等级评审标准解读及实施策略课件

三级综合医院等级审标准解读及实施策略2014年2月三级综合医院等级审报告提纲一、三级综合医院评审标准解读二、三级综合医院评审方法解析三、三级综合医院评审中主要问题四、迎接评审的应对策略报告提纲一、三级综合医院评审标准解读一、三级综合医院评审标准解读1、评审标准实施细则基本结构

共设置7章73节378条标准与监测指标第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价一、三级综合医院评审标准解读1、评审标准实施细则基本结构第一2、评审分类指标构成第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置

规划的定位和要求（示例）

二、医院内部管理机制科学规范

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

四、应急管理

五、临床医学教育

六、科研及其成果推广第二章医院服务

一、预约诊疗服务

二、门诊流程管理

三、急诊绿色通道管理

四、住院、转诊、转科服务流程管理

五、基本医疗保障服务管理

六、患者的合法权益

七、投诉管理

八、就诊环境管理2、评审分类指标构成第一章坚持医院公益性

示例1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准

示例1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准

评审标准备查材料

1、医疗机构执业证书、法人证、组织机构代码证2、等级医院批文3、医疗机构设置审批材料（区域规划设置可行性报告、选址报告、取消传染科、精神科病房的批文）4、历年定期校验材料5、全院各类卫技、工程人员名单、职称、学历统计表（与开放床位比例、工程人员占比）6、各病区开放床位数一览表7、各病区对应医师、护士人名单一览表及统计数字（与开放床位比例）一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准

评审标准备查材料

8、临床、医技、药学科室行政主任名单、学历、职称、头衔一览表及相关证书复印件9、全院护士职称、学历统计一览表10、2010-2012年度平均住院日统计表、床位使用率统计表（年报、季报、月报）11、医疗机构变更注册申请表（增加核定床位的记录）12、医院科室设置批文13、医院科室管理体系结构图一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的示例21.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

示例21.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

评审标准备查材料

（41项）1、医院主要大型医疗设备清单（万元以上）2、医院主要利于急危重症病人抢救的设施情况介绍（如专用电梯设置、急诊诊室通道等）3、医院省、市级重点专科批文、重点专科评审和复核结果的文件4、医院学术带头人名单及介绍5、医院担任各级学会组织的人员名单及担任职务6、医院科室设置批文（急诊科、重症医学科一级科设置）7、急诊科、重症医学科行政主任任命文件8、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学历1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

评审标准备查材料

9、我院各科室急诊值班、备班安排情况介绍10、普通门诊及专家专科门诊一览表（突出专病门诊服务、主治医师以上比例）11、急诊患者就诊流程12、绿色通道相关制度13、影像科（包括超声）、介入科排班表14、介入科24小时急诊应急响应流程15、重症监护室床位数占全院床位数比16、重症医学科负责对全院重症医学床位进行统一管理的情况介绍（文件）17、重症监护室近三年收治病人登记本1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施示例31.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

示例31.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

1、影像科主要设备一览表2、2010—2012年度影像科可独立开展的技术项目统计表3、检验科主要设备一览表4、2010—2012年度影像科可独立开展的技术项目统计表5、2010—2012年度影像科大型检查阳性率统计6、辐射安全许可证、放射诊疗许可证、放射性药品使用许可证7、医院成立辐射防护组织的文件8、各放射诊疗场所配备防护用品的清单1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

9、2010—2012年度CDC场所、人员监测报告10、2010—2012年度检验科室间质控结果、室内质控登记11、2010—2012年度病理科独立开展技术项目统计表12、病理科报告接收及发放流程介绍（发报告时限性）13、药剂科“规范药房”验收文件14、成立临床药学组织相关文件及运行情况介绍15、2010—2012年度处方审核结果统计16、2010—2012年度药物不良反应监测报告17、2010—2012年度医院合理应用监测材料18、2010—2012年度细菌耐药情况监测材料1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

