儿科呼吸系统疾病课件

第十一章呼吸系统疾病重庆医科大学附属永川医院甘世伟12/23/20221第十一章呼吸系统疾病重庆医科大学附属永川医院12/16/主要内容小儿呼吸系统解剖生理特点急性上呼吸道感染的一般表现、两种特殊类型的临床特点、诊断及治疗小儿肺炎的分类、支气管肺炎及特殊病原体肺炎的临床特点小儿肺炎的治疗原则支气管哮喘发病机理、诊断、治疗12/23/20222主要内容小儿呼吸系统解剖生理特点12/16/20222第一节小儿呼吸系统解剖生理特点

以环状软骨下缘为界分为上、下呼吸道。

上呼吸道

下呼吸道12/23/20223第一节小儿呼吸系统解剖生理特点12/16/20223解剖特点:上呼吸道

鼻：相对狭窄，位置较低,粘膜柔嫩并富于血管。鼻窦：颌窦，筛窦，额窦，蝶窦。鼻泪管及咽鼓管：鼻泪管短，开口接近于内眦，且瓣膜发育不全。咽鼓管较宽，直而短，呈水平位。咽部：狭窄且垂直。扁桃体包括咽及腭扁桃体。喉：以环状软骨下缘为标志。12/23/20224解剖特点:上呼吸道鼻：相对狭窄，位置较低,粘膜柔嫩并富于血解剖特点:下呼吸道气管、支气管：异物易进入右支气管。支撑作用差——缺乏弹力组织。气道较干燥——粘液腺体分泌不足。清除作用差——纤毛运动较差。肺：肺泡数量弹力纤维血管丰富，间质发育旺盛12/23/20225解剖特点:下呼吸道气管、支气管：12/16/20225解剖特点:下呼吸道胸廓：呈桶状。胸腔小而肺脏相对较大。呼吸肌发育差。易致纵隔移位。12/23/20226解剖特点:下呼吸道胸廓：呈桶状。12/16/20226呼吸系统生理特点

呼吸频率与节律呼吸型呼吸功能特点：肺活量潮气量每分钟通气量或气体弥散量：气道阻力：12/23/20227呼吸系统生理特点呼吸频率与节律12/16/20227呼吸道免疫特点

小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差，易患呼吸道感染。咳嗽反射及纤毛运动功能差肺泡吞噬功能不足婴幼儿辅助T细胞功能暂时性低下，使分泌型IgA、IgG，尤其是IgG2亚类含量低微乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的含量和活性不足。

12/23/20228呼吸道免疫特点小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差，第二节

急性上呼吸道感染

简称“上感”，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。

12/23/20229第二节急性上呼吸道感染简称“上感”，俗急性上呼吸道感染

病因各种病毒和细菌，90%以上为病毒，病毒感染后可继发细菌感染。诱因：1、上呼吸道的解剖和免疫特点2、营养障碍性疾病、护理不当、气候改变和环境不良等。

12/23/202210急性上呼吸道感染病因12/16/202210急性上呼吸道感染临床表现年长儿较轻，婴幼儿较重。一、一般类型：1、症状：婴幼儿以全身症状为主

年长儿以局部症状为主2、体征：咽部充血，扁桃体肿大可有颌下、颈LN肿大肺部听诊一般正常，可有皮疹12/23/202211急性上呼吸道感染临床表现12/16/202211急性上呼吸道感染临床表现

二、特殊类型：1、疱疹性咽峡炎（herpangina）：病原体：柯萨奇A组病毒。好发于夏秋季节起病急，表现为高热、咽痛等。可见灰白色的疱疹，周围有红晕。病程1周左右。12/23/202212急性上呼吸道感染临床表现二、特殊类型：12/急性上呼吸道感染临床表现2、咽结合膜热（pharyngo－conjunctivalfaver）病原体：腺病毒3、7型。季节以发热、咽炎、结膜炎为特征。咽部充血，可见白色点块状物，周边无红晕，易于剥离；滤泡性眼结合膜炎，可伴球结膜出血；耳后及颈淋巴结增大。

病程1～2周。

12/23/202213急性上呼吸道感染临床表现2、咽结合膜热（pharyngo－急性上呼吸道感染并发症

以婴幼儿多见。

向邻近器官蔓延：如中耳炎。

血行播散：如败血症。

变态反应性疾病：如肾炎和风湿热。12/23/202214急性上呼吸道感染并发症12/16/202214急性上呼吸道感染实验室检查血常规病毒分离血清学检查咽拭子培养

ASO（链球菌感染后2～3周）

12/23/202215急性上呼吸道感染实验室检查12/16/202215急性上呼吸道感染诊断及鉴别诊断诊断一般不难。需与以下疾病鉴别：1、流行性感冒2、急性传染病早期3、急性阑尾炎12/23/202216急性上呼吸道感染诊断及鉴别诊断12/16/202216急性上呼吸道感染治疗一、一般治疗：

病毒感染者为自限性疾病。防止交叉感染及并发症。

注意休息，保持良好环境多饮水和补充大量维生素C等

12/23/202217急性上呼吸道感染治疗12/16/202217急性上呼吸道感染治疗二、抗感染治疗：1、抗病毒药物三氮唑核苷（病毒唑）潘生丁2、抗生素

12/23/202218急性上呼吸道感染治疗二、抗感染治疗：12/16/202急性上呼吸道感染治疗三、对症治疗：发热：降温处理。热性惊厥：镇静、止惊等。咽痛：含服咽喉片。中成药。12/23/202219急性上呼吸道感染治疗三、对症治疗：12/16/202第六节

