院感管理工作总结成品模板课件

院感管理工作总结此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。院感管理工作总结此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，1友情提示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问友情提示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问

会议议题—2017年院感工作总结

医院感染监测管理

01院感报告管理03存在问题05质量控制检查02院感知识培训04会议议题—2017年院感工作总结医院感染监测3一、医院感染监测管理（一）环境卫生学监测（二）院感发病率监测（三）目标性监测（四）多重耐药菌监测管理（五）手卫生监测（六）职业暴露监测管理（七）污水监测（八）现患率调查一、医院感染监测管理（一）环境卫生学监测4（一）环境卫生学监测我科每月组织进行环境卫生学监测，对科室物表、空气、工作人员手卫生进行监测，截止12月底，我科共进行监测338例（含市疾控监测60例)，不合格16例，合格322例，合格率95.3%，其中有15例为手卫生消毒不合格，1例为内科三区空气监测不合格。

样品名称样品数不合格数合格数合格率（%）护士手5875187.9医生手6085286.7护工手303100厨师手808100空气5014998物体表面1000100100消毒剂40040100（一）环境卫生学监测我科每月组织进行环境卫生学监测，对科室物5（二）院感发病率监测

我科每季度对全院院感发病病例进行统计,并对发病集中科室、部位、标本送检率、病原学送检阳性率、感染细菌种类等分别进行分析，截止12月底，我科进行监测共计11892例，医院感染发生例次数为370例，全院院感发生率为3.1%，病原学送检例数为227例，病原学送检率为61.4%，阳性例数为39例，阳性检出率为17.2%，。本年度院内无医院感染暴发情况出现。（二）院感发病率监测我科每季度对全院院感发病病例进行61-12月各科室感染发病情况统计（详见下表1）

表1各科室院感发病率科室监测例数（例）院感例数（例）院感发病率（%）精神科7550881.2内科43422826.5合计118923703.2（二）院感发病率监测---感染科室率分析1-12月各科室感染发病情况统计（详见下表1）科室监测例数（7（二）院感发病率监测---感染时间分析图1每月感染病例统计（二）院感发病率监测---感染时间分析图1每月感染病例统计8（二）院感发病率监测---感染部位分析

部位

科室下呼吸道上呼吸道泌尿道胃肠道皮肤软组织其他精神科39582286老年科1995412863合计2381049501491-12月各科室感染病例部位统计（详见下表2，图2、图3）

表2各感染部位统计（二）院感发病率监测---感染部位分析部位9（二）院感发病率监测---感染部位分析图2感染部位统计图3感染部位构成比图2感染部位统计图3感染部位构成比10（二）院感发病率监测1-12月各科室病原学送检率统计（详见下表3）

表3病原学送检统计科室感染例数送检份数送检率（%）阳性例次数阳性检出率（%）精神科885056.836内科28217762.83620.3合计37022761.43917.2（二）院感发病率监测1-12月各科室病原学送检率统计（详见下11（二）院感发病率监测阳性标本主要细菌种类（详见下表4）

