包勇明您好，我是您的床位护士***，“昨晚睡得好吗?今天感觉如何?”

患者：“还好，晚间睡了5、6小时”，2、现在有什么不舒服吗？患者：“切口稍感疼痛”

3、不活动、不咳嗽时痛吗？患者：不活动不咳嗽时不痛

4、护士：看一下PCA，“镇痛泵还有药，一直持续在用，如果需要增加止痛药，请跟我说，我会帮你的。”术后第六天：患者重症监护，禁食，未解大便。43

5、今天早晨T36.9°C监护仪显示P82次/分R18次/分BP161/99mmHgSPO2100%，心电图示窦性心律，节律齐。

6、查体：1）吸氧：吸氧管通畅，3L/分，湿化液量适中，双腔鼻塞在位；2）胃管：胃管鼻贴固定好，在位通畅，标识清楚，引出草绿色液体470ml；负压引流袋固定良好。3）口唇：看患者口唇湿润（如口唇干裂，予棉签蘸水湿润或涂石腊油或润唇膏）；5、今天早晨T36.9°C监护仪显示P82次/分444）口腔：问当天是否刷牙、漱口或口腔护理，闻口腔气味，用手电筒查看口腔是否清洁，有无破溃；5）颈静脉置管：看颈内静脉置管固定及贴膜是否良好，看置管深度，在位通畅情况，穿刺处有无红肿渗血；6）输液：如正在输液，查看输液药物、滴速、固定、全身及局部情况；4）口腔：问当天是否刷牙、漱口或口腔护理，闻口腔气味，用手电457）胸部：问患者有无咳嗽，咳嗽有无痰液，痰液能否咳出，予听诊肺部有无痰鸣音，诉咳嗽次数不多，痰液稍粘稠，但可以咳出，让患者主动咳嗽，查咳嗽、咳痰方法是否正确，并协助患者取坐位，予拍背；8）胸管：查右胸管在位通畅情况，引出淡血性液体300ml，无气体排出，水柱波动4-5cm，置管处敷料干洁；9）右纵膈引流管：右纵膈引流管在位通畅情况，引流出血性液体130ml，查是否处于负压状态；7）胸部：问患者有无咳嗽，咳嗽有无痰液，痰液能否咳出，予听诊4610）切口情况：胸部、腹部切口敷料是否干洁，有无渗血渗液，敷料是否松动、脱落；腹带是否整齐清洁。11）腹部：问并触摸患者是否腹胀，患者诉无腹胀，护士听肠鸣音1-2次/分；12）尿管：查导尿管在位引流通畅，尿液淡黄色，会阴部清洁，尿管标识清楚；13）查双下肢血循环，有无红、肿、热、痛及活动情况；14）查全身皮肤有无压疮，是否清洁干燥无异味。10）切口情况：胸部、腹部切口敷料是否干洁，有无渗血渗液，敷47实验室检查结果：谷丙196u/L，总蛋白48g/L,白、球蛋白均偏低。实验室检查结果：谷丙196u/L，总蛋白48g/L,白、球蛋48护理问题：1、舒适的改变：与切口疼痛、留置各种引流管有关2、清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出及咳嗽时切口疼痛有关3、营养失调：低于机体需要量与手术创伤大及术后禁食时间长有关4、排便模式的改变：与留置尿管有关5、有皮肤完整性受损的危险与术后出汗多及卧床时间长有关6、活动无耐力：与手术创伤大及术后禁食时间长有关7、焦虑：与担心疾病预后有关护理问题：49护理目标：1、患者主诉不适程度减轻。2、患者咳嗽方法正确，能有效咳嗽咳痰。3、患者总蛋白及白蛋白维持正常水平。4、患者能适应排尿模式的改变，会阴部清洁。5、患者在床上自主活动后无明显不适6、患者住院期间不发生压疮7、患者对疾病治疗护理有一定了解，焦虑减轻，对疾病治疗有信心。护理目标：50护理措施：1、安置病人舒适体位，指导并协助病人床上抬臀运动及活动四肢。2、保持镇痛泵正常使用，必要时追加药物。3、指导病人正确咳嗽咳痰的方法，协助翻身拍背，必要时做雾化吸入。4、保持室内适宜的温湿度，每日开窗通风2~3次，保持室内空气新鲜。5、每日刷牙2次，温开水漱口3~4次，保持口腔清洁；每日床上擦浴1~2次，床上泡脚一次。6、每日予会阴护理2次，保持导尿管引流通畅，观察尿液的颜色、量，每周更换集尿袋，每周查尿常规。护理措施：517、妥善固定胃管，观察胃液的量、颜色，保持胃肠减压管在位通畅，每日更换负压引流袋。8、取半卧位，保持胸腔闭式引流管引流有效，定时挤压。保持右纵膈负压引流管处于负压状态，及时倾倒引流液。9、予儿童枕定时翻身，保持皮肤清洁干燥及床铺整洁，班班交接患者皮肤情况。10、遵医嘱使用肠外营养及输注白蛋白，严格无菌操作。遵医嘱复查肝肾功能及电解质。11、指导患者床上活动的方法，鼓励患者床上活动并尽早下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防下肢静脉血栓。12、向患者说明各引流管的使用目的、注意事项，解释各药物及护理措施的目的，以取得配合。13、告知患者一些成功病例，以提高患者战胜疾病的信心。14、主动巡视病房，及时热情解答患者的疑问，缓解紧张焦虑心理。7、妥善固定胃管，观察胃液的量、颜色，保持胃肠减压管在位通畅52健康教育：1、强调留置胃管的重要性，嘱患者不可自行拔除。2、指导床上活动的方法，说明适当活动的目的及重要性。3、指导患者正确咳嗽、深呼吸及有效咳痰的方法并说明重要性。健康教育：1、强调留置胃管的重要性，嘱患者不可自行拔除。53术前护理1.心理护理2.加强营养3、保持口腔卫生4、术前呼吸道的准备5.胃肠道准备6.皮肤准备术前护理1.心理护理541.心理护理

