有关假性电轴偏移的向量

有关假性电轴偏移问题讨论广西医科大学三附院南宁市第二人民医院心电图室陈有昌

心电轴亦称平均心电轴，简称“电轴”，为心脏除极与复极所产生的空间综合心电向量。电轴包括P、QRS、T综合向量，即可测得P、QRS、T电轴。通常所谓心电轴是指心室除极的综合向量在额面的投影，即以其与I导联正侧相交的角度来表示。

心电图平均心电轴测量方法有振幅法、面积法、目测法与坐标法。具体在电轴测量时习惯使用Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群电压高度的代数和，再用查表法得出额面电轴的度数。目前自动检测的精密的12导联ECG机，一般是按照Ⅰ、Ⅲ导联QRS面积来计算心电轴。两种方法得出的心电轴通常差别不大，但偶见差别很大，此时，电脑常常自动诊断：不明电轴或无理电轴。

如何在VCG上确定正常心电轴与心电轴偏移呢？额面心电轴是用额面QRS环最大向量与I导联轴正侧夹角所构成的度数表示。通常心电轴不偏时其VCG额面QRS环的最大综合向量与最大面积均在同一个象限，当额面QRS环最大综合向量与最大面积均在第I象限，称正常电轴；当额面QRS环最大综合向量与最大面积均在第II象限，称电轴右偏；当额面QRS环最大综合向量与最大面积均在第IV象限，称电轴左偏；当额面QRS环最大综合向量与最大面积均在第III象限，称电轴极度右偏或极度左偏。

由于心电轴受到心脏解剖位置、形态、左右心室重量比例、有无心肌梗死、传导阻滞及年龄、体重等多种因素影响，不同个体心室除极的瞬间向量指向、电压变化不同，产生的立体QRS环形态可有较大的差异，最大向量与最大面积并不完全局限在某一个相对固定的方位，从而使不同的个体额面平均电轴有较大的差别，个别甚至很难综合出一个指向某一个方位的最大综合向量，这可能就是在自动诊断的心电图报告数据上虽给出电轴度数，却出现“无理电轴”或“不确定电轴”的诊断的原因。

作者对这类所谓无理电轴心电图做了一些向量图，发现了这些人的额面电轴用额面QRS环最大向量与I导联轴正侧夹角所得出的度数与心电图按照I、III导联QRS代数和查表得来的电轴度数明显不符。这些患者的额面QRS环往往斜跨I、III象限，好像有两个接近相等的向量。于是使用半面积向量计算电轴，或使用I、III象限两个接近相等向量作为并行四边形两个相邻的边，取其对角线作为电轴，或用半时间向量确定电轴，但三者常常不一致。因此，如何确定这类患者的额面电轴值度数得大家进一步研究。

作者经过多年观察后发现不符合常见电轴偏移规律有以下这几种情况：1、额面QRS环的最大向量与最大面积不在同一个象限，或最大向量与最大面积均不在按照心电图测量得出度数的额面电轴偏移所在的象限，电轴左偏或右偏时QRS环常斜跨I、III象限；

2、额面QRS环有二个指向不同象限、大小接近的向量；

3、QRS环面积在三个象限差别不大。遇到这种情况，除额面QRS环的最大向量与最大面积不在同一个象限而最大向量紧靠最大面积附近可能是由于导联体系差别造成的外，其它情况的解释就比较困难，或许这就是真正的“假性电轴偏移”。

下面用具体图例同大家一起来讨论电轴偏移，特别是难以解释的假性电轴偏移有关额面向量图问题，供大家进一步研究参考。

一、正常心电轴及正常心电轴偏移心电图与心电向量图

图一

图1-1电轴正常心电图：杨×女17岁。窦性心律，逆钟向转位，额面QRS电轴查表法约为+65度。+65度。图1-3：12导联心电图叠加图及数据。电脑自动测量得出+62.2度图1-3：额面心电向量图最大向量指向+46度，与人工查表法及电脑自动给出的度数相差十多度。

图二图2-1：电轴右偏心电图：杨×，女24岁。先心房缺，右房右室大心电图。窦性心动过速，心率102次/分。额面QRS电轴约+103度。QRS呈类似右束支阻滞图形。左房大小3.2*3.2左室大小3.1*6.5右房大小5.1*5.3右室大小3.5*7.8肺动脉内径3.6图2-2：12导联心电图叠加图及数据显示额面电轴为+106.8度。图2-3：额面向量图：初始向量指向右上，环体呈顺钟向转位，先向左下，然后返折到右下，终末向量在右上，整个QRS环呈扇形。最大向量指向右下+128度（与心电图差25度多），电压1.2mV，最大QRS面积在右下。（额面

