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关于妇科手术后出血及手术并发症第一页,共六十八页,2022年,8月28日一.全子宫切除后腹腔内出血、阴道残端出血妇科手术后出血第二页,共六十八页,2022年,8月28日

子宫切除术是妇科常用手术之一,可经腹或经阴道手术,由于子宫位于盆腔内,前有膀胱,后有直肠,周围与盆腔大血管密切相邻。术中如不注意解剖关系和盲目操作,易损伤血管,导致术中术后出血。在进行难度较大的子宫切除术,如子宫颈肌瘤、粘连紧密的子宫内膜异位症、晚期卵巢癌等,由于解剖层次不清,或肿块位于腹膜后无法直视下分离,只能钝性分离,以致流血多而止血困难。第三页,共六十八页,2022年,8月28日1.术后腹腔内出血:局部血管缝扎不牢固,或止血不彻底出血可来自骨盆漏斗韧带断端,子宫动脉结扎端,主韧带断端,阴道断端缝合处,一般发生在术后24小时。第四页,共六十八页,2022年,8月28日(1)血管退缩:断端过短或过宽,缝扎不紧,缝线滑脱,组织充血水肿,被结扎线勒断,于术后发生出血。(2)血管遗漏:缝扎断端时,遗漏边缘血管。(3)剥离面渗血:盆腔内广泛粘连,剥离面广,未彻底止血,造成术后出血。第五页,共六十八页,2022年,8月28日防治(1)一次结扎组织不宜过宽过厚,线结打紧,两次结扎加固。(2)术中宜保留线尾,勿过度牵拉。(3)组织断端的长度距线结0.5cm以上,以免滑脱。(4)骨盆漏斗韧带与圆韧带分别钳夹,缝扎,以免卵巢血管结扎不紧。第六页,共六十八页,2022年,8月28日(5)术后发现患者面色苍白,脉细弱,血压及血红蛋白迅速下降,阴道流血,先予以输血、输液,抗休克及止血等保守治疗。(6)腹腔内出血经保守治疗无效,需及时开腹,了解出血原因,并迅速准确找到出血点,予以结扎止血。第七页,共六十八页,2022年,8月28日2.术后阴道残端出血(1)早期阴道残端出血,发生于术后48小时内。出血原因:局部血管结扎不牢固,或止血不彻底。出血部位:子宫动脉下行支和阴道动脉上行吻合处,阴道顶端两侧角静脉丛。第八页,共六十八页,2022年,8月28日防治(1)处理子宫主韧带后,与阴道动脉上行支和子宫动脉下行支吻合处,钳夹阴道旁组织,以7号丝线不贯穿阴道粘膜,加固缝扎阴道侧角,避免阴道侧角出血。第九页,共六十八页,2022年,8月28日(2)早期残端出血少,应用止血药或局部压迫止血,出血多时尽早争取阴道出血处缝合。如缝合无效,且出血较多则作经皮股动脉穿刺,髂内动脉超选择插管栓塞治疗,能有效控制出血。第十页,共六十八页,2022年,8月28日(2)晚期阴道残端出血,发生于术后48小时~3周。出血原因:血栓脱落,缝线溶化,残端感染和肉芽形成。第十一页,共六十八页,2022年,8月28日防治:①缝线溶化,残端出血,发生于术后1~2周。其发生与缝线质量有关,以前应用肠线缝合易发生缝线溶化,目前用Dixcon缝线缝合阴道残端缝线溶化出血率下降。经阴道清除裸露缝线,局部双氧水冲洗,涂以龙胆紫3~5天后创面干燥止血。第十二页,共六十八页,2022年,8月28日②残端感染出血,发生于术后1~3周。其发生与术前阴道清洁度,术中阴道残端消毒,术后抗菌素选用有关。由于阴道细菌以厌氧菌为主,故术后选用甲硝唑及双氧水。局部应用双氧水冲洗后以磺胺粉换药,控制感染后止血。第十三页,共六十八页,2022年,8月28日③残端肉芽致出血,发生于术后2~3周或更长。其发生与阴道断端缝合方式和术前术后阴道炎有关。当全层阴道连续缝合,使缝线显露于阴道粘膜外刺激肉芽形成,故采用浆肌层缝合阴道残端可减少残端肉芽形成。应用微波摘除肉芽后凝固止血。第十四页,共六十八页,2022年,8月28日二.宫颈活检、锥切、激光后出血1.