表4阳性标本主要细菌种类统计

标本细菌痰液（例）血液（例）尿液（例）合计（例）MRSA1//1铜绿假单胞菌21/3假丝酵母菌2//2金黄色葡萄球菌2//2鲍曼不动杆菌2//2耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌/2/2肺炎克雷伯菌21/3大肠埃希菌2/68革兰阴性杆菌//11革兰阳性杆菌12/3（二）院感发病率监测阳性标本主要细菌种类（详见下表4）12（三）目标性监测我科于第二季度正式开展医院目标性监测，在内二科进行“三管”感染（静脉留置、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染）监测，在全院进行多重耐药菌目标性监测管理。第二、三、四季度内二科共使用呼吸机日数2天，呼吸机使用率0.1‰，呼吸机相关肺炎0例次,感染日例次率0‰；患者使用尿管日数3577天，尿管使用率12.2%，留置尿管相关尿路感染5例次，留置尿管相关尿路日感染率1.3‰。本年度无静脉置管患者，未进行监测。（三）目标性监测我科于第二季度正式开展医院目标性监测，在内二13（四）多重耐药菌监测在今年3月召开多重耐药菌管理会议后，我科根据《医院感染监测规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》要求，为各科室增设了全套多耐防护用品，制定了多重耐药菌感染患者防护隔离措施，组织全院医务人员学习多重耐药菌的预防与控制制度，及多重耐药菌的报告制度及程序，对多重耐药菌进行目标性监测，本年度共计进行微生物监测417例次，检测出多重耐药菌18例次，多重耐药菌发现率为4.3%，本年度未出现院感暴发情况。我科通过多重耐药联席会议，每季度由院感科、药学部、微生物室、内科，对微生物室发布的耐药菌及菌株分布情况进行分析讨论，并由药学部发布多重耐药菌预警监测，指导临床医生合理使用抗菌药物。（四）多重耐药菌监测在今年3月召开多重耐药菌管理会议后，我科14（五）手卫生监测今年我科陆续在各科室洗手池旁增设干手纸盒，手消液架，七步洗手示意图，各治疗车上增设手消液架，并根据临床需求，购买了不同剂量手消液，保障了手卫生工作的顺利开展.（五）手卫生监测今年我科陆续在各科室洗手池旁增设干手纸盒，手15（五）手卫生监测根据三级医院感染管理要求，我科于第二季度正式开展全院手卫生监测，由我科制定统一的手卫生依从性及正确率考核表，每月不定时到临床科室查看医、护、保洁人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施情况，进行手卫生依从性进行考察记录，每季度汇总调查表，计算各科室、各类人员手卫生依从，根据计算结果进行分析并提出整改。第二、三、四季度我科共调查全院医师、护士、护工的手卫生时机411次，正确执行手卫生时机354次，手卫生依从率86.1%，进行洗手考核336次，完全正确322次，正确率95.8%。全院手卫生依从率未达标，洗手正确率符合三级医院洗手正确率≥95%管理规定。（五）手卫生监测根据三级医院感染管理要求，我科于第二季度正式16（五）手卫生监测---依从性分析科室人员手卫生指征执行手卫生次数手卫生依从率（%）内科医生363083.3护士746790.5护工1079084.1精神科医生363288.9护士5656100护工624470.9门诊医生211990.5护士191789.5合计/41135486.1第二、三、四季度手卫生依从性调查统计（详见表5）表5全院手卫生依从性统计（五）手卫生监测---依从性分析科室人员手卫生指征执行手卫生17第二、三季度手卫生正确性调查统计（详见表6）

表6全院手卫生正确性统计（五）手卫生监测---洗手正确性分析科室洗手考核例次洗手正确例次正确率（%）内科12211695.1精神科11410995.6门诊1009595合计33632295.8第二、三季度手卫生正确性调查统计（详见表6）（五）手卫生监测18（六）职业暴露监测管理我科不断加强医院职业暴露预防培训学习，提高医务人员职业暴露预防意识，并规范上报流程。截止12月底，我科共监测到职业暴露13例，其中精神科7例针刺伤，内科4例针刺伤，康复科1例针刺伤，检验科1例表皮挂伤；针刺伤占全院职业暴露84.6%。该13例职业暴露均未造成不良后果，已按照规范流程进行追踪和上报。图4各科室职业暴露统计（六）职业暴露监测管理我科不断加强医院职业暴露预防培训学习，19（七）污水监测我科从今年6月正式将污水监测纳入院感管理，针对我院污水处理站存在问题，对我院污水处理站进行升级改造，制定污水监测计划，污水处理站生产及安全风险应急预案，制定污水取样流程，增设防护用具，对医院污水处理站使用的消毒制剂进行索证追踪，对污水取样人员进行防护知识及取样知识培训并进行考评。（七）污水监测我科从今年6月正式将污水监测纳入院感管20（七）污水监测污水采样污水监测流程图（七）污水监测污水采样污水监测流程图21（七）污水监测污水监测频次安排表日监测月监测季度监测年度监测PH及余氯测试2次粪大肠杆菌监测≥1次沙门氏杆菌监测≥1次志贺氏菌监测≥2次（七）污水监测污水监测频次安排表日监测月监测季度监测年度监测22（七）污水监测5--12月污水监测情况统计