顺钟向运行,

右上和右下面积超20%以上）图2-4：综合图显示呈尖端指向右前下的矮圆锥形，最大与最大面积均在一个象限。其横面

QRS

环呈顺钟向运行

，按照向量图诊断标准符合重度右心室肥大。图2-5：这个QRS环有两个电压较接近，分别指向II、I象限的向量，分别以II、I象限最大向量做平行四边形两条边，其对角线指向+80度。与按照心电图I、III导联QRS电压代数和得出的电轴与向量图额面电轴的有所不同。图2-4：超声报告显示右心室及右心房均比左心室左心房大。

图三图3-1：电轴左偏心电图：陈×，男23岁。常规体检心电图。窦性心律，心率90次/分。额面QRS电轴-35度。QRS呈逆钟向转位图形。图3-2：电轴左偏12导联心电图叠加图及数据。图3-3：电轴左偏向量图：

QRS环呈扇形，最大向量指向左上约-7度。与查表法相差28度。图3-4：综合图显示立体向量环呈较规则、尖端指向左前上、底部凹陷的圆锥形。这种情况最大向量与最大面积通常出现在一个象限。

图四图4-1：电轴极度右偏或极度左偏心电图：男18岁，先心房缺患者心电图：I、II、III、导联QRS呈S波为主，符合S1S2S3综合征征，SII>SIII额面电轴-95度V1-V6导联R/S均<1，aVR导联R/Q>1，RaVR=0.6mV。额面电轴+262度（-98度）图4-2：12导联叠加图显示额面电轴-95.8度.与查表法相差2.2度图4-3：电轴极度右偏心电向量图：环体呈纺垂形。初始向量指向左下，在约+20度处迅速转向左上到右上。最大向量及最大面积均在第III象限，最大向量指向约-139度，半面积向量约-90度。最大向量电压1.4mV。符合电轴极度右偏或极度左偏向量图。

图4-4：电轴极度左偏向量图：用I、III象限最大向量的平行四边形法，额面电轴约-112度，与查表法最接近。图4-5：超声报告

图五5-1，男35岁，左前分支阻滞。心电图特征：I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型SIII稍大于SII，RaVL大于RI。额面电轴-73度。图5-2电脑自动测量额面电轴-71.9度。与查表法度数基本一致5-3、左前分支阻滞向量图：环体呈扇形，初始向量在右上，终末向量在右上终于左上。最大向量指向约-93度，半时间向量约-80度，最大面积在第Ⅳ象限，占78.1%，半面积向量也在-60至-90度之间，两侧向量组成平行四边形，其对角线指向约-57度。5-4、三个面向量图显示QRS在左后上。5-5、超声报告

图六6-1，男65岁，无心室肥大与心肌梗塞病史。查表法额面电轴为+103度。心电图符合左后分支阻滞。

6-2左后分支阻滞向量图：最大向量指向+125度，半时间在+112度。与查表法分别差20度、7度。6-3三面向量图

二、非正常电轴偏移

图七假性电轴右偏男26岁，既往身体健康，心脏彩色超声检查心脏结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常。图7-1

心脏超声报告（按照数据右心室偏大）图7-2

常规体检心电图。I导联R/S<1，III导联R/S>1,符合电轴右偏，II导联R/S≈1，V4-V6导联R/S稍大于1，RV1=0.9mV,SV5=1.5mV。aVR导联R/Q>1,RaVR=0.8mV。目测法电轴右偏，查表法+163度。图7-312导联心电图叠加图与划分P-QRS-T后的相关数据。电脑算出-168度（+192度）

图7-4

额面向量图。最大向量分别指向左下与右上，最大面积在左下，与心电图电轴偏移不符。半时间向量更不在第二象限。按照两极最大向量用平行四边形法算的电轴约+145度，与查表法相近。图7-53个面向量图。

图八假性电轴右偏

男27岁，其它检查无异常。图8-1

常规体检心电图。I导联R/S<1，III导联R/S>1,符合电轴右偏，II导联R/S≈1,V1-V6导联R/S<1。目测法电轴右偏，查表法+132度。图8-2常规体检心电图电脑自测电轴+1208-3