加强与病人及家属的沟通1.心理护理 加强与病人及家属的沟通552.加强营养

大多数食道病人因不同程度的吞咽困难而出现营养不良、水电解质的紊乱，使机体对手术的耐受力下降，故术前应保证营养的摄入。1)、对于尚能进食者，应合理给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。观察进食反应，若患者感到食管黏膜有刺痛时，可给予清淡、无刺激的食物。2.加强营养 大多数食道病人因不同程度的吞咽困难而出现营养562.加强营养2）若病人仅能进食流质或者长期不能进食且营养状况差，应静脉补充液体、电解质或者提供肠内、肠外营养。3）低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。2.加强营养2）若病人仅能进食流质或者长期不能进食且营养状况573、保持口腔卫生口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖、易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口,并积极治疗口腔疾病。3、保持口腔卫生口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进584.胃肠道准备

①食道癌可致不同程度的梗阻和炎症，术前遵医嘱给予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。

4.胃肠道准备

①食道癌可致不同程度的梗阻和炎症，术前遵医594.胃肠道准备

③手术日晨常规留置胃管、导尿管。留置胃管时若通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。4.胃肠道准备

③手术日晨常规留置胃管、导尿管。留置胃管时若604.胃肠道准备④拟行结肠代食管者手术病人，术前3-5日口服肠道抗菌药，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等，术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食4.胃肠道准备④拟行结肠代食管者手术病人，术前3-5日口服肠615、术前呼吸道的准备指导并训练病人进行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手术后减轻伤口的疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。5、术前呼吸道的准备指导并训练病人进行有效咳嗽咳痰和腹式深呼62（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口气后屏气3--5秒，身体前倾，从胸腔进行2--3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液。（2）腹式呼吸：教会病人如何进行腹式呼吸，并说明腹式呼吸的意义。（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口气后屏气3--5秒，身体63腹式呼吸的方法腹式呼吸的方法64腹式呼吸的方法指导患者取仰卧位，放松全身，右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部不动。呼气时，最大限度向内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。细心体会腹部的一起一落。经过一段时间的练习之后，就可以将手拿开，只是用意识关注呼吸过程即可。腹式呼吸的方法指导患者取仰卧位，放松全身，右手放在腹部肚脐，65腹式呼吸的注意事项呼吸要深长而缓慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼一吸掌握在15秒左右，即深吸气3--5秒，屏息1秒，然后呼气3--5秒，屏息1秒；每次5--15分钟。腹式呼吸的注意事项呼吸要深长而缓慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼66针对“清理呼吸道无效”与“气体交换受损”提出以下措施术后呼吸道的护理

a.体位

b.给氧

c.保持呼吸道通畅针对“清理呼吸道无效”与“气体交换受损”提出以下措施672、术后呼吸道的护理

a.体位：术后麻醉清醒且生命征平稳时，取半卧位。2、术后呼吸道的护理

a.体位：术后麻醉清醒且生命征平稳时，68b.给氧：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张等，故术后应给予吸氧，并严密观察病情变化，观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，若有异常通知医生并协助处理。b.给氧：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张等，69c.保持呼吸道通畅

（1）指导病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。

（2）患者痰液黏稠，给予雾化吸入以及胸部叩击

c.保持呼吸道通畅70雾化吸入的目的1预防和控制呼吸道感染，消除炎症，减轻水肿2解除支气管痉挛，改善通气功能，3稀释痰液，促进咳嗽，帮助祛痰雾化吸入的方法：协助病人取舒适体位，指导其口含吸嘴深吸气吸入药雾，用鼻呼气，直至雾化药液吸入完毕，如病人感到疲劳，可放松手指休息片刻再进行吸入，直到药液喷完为止，一般20-30分钟即可将10ml药液雾化完毕。雾化后应嘱病人漱口。雾化吸入的目的71胸部叩击：每1--2小时一次。定时给病人叩背。叩背：指操作者手指和拇指并拢，手掌弓成杯形，以手腕力量，从肺底部自下而上，由外向内，迅速且有节律地叩击胸壁，震动气道，使存在肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管并咳出。胸部叩击：每1--2小时一次。定时给病人叩背。叩背：指操作者72食管癌护理查房课件73叩击图片叩击图片74食管癌护理查房课件75边叩边鼓励病人咳嗽，以促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击1--3分钟。叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确，若出现拍打实体的声音则说明手法错误。拍背频率是60次/分。拍背不应产生疼痛或不适。不应在接近伤口处或胸腔引流管处拍背。病人咳嗽时，固定患者的右侧胸部，以减轻疼痛，固定胸部时，手掌张开，手指并拢，指导病人先慢慢轻咳，再将痰液咳出。边叩边鼓励病人咳嗽，以促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击1--376食管癌护理查房课件77食管癌护理查房课件78饮食护理饮食护理79饮食护理进食原则少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注意观察进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用。