肺炎的分类及不同类型肺炎

是小儿时期的常见病，尤多见于婴幼儿，也是婴儿时期的主要死亡原因，是发展中国家5岁以下儿童的主要死亡原因。

是卫生部四病防治之一。12/23/202220第六节

肺炎的分类及不同类型肺炎

是小儿肺炎（pneumonia）是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。主要临床表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定性中细湿啰音。肺炎的定义12/23/202221肺炎（pneumonia）是指不同病原体或其他因素(小儿肺炎肺炎的分类1、按病理分2、按病因分3、按病情分4、按病程分5、按临床表现典型与否分6、按发生肺炎的地区分临床上若病原体明确则按病因分类，否则按病理分类。12/23/202222小儿肺炎肺炎的分类12/16/202222小儿肺炎病因一、病原体：1、细菌：肺炎双球菌等。2、病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒等。3、支原体：4、真菌：白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌等。5、原虫：如卡氏囊虫。6、其他：吸入性、过敏性等。发达国家以病毒为主，发展中国家则以细菌为主。病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。

12/23/202223小儿肺炎病因一、病原体：12/16/202223小儿肺炎病因二、机体因素：1、呼吸道解剖生理特点2、机体免疫功能低下三、诱因：1、气候因素2、拥挤通风不良阳光不足3、机体抵抗力下降。12/23/202224小儿肺炎病因二、机体因素：12/16/202224

以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主病理12/23/202225以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。病理12/主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变病理生理12/23/202226主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和发病机制病原体毒素上呼吸道炎支气管炎肺炎毒血症

肺组织充血水肿支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症、CO2潴留酸碱失衡肺A高压肺小A反射性收缩呼吸：缺氧症、呼吸衰竭消化：吐泻、出血；肠麻痹心力衰竭心肌营养不良神经：烦躁；脑病循环：衰竭；DIC

中毒性心肌炎12/23/202227发病机制肺炎的发病机制缺氧有氧代谢↓高热、饥饿、脂肪分解等

无氧代谢↑中间代谢产物代酸CO2↑呼酸，少数情况下CO2↓呼碱入水

↓，不显性失水↑

脱水ADH↑低钠血症12/23/202228肺炎的发病机制缺氧有氧代谢↓临床表现一、支气管肺炎1、基本表现：（1）发热：程度不一。（2）咳嗽：轻重不一。（3）气急：可于咳嗽或哭闹后发生，可有鼻翼扇动、三凹征。（4）紫绀：轻症患儿可无。（5）肺部体征：固定中细湿罗音，扣诊多正常。（6）全身症状：精神不振，食欲不振等。小儿肺炎12/23/202229临床表现小儿肺炎12/16/20222912/23/20223012/16/202230小儿肺炎临床表现2、重症肺炎：有明显的中毒及缺氧症状，常累及其他系统。（1）呼吸系统：明显呼吸困难的表现如鼻翼扇动、口唇及指（趾）端发绀、明显三凹征，甚至出现呼吸衰竭PaO2<50mmHg，PaCO2>50mmHg，SaO2<85%）,肺部罗音明显，病灶融合扩大时可有扣浊，可闻及管状呼吸音。

12/23/202231小儿肺炎临床表现2、重症肺炎：有明显的中毒及缺氧症小儿肺炎临床表现（2）神经系统：烦躁、嗜睡，甚至惊厥或昏迷。早期出现惊厥多为热性惊厥或缺钙所致。12/23/202232小儿肺炎临床表现（2）神经系统：12/16/202中毒性脑病

1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视2.球结膜水肿，前囟隆起3.昏睡、昏迷、惊厥4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失5.呼吸节律不整6.有脑膜刺激征有1-2项，提示有脑水肿，伴其他一项以上者可确诊。早期出现惊厥多为热性惊厥或缺钙所致低血糖。（2）神经系统12/23/202233中毒性脑病（2）神经系统12/16/202233小儿肺炎临床表现（3）循环系统：心肌炎：肺炎并发心力衰竭的诊断标准：A、心率突然增快达﹥180次/分，不能用发热和呼吸困难来解释者；B、呼吸困难和紫绀加重，不能用肺炎或其并发症解释者；C、面色突然苍白或发灰，心音明显低钝；D、突然极度烦躁，不能用肺炎解释者；E、肝脏进行性增大，超过2cm以上或在短期内增大1.5cm以上；【（F）尿少或无尿，颜面、眼睑或双下肢水肿。】

12/23/202234小儿肺炎临床表现（3）循环系统：12/16/20223小儿肺炎临床表现（4）消化系统：消化功能紊乱、吐泻、出血、水电解质紊乱、中毒性肠麻痹。腹胀严重时膈肌上升加重呼吸困难。大便潜血阳性或柏油样便。有时下叶肺炎可引起急性腹痛，应与急腹症鉴别。

（5）发生DIC时，可表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤粘膜及胃肠道出血。（6）抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）