时间项目五月六月七月八月九月十月十一月十二月合格率%粪大肠杆菌超标合格超标超标合格合格超标超标37.5沙门氏菌///合格///合格100志贺氏菌///合格///合格100（七）污水监测5--12月污水监测情况统计23（八）现患率调查为了解我院住院患者医院感染情况及其危险因素、标本送检、抗菌药物使用等情况，2017年10月30日在全院各临床科室开展了医院感染现患率调查。此次调查准备充分，实施严谨，数据可靠，较为客观的反映了医院感染的实际情况，现将调查结果通报如下：本次调查医院2个临床科室：老年医学中心和心理医学中心。诊断标准采用卫生部《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发[2001]2号）。（八）现患率调查为了解我院住院患者医院感染情况及其危险因素、24心理医学中心：应查人数631人,实查人数631人,实查率100%；男性人数：528人;女性人数：103人；最小年龄：16岁;最大年龄：87岁;平均年龄：44.5岁；医院感染例数：8例，医院感染现患率为1.3%；社区感染例数4例，社区感染现患率0.6%，（详见下表7）（八）现患率调查表7心理医学中心医院感染现患率调查现况表病区实查人数（人）应查人数（人）院感例数（例）社感例数（例）院感现患率（%）社区感染现患率（%）一区8282020.002.3二区8888202.30三区103103000.000四区118118302.50五区126126211.60.8六区114114110.90.9合计631631841.30.6心理医学中心：应查人数631人,实查人数631人,实查率1025老年医学中心：应查人数：369人,实查：369人,实查率100%；男性人数：118人；女性人数：251人；最小年龄：42岁；最大年龄：102岁；平均年龄：81.7岁；医院感染例数：30例；医院感染现患率为8.1%，（详见下表8）（八）现患率调查表8老年医学中心医院感染现患率调查现况表病区实查人数（人）应查人数（人）院感例数（例）社感例数（例）院感现患率（%）一科1391391007.2二科7878607.7三科1521521409.2合计3693693008.1老年医学中心：应查人数：369人,实查：369人,实查率102638例医院感染中：下呼吸道感染有25例（65.8%），感染性腹泻1例（2.6%），泌尿道感染5例（13.2%），上呼吸道感染4例（10.5%），皮肤软组织感染3例（7.9%），（详见下图5）（八）现患率调查图5现患感染构成比38例医院感染中：下呼吸道感染有25例（65.8%），感染性27调查当日抗菌药物使用人数为47人，院感患者为38人，社区感染患者为4例，既不是医院感染也不是社区感染患者为5例；使用抗菌药物的47位患者中送细菌培养人数为32人（送培养例次数为34例），送检率为68%，（详见下图6）（八）现患率调查图6（抗菌药物使用构成比）调查当日抗菌药物使用人数为47人，院感患者为38人，社区感染28（一）制定各类院感登记本（二）处置间改造（三）洗浆房改造（四）医院医疗废物暂存间改造（五）加强一次性医疗用品、消毒药械管理二、质量控制检查（一）制定各类院感登记本二、质量控制检查29

