等级医院评审与护理课件

等级医院评审

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刘莎娜等级医院评审

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刘莎娜1主要内容一、相关政策二、标准及实施细则的简要说明三、护理安全十项目标四、护理质量管理与持续改进主要内容一、相关政策2一、等级医院评审

的相关政策一、等级医院评审

的相关政策3等级医院评审概念等级医院评审机构及成员评审的目的和意义

等级医院评审概念4

等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

等级医院评审的概念5评审机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。评审机构及成员医疗机构等级评审委员会是评6评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理7二、《标准及实施细则》

的简要说明二、《标准及实施细则》

的简要说明8指导原则特点

评审方法主要内容评审获得通过的要求评审的重点指导原则9原则

“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”方针

“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”主题“质量、安全、服务、管理、绩效”指导原则原则指导原则10特点通过评审工作促进医院实现“三个转变”

发展方式上：由规模扩张型转向质量效益型。管理模式上：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。投资方向上：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。

特点通过评审工作促进医院实现“三个转变”11特点在“三个转变”基础上实现“三个提高”提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。特点在“三个转变”基础上实现“三个提高”12评审方法----“追踪检查法”现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。评审方法----“追踪检查法”现场评审的方式是通13评审方法----“追踪检查法”个案追踪：追踪护士到每一个病人系统追踪：追踪护理部、护士长重点追踪：危重病人，病人的转科等评审方法----“追踪检查法”个案追踪：追踪护士到每一个病人14主要内容范围：适用于三级综合性公立医院。共7章73节381条标准与监测指标第1至第6章共67节344条标准，用于实地评审第7章共6节37条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价主要内容范围：适用于三级综合性公立医院。15第一章至第六章各章节的条款分布60项条款与护理密切相关第一章至第六章各章节的条款分布60项条款与护理密切相关16评审标准项目分类基本标准项目：适用于所有三级综合医院

核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”，带有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。可选标准项目

主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

评审标准项目分类基本标准项目：适用于所有三级综合医院17评审结果表达方式评审结果采用“五档表达方式”

D不合格E不适用B良好PDCA循环等级评审遵循的原理A优秀C合格评审结果表达方式评审结果采用“五档表达方式”D18检查结果表述检查结果表述19达标率≥90%完全达到有持续改进且成效良好做到PDCA达标率≥80%

一般水平以上有监管有结果做到PDC

达标率≥60%

一般水平有机制且能有效执行仅做到PD达标率≤60%一般水平以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅P或全无A优秀B良好C合格D不合格标准条款的性质结果

达标率≥90%达标率≥80%达标率20评审结果判定原则

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。评审结果判定原则判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符21评审获得通过的要求

第一章至第六章获得通过的要求评审获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要22涉及病人安全项目必查核心条款(★)必查自评为A或D的项目必查评审关注的重点：质量、安全、服务评审的重点涉及病人安全项目必查评审的重点23三、十项患者安全目标三、十项患者安全目标24等级医院评审与护理课件25患者安全十项目标1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（含★）(腕带、交接、确认)2、提高用药安全。(药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示)3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。(有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶)4、建立临床实验室“危急值”报告制度。（含★）（危急值、登记报告）5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（含★）（体表标示、四方确认、手术暂停、安全核对）6、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。（六步洗手、无菌操作、医疗废弃）7、防范与减少患者跌倒事件发生8、防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、报告评定）9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。（含★）10、鼓励患者参与医疗安全。重点项目★可单项否决，终止评审患者安全十项目标1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份26患者安全十项目标1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（含★）(腕带、交接、确认)2、提高用药安全。(药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示)3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。(有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶)4、建立临床实验室“危急值”报告制度。（含★）（危急值、登记报告）5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（含★）（体表标示、四方确认、手术暂停、安全核对）6、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。（六步洗手、无菌操作、医疗废弃）7、防范与减少患者跌倒事件发生8、防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、报告评定）9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。（含★）10、鼓励患者参与医疗安全。重点项目★可单项否决，终止评审患者安全十项目标1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份27身份沟通核部位，洗手用药验危机。别倒别压不良报，鼓励病安与管理。身份沟通核部位，28等级医院评审与护理课件29等级医院评审与护理课件30等级医院评审与护理课件31四、护理质量管理与持续改进四、护理质量管理与持续改进32关注的

重点

返回关注的重点返回33关注的

重点

返回关注的重点返回34关注的

重点

返回关注的重点返回35关注的

重点

返回关注的重点返回36关注的

重点

返回关注的重点返回37关注的

重点

希望发现更多实例关注的重点希望发现更多实例38关注的

重点

希望发现更多实例关注的重点希望发现更多实例39护士加强临床护理及时发现病情变化及时报告医师提高护理质量患者得到

及时检查及时治疗挽救患者生命

关注的

重点

护士加强临床护理关注的重点40这一切体现护士的职业价值体现护士的知识价值

体现护士的技术能力体现护士的技术水平护理水平提高得到医生充分认可

这一切41等级医院评审与护理课件42起码不应是：床护比例低于1：0.4护士不及时观察患者病情变化护士只管打针、发药等技术操作护士很少到病房护士很少与患者沟通护士说话爱搭不理护士不能单独护理患者夜班全病区只派一名护士值守，全靠家属护理病区内随意加床乱七八糟起码不应是：床护比例低于1：0.443起码不应是：患者护理主要靠家属主要靠自聘护工患者病情变化主要靠家属叫护士患者有事主要靠床头铃叫护士患者夜间护理主要靠陪伴整个病房陪伴睡觉横七竖八起码不应是：患者护理主要靠家属44起码不应是：患者呼吸机护理靠陪伴看着患者鼻饲管靠陪护伴注入患者导尿管靠陪伴观察、倒尿患者气管套管靠陪伴护理