宫颈活检从宫颈病变处切下小块组织,固定,切片,染色,显微镜下检查,最后作出诊断指征(1)宫颈细胞刮片异常(2)宫颈糜烂,可疑恶变者。第十五页,共六十八页,2022年,8月28日宫颈活检后创面出血原因(1)经前取材.由于宫颈组织充血,水肿,钳取处易出血。活检应于经后取材。(2)宫颈炎:由于腺上皮增生,伴宫颈组织充血,水肿和间质增生,钳取后易出血。(3)宫颈恶变:组织脆,血管丰富,钳取后易出血。第十六页,共六十八页,2022年,8月28日宫颈活检后创面出血治疗(1)消毒纱布压迫止血,待无活动性出血后,宫颈表面紧塞一带线棉球或纱条,24小时后自行取出。(2)仍有出血者则可应用止血粉,磺胺粉,明胶海绵加纱条压迫止血。(3)口服抗菌素。第十七页,共六十八页,2022年,8月28日2.宫颈锥切锥切:在宫颈病灶外0.3~0.5cm处作一环形切口,逐渐向宫颈顶部作锥形切除,使颈管组织呈锥形切下送病理检查。适应征(1)宫颈刮片多次异常,活检未能发现病变者。(2)重度宫颈炎,治疗无效者。(3)宫颈重度不典型增生(4)宫颈活检为原位癌,确诊无浸润。第十八页,共六十八页,2022年,8月28日锥切后出血(1)发生于术时,需用肠线缝扎或电烙止血,纱布填塞,24小时后取出。(2)发生于术后数日,因肠线溶化松解,亦可因痂块脱落出血。防治:(1)手术于经净后一周内进行。(2)术前排除全身出血性疾病。(3)采用局部压迫止血法,出血多时需用电灼或缝扎止血。第十九页,共六十八页,2022年,8月28日3.宫颈激光激光是一种光源,当光源会聚合可达一定温度,并能被生物组织吸收,短时间内强大的能量使组织凝结、烧灼、碳化和汽化。激光刀头距病变组织2cm,对准子宫颈口,自中心向外作圆锥状烧灼,烧灼深度根据病变而定,可深达5~6mm,超过糜烂边缘1~2mm,使整个病灶烧灼达到汽化为止。第二十页,共六十八页,2022年,8月28日指征:(1)宫颈良性病变:宫颈糜烂,宫颈息肉,宫颈腺体囊肿等。(2)宫颈上皮内病变。优点:(1)通过汽化可完全破坏和清除病变组织。(2)较小血管能烧灼,凝固可阻止出血。(3)对邻近正常组织损伤小,术后后遗症少。第二十一页,共六十八页,2022年,8月28日激光后阴道流血的防治:激光后阴道出血,常发生于术后2周之内(1)手术于经后一周内进行,术后保持会阴清洁。(2)治疗后禁性生活2月,禁盆浴及游泳。(3)宫颈创面痂皮脱落,底部毛细血管破裂渗血,出现血性分泌物,不需特殊处理。第二十二页,共六十八页,2022年,8月28日(4)深层痂皮剥离遇到动脉或静脉丛,或者患者血凝机制发生障碍可引起大出血,宫颈创面消毒后敷以消毒止血粉,纱条填塞压迫止血,24小时后取出,如仍有出血可用明胶海棉或碘仿纱条填塞,同时全身予以抗炎止血治疗。第二十三页,共六十八页,2022年,8月28日妇科手术后并发症一.术后肠梗阻肠梗阻即肠内容物不能顺利通过肠道,引起一系列病理生理变化和临床症状,术后发生肠梗阻,临床上较常见。根据发病机理分为麻痹性和机械性肠梗阻塞。麻痹性肠梗阻塞:腹部手术后由于麻醉,手术操作,脏器暴露过久,腹腔感染等刺激均可引起肠麻痹。第二十四页,共六十八页,2022年,8月28日机械性肠梗阻:主要由于粘连引起肠梗阻,粘连性肠梗阻主要为小肠与盆腔腹膜粘连占85%,小肠与腹部切口粘连占15%。粘连引起引起肠梗阻(1)肠管与腹壁粘连固定。(2)肠管粘连成团。(3)粘连肠管折叠。(4)局限性粘连肠管牵拉成角。(5)粘连带压迫肠管。第二十五页,共六十八页,2022年,8月28日临床表现症状1.腹痛.阵发性腹痛,由于梗阻以上部位的肠蠕动增强引起,腹痛时出现肠型或肠蠕动,肠鸣音亢进,麻痹性肠梗阻腹痛不明显。2.呕吐.阵发性呕吐,高位小肠梗阻,呕吐频繁,吐出物为胃液,十二指肠液及胆汁。