19、医院特药管理文件20、药剂科药物咨询窗口工作记录21、2010—2012年临床药学查房、药历记录22、开展治疗性药物监测项目及工作量统计23、医院成立临床营养科相关文件24、营养科可独立开展技术项目介绍及工作量统计1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

25、营养咨询门诊安排表及工作记录26、医院成立病案管理科的相关文件27、病案管理科运行情况介绍28、2010—2012年度归档病历甲级病案率、首页住诊断选择正确率、回收率统计29、2010—2012年度运行病历检查文件及通报30、医院病历复印流程31、医院输血科成立相关文件32、输血科开展业务情况介绍1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

33、2010—2012年度输血科24小时排班表34、医院输血相关制度、互助献血相关文件35、合理用血检查36、输血不良反应及输血感染性疾病登记、调查材料37、2010—2012年度用血量及成分输血率统计38、各医技科室行政主任任免文件及人员简介（学历、职称、社会职务等，备复印件）39、2010年关于检查化验集中采集标本、集中发放报告的会议纪要40、影像科省重点专科、省重点学科的文件41、我院担当省级质控中心的文件1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯

示例41.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

示例41.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

评审标准备查材料

（18项）1、医院具有住院医师规范化培训基地的批文2、2010—2013年度住院医师规范化培训计划、实施方案3、2010—2013年度住院医师规范化培训课程表（涉及思路说明）、培训讲义、考核方案及考核结果4、2010—2012年度住院医师规范化培训总结（一年一次/半年一次）5、2010—2012年度住院医师规范化培训征求意见函、征求意见汇总表6、征求意见回复7、根据征求意见持续改进的案例介绍1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师1.2.3将推进规范化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量改进的重点项目

1.2.3.1将推进规范化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量改进的重点项目

评审标准备查材料9、2010—2013年度临床路径工作检查表、分析报告10、单病种质量管理实施方案11、单病种质量管理标准12、2010—2013年度单病种管理情况督查表、分析报告13、2010—2013年度符合单病种管理病种的质控信息填报表、汇总表14、医院诊疗指南、操作规范汇编15、2010—2013年度三合理诊疗规范检查表、分析报告16、三合理规范质量管理方案17、专科护理工作标准汇编18、我院信息化系统支持临床路径、单病种管理的情况介绍1.2.3将推进规范化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为示例51.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1.4.1.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程示例51.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔1.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1.4.1.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1、绿色通道接诊病人流程2、绿色通道工作相关制度、人员职责3、绿色通道人员排班表4、急诊与120、急诊与病房、急诊与手术室转运交接流程、2010—2013年度交接记录5、严重复核外伤诊治管理规定、各主要科室（急诊会诊）排班表1.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工1.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1.4.1.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程6、临界病人管理规定7、急救病情分级标准8、突发公共卫生事件应急预案及特定病种应急方案9、特殊病种处理流程10、2010—2013年度急救工作督导检查记录、总结、通报11、急诊绿色通道工作改进案例1.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工示例61.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动示例61.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动1、医院附近居民健康状况特点分析报告2、开展面向社区的健康教育与健康促进工作计划3、2010—2013年度开展健教活动工作记录（图片、文字、媒体报道等）4、2010—2013年度根据各部门需求组织义诊、健康讲座等活动记录5、2010—2013年度通过院内、网站、社会媒体进行健康教育的资料1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的1.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动6、2010—2013年度健教工作总结、分析评价7、健教工作改进案例8、医院禁烟组织文件9、禁烟督查记录10、医院禁止吸烟标志一览和吸烟点一览11、上级部门无烟医院检查通报1.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院整体应急能力1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院整体应急能力2010—2013年度应急培训工作计划2010—2013年度应急能力培训记录、考核记录2010—2013年度应急演练记录及总结评价报告专项预案应急演练记录及总结评价报告参与卫生主管部门组织的联合应急演练工作记录及总结评价报告1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质1.4.4.2医院有停电事件的应急对策医院停电、停水、停气、停网络的应急预案