饮食护理进食原则80① 术后吻合口处于充血水肿期，需禁食禁饮3-4日。② 禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养③ 术后3-4日待肛门排气，胃肠减压引流量减少后，拔出胃管。④ 停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难，胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后5-6日可给予全量流质，每2小时给100ML，每日6次。术后3周后病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐吗，细嚼慢咽，防止食量过多，速度太快。① 术后吻合口处于充血水肿期，需禁食禁饮3-4日。81⑤ 避免进食生、冷‘硬食物，以免导致后期吻合口瘘⑥ 进食量多、过快或因吻合口水肿可导致进食时呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，待3-4日水肿消退后再继续进食⑦ 食管胃吻合术后病人可能有胸闷，进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂时不能适应所致，建议病人少食多餐，经1-2月后，此症状多可缓解。⑧ 食管癌切除术后，可发生胃液返流至食管，病人可有反酸，呕吐等症状，平卧时加重，应嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。⑤ 避免进食生、冷‘硬食物，以免导致后期吻合口瘘82疼痛

与腹胀、外力牵拉腹部伤口及手术致组织损伤有关

食管癌的术式多为经右外侧胸切口，切口大，需切断或切除肋骨，胸壁肌肉损伤严重，术后恢复慢，痛苦大，充分控制疼痛是术后患者护理的重要方面之一。疼痛与腹胀、外力牵拉腹部伤口及手术致组织损伤有关

83针对“疼痛”提出以下措施：1、心理护理加强心理护理和有关食管癌术前术后的健康宣教，向患者讲解止痛的重要性，消除对疼痛的恐惧、焦虑，及时报告疼痛，及时止痛以利于早期活动，减少术后并发症。2、安排舒适体位。针对“疼痛”提出以下措施：843、药物止痛按医嘱给予镇痛剂。阿片类制剂是食管癌术后镇痛的传统首选药，适用于中、重度疼痛，常用的有吗啡、度冷丁。4、有效排痰减缓伤口疼痛3、药物止痛按医嘱给予镇痛剂。阿片类制剂是食管癌术后85疼痛脸谱疼痛脸谱86针对“有感染的危险与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、腹腔引流管、导尿管有关”提出以下措施：1、食道癌术后有多条引流管,保证各管道通畅及有效引流,保持引流管的正确固定方法,及时发现引流液量、色、性质的变化有助于并发症及早控制和处理。2、监测病人受感染的症状、体征（包括体温、脉搏、引流、伤口外观等）。严密观察生命体征的变化，定时监测血压，观察胸闷、胸痛是否加剧及病人神态、呼吸、尿量及性质3、指导病人/家属认识感染的症状和体征，包括体温升高、伤口发热、发红、触痛4、加强管道护理（胸腔闭式引流管的护理）针对“有感染的危险与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、87胸腔闭式引流根据胸膜腔的生理性负压机制，设计一种密闭式水封瓶引流系统，即依靠水封瓶中所盛液体使胸膜腔与外界空气相隔离。胸腔闭式引流根据胸膜腔的生理性负压机制，设计一种密闭式水封瓶88胸腔闭式引流的目的•排除胸腔内气体和液体，重建胸膜腔负压，改善肺功能。•防止术后胸膜腔的感染。•观察引流液的色、量、性质，及时发现出血、感染和乳糜胸。胸腔闭式引流的目的•排除胸腔内气体和液体，重建胸膜腔负压，89二、胸腔闭式引流病人护理原则装置密闭无菌操作有效引流妥善固定及时记录管道通畅二、胸腔闭式引流病人护理原则901、保持管道的密闭

①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；②水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm，并始终保持直立；③引流管周围用凡士林纱布包盖严密；④搬动病人或更换引流瓶时，需用两把血管钳相向关闭引流管，以防空气进入；

1、保持管道的密闭①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱91⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用两把血管钳相向夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置；

⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。

⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用两把血管钳相向夹闭胸922、严格无菌操作，防止逆行感染①引流装置应保持无菌；②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；③引流瓶应低于胸壁引流口平面60~100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；④按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。2、严格无菌操作，防止逆行感染933、保持引流通畅

胸腔闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有：①病人取半坐卧位；②定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压；③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。

3、保持引流通畅胸腔闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引944、观察和记录

①注意观察长玻璃管中的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映空腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱上下波动4～6cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则表示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理；

4、观察和记录95②观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录。②观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录。965.拔管一般置引流管48～72小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液<50ml，脓液<10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管。护士协助医生拔管，在拔管时应先嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。

5.拔管一般置引流管48～72小时后，临床观察无气体溢出，或97胃肠减压胃肠减压98胃肠减压管的护理（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.5～1小时。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。胃肠减压管的护理（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药99胃肠减压管的护理（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因为下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。胃肠减压管的护理（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱100（3）保持胃管通畅：维持有效负压。（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，2～3天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。（3）保持胃管通畅：维持有效负压。101（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化102（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励103（7）胃管通常在术后48～72小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。（7）胃管通常在术后48～72小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可104肠内营养，可促进胃肠功能的恢复，改善营养状况，减少术后并发症，减轻经济负担，是一种安全、有效的营养支持方法。肠内营养，可促进胃肠功能的恢复，改善营养状况，减少术后并发症105具体措施

术后20h开始经空肠营养管滴入5%GS500ml，调节滴速为5滴/分。具体措施

术后20h开始经空肠营养管滴入5%GS500ml，106在此护理操作过程中

我们要注意以下几点

1、心理护理在肠内营养实施前，应向患者及家属说明肠内营养的目的、意义及其重要性，以取得患者及家属的支持与配合2、卧位滴入营养液时患者取半卧位，以免液体返流对吻合口产生张力，加速排空在此护理操作过程中