低位肠梗阻,呕吐物为臭味的粪样物。第二十六页,共六十八页,2022年,8月28日3.腹胀:高位小肠梗阻腹胀不明显,低位小肠梗阻全腹膨胀,常伴肠型。麻痹性肠梗阻全腹膨胀但不伴肠型。4.排便排气停止:完全性肠梗阻排便排气停止。第二十七页,共六十八页,2022年,8月28日体征早期肠梗阻:术后即出现。腹壁柔软,膨胀肠袢有轻度压痛,内含气体和液体,可听到振水声。晚期肠梗阻:术后一周以上。腹部压痛明显,肠鸣音亢进,可听到气过水声,全身乏力,脱水,严重缺水时可呈休克现象。第二十八页,共六十八页,2022年,8月28日辅助检查化验:由于失水和血液浓缩,血红蛋白,红细胞压积,白细胞计数增高,尿比重增高。晚期电解质浓度渐渐下降,出现代谢性酸中毒。X线:梗阻4~6小时后,小肠肠袢充气,晚期出现多个液面,结肠内气体减少或消失。第二十九页,共六十八页,2022年,8月28日治疗非手术治疗1.胃肠减压.减轻肠腔膨胀,恢复肠壁血循环。2.纠正水和电解质紊乱.补充水和电解质,血浆及全血。3.抗感染.抗菌素,甲硝唑等。麻痹性肠梗阻可经非手术治疗痊愈。粘连性肠梗阻,经非手术治疗未缓解者则手术治疗。第三十页,共六十八页,2022年,8月28日手术治疗:1.去除肠梗阻病因。2.肠切除吻合术。3.短路手术,梗阻近端与远端肠管行端侧吻合。4.肠造瘘术。第三十一页,共六十八页,2022年,8月28日预防1.手术操作细致,用湿棉垫包裹肠管。2.术中避免不必要的钳夹,不用干纱布,缝合时用细针细线,减少组织损伤。3.手术创面尽量腹膜化,腹膜不宜缝合太紧,以免局部缺血,形成粘连。4.大网膜覆盖腹部切口下,减少小肠粘连。5.术中确切止血,关腹前吸净腹腔内血液。第三十二页,共六十八页,2022年,8月28日二.血栓性静脉炎、肺栓塞血栓性静脉炎是静脉壁有不同程度的炎变与增厚。管腔内有血栓形成,血栓与静脉壁粘着较紧不易脱落。深静脉血栓形成.由于血流缓慢造成内膜缺氧变性,和血液高凝结状态引起血栓与静脉壁轻度粘连,易于脱落。肺栓塞.由于肺动脉或其分支被血栓堵塞所致,70%~90%由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支,以下肢深静脉血栓为主。第三十三页,共六十八页,2022年,8月28日静脉血栓形成的条件19世纪Virchow认为:1.血流缓慢:可使血液中有形成分-红细胞、白细胞、血小板停滞于血管壁,给血栓形成造成机会,并使已激活的凝血因子不易被循环的抗凝物质所抑制,有利于纤维蛋白的形成,促进血栓发生。第三十四页,共六十八页,2022年,8月28日2.静脉壁损伤:血管内皮损伤,释放补体及血浆酶元激活剂等,进一步促进凝血和血栓形成。3.血液高凝状态:血液成分改变,如凝血因子增多,激活,使其处于高凝状态,形成静脉血栓。第三十五页,共六十八页,2022年,8月28日现代研究认为以静脉内皮损伤为最重要的作用机械性损伤,长期缺氧,免疫复合物沉积,引起静脉内膜下方胶原组织暴露,促使血小板附着和聚集,激活血凝反应,静脉血栓形成。第三十六页,共六十八页,2022年,8月28日下肢静脉血栓形成病因是术后常见并发症,西方国家报道其发生率为30~50%,我国为2~6%,在我国妇产科尚未引起足够重视。1.手术时麻醉致周围静脉扩张,血流减慢,下肢肌肉完全失去收缩功能。下肢血栓形成以小腿深静脉常见,因比目鱼肌内静脉窦内血流是靠肌肉收缩作用而向心回流。第三十七页,共六十八页,2022年,8月28日