12/23/202235小儿肺炎临床表现（4）消化系统：12/16/2022脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为高热不退，呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。X线、穿刺脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。表现为呼吸困难加重，剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀，呼吸音减弱或消失。张力兴气胸。X线肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱。体积大者可引起呼吸困难。X线可见薄壁空洞。其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。并发症12/23/202236脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为高热不退，呼小儿肺炎临床表现3、辅助检查：（1）X线：早期肺纹理增强，透光度减低，大小不等的点状或小斑片状影，以两肺下野、心膈角区及中内带较多。小病灶融合时有大片状影，可有肺不张、肺气肿等。脓胸、脓气胸、肺大疱。（2）实验室检查：外周血象检查、血气分析、病原学检查、C反应蛋白等。12/23/202237小儿肺炎临床表现3、辅助检查：12/16/202237正常胸片支气管肺炎12/23/202238正常胸片支气管肺炎12/16/202238特殊类型肺炎二、特殊类型肺炎：（一）金黄色葡萄菌性肺炎：病理：肺组织广泛性的出血性坏死、多发性小脓肿。临床表现：1、起病急，发展迅速，病情重。2、全身中毒症状明显。3、呼吸道症状明显，体征出现早。4、有时可见皮疹，有时有皮肤感染灶。5、有时有消化道症状：呕吐、腹胀等。6、X线：7、实验室检查：

8、并发症：脓胸、脓气胸等。12/23/202239特殊类型肺炎二、特殊类型肺炎：特殊类型肺炎（二）革兰氏阴性杆菌肺炎（GNBP）：病原菌：流感嗜血杆菌、肺炎杆菌为多病理：肺内浸润、实变、出血性坏死为主病史特点：1、亚急性起病。2、全身中毒症状明显3、肺部听诊可听到湿罗音，病变融合时有实变体征。4、X线改变多种多样。12/23/202240特殊类型肺炎（二）革兰氏阴性杆菌肺炎（GNBP）：12/16特殊类型肺炎（三）腺病毒肺炎：病因：流行病学：一般通过呼吸道传染。病理变化：局灶性或融合性坏死性肺侵润和支气管炎临床特点：1、起病急，持续高热，抗菌药物治疗无效2、中毒症状明显3、呼吸道症状严重，肺部体征出现较晚4、扁桃体上石灰样小白点为本病之特点5、X线：较肺部罗音出现早，吸收较慢6、实验室检查：WBC大多正常或减少7、病程8、目前无特异性治疗

12/23/202241特殊类型肺炎（三）腺病毒肺炎：12/16/202241特殊类型肺炎（四）支原体肺炎：是学龄儿童及青少年常见的一种肺炎。病因：病理：间质性肺炎或急性毛细支气管炎改变。临床表现：1、潜伏期及年龄：2、中毒症状轻4、呼吸道症状：咳嗽为突出症状5、肺部体征：少，与症状不一致6、可有皮疹、肌痛、多系统损害等7、X线：明显。8、青霉素治疗无效，红霉素首选。9、血清冷凝集素滴度1：32或更高可诊断。10、白细胞高低不一11、X线阴影消失比症状更延长2～3周，可复发12/23/202242特殊类型肺炎（四）支原体肺炎：是学龄儿童及青少年常见的一种肺特殊类型肺炎（五）呼吸道合胞病毒肺炎

简称合胞病毒(RSV)肺炎有A、B两个亚型，我国以A亚型为主。病理：间质性炎症。临床表现：以婴幼儿，尤其1岁以内轻症：发热、呼吸困难等不明显。中、重症：明显呼吸困难、喘憋、口唇发绀、鼻扇及三凹征，发热，肺部听诊多有中细湿啰音。X线两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分可有不同程度肺气肿。外周血白细胞总数大多正常。12/23/202243特殊类型肺炎（五）呼吸道合胞病毒肺炎12/16/202243小儿肺炎并发症

常见脓胸、脓气胸、肺大泡等，常见于金黄色葡萄球菌肺炎、某些革兰氏阴性杆菌肺炎。12/23/202244小儿肺炎并发症常见脓胸、脓气胸、肺肺炎诊断【诊断】

根据典型表现、体征、各种不同类型肺炎的特点及辅助检查，一般容易诊断12/23/202245肺炎诊断【诊断】12/16/202245肺炎治疗【治疗】

原则：积极控制炎症

改善肺通气

防治并发症

增加机体抵抗力

12/23/202246肺炎治疗【治疗】12/16/202246肺炎治疗一、一般治疗：1、保持室内空气流通，室温18～200C，湿度60%。2、环境安静，注意休息，给足营养。3、湿化及清除呼吸道分泌物。4、注意水电解质、酸碱平衡。12/23/202247肺炎治疗一、一般治疗：12/16/202247肺炎治疗二、控制感染：

病毒性肺炎：选用抗病毒药物。

细菌性肺炎或病毒性肺炎并发细菌感染者，选用敏感抗生素

支原体肺炎：大环内酯类如罗红霉素。

衣原体肺炎：大环内酯类如罗红霉素疗程一般为体温正常后5～7日，临床症状消失后3日。氨基糖甙类宜慎用。12/23/202248肺炎治疗二、控制感染：12/16/202248肺炎治疗三、对症：退热镇静止咳祛痰止喘给氧腹胀12/23/202249肺炎治疗三、对症：12/16/202249肺炎治疗四、心力衰竭的处理：1、给氧、镇静、利尿。2、强心剂：（1）西地兰（2）毒毛旋花子甙K3、血管活性药物※：用钙剂6～8小时后才能应用强心剂、中毒性心肌炎的剂量偏小。

