外伤性脑肿胀

外伤性脑肿胀第一页，共二十四页，2022年，8月28日外伤急性脑肿胀又称弥漫性脑肿胀（DBS），是在广泛的脑损伤之后出现的急性继发损害。青少年多见，常于伤后2-4小时或稍长时间内出现一侧或双侧脑组织广泛肿大。病情迅速恶化，处理困难，死亡率高达87.2%，其发生与消退较一般脑水肿迅速；CT示肿胀的脑白质CT值高于或等于正常；脑血流量明显增加；对激素治疗郊果差。第二页，共二十四页，2022年，8月28日外伤慢性脑肿胀脑水肿（encephalodema）：在病理学中，脑细胞组织间隙游离液体的蓄积称为脑水肿；脑细胞内液体的增多则称为脑肿胀；在临床工作中二者难以区分，或为同一病理过程的不同阶段，到后期往往同时存在，故常统称为脑水肿。第三页，共二十四页，2022年，8月28日外伤慢性脑肿胀慢性脑肿胀于脑水肿很难区分：头颅CT及MRI不能区分脑水肿与脑肿胀CT:均表现为局限性或弥漫性低密度区，CT值8～30HU病变广泛者有占位效应：脑室变小、局部脑沟、脑池变浅儿童外伤后，少数病例CT显示基底节区低密度灶，可能与水肿或缺血有关，可逆或不可逆MRI:均表现为片状或脑白质广泛稍长T1长T2信号MRI对伴发脑疝的显示优于CTDWI显示细胞内水肿区呈高信号，而CT和T2WI可以表现阴性第四页，共二十四页，2022年，8月28日脑肿胀常表现为颅内压增高第五页，共二十四页，2022年，8月28日诊断主要标准：呼吸不规则瞳孔不等大或扩大视神经乳头水肿前囟隆起或紧张无其它原因的高血压次要标准昏迷或昏睡惊厥或/和四肢肌张力明显增高呕吐头痛给予甘露醇1g/kg静脉注射4小时后，血压明显下降，症状体征随之好转第六页，共二十四页，2022年，8月28日颅内体积／压力关系曲线第七页，共二十四页，2022年，8月28日临床症状头

痛：是颅内压增高的主要症状常为最先出现的，有时是惟一的症状。呈持续性或间歇性，其发生率达90﹪以上。头痛程度不等，早期较轻，后期加剧多在清晨起床时明显，可因咳嗽、用力等动作而加重，头痛通常为弥漫性，但以额部或枕部疼痛较为明显。一般来说这种头痛对脑肿瘤多无定位诊断价值。第八页，共二十四页，2022年，8月28日临床症状呕吐：常在清晨空腹时发生或于剧烈头痛的同时伴发，一般不伴恶心，常与饮食无关，可呈喷射性呕吐，但并不多见。呕吐的原因可能是迷走神经核受刺激所致，也有人认为由于颅内压增高，脑组织缺氧，供血不足，延髓呕吐中枢缺血所致。第九页，共二十四页，2022年，8月28日临床症状眼底变化：在颅内压增高时由于视神经鞘内脑脊液回流和静脉回流发生障碍，因而出现眼静脉瘀血，视网膜水肿及视神经乳头水肿、出血等变化。视乳头水肿是颅内压增高最可靠的体征，但是并非所有颅内压增高者均有此体征。一般认为有60﹪-80﹪双侧视乳头水肿为颅内肿瘤所引起。视乳头水肿的出现取决于肿瘤的位置和生长速度，生长愈快，愈易发生乳头水肿，生长慢的则可不出现视乳头水肿。出现乳头水肿早期变化需1-2d，而至充分发展的水肿则至少需1周时间。视乳头水肿双侧常不对称，水肿明显的一侧常为病变侧。幕下肿瘤引起视乳头水肿的发生率比幕上肿瘤高，分别为70﹪和50﹪。第十页，共二十四页，2022年，8月28日诊断在典型的视乳头水肿出现之前，常有眼底静脉充盈扩张、搏动消失，眼底微血管出血，视乳头上下缘可见灰白色放射状线条等改变。眼底检查视乳头水肿