我们要注意以下几点

1、心理护理在肠1073、营养液温度掌握在38～40℃。肠道平滑肌对温度的刺激敏感，若温度低于37℃，可刺激肠蠕动加快导致腹泻。加温器3、营养液温度掌握在38～40℃。肠道平滑肌对温度的1084、操作中切勿将营养液当成静脉输液注入体内，在操作中悬挂明显的标志以示区分，同时在导管处也应做好标识。4、操作中切勿将营养液当成静脉输液注入体内，在操作中悬挂明显1095、保持营养管通畅空肠营养管须妥善固定，防止管道扭曲、阻塞。未使用时每天应定时用温开水冲管，每次使用前后均需冲管，防止阻塞。6、病情观察滴注营养液过程中应勤巡视、勤观察、、调节合适的滴速，发现故障及时排除，观察有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状。若出现以上情况，给予以相应的处理。食管癌护理查房课件110（一）腹腔引流管的护理1做好引流管标记2分别观察记录引流液的性状和量，如引流液为血性液体且流速快或多，应即刻通知医生3保持引流管通畅、防止打折或脱出（一）腹腔引流管的护理1114搬运病人时，先夹闭再搬动，防止逆流5观察引流管可能引起的并发症（如压迫组织坏死出血、肠瘘，继发感染、疼痛等），若发生以上并发症应及时通知医生换管或拔管，并协助医生处理并发症。6如需作管腔冲洗，应严格无菌原则操作食管癌护理查房课件112（二）导尿管的护理

1.保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞。2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日清洁尿道口2次，每周更换集尿袋两次，定时更换导尿管。引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。（二）导尿管的护理

1.保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵113

3.鼓励病人多饮水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。每周查尿常规1次。

4.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。食管癌护理查房课件114食管癌护理查房课件115食管癌护理查房课件116有效鲜明的图片有效鲜明的图片117食管癌护理查房课件118食管癌护理查房课件119针对“潜在并发症:肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等”提出以下措施食管癌手术最主要的问题是防治并发症。近年来随着医疗技术的不断改进，手术后并发症已明显降低。针对“潜在并发症:肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等”提出以下120并发症的护理

吻合口瘘乳糜胸肺部感染脓胸胸腔积液膈下脓肿膈疝喉返神经麻痹并发症的护理

吻合口瘘121吻合口瘘多发生在术后5～10天原因：1、食道解剖特点；2、食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；3、吻合口张力太大；4、感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。吻合口瘘多发生在术后5～10天原因：1、食道解剖特点；122临床表现：呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、脉速、寒战、WBC↑甚至休克

吻合口瘘临床表现：呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、脉速、寒123吻合口瘘★立即禁食禁饮

★行胸腔闭式引流

★遵医嘱应用抗生素及肠外营养支持

★严密观察病情，必要时做好术前准备吻合口瘘★立即禁食禁饮

★行胸腔闭式引流

★遵医嘱应用抗生素124乳糜胸多发生在术后2～10日临床表现：胸闷、气促、心悸、甚至BP↓乳糜胸多发生在术后2～10日临床表现：胸闷、气促、心悸、甚至125乳糜胸

严密观察病情

行胸腔闭式引流

肠外营养支持

胸导管结扎术

乳糜胸

严密观察病情

行胸腔闭式引流

肠外营养支持

126肺部感染术前监测肺功能测定，存在中度限制性肺通气功能障碍。食道癌手术虽然没有切除肺组织，但由于破坏了胸廓完整性，损害了肋间肌，尤其是损害了膈肌的完整性，使患侧肺的同期泵受到严重损伤，所以容易产生呼吸道感染。当出现颈、胸或上腹部切口疼痛，或胃已拉入胸内使肺受压缩时，病人可能在术后24-72小时出现不同程度的呼吸困难，呼吸浅而急促多汗，体温上升。对于食道癌术后呼吸道感染，主要的措施为做好食道癌术后肺部监护工作，可给予一定的抗生素治疗，及早应用支气管扩张剂。要及时清除呼吸道内的分泌物，协助翻身、拍背。同时鼓励病人早期下床，锻炼肺部功能。肺部感染术前监测肺功能测定，存在中度限制性肺通气功能障碍。食127出院指导

心理指导饮食指导体位与活动指导自我观察随访出院指导心理指导128心理指导告知患者务必保持乐观开朗的情绪，坚信自己一定能够战胜疾病，积极配合治疗。心理指导告知患者务必保持乐观开朗的情绪，坚信自己一定能够战胜129饮食指导

饮食：出院后可继续半流质饮食，如藕粉、蒸蛋、麦片粥、大米粥、烂糊面等，逐渐由稀变稠，术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食。注意少食多餐，根据需要每天可进餐5-8顿，进食时要细嚼慢咽。不要忌口，各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，不吃辛辣刺激的食物，禁烟酒。饮食指导饮食：出院后可继续半流质饮食，如藕粉、蒸蛋、麦片粥130体位与活动指导劳逸结合，掌握活动量术后早期不宜下蹲大小便，以免引起直立性低血压或发生意外。体位与活动指导劳逸结合，掌握活动量131自我观察告知患者若有返酸、易饱胀、呛咳等不适感，是因为切除了食管及大部分胃，加上胃肠排空功能减弱，所以胃肠内的食物和胃液有时会返流到食管引起不适，经过上述的饮食和体位的调整措施后，一般可以缓解。如果有腹泻症状，往往与手术后胃肠功能紊乱有关，除了注意食物要清洁以外，应避免进食油腻食物，以免加重腹泻症状。如果手术伤口有针刺样疼痛和麻木感，与手术时切断了胸壁的神经有关，要耐心，数月后，这种不适感才会慢慢消退。若再次出现吞咽困难提示吻合狭窄，应及时就诊。自我观察告知患者若有返酸、易饱胀、呛咳等不适感，是因为切除了132随访定期复查，坚持后续治疗