统一制定各类院感登记本，下放各科室，规范登记行为，每月对登记情况进行查看。本年度制定的院感登记本主要为消毒机使用登记本、外送消毒灭菌物品登记本（污染）、未经污染输液瓶（袋）转运登记本、检验科消毒登记本、医疗废物暂存间废物交接登记本、终末消毒登记本、暂存间清洗消毒登记本、多重耐药感染患者消毒隔离实施记录本等共计14份记录本。（一）制定各类院感登记本统一制定各类院感登记本，下放各科室，规范登记行为30各类院感登记本各类院感登记本31各类院感登记本各类院感登记本32根据医院感染管理要求，对各临床科室处置间进行改造，规范医疗垃圾分类处理；对病房功能区域进行洁污划分，规范各区域卫生清洁工具的使用；在病房治疗车上增设4桶（感染性垃圾桶、外包装垃圾桶、锐器盒、可回收垃圾桶），并制定相关使用流程，解决了护理人员在治疗操作时医疗垃圾投放问题。（二）处置间改造根据医院感染管理要求，对各临床科室处置间进行改造，规范医疗垃33针对洗浆房分区布局不合理，流程不清晰，工作场所堆放杂乱问题，我科根据医院院感要求对洗浆房进行改造，划分各功能区域，制定标准工作流程，使洗浆房工作逐渐规范化、流程化。（三）洗浆房改造针对洗浆房分区布局不合理，流程不清晰，工作场所堆放杂乱问题，34根据医院布局制定院内医疗垃圾运输路线，建立院内医疗垃圾暂存间，按照存放标准严格分类存放，并增设洗眼器、防护服等防护用品。（四）医院医疗废物暂存间改造暂存间使用洗眼器暂存间防护用具根据医院布局制定院内医疗垃圾运输路线，建立院内医疗垃圾暂存间35加强一次性医疗用品、消毒药械管理,建立一次性医疗用品、消毒药械准入管理制度，对设备科采购的一次性使用无菌医疗用品，消毒药械进行监督管理，对供应方的各类许可证、注册证复印件进行资质审核索证追踪，保障我院医疗用品安全。（五）一次性医疗用品、消毒药械管理加强一次性医疗用品、消毒药械管理,建立一次性医疗用品、消毒药36（一）传染病报告管理（二）死亡病例报告管理（三）肿瘤、心脑血管病例报告（四）腹泻、发热门诊报告三、医院报告管理（一）传染病报告管理三、医院报告管理37本年度截止12月底，全院共上报传染病27例；无漏报、瞒报情况出现，院感科向市疾控迟报1例。（一）传染病报告管理病名心理医学中心老年医学中心死亡例数梅毒360乙肝710丙肝010肺结核210腮腺炎200菌痢110水痘200合计17100本年度截止12月底，全院共上报传染病27例；（一）传染病报告38全院共计报告89例，老年医学中心84例，心理医学中心5例。院感科均及时收集了死亡卡，并在时限内进行了网络直报，报表填写准确、完整。无死亡病例漏报、瞒报现象发生，7月老年科迟报1例，8月老年科出现--迟报1例，12月老年科迟报2例。（二）死亡病例报告管理全院共计报告89例，老年医学中心84例，心理医学中心5例。（39

至12月止全院肿瘤、心脑血管病例共计报告10例；老年医学中心7例，心理医学中心3例，无漏报、瞒报情况，报表填写准确完整。（三）肿瘤、心脑血管病例报告管理至12月止全院肿瘤、心脑血管病例共计报告10例；（三）肿40我院门诊部于今年5月--10月开展腹泻、发热门诊，本年度门诊部未收治到腹泻、发热患者。（四）腹泻、发热门诊病例报告我院门诊部于今年5月--10月开展腹泻、发热门诊，本年度门诊41我科按照《四川省综合医院评审标准》规定，先后对全院医务人员、后勤工作人员、新职工进行了系统的知识培训及各类应急演练，并组织进行考核，极大提高了医务人员院感意识和应急处理能力。截止12月份，我科组织各类人员进行院感知识学习培训达10余次，主要包括：隔离衣穿脱使用技术，手卫生规范培训，医疗废物管理、医务人员职业防护，传染病诊断，工勤人员院感知识培训、多重耐药管理，医院感染诊断与防治，消毒隔离知识等。进行应急演练3次，分别为：院感暴发应急演练，突发传染病应急演练，针刺伤职业暴露应急演练。各级医务人员接受院感知识培训时间＞5学时，新职工岗前培训时间＞3学时，均达到培训要求。四、院感知识培训我科按照《四川省综合医院评审标准》规定，先后对全院医务人员、42