第十一页，共二十四页，2022年，8月28日

辅助检查

如在外伤病人，临床有明显颅压高的表现，CT或MRI显示脑室系统较小与年龄不匹配，即使脑质密度/信号无明显减低，也应当考虑脑水肿或脑肿胀。第十二页，共二十四页，2022年，8月28日测定颅内压：腰椎穿刺测压（正常随呼吸、脉搏有搏动）侧脑室穿刺测压：准确安全前囟测压：适用于前囟未闭者直接颅压监测法：感应器放在脑室、蛛网膜下腔、硬膜外X线：慢性ICP↑，可见指压迹，骨皮质变薄，骨缝裂开，脑萎缩等CT:急性ICP↑，脑组织丰满，脑沟回变浅，外侧裂缩小或消失，脑室受压缩小MRI:T1加权像上呈长T1低信号或等信号，T2加权像上呈T2高信号EEG：慢波TCD：频谱高尖，血流速度减低，阻力指数和波动指数增高颅内压增高的辅助检查：第十三页，共二十四页，2022年，8月28日颅内压↑→脑血流↓（正常平均44ml/100g）<正常40%→脑电活动停止<正常30%→缺血性脑水肿→加重颅内高压当ICP=MAP时，脑血流停止脑组织完全缺氧5min或不完全缺氧达30min，即可造成神经元不可逆性损伤脑疝和脑移位可造成脑梗塞天幕疝→枕叶内侧面梗塞大脑镰疝→压迫大脑前动脉→双下肢瘫痪脑干移位→脑干缺血、出血危害第十四页，共二十四页，2022年，8月28日脑疝形成小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）：颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙内，并压迫中脑，单侧或双侧。动眼神经麻痹：瞳孔先缩小，或忽大忽小，继而扩大特征:两侧不等大，对光反射减弱或消失，重则眼睑下垂、眼球固定。昏迷：中脑受压，意识障碍加深，常呈深昏迷状态呼吸衰竭：延髓呼吸中枢受压肢体瘫痪：受压对侧或双侧肢体瘫痪及病理反射枕骨大孔疝小脑扁桃体疝）：后颅凹的小脑扁桃体疝入枕骨大孔所致颈项强直：头后仰（未昏迷者以减轻延髓受压）四肢强直性抽搐：延髓处锥体束受刺激呼吸衰竭：常因中枢呼吸衰竭而呼吸骤停瞳孔及眼球：双侧瞳孔散大、对光反应消失，眼球固定意识障碍：昏迷迅速加深第十五页，共二十四页，2022年，8月28日一般护理：卧床休息、镇静、避免躁动、不宜猛力转头头肩抬高20。-30。，以利于颅内血液回流，有脑疝症状时平卧为宜纠正缺氧、水电及酸碱平衡紊乱加强护理注意病情观察第十六页，共二十四页，2022年，8月28日治疗原则：降低颅内压、防止脑疝对症处理：惊厥、高热、水电及酸碱平衡紊乱保持脑功能：吸氧、镇静、纳络酮、脑细胞活化剂等病因治疗第十七页，共二十四页，2022年，8月28日降低颅内压：高渗脱水剂：20%甘露醇、25%山梨醇、15%甘油利尿剂：速尿、利尿酸肾上腺皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙白蛋白+速尿其它措施：过度换气、CSF引流、巴比妥类、冬眠疗法等第十八页，共二十四页，2022年，8月28日甘露醇：作用机制：清除自由基跨离子通道拮抗作用保护脑功能短暂地增加血容量，增加脑血灌注降低血粘稠度，改善循环疗效：一般用药后10~20分钟见效

30分钟达高峰维持3~6小时可降低颅内压40%~60%

如单一给甘露醇，连续5次，效果已不明显，需配伍其它药物第十九页，共二十四页，2022年，8月28日甘露醇副作用加重心脏负荷易致水电解质紊乱损害肾小管上皮细胞（>55mmol/l）骤然降压，可导致新生儿、早产儿颅内出血或加重出血用药3~6小时，可有反跳现象（一般不明显）注意事项注射速度不宜太慢，否则不能形成高渗状态新生儿、心功能不好时，给药速度应慢（30~90分钟）心肌炎及心力衰竭患儿，应慎用，可先给利尿剂疗程不可太长，也不可骤然停药第二十页，共二十四页，2022年，8月28日充分供氧或高压氧机制氧可改善脑缺氧，恢复脑功能，增加ATP的产生高压氧可收缩脑血管，减少脑血流量，降低颅内压控制钙超载，清除自由基在3个大气压下吸氧，可增加血氧含量37%，降低颅内压40%第二十一页，共二十四页，2022年，8月28日谢谢大家第二十二页，共二十四页，202