随访定期复查，坚持后续治疗133预防对策：不吃发霉变质食物；不吃过热、过烫食物，喝茶、喝粥以50℃以下为好；防止水源污染、改善水质；不吸烟、不饮烈性酒；补充人体所需的微量元素；多吃蔬菜水果，增加对维生素C的摄入。易感人群监视，普及防癌知识，提高防癌意识。预防预防对策：不吃发霉变质食物；不吃过热、过烫食物，喝茶、喝粥以134谢谢！谢谢！135食管癌护理查房课件食管癌护理查房课件136食管癌护理查房课件137临床分段颈段：入口或环状软骨下缘→胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段

胸上段：胸骨柄上缘→气管分叉平面

胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上一半

胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下一半

胸下段包括食管腹段1.食管的分段及长度临床分段1.食管的分段及长度138食管癌护理查房课件139食管癌护理查房课件140五、病因Pathogen五、病因Pathogen141食管癌的病因

（1）化学物质：如长期进食亚硝胺类（如亚硝酸盐,亚硝胺）含量较高的食物。

（2）

生物性病因：黄曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成。（3）微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒等（4）维生素类缺乏：VitA、B2、C等。食管癌的病因142（5）环境因素1）饮水污染水源管理不善被污染二产生的硝酸盐，亚硝酸盐，亚硝酸盐含量增加，成为致癌前身物摄入的重要来源。2）由于地区关系，食管癌高发区的土壤中钼、铜、锌、钴、锰、铁，粮食中钼、铜、锌、钴、锰、铁含量较低。食管癌的病因（5）环境因素食管癌的病因143食管癌的病因（6）不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮、口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。（7）家族史等（8）癌前病变食管癌的病因（6）不良饮食习惯：烟、酒、144六.临床表现

ClinicalSituation六.临床表现

ClinicalSituation145早期表现1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感症状时重时轻早期表现1.梗噎感146进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）2.常吐粘液样痰3.逐渐消瘦、脱水、无力进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）147晚期表现1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2.神经受累：声音嘶哑、Horner综合征3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷晚期表现1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳148三．病理

Pathology三．病理

Pathology1492.好发部位及发病率2.好发部位及发病率1503.病理类型

鳞癌（多见）腺癌（少见）3.病理类型鳞癌（多见）腺癌（少见1514.大体形态早期1隐伏型2糜烂型3斑块型4乳头型或隆起型中晚期1髓质型2蕈伞型3溃疡型4缩窄型5腔内型4.大体形态早期中晚期152髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈153蕈伞型卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平蕈伞型卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周154溃疡型瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻溃疡型瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外155缩窄型瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞缩窄型瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早1561.食道钡餐X线检查2.内窥镜检查3.食管拉网检查4.CT检查5.超声内镜检查辅助检查1.食道钡餐X线检查辅助检查157早期X线表现1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断早期X线表现1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断1583.小的充盈缺损4.小的龛影3.小的充盈缺损159中、晚期X线表现

明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。狭窄以上食管有不同程度的扩张中、晚期X线表现明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬160内窥镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观b.可以活检c.早期癌阳性率高内窥镜检查目的：161食管拉网：进行脱落细胞学检查特点：a.简便易行（可用于普查）b.早期癌阳性率＞90%c.分段拉网食管拉网：进行脱落细胞学检查特点：162CT在食管癌诊断中的价值部位灵敏度主动脉受侵88%气管支气管受侵98%食管周围淋巴结转移60%腹腔淋巴结转移76%

CT在食管癌诊断中的价值部位灵敏度主动脉受侵88%气管163食管癌CT食管癌CT164食管内镜超声的价值

是近几年比较推荐的检查方法。

判断食管癌侵犯深度的准确率高（89%~100%）。

对食管旁淋已结肿大的阳性率大于CT和MRI。食管内镜超声的价值165治疗

手术治疗Operativetherapy

放射治疗Radiotherapy

化学治疗Chemotherapy

综合治疗Others治疗手术治疗Operativetherapy166（一）手术治疗治疗食管癌首选方法（一）手术治疗治疗食管癌首选方法167适应证

⑴全身情况好⑵无远处转移⑶瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，即使病变长度长10cm,也可手术（4）部分明显外侵可先放疗，后手术。适应证1682.手术禁忌证

(1)全身情况差，已呈恶病质(2)病变侵犯范围大，有明显外侵或穿孔或转移(3)有严重心肺功能不全2.手术禁忌证1693.手术径路常用右胸切口中段切除有时候用右胸切口3.手术径路170胸腹联合切口

颈胸腹三切口胸腹联合切口颈胸腹三切口171食管切除及消化道重建的选择胃代食管结肠代食管食管切除及消化道重建的选择胃代食管结肠代食管172胃代食管胃代食管173结肠代食管结肠代食管174病情介绍。47床，包勇明，男，59岁，农民，诊断：食管中下段MT高血压病。入院情况：患者因进食梗噎感2月余，门诊拟：食管中下段癌于01-0808：00步入病房。。病情介绍。47床，包勇明，男，59岁，农民，诊断：食管中下段175病情介绍四史：患者既往体健，无食物、药物过敏史，无家族史。20年前行阑尾切除术。五方面：近期睡眠、饮食、大小便皆可。患者吸烟30支/天/30年。社会及心理方面：患者经济能力一般，有子女照顾，患者情绪稳定。检查或检验的阳性结果：胃镜病理提示食管鳞状细胞癌，CT提示食管下段MT。肝肾功能、心电图等均无异常。入院后于二级护理、半流饮食。降压药治疗病情介绍四史：患者既往体健，无食物、药物过敏史，无家族史。176手术情况：患者于01-1408:00在全麻下经上腹右胸行食管下段MT根治术+右颈内静脉置管术，11：30回病房，术后予重症监护、禁食、双腔鼻塞吸氧3L/分、心电监护、胃肠减压、右胸闭式引流、右纵膈引流、保留导尿、镇痛泵、记24h出量及补液、抗炎、止血治疗，监测生命体征q1/2h。术后患者生命体征平稳，引流液无异常。

手术情况：患者于01-1408:00在全麻下经上腹右胸行食177术后第六天：患者重症监护，禁食，未解大便。床边看：1、包勇明您好，我是您的床位护士***，“昨晚睡得好吗?今天感觉如何?”