应急供电范围一览表（包括配备应急供电设备清单）应急设施清单应急照明灯分布清单各种状况下导致的停电应对措施、程序2010—2013年度应急发电装置及线路维护、保养、带负荷试验记录2010—2013年度重要部门常规维护记录2010—2013年度电工班值排班表、工作职责2010—2013年度停电事件应急处置工作记录2010—2013年度行政处督导检查记录系统改进案例1.4.4.2医院有停电事件的应急对策医院停电、停水、停气第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后

发生错误

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

五、特殊药物的管理，提高用药安全

六、临床“危急值”报告制度

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

十、患者参与医疗安全

第三章患者安全一、质量与安全管理组织

二、医疗质量管理与持续改进

三、医疗技术管理

四、临床路径与单病种质量管理

与持续改进

五、住院诊疗管理与持续改进

六、手术治疗管理与持续改进

七、麻醉管理与持续改进

八、急诊管理与持续改进

九、重症医学科管理与持续改进

十、感染性疾病管理与持续改进

十一、中医管理与持续改进

十二、康复治疗管理与持续改进

十三、疼痛治疗管理与持续改进、十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织十四、精神科疾病的管理与持第五章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

二、护理人力资源管理

三、临床护理质量管理与改进

四、护理安全管理

五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理

一、依法执业

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

四、人力资源管理

五、信息与图书管理

六、财务与价格管理

七、医德医风管理

八、后勤保障管理

九、医学装备管理

十、院务公开管理

十一、医院社会评价第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价

第一节医院运行基本监测指标

第二节住院患者医疗质量与安全监测指标

第三节单病种质量指标

第四节重症医学（ICU）质量监测指标

第五节合理用药监测指标

第六节医院感染控制质量监测指标等级评审标准解读及实施策略3、评审重点（1）急危重症患者就诊管理：预检、分诊管理；救治预案、反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊（2）费用控制管理：医保患者费用管理；药品占总收入比例（3）患方知情权和选择权：

医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查3、评审重点（1）急危重症患者就诊管理：（4）投诉管理：纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；

第三方调解（5）严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前

患者、部位及术式核对（6）关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室、ICU等病人交接手续（7）腕带识别管理：制度及使用情况（4）投诉管理：（8）急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录（9）手术安全核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士

三方核查记录（10）手术部位识别管理：制度；标识（11）手卫生管理：监管；流程；记录（12）毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范（8）急危重患者抢救：（13）“危急值”报告管理：制度；流程；记录；评估（14）预防减少患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录（15）防范与减少患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录（16）主动报告医疗安全不良事件：

制度；流程；途径；记录；评估（17）协助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教（13）“危急值”报告管理：（18）建立医疗质量管理组织：质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质

量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至

少2次/年）（19）建立医疗质量管理体系：目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签

订责任书（20）临床医技科室质量管理：科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计

划；科室自评定向医院报告（21）医疗质量管理制度：制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、

死亡、业务学习、差错登记本）

（18）建立医疗质量管理组织：（22）医疗质量管理与持续改进：建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；

科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部

门与岗位工作人员职责（23）医疗风险管理：制度；流程；培训；检查（24）手术分级管理：分级授权制度（动态）；考评与授权；院内公示情况（25）院感重点部门管理：

手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、

导管室等重点部门分区布局合理；管理措施

（22）医疗质量管理与持续改进：（26）医院感染监测：制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管

感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；

院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施（27）消毒隔离管理：符合规范要求（28）门诊质量管理：

制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理（29）急诊人员资质与配置：急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职

称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合

资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备（26）医院感染监测：（30）急诊科室质量管理：

制度；岗位职责；规范流程；质量讲评（31）急救设施和药品管理：急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度

与程序；急诊通讯联络（32）落实三级查房、规范诊疗行为：

制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制

品、营养品等；病史书写规范；医患沟通（33）手术质量管理：制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手