另一好发部位为髂股静脉,以左侧多见。可能与左髂总动脉跨越左髂总静脉,使血管受压有关,且左下肢静脉回流途径较右侧长而曲折。2.手术后卧床,下肢肌肉处于松弛状态使血流滞缓。3.妇科大手术,时间长,失血多,血容量不足,脱水,可使血流粘稠度增加,促进血栓形成。第三十八页,共六十八页,2022年,8月28日4.阴道手术病人,取膀胱截石位,两腿位置不适,尤其手术时间较长,下肢静脉受压,回流不畅,术后发生静脉壁损伤。5.术后患者抗凝血酶III,蛋白C和纤溶酶元的血浆水平下降,促进血栓形成。第三十九页,共六十八页,2022年,8月28日临床表现1.浅静脉血栓性静脉炎:受累静脉局部红、肿、热、痛的炎症表现,检查静脉可触及条索状物,局部疼痛及压痛,一般疼痛在2~4周减轻或消失。2.深部静脉血栓形成:常见于小腿肌肉静脉丛,多发生于手术后,常位于左下肢,可能为左髂总动脉跨越左髂总静脉,使之受压有关。开始小腿后方轻度疼痛,沉重感,站立时加重。足背屈曲小腿疼痛(Homan征阳性)。第四十页,共六十八页,2022年,8月28日

血栓扩展至髂股静脉,受累侧下肢疼痛,肿胀,浅表静脉曲张,体温升高,腹股沟区相当于股静脉处局部压痛,明显肿胀。3.肺栓塞常见症状:突发呼吸困难,胸痛,胸闷,惊恐,咳嗽,咯血,泡沫粉红色痰,晕厥等。检查:呼吸增快,紫绀,心动过速,颈静脉怒张。病变肺可闻及干、湿罗音及哮鸣音,胸膜摩擦音及肺血管杂音。第四十一页,共六十八页,2022年,8月28日辅助检查深部静脉血栓形成1.阻抗体积描记法,根据静脉血容量的改变可引起下肢电阻抗的改变。于大腿近端捆上袖带打气50ton,然后将袖带迅速放气,正常肢体的血流可以快速外流,容量减少,外流波形延长,提示静脉血栓形成。阻抗体积法是肢体对静脉暂时性堵塞的体积反应。第四十二页,共六十八页,2022年,8月28日2.多普勒超声检查,以超声波检查血流速度。静脉阻塞处的远近端均无血液流速的响声。根据管腔内血栓产生血流改变的道理,将探头放在静脉血栓的近侧,在远侧加压,若不能测到静脉血液流速增强信号即提示两者间有阻塞。彩色多普勒血管显像仪可准确观察血栓部位,血栓形态,管腔内阻塞情况,血流状态,血管壁的病损改变。第四十三页,共六十八页,2022年,8月28日3.静脉造影:足背静脉注射造影剂,直接观察下肢静脉系统,于股静脉补加注射造影剂,可以观察髂股静脉系统,栓塞处表现为充盈缺损或不显影。4.血流速度描记仪:测不出血流波形曲线。5.静脉压测量:患肢静脉压上升大于2.0kpa(20cm水柱)正常平卧时,上下肢静脉压小于1.4kpa。第四十四页,共六十八页,2022年,8月28日肺栓塞1.胸片.肺浸润或梗塞影,肺萎缩致膈肌抬高,肺动脉横径变宽,右心室扩大。2.心电图.一般正常或窦性心动过速,亦可出现部分或完全性右束支传导阻滞,右室肥厚。第四十五页,共六十八页,2022年,8月28日3.血气.缺氧与过度换氧导致PaO2及PaCO2下降。4.CT、MRI:可提供肺血管结构,肺实质的信息,可显示血栓部位、形态及其与管壁关系和内腔受损情况。5.肺动脉造影:肺栓塞时造影可见动脉管腔充盈缺损,及造影剂在管腔内突然被截断。第四十六页,共六十八页,2022年,8月28日治疗1.支持疗法:患肢抬高,使静脉回流。急性期卧床,避免活动及用力,以防血栓脱落。卧床时可变换下肢位置,足部伸屈活动。1~2周炎症消退可起床活动,起床后穿弹力袜以压迫浅静脉,增加回流,减少下肢水肿。2.抗菌素预防感染。第四十七页,共六十八页,2022年,8月28日3.抗凝疗法:解除血液高凝状态,阻止血栓扩展和再发。(1)肝素:抑制活性凝血活酶形成,灭活凝血酶,抑制纤维蛋白形成,促进纤溶活性,降低血粘稠度,改善血流。肝素1~1.5mg/kg,每4~6小时一次,ivgtt或间歇静脉注射。持续ivgtt:首次剂量0.5~1mg/kg,然后将24小时所需剂量+5%GS或生理盐水1000ml,1ml/分,ivgtt。