患者：“还好，晚间睡了5、6小时”，2、现在有什么不舒服吗？患者：“切口稍感疼痛”

3、不活动、不咳嗽时痛吗？患者：不活动不咳嗽时不痛

4、护士：看一下PCA，“镇痛泵还有药，一直持续在用，如果需要增加止痛药，请跟我说，我会帮你的。”术后第六天：患者重症监护，禁食，未解大便。178

5、今天早晨T36.9°C监护仪显示P82次/分R18次/分BP161/99mmHgSPO2100%，心电图示窦性心律，节律齐。

6、查体：1）吸氧：吸氧管通畅，3L/分，湿化液量适中，双腔鼻塞在位；2）胃管：胃管鼻贴固定好，在位通畅，标识清楚，引出草绿色液体470ml；负压引流袋固定良好。3）口唇：看患者口唇湿润（如口唇干裂，予棉签蘸水湿润或涂石腊油或润唇膏）；5、今天早晨T36.9°C监护仪显示P82次/分1794）口腔：问当天是否刷牙、漱口或口腔护理，闻口腔气味，用手电筒查看口腔是否清洁，有无破溃；5）颈静脉置管：看颈内静脉置管固定及贴膜是否良好，看置管深度，在位通畅情况，穿刺处有无红肿渗血；6）输液：如正在输液，查看输液药物、滴速、固定、全身及局部情况；4）口腔：问当天是否刷牙、漱口或口腔护理，闻口腔气味，用手电1807）胸部：问患者有无咳嗽，咳嗽有无痰液，痰液能否咳出，予听诊肺部有无痰鸣音，诉咳嗽次数不多，痰液稍粘稠，但可以咳出，让患者主动咳嗽，查咳嗽、咳痰方法是否正确，并协助患者取坐位，予拍背；8）胸管：查右胸管在位通畅情况，引出淡血性液体300ml，无气体排出，水柱波动4-5cm，置管处敷料干洁；9）右纵膈引流管：右纵膈引流管在位通畅情况，引流出血性液体130ml，查是否处于负压状态；7）胸部：问患者有无咳嗽，咳嗽有无痰液，痰液能否咳出，予听诊18110）切口情况：胸部、腹部切口敷料是否干洁，有无渗血渗液，敷料是否松动、脱落；腹带是否整齐清洁。11）腹部：问并触摸患者是否腹胀，患者诉无腹胀，护士听肠鸣音1-2次/分；12）尿管：查导尿管在位引流通畅，尿液淡黄色，会阴部清洁，尿管标识清楚；13）查双下肢血循环，有无红、肿、热、痛及活动情况；14）查全身皮肤有无压疮，是否清洁干燥无异味。10）切口情况：胸部、腹部切口敷料是否干洁，有无渗血渗液，敷182实验室检查结果：谷丙196u/L，总蛋白48g/L,白、球蛋白均偏低。实验室检查结果：谷丙196u/L，总蛋白48g/L,白、球蛋183护理问题：1、舒适的改变：与切口疼痛、留置各种引流管有关2、清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出及咳嗽时切口疼痛有关3、营养失调：低于机体需要量与手术创伤大及术后禁食时间长有关4、排便模式的改变：与留置尿管有关5、有皮肤完整性受损的危险与术后出汗多及卧床时间长有关6、活动无耐力：与手术创伤大及术后禁食时间长有关7、焦虑：与担心疾病预后有关护理问题：184护理目标：1、患者主诉不适程度减轻。2、患者咳嗽方法正确，能有效咳嗽咳痰。3、患者总蛋白及白蛋白维持正常水平。4、患者能适应排尿模式的改变，会阴部清洁。5、患者在床上自主活动后无明显不适6、患者住院期间不发生压疮7、患者对疾病治疗护理有一定了解，焦虑减轻，对疾病治疗有信心。护理目标：185护理措施：1、安置病人舒适体位，指导并协助病人床上抬臀运动及活动四肢。2、保持镇痛泵正常使用，必要时追加药物。3、指导病人正确咳嗽咳痰的方法，协助翻身拍背，必要时做雾化吸入。4、保持室内适宜的温湿度，每日开窗通风2~3次，保持室内空气新鲜。5、每日刷牙2次，温开水漱口3~4次，保持口腔清洁；每日床上擦浴1~2次，床上泡脚一次。6、每日予会阴护理2次，保持导尿管引流通畅，观察尿液的颜色、量，每周更换集尿袋，每周查尿常规。护理措施：1867、妥善固定胃管，观察胃液的量、颜色，保持胃肠减压管在位通畅，每日更换负压引流袋。8、取半卧位，保持胸腔闭式引流管引流有效，定时挤压。保持右纵膈负压引流管处于负压状态，及时倾倒引流液。9、予儿童枕定时翻身，保持皮肤清洁干燥及床铺整洁，班班交接患者皮肤情况。10、遵医嘱使用肠外营养及输注白蛋白，严格无菌操作。遵医嘱复查肝肾功能及电解质。11、指导患者床上活动的方法，鼓励患者床上活动并尽早下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防下肢静脉血栓。12、向患者说明各引流管的使用目的、注意事项，解释各药物及护理措施的目的，以取得配合。13、告知患者一些成功病例，以提高患者战胜疾病的信心。14、主动巡视病房，及时热情解答患者的疑问，缓解紧张焦虑心理。7、妥善固定胃管，观察胃液的量、颜色，保持胃肠减压管在位通畅187健康教育：1、强调留置胃管的重要性，嘱患者不可自行拔除。2、指导床上活动的方法，说明适当活动的目的及重要性。3、指导患者正确咳嗽、深呼吸及有效咳痰的方法并说明重要性。健康教育：1、强调留置胃管的重要性，嘱患者不可自行拔除。188术前护理1.心理护理2.加强营养3、保持口腔卫生4、术前呼吸道的准备5.胃肠道准备6.皮肤准备术前护理1.心理护理1891.心理护理