12/23/202250肺炎治疗四、心力衰竭的处理：12/16/202250肺炎治疗五、中毒性脑病：镇静止惊降颅压12/23/202251肺炎治疗五、中毒性脑病：12/16/202251肺炎治疗六、肾上腺皮质激素：适应症：（1）中毒症状重；（2）严重喘憋；（3）脑水肿、中毒性脑病、呼吸衰竭等。地塞米松或琥珀氢化可的松。12/23/202252肺炎治疗六、肾上腺皮质激素：12/16/202252肺炎治疗七、并发症的治疗：脓胸、脓气胸：抽气、抽脓，每日或隔日一次。有下列情况者行胸腔闭式引流：（1）年龄小、中毒症状重；（2）脓液粘稠，经反复抽脓不畅者；（3）张力性气胸。12/23/202253肺炎治疗七、并发症的治疗：12/16/202253肺炎治疗八、支持治疗：液量60～80ml/kg，4：1或5：1，速度5ml/kg/h以下。九、生物制剂：转移因子、胸腺肽血浆、IVIG12/23/202254肺炎治疗八、支持治疗：12/16/202254第七节支气管哮喘简称哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病之一。12/23/202255第七节支气管哮喘简称哮喘，是儿童支气管哮喘定义：哮喘是由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症，引起气道高反应性，导致可逆性气道阻塞性疾病。临床特点：反复发作性喘息呼吸困难胸闷或咳嗽。12/23/202256支气管哮喘定义：哮喘是由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性

支气管哮喘

流行病学0～14岁儿童哮喘的患病率:全国1988～1990年0.11%～2.03%2000年0.12%～3.34%,城区1.97%；首次发病：>80%<5岁,50%<3岁性别：男:女为2:112/23/202257

支气管哮喘

一个全球性的严重健康问题全球哮喘患病率差异大：新西兰:11%欧洲：13.5%美国：12.4%新加坡:20.9%我国儿童：0.25%-4.63%(2000年)，平均1.97%。普遍规律：城市高于农村发达国家高于发展中国家特应质或过敏体质对本病的形成关系很大儿童多于成人中国估计有哮喘患者约3,000万全球保守估计至少有哮喘患者1.5亿以上12/23/202258支气管哮喘支气管哮喘【发病机理】极为复杂，尚未完全清楚。一、免疫因素：特应质（atopy）是发生哮喘最确定危险因素。DCⅠ成熟障碍IL－4诱导下CDⅡ促进TH0细胞向TH2发育TH212/23/202259支气管哮喘【发病机理】极为复杂，尚未完全清楚。12/16/2支气管哮喘发病机理二、神经、精神和内分泌因素β－肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进或同时伴有α－肾上腺素能神经发应增强，从而发生气道高反应性。非肾上腺素能非胆碱能神经功能失调，引起支气管平滑肌收缩。一些患儿哮喘的发作与情绪有关，其原因不明。部分患儿哮喘的发作与内分泌有关。12/23/202260支气管哮喘发病机理二、神经、精神和内分泌因素12/1支气管哮喘发病机理三、遗传学背景四、诱发因素1、呼吸道感染“卫生学说”2、其它12/23/202261支气管哮喘发病机理三、遗传学背景12/16/遗传倾向环境因素气道炎症气道高反应性气道狭窄临床症状水肿支气管痉挛粘液分泌免疫因素神经、精神和内分泌因素呼吸道感染过敏原运动支气管哮喘发病机理12/23/202262遗传倾向环境因素气道炎症气道高反应性气道狭窄临床症状水肿免疫病理生理气道炎症气道高反应性气流受阻临床症状支气管痉挛管壁炎症性肿胀粘液栓形成气道重塑支气管哮喘12/23/202263病理生理气道炎症气道高反应性气流受阻临床症状支气管痉挛支气管哮喘

临床表现一、典型表现咳嗽和喘息体征：桶状胸、三凹征，肺部哮鸣音。二、咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma）反复和慢性咳嗽，常在夜间和清晨发作，运动后可加重咳嗽。部分发展位典型哮喘。12/23/202264支气管哮喘临床表现一、典型表现12/16/202264支气管哮喘

辅助检查一、肺功能检查FEV1

24小时PEF变异率＞20％是哮喘的特点。FEV1/FVC支气管激发实验：组胺或乙酰甲胆碱。二、X线急性期：正常或间质性改变，可呈肺气肿或肺不张。可排除肺部其它疾病。三、过敏原测试12/23/202265支气管哮喘辅助检查一、肺功能检查12/16/2022支气管哮喘

诊断及鉴别诊断一、诊断：根据临床表现、家族史、治疗反应、有无气流受阻的证据，并排除其它疾病可诊断。2003年中华医学会儿科学分会呼吸学组根据GINA2002版方案并结合我国国情修定：

12/23/202266支气管哮喘诊断及鉴别诊断12/16/202266喘息反复发作发作时肺部可闻及哮鸣音支气管舒张剂有效除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射FEV1上升率15%支气管激发试验阳性儿童哮喘诊断标准支气管哮喘