术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；

主动报告手术医疗安全事件；（30）急诊科室质量管理：

制度；岗位职责；规范流程；（34）择期手术管理：

制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、

讨论、小结、告知及记录；（35）“非计划”再次手术管理：

监管、分析、反馈、制度（36）麻醉病情评估：麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉

访视记录（37）重症医学科人员资质管理：

医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练（38）重症医学科收住病种和管理：

收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分”

（34）择期手术管理：

制度、流程；风险评估；手术方案；（39）处方管理和用药安全：

处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评（40）输血管理：制度、流程、监控、贮存、输血材料管理（41）病案输血质量管理：管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、

完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范（42）护理人员配置：护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士

与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术

台比例等（39）处方管理和用药安全：

处方项目齐全、规范、签名、（43）护理重点部门、重点环节管理：重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接

记录；标本采集与运输规范；“危急值”报告和处

理流程（44）危重患者护理常规：制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化

并报告（45）护理操作及常见病发症预防和处理：

熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；

病发症的预防与处理措施（46）依法开展诊疗活动：无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技

术；有全院性法律法规和执行记录（43）护理重点部门、重点环节管理：（47）院长管理责任制：院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专

题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医

院管理人员职业化（48）院科两级负责制：每年院科签订目标责任管理文件，突出质量和安全；

院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协

调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报

质量自查表（49）人力资源配备：卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册（47）院长管理责任制：（50）卫技人员资质管理：建立执业医师专业技术档案，并有考评；建立护士

专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执业

证、注册证等；临床医师结构合理，本科以上100%；

护士大专以上70%（51）应急管理：建立应急指挥系统；有工作计划和规划；报告制度（52）突发事件应急预案：

制定预案，及时处理各种事件（53）经济活动决策机制和程序：制定集体决策制度；重大经济事件过程监控；重大

经济事件分级负责、跟踪记录和效益分析（50）卫技人员资质管理：（54）后勤保障管理：

水、电、气和物资供应满足医院运行需要；相关设

施设备台帐清晰；有节能降耗方案和指标；关键部

位和机房有警示标志；各类作业符合消防安全规范；

物资采购招投标进行；仓库管理和物资领用管理（55）医疗废弃物管理：有制度、规范、监管并有记录（56）设备保养、维修：

有制度，并能更新；抢救用设备完好率100%；有应急替代制度

（54）后勤保障管理：

水、电、气和物资供应满足医院运行二、三级综合医院评审方法解析1、院长总体汇报评审专家、医院中层以上干部全部到场汇报内容：医院建设情况、迎评准备情况评审分组情况，组长介绍院方对接待人员分别引领二、三级综合医院评审方法解析1、院长总体汇报评审专家、医院2、各类资料检查医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册全院职工花名册、人员分类、技术职称科室设置、中层以上干部聘任文件党政班子会议记录医院建设五年规划、三年工作计划、总结大型仪器设备清单、配置分布三年财务报表、职工工资奖金分配各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责2、各类资料检查医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册3、现场实地查看科室设置、业务开展、技术准入、工作流程

床位设置、人员配备、人员资质、医护排班

设备完好、使用记录、安全防护、维护保养

制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录4、人员座谈、访谈对医院建设规划、计划知晓度

对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度

全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况

职工对“三重一大”信息知晓情况3、现场实地查看科室设置、业务开展、技术准入、工作流程4、5、理论技术考试理论考：临床医疗、护理

技能考：各类操作要求与掌握

设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等

急救考：心肺复苏、插管、静脉开放

管理考：核心制度、岗位职责、法律法规6、医疗文书检查病案质量：住院运行、终末，门急诊

各类告知：知情同意、授权委托

“六本台账”：交班本、疑难病例讨论本、危重病

例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、差错登记本

各类检查检验报告规范、人员资质、签名5、理论技术考试理论考：临床医疗、护理6、医疗文书检查病7、追踪方法检查跨越多个服务项目患者当日手术、有创操作或特殊检查者当日或第二天即将出院患者急诊救治患者患者追踪法工作环节追踪法跨越多部门的医疗行为各类信息传递、交接、记录应急预案流程启动7、追踪方法检查跨越多个服务项目患者患者追踪法工作环节8、日常统计学评价包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、