该额面向量图QRS环在I、III象限，最大向量与最大面积均在III象限。按照平行四边形法则得出电轴约148度，与查表法132及电脑自动报告120差别不大。按时间向量全图约46个泪点，半时间向量就是23个泪点，额面电轴约+220度，差别较大。附：本图很好体现美高仪工作站向量图设计P环与QRS环起点特征。图8-4横面向量图

图8-5

三个面向量图图8-6

超声报告。按照数据右心室偏大。

图九假性电轴左偏

刘××，女17岁，常规体检心电图怀疑先心右心室肥大。临床无特殊表现。9-1心电图特征：额面电轴-75度，SII>SIII，V1-V6导联R/S<1，aVR导联R/S>1RaVR=0.55mV图9-2额面向量图9-3综合图。符合右心室肥大吗？图9-4超声报告.按照数据右心室偏大

图十假性电轴左偏

男7岁，相对肥胖儿。常规体检向量图与心电图，其它检查无异常。

图10-1男7岁，较矮胖的男孩心电图，心脏超声检查无异常。该心电图额面电轴左偏-55º（Ⅰ导+3.5mm,Ⅲ导-6mm），SⅢ＞SⅡ，临床通常随意把它诊断为左前分支阻滞。但Ⅱ导联不是rS型，而呈RS型，Ⅰ导联有深达1.5mm的S波，与左前分支阻滞要求有所不符。是假性电轴左偏，还是左前分支阻滞，需要做VCG才能明确诊断。10-2

该额面QRS环最大向量与最大面积均指向左下，额面电轴应该不偏，但目测心电图电轴左偏，按照I、III导联QRS代数和算出的电轴（查表法）为-55度也属于左偏，其半时间向量约-130度，半面积向量电轴不偏，按平行四边形法算出电轴约-48度，与实际相符。图10-3

综合图

该患儿的额面向量图最大向量、最大面积均左下（51.4%），完全不符合一般电轴左偏最大向量与最大面积均出现在第Ⅳ象限的VCG特征。按I、III导联QRS代数和查表得出的度数与按照平行四边形法则算出的度数与心电图基本相符，而按照半面积与半时间向量算出的度数差别过大。

所以，假性电轴左偏的如何从向量图上测算电轴，值得研究。

图十一假性电轴左偏

李××，女30岁，高血压患者，心脏超声正常，其它检查无异常。11-1女30岁常规体检心电图，目测法或者查表法，额面电轴均左偏-70度（查表法）。SIII>SII，RaVL>RI，SI约1.5mm，II导联R波电压较高，是否左前分支阻滞？V1、V2呈QS型，V4-V6导联U波呈负正双向。图11-2

12导联心电图叠加图及数据.额面电轴-61度。图11-3额面向量图。三个面QRS环面积差别不大。最大面积最大向量均在第I象限。在左上象限面积小于2/3，不符合左前分支阻滞。图11-4综合图显示横面初始向前向量存在，不符合前间壁心肌梗死。图11-5患者的超声报告（考虑右室偏大？）假性电轴偏移是一个非正式诊断名称，又有人称为“无理电轴”。在70年代末就有人提出这一诊断，其中比较常用的是假性电轴左偏。一般理论上都是这样描述：心电轴可用任何两个肢体导联的QRS波群的振幅计算出来，即主要是由于R、S波的变化引起电轴偏斜。在心肌梗死或心肌病中，常有异常Q波改变。此时肢体导联异常Q波的改变常可对电轴偏斜发生影响。若Ⅲ、aVF导联有异常Q波或呈QS波而主波向下，Ⅰ、aVL导联仍主波向上时，则可是电轴左偏，反之，若I、aVL导联有异常Q波或呈QS波而主波向下，Ⅲ、aVF导联仍主波向上时，则可是电轴右偏。由于这些单纯由于异常Q波改变形成的电轴偏斜通常不列入鉴别诊断，因此有些作者将其称之为假性电轴偏斜，以区别主要由R、S波的变化引起电轴偏斜。

假性电轴左偏，肺气肿及/或肺心病所引起的一种电轴(假象)。表面上似显著电轴左偏，实际上是“重度电轴右偏”（上偏）。故称假性电轴左偏。其发生原理有如下两种解释：一是肺气肿的肺组织（心脏位于左侧，故右侧肺气肿的肺组织相对较左侧为多）传导心电的性能显著减弱，致使心电向左传导比向右传导强，从而使心脏周围电场变形；二是右心室肥厚引起真的电轴重度右偏。亦有人认为这种电轴偏斜以心电轴“上偏”似较之“重度右偏”提法更确切。——摘自马向荣临床心电学词典