诊断及鉴别诊断12/23/202267喘息反复发作儿童哮喘诊断标准支气管哮喘诊断及鉴别诊断12

可疑病例可作支气管扩张试验：（1）用β2－受体激动剂的气雾剂或溶液雾化吸入；（2）0.1％肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最大量不超过0.3ml。在做以上试验后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少为阳性。5岁以上患儿如有条件可在治疗后测呼气峰流速（PEF）或一秒钟用力呼气容积（FEV1），若上升≥15％，为阳性。如肺部未闻及哮鸣音，且FEV1>75%者，可做支气管激发实验，阳性者可诊断为哮喘。支气管哮喘诊断及鉴别诊断12/23/202268可疑病例可作支气管扩张试验：（1）用β2咳嗽持续或反复发作>1月；无感染征象或长期抗生素无效；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）；辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。咳嗽变异性哮喘诊断标准支气管哮喘

诊断及鉴别诊断12/23/202269咳嗽持续或反复发作>1月；咳嗽变异性哮喘诊断标准支气管哮喘支气管哮喘鉴别诊断

与其它喘息和慢性咳嗽性疾病相鉴别。

毛细支气管炎喘息性支气管炎心源性哮喘先天性喉鸣异物吸入血管环压迫支气管淋巴结结核气道周围肿瘤胃食管反流寄生虫感染12/23/202270支气管哮喘鉴别诊断毛细支气管炎支气管淋巴结结核12/急性发作期（exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期(remission)：症状和体征消失,肺功能恢复（FEV1或PEF80％预计值，维持４周以上）。临床分期支气管哮喘

12/23/202271急性发作期（exacerbation)临床分期支气管哮哮喘长期管理严重度分级病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内支气管哮喘

12/23/202272哮喘长期管理严重度分级病人出现任何一个严重度的征象，就足够将治疗目标

（goaloftreatment）最少或没有症状最少的哮喘发作肺功能接近正常体力活动不受限防止不可逆气流受限

避免药物不良反应防止因哮喘而死亡支气管哮喘

治疗

12/23/202273治疗目标

（goaloftreatment）最少或没有治疗原则原则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素、自我保健

支气管哮喘

治疗12/23/202274治疗原则原则：坚持长期、持续、规范、个体化支气管哮喘哮喘的药物治疗短效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂快速缓解药物吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服激素长期预防药物支气管哮喘

治疗12/23/202275哮喘的药物治疗短效吸入型2受体激动剂快速缓解药物吸入型糖皮急性发作期治疗

1ß2受体激动剂(ß2-AG)2全身性糖皮质激素3抗胆碱能药物4短效茶碱支气管哮喘

治疗12/23/202276急性发作期治疗1ß2受体激动剂(ß2慢性持续期治疗

吸入型糖皮质激素白三烯调节剂缓释茶碱长效ß2受体激动剂肥大细胞膜稳定剂全身性糖皮质激素联合治疗支气管哮喘

治疗12/23/202277慢性持续期治疗吸入型糖皮质激素支气管哮喘治疗12/支气管哮喘治疗二、哮喘持续状态的治疗：镇静、保持安静吸氧注意水分及酸碱平衡抗炎、解痉酌情应用抗生素机械通气12/23/202278支气管哮喘治疗二、哮喘持续状态的治疗：12/16/20支气管哮喘治疗三、预防复发避免接触过敏原积极治疗和清除感染灶、去除各种诱因长期正确治疗

特异性免疫治疗（脱敏疗法）

12/23/202279支气管哮喘治疗三、预防复发12/16/202279哮喘的教育与管理哮喘之家、俱乐部、协会，BA防治会群体。加强医患联系，配合执行医疗计划。传授BA防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规律，合理用药(吸入治疗指导)。耐心解释病情，心理疗法。强调避免接触过敏原、自我肺功能监测(PEF仪)。合理日常生活制度，体育锻炼(游泳、体操)。支气管哮喘

12/23/202280哮喘的教育与管理哮喘之家、俱乐部、协会，BA防治会群体。支气支气管哮喘预后儿童较成人好。

病死率2～4/10万，约70～80％年长后症状不再反复，30～60％可完全治愈。

12/23/202281支气管哮喘预后12/16/202281总结哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗支气管哮喘12/23/202282总结哮喘的本质与特征支气管哮喘12/16/20228复习思考题1、小儿呼吸系统有哪些解剖生理特点？2、小儿上呼吸道感染有哪些并发症？3、肺炎的发病机制有哪些？4、支气管肺炎的临床表现有哪些？5、肺炎并发心衰的诊断标准有哪些？6、肺炎的治疗原则和措施有哪些？7、小儿哮喘的诊断标准有那些？如何治疗？

支气管哮喘

12/23/202283复习思考题支气管哮喘12/16/202283谢谢！12/23/202284谢谢！12/16/202284第十一章呼吸系统疾病重庆医科大学附属永川医院甘世伟12/23/202285第十一章呼吸系统疾病重庆医科大学附属永川医院12/16/主要内容小儿呼吸系统解剖生理特点急性上呼吸道感染的一般表现、两种特殊类型的临床特点、诊断及治疗小儿肺炎的分类、支气管肺炎及特殊病原体肺炎的临床特点小儿肺炎的治疗原则支气管哮喘发病机理、诊断、治疗12/23/202286主要内容小儿呼吸系统解剖生理特点12/16/20222第一节小儿呼吸系统解剖生理特点