工作效益、患者负担、资产运营、科研成果医院运行基本监测指标（七方面）

住院患者医疗质量与安全监测指标

住院重点疾病18类总例数、死亡例数、再入院数、

平均住院日及平均住院费用

住院重点手术18类总例数、死亡例数、再次手术数、

平均住院日与平均住院费用

麻醉指标（6项）

手术并发症与患者安全指标（8项）8、日常统计学评价包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、医院

单病种质量指标（8个）

重症医学（ICU）质量监测指标（8项）合理用药监测指标（5项）医院感染控制质量监测指标（4项）单病种质量指标（8个）三、三级综合医院评审中主要问题1、规章制度不健全各条线规章制度缺失规章制度未有修订、更新科室、部门未有相应规章制度规章制度没有相关工作流程三、三级综合医院评审中主要问题1、规章制度不健全各条线规章2、职工应知应会缺陷对医院建设发展目标、工作不明了对法律法规不能掌握对岗位职责不能熟记对重要规章制度不能通晓2、职工应知应会缺陷对医院建设发展目标、工作不明了3、医护人员“三基”知识掌握不够理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范被抽考医护人员情绪过于紧张、失常多情景考无法正确应对对本专业知识熟悉，超出专业茫然3、医护人员“三基”知识掌握不够理论考不过关、技能考差错多4、各项工作开展原始记录不全无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事

项、缺内容记录不符合要求，该记的未记，不是重点却

很详细记录差错，与实际情况不符合4、各项工作开展原始记录不全无记录，纸质、图片、信息系统均5、规章制度、工作流程贯彻落实不够规章制度未执行，甚至不知晓规章制度执行不力，未严格执行规章制度执行偏差，理解问题规章制度执行违规，明知故犯5、规章制度、工作流程贯彻落实不够规章制度未执行，甚至不知6、资料整理、归类、提供、共享不周资料未按评审要求收集整理

资料未集中和分门别类

临时查找，提供有遗漏各部门资料交叉重叠，但未充分使用6、资料整理、归类、提供、共享不周资料未按评审要求收集整理7、病历书写，内涵质量问题较多病历首页填写缺项，或与内在不同