假性电轴左偏的心电图特点是：（1）临床上有明显的肺气肿特征。（2）电轴多重度右偏（-90～-120°，实即+240～+270°），

左偏常较轻，仅10%达到-60°；（3）三个标准导联的QRS均呈S（SⅠSⅡSⅢ）为主，SⅡ＞SⅢ；（4）QRS电压普遍较低；（5）PaVL倒置，PI平坦，PⅡ、Ⅲ、aVF高尖；（6）RaVR＞RaVL。——摘自马向荣临床心电学词典

姚丹教授（辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所）给假性电轴左偏下了一个较明确的定义：假性电轴左偏：是额面QRS环初始在左下象限，“终末位于右上象限”，QRS环斜卧在左下和右上象限之间，使半面积向量指向左上(电轴左偏)，但最大向量却指向左下或右上，这种最大向量不在左上的心电轴左偏称为“假性电轴左偏”。临床常见于肺气肿、直背综合征、右室肥大及无心脏疾病的“正常人”。

其实临床上出现假性电轴偏移，即无理电轴的正常人远比有心肌梗死、心肌病、肺心病及直背综合征等疾病的人多。经作者初步观察，当额面电轴在-50°，特别-60°以上，即重度电轴左偏，特别表现为SII>SIII

、RaVR＞RaVL，或I导联S波较深，或II导联呈RS型等不符合左前分支阻滞诊断标准者，多属于假性电轴左偏。电轴显著右偏时，II、III导联呈RS型，S波电压较大，也呈SII>SIII，特别II导联R/S≤1时，也多属于假性电轴右偏。至于因异常Q波造成的电轴偏移与额面电轴可在-90～-180°，即重度电轴右偏或“无人区电轴”是真正电轴偏移，还是假性电轴偏移（左偏）值得商榷。向量图上如何确定假性电轴偏移？如何使用半面积向量、半时间向量来确定电轴偏移的度数，也值得大家进一步研究。能否使用两个象限的最大向量作为平行四边形两个边，其对角线作为其电轴偏移的度数呢？

假性电轴偏移的临床意义：

多数作者认为假性电轴偏移与心肌梗死、肺气肿及/或肺心病、直背综合症等疾病有关；也有作者认为多数假性电轴偏移与右心室肥大有关，特别符合S1S2S3征者70%右心室肥大。我以为关系可能不是很大，因为很多心脏正常的人都有，要明确其关系需要进一步与超声比对作深入研究。在心电图诊断上我以为有心肌梗死、肺气肿及/或肺心病等患者的电轴偏移是实际偏移，不宜下假性电轴偏移诊断，无器质性心脏病者出现这种情况可以下假性电轴左偏或右偏诊断，不知道病史者是否有心室肥大要综合判断，由心脏超声确定，别轻易肯定与否定，特别符合S1S2S3征的患者。三部分附图供参考

图十二

方××-男41岁12-1

常规12导联心电图+上1、2肋间V1-V3导联心电图，额面电轴-7度。12-2

常规12导联心电图叠加图及数据12-3

额面QRS环，半面积向量与半时间向量均与心电图不一致。最大面积与最大向量分别在III、I象限。按半面积向量算电轴与实际不符，按最大向量算与实际接近。像这种情况使用最大向量与X轴夹角算额面电轴应该是合理的。12-4三面向量图

图十三

霍××-男62岁13-1额面电轴-25度。13-2电脑自动给出电轴为-31.4度。13-3额面向量最大向量在第I象限，最大面积在第IV象限。即最大向量紧靠最大面积的象限，额面电轴与心电图差别稍大一些。13-4三个面向量图

图十四

卿铁平××-男32岁-先心右心室肥大

14-1三个标准导联均有S波，S波电压大过3mm，SII>SIII，按照I、III导联代数和粗略算出额面电轴-90

度。电脑自动报告-100度14-2额面向量图QRS环斜跨I、III象限，呈逆钟向运行，最大面积在第III象限，I、III象限两个向量接近，半面积向量接近-90度，与心电图相似。按照半时间向量电轴应该是极度右偏。按照平行四边形原理电轴-60度，与心电图度数差别不很大。14-3横面向量图。QRS环呈逆钟向转，右向力增大，在右后面积大过20%。符合右心室肥大的VCG特征。14-4三个面向量图14-5