以环状软骨下缘为界分为上、下呼吸道。

上呼吸道

下呼吸道12/23/202287第一节小儿呼吸系统解剖生理特点12/16/20223解剖特点:上呼吸道

鼻：相对狭窄，位置较低,粘膜柔嫩并富于血管。鼻窦：颌窦，筛窦，额窦，蝶窦。鼻泪管及咽鼓管：鼻泪管短，开口接近于内眦，且瓣膜发育不全。咽鼓管较宽，直而短，呈水平位。咽部：狭窄且垂直。扁桃体包括咽及腭扁桃体。喉：以环状软骨下缘为标志。12/23/202288解剖特点:上呼吸道鼻：相对狭窄，位置较低,粘膜柔嫩并富于血解剖特点:下呼吸道气管、支气管：异物易进入右支气管。支撑作用差——缺乏弹力组织。气道较干燥——粘液腺体分泌不足。清除作用差——纤毛运动较差。肺：肺泡数量弹力纤维血管丰富，间质发育旺盛12/23/202289解剖特点:下呼吸道气管、支气管：12/16/20225解剖特点:下呼吸道胸廓：呈桶状。胸腔小而肺脏相对较大。呼吸肌发育差。易致纵隔移位。12/23/202290解剖特点:下呼吸道胸廓：呈桶状。12/16/20226呼吸系统生理特点

呼吸频率与节律呼吸型呼吸功能特点：肺活量潮气量每分钟通气量或气体弥散量：气道阻力：12/23/202291呼吸系统生理特点呼吸频率与节律12/16/20227呼吸道免疫特点

小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差，易患呼吸道感染。咳嗽反射及纤毛运动功能差肺泡吞噬功能不足婴幼儿辅助T细胞功能暂时性低下，使分泌型IgA、IgG，尤其是IgG2亚类含量低微乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的含量和活性不足。

12/23/202292呼吸道免疫特点小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差，第二节

急性上呼吸道感染

简称“上感”，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。

12/23/202293第二节急性上呼吸道感染简称“上感”，俗急性上呼吸道感染

病因各种病毒和细菌，90%以上为病毒，病毒感染后可继发细菌感染。诱因：1、上呼吸道的解剖和免疫特点2、营养障碍性疾病、护理不当、气候改变和环境不良等。

12/23/202294急性上呼吸道感染病因12/16/202210急性上呼吸道感染临床表现年长儿较轻，婴幼儿较重。一、一般类型：1、症状：婴幼儿以全身症状为主

年长儿以局部症状为主2、体征：咽部充血，扁桃体肿大可有颌下、颈LN肿大肺部听诊一般正常，可有皮疹12/23/202295急性上呼吸道感染临床表现12/16/202211急性上呼吸道感染临床表现

二、特殊类型：1、疱疹性咽峡炎（herpangina）：病原体：柯萨奇A组病毒。好发于夏秋季节起病急，表现为高热、咽痛等。可见灰白色的疱疹，周围有红晕。病程1周左右。12/23/202296急性上呼吸道感染临床表现二、特殊类型：12/急性上呼吸道感染临床表现2、咽结合膜热（pharyngo－conjunctivalfaver）病原体：腺病毒3、7型。季节以发热、咽炎、结膜炎为特征。咽部充血，可见白色点块状物，周边无红晕，易于剥离；滤泡性眼结合膜炎，可伴球结膜出血；耳后及颈淋巴结增大。

病程1～2周。

12/23/202297急性上呼吸道感染临床表现2、咽结合膜热（pharyngo－急性上呼吸道感染并发症

以婴幼儿多见。

向邻近器官蔓延：如中耳炎。

血行播散：如败血症。

变态反应性疾病：如肾炎和风湿热。12/23/202298急性上呼吸道感染并发症12/16/202214急性上呼吸道感染实验室检查血常规病毒分离血清学检查咽拭子培养

ASO（链球菌感染后2～3周）

12/23/202299急性上呼吸道感染实验室检查12/16/202215急性上呼吸道感染诊断及鉴别诊断诊断一般不难。需与以下疾病鉴别：1、流行性感冒2、急性传染病早期3、急性阑尾炎12/23/2022100急性上呼吸道感染诊断及鉴别诊断12/16/202216急性上呼吸道感染治疗一、一般治疗：

病毒感染者为自限性疾病。防止交叉感染及并发症。

注意休息，保持良好环境多饮水和补充大量维生素C等

12/23/2022101急性上呼吸道感染治疗12/16/202217急性上呼吸道感染治疗二、抗感染治疗：1、抗病毒药物三氮唑核苷（病毒唑）潘生丁2、抗生素

12/23/2022102急性上呼吸道感染治疗二、抗感染治疗：12/16/202急性上呼吸道感染治疗三、对症治疗：发热：降温处理。热性惊厥：镇静、止惊等。咽痛：含服咽喉片。中成药。12/23/2022103急性上呼吸道感染治疗三、对症治疗：12/16/202第六节