由于今年三甲创建时间紧，任务重，加之我科人力资源不足，管理经验有限，管理不够细化，我院院感工作仍存在诸多问题。（一）目前我院抗菌药物细菌培养送检率及多重耐药菌送检率仍较低，抗生素使用存在不规范情况，需进一步加强抗菌药物监管，提高送检率，根据细菌培养及药敏试验合理使用抗菌药物，减少耐药菌的产生，降低医院感染发生率；（二）对全院院感风险评估不足，预防意识不强，目标性监测不够完善；五、存在问题由于今年三甲创建时间紧，任务重，加之我科人力资源不43（三）出入院病人信息登记不规范，漏登误登情况突出；住院患者传染病上报仍有迟报情况，门诊患者信息登记不够完整准确；（四）我院医疗垃圾向院外运出路线不符合院感要求，需要在相关部门配合下共同解决；（五）部分科室对院感手册使用不够重视，未能体现院级部门反馈信息，对科室存在问题及未进行记录分析；在环境卫生学监测方面，临床科室重视不够，准备不够充分，以至于进行监测不合格情况；五、存在问题（三）出入院病人信息登记不规范，漏登误登情况突出；住院患者传44（六）今年手卫生检查中存在多起手表面细菌菌落数超标情况，全院手卫生依从性及洗手正确率仍有待提高。上述为我科全年工作情况，针对存在诸多问题，我科将拟定相关工作计划，继续在医院领导正确领导下，不断总结经验，改正不足，使我院院感工作更上一个新的台阶！五、存在问题（六）今年手卫生检查中存在多起手表面细菌菌落数超标情况，全院45谢谢大家谢谢大家46院感管理工作总结此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。院感管理工作总结此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，47友情提示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问友情提示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问

会议议题—2017年院感工作总结

医院感染监测管理

01院感报告管理03存在问题05质量控制检查02院感知识培训04会议议题—2017年院感工作总结医院感染监测49一、医院感染监测管理（一）环境卫生学监测（二）院感发病率监测（三）目标性监测（四）多重耐药菌监测管理（五）手卫生监测（六）职业暴露监测管理（七）污水监测（八）现患率调查一、医院感染监测管理（一）环境卫生学监测50（一）环境卫生学监测我科每月组织进行环境卫生学监测，对科室物表、空气、工作人员手卫生进行监测，截止12月底，我科共进行监测338例（含市疾控监测60例)，不合格16例，合格322例，合格率95.3%，其中有15例为手卫生消毒不合格，1例为内科三区空气监测不合格。

样品名称样品数不合格数合格数合格率（%）护士手5875187.9医生手6085286.7护工手303100厨师手808100空气5014998物体表面1000100100消毒剂40040100（一）环境卫生学监测我科每月组织进行环境卫生学监测，对科室物51（二）院感发病率监测

我科每季度对全院院感发病病例进行统计,并对发病集中科室、部位、标本送检率、病原学送检阳性率、感染细菌种类等分别进行分析，截止12月底，我科进行监测共计11892例，医院感染发生例次数为370例，全院院感发生率为3.1%，病原学送检例数为227例，病原学送检率为61.4%，阳性例数为39例，阳性检出率为17.2%，。本年度院内无医院感染暴发情况出现。（二）院感发病率监测我科每季度对全院院感发病病例进行521-12月各科室感染发病情况统计（详见下表1）