加强与病人及家属的沟通1.心理护理 加强与病人及家属的沟通1902.加强营养

大多数食道病人因不同程度的吞咽困难而出现营养不良、水电解质的紊乱，使机体对手术的耐受力下降，故术前应保证营养的摄入。1)、对于尚能进食者，应合理给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。观察进食反应，若患者感到食管黏膜有刺痛时，可给予清淡、无刺激的食物。2.加强营养 大多数食道病人因不同程度的吞咽困难而出现营养1912.加强营养2）若病人仅能进食流质或者长期不能进食且营养状况差，应静脉补充液体、电解质或者提供肠内、肠外营养。3）低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。2.加强营养2）若病人仅能进食流质或者长期不能进食且营养状况1923、保持口腔卫生口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖、易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口,并积极治疗口腔疾病。3、保持口腔卫生口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进1934.胃肠道准备

①食道癌可致不同程度的梗阻和炎症，术前遵医嘱给予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。

4.胃肠道准备

①食道癌可致不同程度的梗阻和炎症，术前遵医1944.胃肠道准备

③手术日晨常规留置胃管、导尿管。留置胃管时若通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。4.胃肠道准备

③手术日晨常规留置胃管、导尿管。留置胃管时若1954.胃肠道准备④拟行结肠代食管者手术病人，术前3-5日口服肠道抗菌药，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等，术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食4.胃肠道准备④拟行结肠代食管者手术病人，术前3-5日口服肠1965、术前呼吸道的准备指导并训练病人进行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手术后减轻伤口的疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。5、术前呼吸道的准备指导并训练病人进行有效咳嗽咳痰和腹式深呼197（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口气后屏气3--5秒，身体前倾，从胸腔进行2--3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液。（2）腹式呼吸：教会病人如何进行腹式呼吸，并说明腹式呼吸的意义。（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口气后屏气3--5秒，身体198腹式呼吸的方法腹式呼吸的方法199腹式呼吸的方法指导患者取仰卧位，放松全身，右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部不动。呼气时，最大限度向内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。细心体会腹部的一起一落。经过一段时间的练习之后，就可以将手拿开，只是用意识关注呼吸过程即可。腹式呼吸的方法指导患者取仰卧位，放松全身，右手放在腹部肚脐，200腹式呼吸的注意事项呼吸要深长而缓慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼一吸掌握在15秒左右，即深吸气3--5秒，屏息1秒，然后呼气3--5秒，屏息1秒；每次5--15分钟。腹式呼吸的注意事项呼吸要深长而缓慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼201针对“清理呼吸道无效”与“气体交换受损”提出以下措施术后呼吸道的护理

a.体位

b.给氧

c.保持呼吸道通畅针对“清理呼吸道无效”与“气体交换受损”提出以下措施2022、术后呼吸道的护理

a.体位：术后麻醉清醒且生命征平稳时，取半卧位。2、术后呼吸道的护理

a.体位：术后麻醉清醒且生命征平稳时，203b.给氧：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张等，故术后应给予吸氧，并严密观察病情变化，观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，若有异常通知医生并协助处理。b.给氧：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张等，204c.保持呼吸道通畅

（1）指导病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。

（2）患者痰液黏稠，给予雾化吸入以及胸部叩击

c.保持呼吸道通畅205雾化吸入的目的1预防和控制呼吸道感染，消除炎症，减轻水肿2解除支气管痉挛，改善通气功能，3稀释痰液，促进咳嗽，帮助祛痰雾化吸入的方法：协助病人取舒适体位，指导其口含吸嘴深吸气吸入药雾，用鼻呼气，直至雾化药液吸入完毕，如病人感到疲劳，可放松手指休息片刻再进行吸入，直到药液喷完为止，一般20-30分钟即可将10ml药液雾化完毕。雾化后应嘱病人漱口。雾化吸入的目的206胸部叩击：每1--2小时一次。定时给病人叩背。叩背：指操作者手指和拇指并拢，手掌弓成杯形，以手腕力量，从肺底部自下而上，由外向内，迅速且有节律地叩击胸壁，震动气道，使存在肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管并咳出。胸部叩击：每1--2小时一次。定时给病人叩背。叩背：指操作者207食管癌护理查房课件208叩击图片叩击图片209食管癌护理查房课件210边叩边鼓励病人咳嗽，以促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击1--3分钟。叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确，若出现拍打实体的声音则说明手法错误。拍背频率是60次/分。拍背不应产生疼痛或不适。不应在接近伤口处或胸腔引流管处拍背。病人咳嗽时，固定患者的右侧胸部，以减轻疼痛，固定胸部时，手掌张开，手指并拢，指导病人先慢慢轻咳，再将痰液咳出。边叩边鼓励病人咳嗽，以促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击1--3211食管癌护理查房课件212食管癌护理查房课件213饮食护理饮食护理214饮食护理进食原则少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注意观察进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用。