肺炎的分类及不同类型肺炎

是小儿时期的常见病，尤多见于婴幼儿，也是婴儿时期的主要死亡原因，是发展中国家5岁以下儿童的主要死亡原因。

是卫生部四病防治之一。12/23/2022104第六节

肺炎的分类及不同类型肺炎

是小儿肺炎（pneumonia）是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。主要临床表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定性中细湿啰音。肺炎的定义12/23/2022105肺炎（pneumonia）是指不同病原体或其他因素(小儿肺炎肺炎的分类1、按病理分2、按病因分3、按病情分4、按病程分5、按临床表现典型与否分6、按发生肺炎的地区分临床上若病原体明确则按病因分类，否则按病理分类。12/23/2022106小儿肺炎肺炎的分类12/16/202222小儿肺炎病因一、病原体：1、细菌：肺炎双球菌等。2、病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒等。3、支原体：4、真菌：白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌等。5、原虫：如卡氏囊虫。6、其他：吸入性、过敏性等。发达国家以病毒为主，发展中国家则以细菌为主。病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。

12/23/2022107小儿肺炎病因一、病原体：12/16/202223小儿肺炎病因二、机体因素：1、呼吸道解剖生理特点2、机体免疫功能低下三、诱因：1、气候因素2、拥挤通风不良阳光不足3、机体抵抗力下降。12/23/2022108小儿肺炎病因二、机体因素：12/16/202224

以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主病理12/23/2022109以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。病理12/主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变病理生理12/23/2022110主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和发病机制病原体毒素上呼吸道炎支气管炎肺炎毒血症

肺组织充血水肿支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症、CO2潴留酸碱失衡肺A高压肺小A反射性收缩呼吸：缺氧症、呼吸衰竭消化：吐泻、出血；肠麻痹心力衰竭心肌营养不良神经：烦躁；脑病循环：衰竭；DIC

中毒性心肌炎12/23/2022111发病机制肺炎的发病机制缺氧有氧代谢↓高热、饥饿、脂肪分解等

无氧代谢↑中间代谢产物代酸CO2↑呼酸，少数情况下CO2↓呼碱入水

↓，不显性失水↑

脱水ADH↑低钠血症12/23/2022112肺炎的发病机制缺氧有氧代谢↓临床表现一、支气管肺炎1、基本表现：（1）发热：程度不一。（2）咳嗽：轻重不一。（3）气急：可于咳嗽或哭闹后发生，可有鼻翼扇动、三凹征。（4）紫绀：轻症患儿可无。（5）肺部体征：固定中细湿罗音，扣诊多正常。（6）全身症状：精神不振，食欲不振等。小儿肺炎12/23/2022113临床表现小儿肺炎12/16/20222912/23/202211412/16/202230小儿肺炎临床表现2、重症肺炎：有明显的中毒及缺氧症状，常累及其他系统。（1）呼吸系统：明显呼吸困难的表现如鼻翼扇动、口唇及指（趾）端发绀、明显三凹征，甚至出现呼吸衰竭PaO2<50mmHg，PaCO2>50mmHg，SaO2<85%）,肺部罗音明显，病灶融合扩大时可有扣浊，可闻及管状呼吸音。

12/23/2022115小儿肺炎临床表现2、重症肺炎：有明显的中毒及缺氧症小儿肺炎临床表现（2）神经系统：烦躁、嗜睡，甚至惊厥或昏迷。早期出现惊厥多为热性惊厥或缺钙所致。12/23/2022116小儿肺炎临床表现（2）神经系统：12/16/202中毒性脑病

1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视2.球结膜水肿，前囟隆起3.昏睡、昏迷、惊厥4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失5.呼吸节律不整6.有脑膜刺激征有1-2项，提示有脑水肿，伴其他一项以上者可确诊。早期出现惊厥多为热性惊厥或缺钙所致低血糖。（2）神经系统12/23/2022117中毒性脑病（2）神经系统12/16/202233小儿肺炎临床表现（3）循环系统：心肌炎：肺炎并发心力衰竭的诊断标准：A、心率突然增快达﹥180次/分，不能用发热和呼吸困难来解释者；B、呼吸困难和紫绀加重，不能用肺炎或其并发症解释者；C、面色突然苍白或发灰，心音明显低钝；D、突然极度烦躁，不能用肺炎解释者；E、肝脏进行性增大，超过2cm以上或在短期内增大1.5cm以上；【（F）尿少或无尿，颜面、眼睑或双下肢水肿。】

12/23/2022118小儿肺炎临床表现（3）循环系统：12/16/20223小儿肺炎临床表现（4）消化系统：消化功能紊乱、吐泻、出血、水电解质紊乱、中毒性肠麻痹。腹胀严重时膈肌上升加重呼吸困难。大便潜血阳性或柏油样便。有时下叶肺炎可引起急性腹痛，应与急腹症鉴别。

（5）发生DIC时，可表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤粘膜及胃肠道出血。（6）抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）

12/23/2022119小儿肺炎临床表现（4）消化系统：12/16/2022脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为高热不退，呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。X线、穿刺脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。表现为呼吸困难加重，剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀，呼吸音减弱或消失。张力兴气胸。X线肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱。体积大者可引起呼吸困难。X线可见薄壁空洞。其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。并发症12/23/2022120脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为高热不退，呼小儿肺炎临床表现3、辅助检查：（1）X线：早期肺纹理增强，透光度减低，大小不等的点状或小斑片状影，以两肺下野、心膈角区及中内带较多。小病灶融合时有大片状影，可有肺不张、肺气肿等。脓胸、脓气胸、肺大疱。（2）实验室检查：外周血象检查、血气分析、病原学检查、C反应蛋白等。12/23/2022121小儿肺炎临床表现3、辅助检查：12/16/202237正常胸片支气管肺炎12/23/2022122正常胸片支气管肺炎12/16/202238特殊类型肺炎二、特殊类型肺炎：（一）金黄色葡萄菌性肺炎：病理：肺组织广泛性的出血性坏死、多发性小脓肿。临床表现：1、起病急，发展迅速，病情重。2、全身中毒症状明显。3、呼吸道症状明显，体征出现早。4、有时可见皮疹，有时有皮肤感染灶。5、有时有消化道症状：呕吐、腹胀等。6、X线：7、实验室检查：