三级查房雷同，主任查房无分析，无主导意见

上级医师对下级医师病历书写无修改、无订正

病程记录、重大诊疗事项无记录、病情无分析

无医师签名、或代签名、冒签名7、病历书写，内涵质量问题较多病历首页填写缺项，或与内在不8、基础护理不到位，护士对危重病人病情不掌握责任护理形式化、内涵不到位

分级护理没有按要求、标准落实

护理对临床医疗配合紧密性不够

二年以下新进护士操作技能不熟练

（50项操作技术）8、基础护理不到位，护士对危重病人病责任护理形式化、内涵不9、药物合理使用存在缺陷门诊处方诊断与用药不符

术前、术中和术后预防性使用抗菌素不规范

病原体送检率不高，不按药效选择用抗菌素

无依据随意更换抗菌药物

药品分级管理、分级使用未充分显现9、药物合理使用存在缺陷门诊处方诊断与用药不符10、实现改革亮点不够便民服务，方便就医

降低费用，减轻负担

临床路径，规范医疗

提高质量，保证安全10、实现改革亮点不够便民服务，方便就医四、迎接评审的应对策略1、建立迎评组织体系领导小组、工作小组、工作网路

层层动员、通报进程、强化要求

建立工作小组例会制度，推进迎评工作

院科二级管理，实行责任制四、迎接评审的应对策略1、建立迎评组织体系领导小组、工作小2、制订迎评工作目标制订工作计划，明确时间结点

分解工作任务，明确责任部门、责任人

逐条对照，自查整改，不留盲点

组织自我评审（试评审），促进迎评工作2、制订迎评工作目标制订工作计划，明确时间结点3、加强各类培训，提高知晓度将应知应会要求编纂成各种小手册或卡片，

人手一份

加强“三基”培训，明确重点人员、重点科

室（部门）、重点项目内容

组织模拟考试，提高适应能力3、加强各类培训，提高知晓度将应知应会要求编纂成各种小手册4、全院各类规章制度梳理标明制订、修订、新订日期（院、科二级）

制度（流程）名称、目录、页数清晰明了

形成系列丛书，各部门、各科室均配备

重点制度、流程分别印制小手册下发，人手

一册4、全院各类规章制度梳理标明制订、修订、新订日期（院、科二5、清理人员身份、资质岗位（特种）与资质要求相符

医疗文书与资质要求相符

排班、值班与资质要求相符

相关证书与人员相符5、清理人员身份、资质岗位（特种）与资质要求相符6、突现医疗技术水平和诊断能力重点学科建设情况

其他学科建设情况

病种收治及质量指标

新技术、新项目开展情况6、突现医疗技术水平和诊断能力重点学科建设情况7、突现改革成果，工作亮点近年来进行了那些院内改革（体制、机制、

制度、措施等）

便民服务，方便就医举措及成效

专项活动开展情况（临床路径、抗菌素合理

使用，优质护理服务工程等）

规定动作外的其他自选动作7、突现改革成果，工作亮点近年来进行了那些院内改革（体制、8、认真组织迎评接待工作成立专门接待小组，细化分工、分头负责

设总指挥1人，全面掌控

明确行走路线、接待地点、陪同引领人员

全员培训，做到环境整洁、接待有序、态度

热情大方8、认真组织迎评接待工作成立专门接待小组，细化分工、分头负

谢谢！

三级综合医院等级审标准解读及实施策略2014年2月三级综合医院等级审报告提纲一、三级综合医院评审标准解读二、三级综合医院评审方法解析三、三级综合医院评审中主要问题四、迎接评审的应对策略报告提纲一、三级综合医院评审标准解读一、三级综合医院评审标准解读1、评审标准实施细则基本结构

共设置7章73节378条标准与监测指标第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价一、三级综合医院评审标准解读1、评审标准实施细则基本结构第一2、评审分类指标构成第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置

规划的定位和要求（示例）

二、医院内部管理机制科学规范

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

四、应急管理

五、临床医学教育

六、科研及其成果推广第二章医院服务

一、预约诊疗服务

二、门诊流程管理

三、急诊绿色通道管理

四、住院、转诊、转科服务流程管理

五、基本医疗保障服务管理

六、患者的合法权益

七、投诉管理

八、就诊环境管理2、评审分类指标构成第一章坚持医院公益性

示例1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准

示例1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准

评审标准备查材料

1、医疗机构执业证书、法人证、组织机构代码证2、等级医院批文3、医疗机构设置审批材料（区域规划设置可行性报告、选址报告、取消传染科、精神科病房的批文）4、历年定期校验材料5、全院各类卫技、工程人员名单、职称、学历统计表（与开放床位比例、工程人员占比）6、各病区开放床位数一览表7、各病区对应医师、护士人名单一览表及统计数字（与开放床位比例）一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准

评审标准备查材料

8、临床、医技、药学科室行政主任名单、学历、职称、头衔一览表及相关证书复印件9、全院护士职称、学历统计一览表10、2010-2012年度平均住院日统计表、床位使用率统计表（年报、季报、月报）11、医疗机构变更注册申请表（增加核定床位的记录）12、医院科室设置批文13、医院科室管理体系结构图一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的示例21.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