这样能确保患者安全吗？

这样能使患者满意吗？起码不应是：患者呼吸机护理靠陪伴看着45优质护理服务检查记录本责任制整体护理（★）优质护理（★）护理管理（★）护理人力资源管理分级护理重危病人护理健康教育处方单设施与环境护理安全管理设备手术室消毒供应中心消防实施责任护理

持续质量改进实施科学排班合理配备护士和谐护患关系简化护理文书加强护理员管理优化病区环境优质护理服务检查记录本责任制整体护理（★）实施责任护46最终目的患者医师患者患者患者整体护理最终目的患者医师患者患者患者47小结病人安全是中心优质护理服务是重点实地检查与满意度测评是主要方式体现措施的时限性、有效性、改进性客观、规范、准确、及时的记录必不可少细节就是魔鬼细节决定成败小结病人安全是中心细节就是魔鬼细节决定成败48感谢聆听感谢聆听49等级医院评审与护理课件50等级医院评审与护理课件51等级医院评审

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刘莎娜52主要内容一、相关政策二、标准及实施细则的简要说明三、护理安全十项目标四、护理质量管理与持续改进主要内容一、相关政策53一、等级医院评审

的相关政策一、等级医院评审

的相关政策54等级医院评审概念等级医院评审机构及成员评审的目的和意义

等级医院评审概念55

等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

等级医院评审的概念56评审机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。评审机构及成员医疗机构等级评审委员会是评57评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理58二、《标准及实施细则》

的简要说明二、《标准及实施细则》

的简要说明59指导原则特点

评审方法主要内容评审获得通过的要求评审的重点指导原则60原则

“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”方针

“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”主题“质量、安全、服务、管理、绩效”指导原则原则指导原则61特点通过评审工作促进医院实现“三个转变”

发展方式上：由规模扩张型转向质量效益型。管理模式上：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。投资方向上：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。

特点通过评审工作促进医院实现“三个转变”62特点在“三个转变”基础上实现“三个提高”提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。特点在“三个转变”基础上实现“三个提高”63评审方法----“追踪检查法”现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。评审方法----“追踪检查法”现场评审的方式是通64评审方法----“追踪检查法”个案追踪：追踪护士到每一个病人系统追踪：追踪护理部、护士长重点追踪：危重病人，病人的转科等评审方法----“追踪检查法”个案追踪：追踪护士到每一个病人65主要内容范围：适用于三级综合性公立医院。共7章73节381条标准与监测指标第1至第6章共67节344条标准，用于实地评审第7章共6节37条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价主要内容范围：适用于三级综合性公立医院。66第一章至第六章各章节的条款分布60项条款与护理密切相关第一章至第六章各章节的条款分布60项条款与护理密切相关67评审标准项目分类基本标准项目：适用于所有三级综合医院

核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”，带有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。可选标准项目

主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

评审标准项目分类基本标准项目：适用于所有三级综合医院68评审结果表达方式评审结果采用“五档表达方式”

D不合格E不适用B良好PDCA循环等级评审遵循的原理A优秀C合格评审结果表达方式评审结果采用“五档表达方式”D69检查结果表述检查结果表述70达标率≥90%完全达到有持续改进且成效良好做到PDCA达标率≥80%

一般水平以上有监管有结果做到PDC

达标率≥60%

一般水平有机制且能有效执行仅做到PD达标率≤60%一般水平以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅P或全无A优秀B良好C合格D不合格标准条款的性质结果

达标率≥90%达标率≥80%达标率71评审结果判定原则

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。评审结果判定原则判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符72评审获得通过的要求

第一章至第六章获得通过的要求评审获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要73涉及病人安全项目必查核心条款(★)必查自评为A或D的项目必查评审关注的重点：质量、安全、服务评审的重点涉及病人安全项目必查评审的重点74三、十项患者安全目标三、十项患者安全目标75等级医院评审与护理课件76患者安全十项目标1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（含★）(腕带、交接、确认)2、提高用药安全。(药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示)3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。(有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶)4、建立临床实验室“危急值”报告制度。（含★）（危急值、登记报告）5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（含★）（体表标示、四方确认、手术暂停、安全核对）6、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。（六步洗手、无菌操作、医疗废弃）7、防范与减少患者跌倒事件发生8、防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、报告评定）9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。（含★）10、鼓励患者参与医疗安全。重点项目★可单项否决，终止评审患者安全十项目标1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份77患者安全十项目标1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（含★）(腕带、交接、确认)2、提高用药安全。(药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示)3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。(有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶)4、建立临床实验室“危急值”报告制度。（含★）（危急值、登记报告）5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（含★）（体表标示、四方确认、手术暂停、安全核对）6、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。（六步洗手、无菌操作、医疗废弃）7、防范与减少患者跌倒事件发生8、防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、报告评定）9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。（含★）10、鼓励患者参与医疗安全。重点项目★可单项否决，终止评审患者安全十项目标1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份78身份沟通核部位，洗手用药验危机。别倒别压不良报，鼓励病安与管理。身份沟通核部位，79等级医院评审与护理课件80等级医院评审与护理课件81等级医院评审与护理课件82四、护理质量管理与持续改进四、护理质量管理与持续改进83关注的

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