表1各科室院感发病率科室监测例数（例）院感例数（例）院感发病率（%）精神科7550881.2内科43422826.5合计118923703.2（二）院感发病率监测---感染科室率分析1-12月各科室感染发病情况统计（详见下表1）科室监测例数（53（二）院感发病率监测---感染时间分析图1每月感染病例统计（二）院感发病率监测---感染时间分析图1每月感染病例统计54（二）院感发病率监测---感染部位分析

部位

科室下呼吸道上呼吸道泌尿道胃肠道皮肤软组织其他精神科39582286老年科1995412863合计2381049501491-12月各科室感染病例部位统计（详见下表2，图2、图3）

表2各感染部位统计（二）院感发病率监测---感染部位分析部位55（二）院感发病率监测---感染部位分析图2感染部位统计图3感染部位构成比图2感染部位统计图3感染部位构成比56（二）院感发病率监测1-12月各科室病原学送检率统计（详见下表3）

表3病原学送检统计科室感染例数送检份数送检率（%）阳性例次数阳性检出率（%）精神科885056.836内科28217762.83620.3合计37022761.43917.2（二）院感发病率监测1-12月各科室病原学送检率统计（详见下57（二）院感发病率监测阳性标本主要细菌种类（详见下表4）

表4阳性标本主要细菌种类统计

标本细菌痰液（例）血液（例）尿液（例）合计（例）MRSA1//1铜绿假单胞菌21/3假丝酵母菌2//2金黄色葡萄球菌2//2鲍曼不动杆菌2//2耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌/2/2肺炎克雷伯菌21/3大肠埃希菌2/68革兰阴性杆菌//11革兰阳性杆菌12/3（二）院感发病率监测阳性标本主要细菌种类（详见下表4）58（三）目标性监测我科于第二季度正式开展医院目标性监测，在内二科进行“三管”感染（静脉留置、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染）监测，在全院进行多重耐药菌目标性监测管理。第二、三、四季度内二科共使用呼吸机日数2天，呼吸机使用率0.1‰，呼吸机相关肺炎0例次,感染日例次率0‰；患者使用尿管日数3577天，尿管使用率12.2%，留置尿管相关尿路感染5例次，留置尿管相关尿路日感染率1.3‰。本年度无静脉置管患者，未进行监测。（三）目标性监测我科于第二季度正式开展医院目标性监测，在内二59（四）多重耐药菌监测在今年3月召开多重耐药菌管理会议后，我科根据《医院感染监测规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》要求，为各科室增设了全套多耐防护用品，制定了多重耐药菌感染患者防护隔离措施，组织全院医务人员学习多重耐药菌的预防与控制制度，及多重耐药菌的报告制度及程序，对多重耐药菌进行目标性监测，本年度共计进行微生物监测417例次，检测出多重耐药菌18例次，多重耐药菌发现率为4.3%，本年度未出现院感暴发情况。我科通过多重耐药联席会议，每季度由院感科、药学部、微生物室、内科，对微生物室发布的耐药菌及菌株分布情况进行分析讨论，并由药学部发布多重耐药菌预警监测，指导临床医生合理使用抗菌药物。（四）多重耐药菌监测在今年3月召开多重耐药菌管理会议后，我科60（五）手卫生监测今年我科陆续在各科室洗手池旁增设干手纸盒，手消液架，七步洗手示意图，各治疗车上增设手消液架，并根据临床需求，购买了不同剂量手消液，保障了手卫生工作的顺利开展.（五）手卫生监测今年我科陆续在各科室洗手池旁增设干手纸盒，手61（五）手卫生监测根据三级医院感染管理要求，我科于第二季度正式开展全院手卫生监测，由我科制定统一的手卫生依从性及正确率考核表，每月不定时到临床科室查看医、护、保洁人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施情况，进行手卫生依从性进行考察记录，每季度汇总调查表，计算各科室、各类人员手卫生依从，根据计算结果进行分析并提出整改。第二、三、四季度我科共调查全院医师、护士、护工的手卫生时机411次，正确执行手卫生时机354次，手卫生依从率86.1%，进行洗手考核336次，完全正确322次，正确率95.8%。全院手卫生依从率未达标，洗手正确率符合三级医院洗手正确率≥95%管理规定。（五）手卫生监测根据三级医院感染管理要求，我科于第二季度正式62（五）手卫生监测---依从性分析科室人员手卫生指征执行手卫生次数手卫生依从率（%）内科医生363083.3护士746790.5护工1079084.1精神科医生363288.9护士5656100护工624470.9门诊医生211990.5护士191789.5合计/41135486.1第二、三、四季度手卫生依从性调查统计（详见表5）表5全院手卫生依从性统计（五）手卫生监测---依从性分析科室人员手卫生指征执行手卫生63第二、三季度手卫生正确性调查统计（详见表6）