第四十八页,共六十八页,2022年,8月28日间歇I.V用药:0.5~1mg/kg+5%GS或NS40ml每4~6小时IV,当肝素应用测定凝血时间(CT)并调整剂量。CT正常值为4~12分,要求维持在15~20分,药用量过多可引起出血,用硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂。剂量按1~1.5mg对抗肝素1mg。第四十九页,共六十八页,2022年,8月28日预防性应用肝素,自术前开始,每12小时皮下注射5000单位肝素,直至术后患者下床活动,可明显降低下肢深静脉血栓形成。第五十页,共六十八页,2022年,8月28日(2)香豆素类衍生物一种凝血酶元抑制剂,作用慢(服药48~72小时才完全显效),消失亦慢(4~10天才完全消退)。华法林(warfarin)10~15mg/日,维持量2.5~5mg/日,3日后根据凝血酶元时间(TT)调整,用药时TT维持在25~30秒。第五十一页,共六十八页,2022年,8月28日4.溶栓疗法:在患病3天内用药疗效佳。常用有链激酶及尿激酶,前者有过敏反应常用后者,可直接激活纤溶酶元。(1)尿激酶:8万u/次+5%GS或低分子右旋糖苷250~500mlivgtt.Bid*7~10天。维持量:每日测定纤维蛋白原为依据,小于200mg/dl暂停一次,测定优球蛋白的溶解时间(正常大于120分),当小于70分暂停一次。第五十二页,共六十八页,2022年,8月28日(2)纤维蛋白激酶:

5~15万u+5%GS250mlivgtt30分,以后5万u+5%GS250mlivgtt每日2~3

次*7天第五十三页,共六十八页,2022年,8月28日5.抗血小板疗法

(1)右旋糖酐500mlivgtt每日1~2次*7~10天。具有扩容作用,稀释血液,减少血粘稠度,防止血小板聚集。(2)潘生丁200~400mg/日,口服10~14天,与阿司匹林同服效果好(325mg/d)。具有抗血栓形成作用,抑制血小板聚集及释放。(3)腹蛇抗栓酶1~2g/日*10天,ivgtt,减少血粘度,血浆纤维蛋白原,血脂,血小板。第五十四页,共六十八页,2022年,8月28日6.手术治疗静脉血栓取出术,局限于病期不超过48小时的原发性髂股静脉血栓形成者,疗效好,超出上述时间者,血栓已与血管内膜广泛粘连,疗效差。第五十五页,共六十八页,2022年,8月28日7.肺栓塞治疗(1)吸氧:提高动脉血氧分压。(2)止痛:胸痛者可用盐酸哌替啶(度冷丁)50~100mgim或吗啡5~10mgH。(3)解痉:阿托品0.5~1mgiv1~4小时一次,降低迷走神经阻力,改善肺血管及冠状动脉反射性痉挛。第五十六页,共六十八页,2022年,8月28日氨茶碱0.25~0.5g+5%GS100~250mlivgtt,解除支气管痉挛。(4)抗休克:多巴胺20~40mg或阿拉明20~40mg+5%GS200mlivgtt(5)强心:去乙酰毛花苷(西地兰)0.4~0.8mg+50%GS20mliv.第五十七页,共六十八页,2022年,8月28日术后并发泌尿道损伤

女性生殖器官与泌尿器官紧密相邻,妇科手术造成泌尿道损伤并不少见。发生率约为0.5~2.5%。第五十八页,共六十八页,2022年,8月28日1.当膀胱与子宫下段及宫颈致密粘连,分离时可造成膀胱损伤。2.手术时由于下推膀胱不够或包块较大,将膀胱上推造成损伤。第五十九页,共六十八页,2022年,8月28日3.盆腔内炎症粘连,肿瘤侵润致盆腔解剖关系欠清,输尿管受盆腔内肿块推移而变位,可误伤输尿管。4.术中游离输尿管,使其纤维外膜剥脱,造成血循环障碍而发生出血坏死性损伤。第六十页,共六十八页,

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