介入治疗质量管理考核标准

介入治疗质量管理考核标准考核项目考评标准考核方法分值扣分标准基本要求1．所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准入资格。2．有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。3有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。4．相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。1准入资格证明材料2相关科室共同制定的各类应急预案及工作流程3提问相关人员预案及流程内容5考核要点不合格每项扣一分导管室硬件管理1．导管室设置符合诊疗技术管理规范。（1）操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。（2）有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。（3）配备800ｍＡ，120ＫＶ以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机，并配备高压注射器。2．有设备使用及维护技术人员，有保证影像诊断质量的相关措施，并落实。3、设备维修响应及时，保障安全运行，保障临床需要。4．有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。1、现场查看布局、设备、及有效抢救物资2、设备维护、维修、使用记录、设备使用说明书、设备维护人员工作记录3、相关制度文件、保证影响质量的措施4、现场演示设备故障时设备科响应是否及时或查看报修维修记录体现响应及时5考核要点不合格每项扣一分介入诊疗技术管理规范1．根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，医院有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责。并执行。2．有相关人员培训计划、培训方案并考核。3．相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥100%。各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。4对制度与岗位职责落实情况检查、总结，对存在问题有整改措施。5．持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。规范实施介入诊疗。1查阅相关文件资料2、查阅培训考核计划方案或制度及相关培训考核资料，体现培训系统化3、现场提问相关人员操作规范4.无违规操作事件、介入治疗规范5、有制度岗位职责落实情况总结分析整改措施并落实10考核要点不合格每项扣一分提问不合格每人次扣一分（至少提问3人次）准入资格及授权管理1．有各级各类人员岗位职责，相关人员知晓，并能遵循。2．医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。3．人员资质符合介入诊疗项目执业要求。4．具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专业技术人员。5．有对相关人员培训后上岗能力的评价，并有相关资料。6持续改进有成效，所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。查阅相关岗位职责提问相关人员上述岗位职责医护技培训证书及资格证书上岗人员评价资料（包括评价标准、评价组织、运行、评价相关资料，总结改进资料）10考核要点不合格每项扣一分，提问不合格每人次扣一分（至少提问3人次）1．有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。2．在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。3.授权管理落实到每一位医师，能力评价有记录。介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行。4.持续改进有成效，授权管理落实到位，根据评价结果动态管理，相关资料完整。1、有相关制度流程并现场提问2、查阅病历体现共同决定，其中一人为副高以上医师3、查阅授权资料，能力评价资料、动态管理资料，无越级操作10考核要点不合格每项扣一分提问不合格每人次扣一分（至少提问3人次）保障患者安全。1．各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证，并严格执行，2．介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历，检查患者，确认手术适应证。3．在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存在病案中。4．相关医师对上述要求知晓率100%。5．由手术者或者第一助手用易懂的方式向患者或近亲属、授权委托人进行知情同意告知。6．科室定期对介入诊疗病例的适应证进行回顾总结，保障介入诊疗质量。7．对介入诊疗技术适应证有监管与评价，有改进措施。有介入诊疗病例适应证符合率100%。8.对术后患者进行随访。诊治效果随访率≥90%。1、适应症与禁忌症资料并现场提问，查阅病历体现适应症明确，并体现术者术前查看病人情况.知情同意资料完整2、主要并发症及预防措施资料3、询问患者或家属知晓知情同意内容4、定期适应症回顾总结、有评价.符合率100%5、查阅随访登记本并电话询问患者核实随访情况20考核要点不合格每项扣一分提问不合格每人次扣一分（至少提问3人次）健康防护管理。1．有职业病危害控制效果放射防护评价报告。2．有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。3．放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计。4．患者的敏感器官和组织有防护。5．定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练，并有考核。6．定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。7．定期对相关人员进行健康检查，有健康档案。8持续改进有成效，环境保护及工作人员职业健康防护符合规定，无职业危害事件发生。1有防护制度、防护评价并落实2、医务人员、患者防护措施到位3、定期培训、演练、考核资料4、防护检测资料（到医务科复印并分析）5、健康档案（到医务科复印并分析）6、资料显示持续改进，无职业危害事件发生15考核要点不合格每项扣一分质量与安全管理1．由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量控制小组负责科室医疗质量和安全管理，并有工作记录。2．有保证医疗服务质量与安全的相关制度。3．对相关人员有培训与教育计划，并落实。4．有质量与安全管理计划并组织实施。5．科室相关人员熟悉相关制度和计划。6．科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的质量与安全隐患进行分析、总结、反馈，提出改进意见。7对介入诊疗质量有定期评价和分析，并有记录。8．根据管理要求，对相应制度应及时更XX完善。9．科室有完整的质量管理资料，体现质量与安全持续改进。质控小组组成、工作记录、工作计划相关制度文件培训与教育计划及落实情况现场提问相关人员以上内容专题会议资料制度及时更新不断完善资料显示管理持续改进15考核要点不合格每项扣一分提问不合格每人次扣一分（至少提问3人次）指标管理1．有质量与安全指标。2．科室定期开展评价活动，有记录。3．相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。4本科/室/组能够开展全面质量管理活动，定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。5．科室能运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进有成效。6．主要技术安全指标达到：（1）无手术事故，无导管相关性感染暴