8、并发症：脓胸、脓气胸等。12/23/2022123特殊类型肺炎二、特殊类型肺炎：特殊类型肺炎（二）革兰氏阴性杆菌肺炎（GNBP）：病原菌：流感嗜血杆菌、肺炎杆菌为多病理：肺内浸润、实变、出血性坏死为主病史特点：1、亚急性起病。2、全身中毒症状明显3、肺部听诊可听到湿罗音，病变融合时有实变体征。4、X线改变多种多样。12/23/2022124特殊类型肺炎（二）革兰氏阴性杆菌肺炎（GNBP）：12/16特殊类型肺炎（三）腺病毒肺炎：病因：流行病学：一般通过呼吸道传染。病理变化：局灶性或融合性坏死性肺侵润和支气管炎临床特点：1、起病急，持续高热，抗菌药物治疗无效2、中毒症状明显3、呼吸道症状严重，肺部体征出现较晚4、扁桃体上石灰样小白点为本病之特点5、X线：较肺部罗音出现早，吸收较慢6、实验室检查：WBC大多正常或减少7、病程8、目前无特异性治疗

12/23/2022125特殊类型肺炎（三）腺病毒肺炎：12/16/202241特殊类型肺炎（四）支原体肺炎：是学龄儿童及青少年常见的一种肺炎。病因：病理：间质性肺炎或急性毛细支气管炎改变。临床表现：1、潜伏期及年龄：2、中毒症状轻4、呼吸道症状：咳嗽为突出症状5、肺部体征：少，与症状不一致6、可有皮疹、肌痛、多系统损害等7、X线：明显。8、青霉素治疗无效，红霉素首选。9、血清冷凝集素滴度1：32或更高可诊断。10、白细胞高低不一11、X线阴影消失比症状更延长2～3周，可复发12/23/2022126特殊类型肺炎（四）支原体肺炎：是学龄儿童及青少年常见的一种肺特殊类型肺炎（五）呼吸道合胞病毒肺炎

简称合胞病毒(RSV)肺炎有A、B两个亚型，我国以A亚型为主。病理：间质性炎症。临床表现：以婴幼儿，尤其1岁以内轻症：发热、呼吸困难等不明显。中、重症：明显呼吸困难、喘憋、口唇发绀、鼻扇及三凹征，发热，肺部听诊多有中细湿啰音。X线两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分可有不同程度肺气肿。外周血白细胞总数大多正常。12/23/2022127特殊类型肺炎（五）呼吸道合胞病毒肺炎12/16/202243小儿肺炎并发症

常见脓胸、脓气胸、肺大泡等，常见于金黄色葡萄球菌肺炎、某些革兰氏阴性杆菌肺炎。12/23/2022128小儿肺炎并发症常见脓胸、脓气胸、肺肺炎诊断【诊断】

根据典型表现、体征、各种不同类型肺炎的特点及辅助检查，一般容易诊断12/23/2022129肺炎诊断【诊断】12/16/202245肺炎治疗【治疗】

原则：积极控制炎症

改善肺通气

防治并发症

增加机体抵抗力

12/23/2022130肺炎治疗【治疗】12/16/202246肺炎治疗一、一般治疗：1、保持室内空气流通，室温18～200C，湿度60%。2、环境安静，注意休息，给足营养。3、湿化及清除呼吸道分泌物。4、注意水电解质、酸碱平衡。12/23/2022131肺炎治疗一、一般治疗：12/16/202247肺炎治疗二、控制感染：

病毒性肺炎：选用抗病毒药物。

细菌性肺炎或病毒性肺炎并发细菌感染者，选用敏感抗生素

支原体肺炎：大环内酯类如罗红霉素。

衣原体肺炎：大环内酯类如罗红霉素疗程一般为体温正常后5～7日，临床症状消失后3日。氨基糖甙类宜慎用。12/23/2022132肺炎治疗二、控制感染：12/16/202248肺炎治疗三、对症：退热镇静止咳祛痰止喘给氧腹胀12/23/2022133肺炎治疗三、对症：12/16/202249肺炎治疗四、心力衰竭的处理：1、给氧、镇静、利尿。2、强心剂：（1）西地兰（2）毒毛旋花子甙K3、血管活性药物※：用钙剂6～8小时后才能应用强心剂、中毒性心肌炎的剂量偏小。

12/23/2022134肺炎治疗四、心力衰竭的处理：12/16/202250肺炎治疗五、中毒性脑病：镇静止惊降颅压12/23/2022135肺炎治疗五、中毒性脑病：12/16/202251肺炎治疗六、肾上腺皮质激素：适应症：（1）中毒症状重；（2）严重喘憋；（3）脑水肿、中毒性脑病、呼吸衰竭等。地塞米松或琥珀氢化可的松。12/23/2022136肺炎治疗六、肾上腺皮质激素：12/16/202252肺炎治疗七、并发症的治疗：脓胸、脓气胸