表6全院手卫生正确性统计（五）手卫生监测---洗手正确性分析科室洗手考核例次洗手正确例次正确率（%）内科12211695.1精神科11410995.6门诊1009595合计33632295.8第二、三季度手卫生正确性调查统计（详见表6）（五）手卫生监测64（六）职业暴露监测管理我科不断加强医院职业暴露预防培训学习，提高医务人员职业暴露预防意识，并规范上报流程。截止12月底，我科共监测到职业暴露13例，其中精神科7例针刺伤，内科4例针刺伤，康复科1例针刺伤，检验科1例表皮挂伤；针刺伤占全院职业暴露84.6%。该13例职业暴露均未造成不良后果，已按照规范流程进行追踪和上报。图4各科室职业暴露统计（六）职业暴露监测管理我科不断加强医院职业暴露预防培训学习，65（七）污水监测我科从今年6月正式将污水监测纳入院感管理，针对我院污水处理站存在问题，对我院污水处理站进行升级改造，制定污水监测计划，污水处理站生产及安全风险应急预案，制定污水取样流程，增设防护用具，对医院污水处理站使用的消毒制剂进行索证追踪，对污水取样人员进行防护知识及取样知识培训并进行考评。（七）污水监测我科从今年6月正式将污水监测纳入院感管66（七）污水监测污水采样污水监测流程图（七）污水监测污水采样污水监测流程图67（七）污水监测污水监测频次安排表日监测月监测季度监测年度监测PH及余氯测试2次粪大肠杆菌监测≥1次沙门氏杆菌监测≥1次志贺氏菌监测≥2次（七）污水监测污水监测频次安排表日监测月监测季度监测年度监测68（七）污水监测5--12月污水监测情况统计