饮食护理进食原则215① 术后吻合口处于充血水肿期，需禁食禁饮3-4日。② 禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养③ 术后3-4日待肛门排气，胃肠减压引流量减少后，拔出胃管。④ 停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难，胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后5-6日可给予全量流质，每2小时给100ML，每日6次。术后3周后病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐吗，细嚼慢咽，防止食量过多，速度太快。① 术后吻合口处于充血水肿期，需禁食禁饮3-4日。216⑤ 避免进食生、冷‘硬食物，以免导致后期吻合口瘘⑥ 进食量多、过快或因吻合口水肿可导致进食时呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，待3-4日水肿消退后再继续进食⑦ 食管胃吻合术后病人可能有胸闷，进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂时不能适应所致，建议病人少食多餐，经1-2月后，此症状多可缓解。⑧ 食管癌切除术后，可发生胃液返流至食管，病人可有反酸，呕吐等症状，平卧时加重，应嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。⑤ 避免进食生、冷‘硬食物，以免导致后期吻合口瘘217疼痛

与腹胀、外力牵拉腹部伤口及手术致组织损伤有关

食管癌的术式多为经右外侧胸切口，切口大，需切断或切除肋骨，胸壁肌肉损伤严重，术后恢复慢，痛苦大，充分控制疼痛是术后患者护理的重要方面之一。疼痛与腹胀、外力牵拉腹部伤口及手术致组织损伤有关

218针对“疼痛”提出以下措施：1、心理护理加强心理护理和有关食管癌术前术后的健康宣教，向患者讲解止痛的重要性，消除对疼痛的恐惧、焦虑，及时报告疼痛，及时止痛以利于早期活动，减少术后并发症。2、安排舒适体位。针对“疼痛”提出以下措施：2193、药物止痛按医嘱给予镇痛剂。阿片类制剂是食管癌术后镇痛的传统首选药，适用于中、重度疼痛，常用的有吗啡、度冷丁。4、有效排痰减缓伤口疼痛3、药物止痛按医嘱给予镇痛剂。阿片类制剂是食管癌术后220疼痛脸谱疼痛脸谱221针对“有感染的危险与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、腹腔引流管、导尿管有关”提出以下措施：1、食道癌术后有多条引流管,保证各管道通畅及有效引流,保持引流管的正确固定方法,及时发现引流液量、色、性质的变化有助于并发症及早控制和处理。2、监测病人受感染的症状、体征（包括体温、脉搏、引流、伤口外观等）。严密观察生命体征的变化，定时监测血压，观察胸闷、胸痛是否加剧及病人神态、呼吸、尿量及性质3、指导病人/家属认识感染的症状和体征，包括体温升高、伤口发热、发红、触痛4、加强管道护理（胸腔闭式引流管的护理）针对“有感染的危险与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、222胸腔闭式引流根据胸膜腔的生理性负压机制，设计一种密闭式水封瓶引流系统，即依靠水封瓶中所盛液体使胸膜腔与外界空气相隔离。胸腔闭式引流根据胸膜腔的生理性负压机制，设计一种密闭式水封瓶223胸腔闭式引流的目的•排除胸腔内气体和液体，重建胸膜腔负压，改善肺功能。•防止术后胸膜腔的感染。•观察引流液的色、量、性质，及时发现出血、感染和乳糜胸。胸腔闭式引流的目的•排除胸腔内气体和液体，重建胸膜腔负压，224二、胸腔闭式引流病人护理原则装置密闭无菌操作有效引流妥善固定及时记录管道通畅二、胸腔闭式引流病人护理原则2251、保持管道的密闭

①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；②水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm，并始终保持直立；③引流管周围用凡士林纱布包盖严密；④搬动病人或更换引流瓶时，需用两把血管钳相向关闭引流管，以防空气进入；

1、保持管道的密闭①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱226⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用两把血管钳相向夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置；

⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。

⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用两把血管钳相向夹闭胸2272、严格无菌操作，防止逆行感染①引流装置应保持无菌；②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；③引流瓶应低于胸壁引流口平面60~100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；④按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。2、严格无菌操作，防止逆行感染2283、保持引流通畅

胸腔闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有：①病人取半坐卧位；②定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压；③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。

3、保持引流通畅胸腔闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引2294、观察和记录

①注意观察长玻璃管中的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映空腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱上下波动4～6cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则表示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理；

4、观察和记录230②观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录。②观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录。2315.拔管一般置引流管48～72小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液<50ml，脓液<10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管。护士协助医生拔管，在拔管时应先嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。

5.拔管一般置引流管48～72小时后，临床观察无气体溢出，或232胃肠减压胃肠减压233胃肠减压管的护理（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.5～1小时。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。胃肠减压管的护理（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药234胃肠减压管的护理（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因为下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。胃肠减压管的护理（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱235（3）保持胃管通畅：维持有效负压。（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，2～3天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。（3）保持胃管通畅：维持有效负压。236（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化237（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励238（7）胃管通常在术后48～72小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。（7）胃管通常在术后48～72小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可239肠内营养，可促进胃肠功能的恢复，改善营养状况，减少术后并发症，减轻经济负担，是一种安全、有效的营养支持方法。肠内营养，可促进胃肠功能的恢复，改善营养状况，减少术后并发症240具体措施