时间项目五月六月七月八月九月十月十一月十二月合格率%粪大肠杆菌超标合格超标超标合格合格超标超标37.5沙门氏菌///合格///合格100志贺氏菌///合格///合格100（七）污水监测5--12月污水监测情况统计69（八）现患率调查为了解我院住院患者医院感染情况及其危险因素、标本送检、抗菌药物使用等情况，2017年10月30日在全院各临床科室开展了医院感染现患率调查。此次调查准备充分，实施严谨，数据可靠，较为客观的反映了医院感染的实际情况，现将调查结果通报如下：本次调查医院2个临床科室：老年医学中心和心理医学中心。诊断标准采用卫生部《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发[2001]2号）。（八）现患率调查为了解我院住院患者医院感染情况及其危险因素、70心理医学中心：应查人数631人,实查人数631人,实查率100%；男性人数：528人;女性人数：103人；最小年龄：16岁;最大年龄：87岁;平均年龄：44.5岁；医院感染例数：8例，医院感染现患率为1.3%；社区感染例数4例，社区感染现患率0.6%，（详见下表7）（八）现患率调查表7心理医学中心医院感染现患率调查现况表病区实查人数（人）应查人数（人）院感例数（例）社感例数（例）院感现患率（%）社区感染现患率（%）一区8282020.002.3二区8888202.30三区103103000.000四区118118302.50五区126126211.60.8六区114114110.90.9合计631631841.30.6心理医学中心：应查人数631人,实查人数631人,实查率1071老年医学中心：应查人数：369人,实查：369人,实查率100%；男性人数：118人；女性人数：251人；最小年龄：42岁；最大年龄：102岁；平均年龄：81.7岁；医院感染例数：30例；医院感染现患率为8.1%，（详见下表8）（八）现患率调查表8老年医学中心医院感染现患率调查现况表病区实查人数（人）应查人数（人）院感例数（例）社感例数（例）院感现患率（%）一科1391391007.2二科7878607.7三科1521521409.2合计3693693008.1老年医学中心：应查人数：369人,实查：369人,实查率107238例医院感染中：下呼吸道感染有25例（65.8%），感染性腹泻1例（2.6%），泌尿道感染5例（13.2%），上呼吸道感染4例（10.5%），皮肤软组织感染3例（7.9%），（详见下图5）（八）现患率调查图5现患感染构成比38例医院感染中：下呼吸道感染有25例（65.8%），感染性73调查当日抗菌药物使用人数为47人，院感患者为38人，社区感染患者为4例，既不是医院感染也不是社区感染患者为5例；使用抗菌药物的47位患者中送细菌培养人数为32人（送培养例次数为34例），送检率为68%，（详见下图6）（八）现患率调查图6（抗菌药物使用构成比）调查当日抗菌药物使用人数为47人，院感患者为38人，社区感染74（一）制定各类院感登记本（二）处置间改造（三）洗浆房改造（四）医院医疗废物暂存间改造（五）加强一次性医疗用品、消毒药械管理二、质量控制检查（一）制定各类院感登记本二、质量控制检查75

统一制定各类院感登记本，下放各科室，规范登记行为，每月对登记情况进行查看。本年度制定的院感登记本主要为消毒机使用登记本、外送消毒灭菌物品登记本（污染）、未经污染输液瓶（袋）转运登记本、检验科消毒登记本、医疗废物暂存间废物交接登记本、终末消毒登记本、暂存间清洗消毒登记本、多重耐药感染患者消毒隔离实施记录本等共计14份记录本。（一）制定各类院感登记本统一制定各类院感登记本，下放各科室，规范登记行为76各类院感登记本各类院感登记本77各类院感登记本各类院感登记本78根据医院感染管理要求，对各临床科室处置间进行改造，规范医疗垃圾分类处理；对病房功能区域进行洁污划分，规范各区域卫生清洁工具的使用；在病房治疗车上增设4桶（感染性垃圾桶、外包装垃圾桶、锐器盒、可回收垃圾桶），并制定相关使用流程，解决了护理人员在治疗操作时医疗垃圾投放问题。（二）处置间改造根据医院感染管理要求，对各临床科室处置间进行改造，规范医疗垃79针对洗浆房分区布局不合理，流程不清晰，工作场所堆放杂乱问题，我科根据医院院感要求对洗浆房进行改造，划分各功能区域，制定标准工作流程，使洗浆房工作逐渐规范化、流程化。（三）洗浆房改造针对洗浆房分区布局不合理，流程不清晰，工作场所堆放杂乱问题，80根据医院布局制定院内医疗垃圾运输路线，建立院内医疗垃圾暂存间，按照存放标准严格分类存放，并增设洗眼器、防护服等防护用品。（四）医院医疗废物暂存间改造暂存间使用洗眼器暂存间防护用具根据医院布局制定院内医疗垃圾运输路线，建立院内医疗垃圾暂存间81加强一次性医疗用品、消毒药械管理,建立一次性医疗用品、消毒药械准入管理制度，对设备科采购的一次性使用无菌医疗用品，消毒药械进行监督管理，对供应方的各类许可证、注册证复印件进行资质审核索证追踪，保障我院医疗用品安全。（五）一次性医疗