示例21.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

评审标准备查材料

（41项）1、医院主要大型医疗设备清单（万元以上）2、医院主要利于急危重症病人抢救的设施情况介绍（如专用电梯设置、急诊诊室通道等）3、医院省、市级重点专科批文、重点专科评审和复核结果的文件4、医院学术带头人名单及介绍5、医院担任各级学会组织的人员名单及担任职务6、医院科室设置批文（急诊科、重症医学科一级科设置）7、急诊科、重症医学科行政主任任命文件8、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学历1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

评审标准备查材料

9、我院各科室急诊值班、备班安排情况介绍10、普通门诊及专家专科门诊一览表（突出专病门诊服务、主治医师以上比例）11、急诊患者就诊流程12、绿色通道相关制度13、影像科（包括超声）、介入科排班表14、介入科24小时急诊应急响应流程15、重症监护室床位数占全院床位数比16、重症医学科负责对全院重症医学床位进行统一管理的情况介绍（文件）17、重症监护室近三年收治病人登记本1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施示例31.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

示例31.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

1、影像科主要设备一览表2、2010—2012年度影像科可独立开展的技术项目统计表3、检验科主要设备一览表4、2010—2012年度影像科可独立开展的技术项目统计表5、2010—2012年度影像科大型检查阳性率统计6、辐射安全许可证、放射诊疗许可证、放射性药品使用许可证7、医院成立辐射防护组织的文件8、各放射诊疗场所配备防护用品的清单1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

9、2010—2012年度CDC场所、人员监测报告10、2010—2012年度检验科室间质控结果、室内质控登记11、2010—2012年度病理科独立开展技术项目统计表12、病理科报告接收及发放流程介绍（发报告时限性）13、药剂科“规范药房”验收文件14、成立临床药学组织相关文件及运行情况介绍15、2010—2012年度处方审核结果统计16、2010—2012年度药物不良反应监测报告17、2010—2012年度医院合理应用监测材料18、2010—2012年度细菌耐药情况监测材料1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

19、医院特药管理文件20、药剂科药物咨询窗口工作记录21、2010—2012年临床药学查房、药历记录22、开展治疗性药物监测项目及工作量统计23、医院成立临床营养科相关文件24、营养科可独立开展技术项目介绍及工作量统计1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

25、营养咨询门诊安排表及工作记录26、医院成立病案管理科的相关文件27、病案管理科运行情况介绍28、2010—2012年度归档病历甲级病案率、首页住诊断选择正确率、回收率统计29、2010—2012年度运行病历检查文件及通报30、医院病历复印流程31、医院输血科成立相关文件32、输血科开展业务情况介绍1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。

评审标准备查材料

33、2010—2012年度输血科24小时排班表34、医院输血相关制度、互助献血相关文件35、合理用血检查36、输血不良反应及输血感染性疾病登记、调查材料37、2010—2012年度用血量及成分输血率统计38、各医技科室行政主任任免文件及人员简介（学历、职称、社会职务等，备复印件）39、2010年关于检查化验集中采集标本、集中发放报告的会议纪要40、影像科省重点专科、省重点学科的文件41、我院担当省级质控中心的文件1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯

示例41.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

示例41.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

评审标准备查材料

（18项）1、医院具有住院医师规范化培训基地的批文2、2010—2013年度住院医师规范化培训计划、实施方案3、2010—2013年度住院医师规范化培训课程表（涉及思路说明）、培训讲义、考核方案及考核结果4、2010—2012年度住院医师规范化培训总结（一年一次/半年一次）5、2010—2012年度住院医师规范化培训征求意见函、征求意见汇总表6、征求意见回复7、根据征求意见持续改进的案例介绍1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师1.2.3将推进规范化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量改进的重点项目

1.2.3.1将推进规范化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量改进的重点项目

评审标准备查材料9、2010—2013年度临床路径工作检查表、分析报告10、单病种质量管理实施方案11、单病种质量管理标准12、2010—2013年度单病种管理情况督查表、分析报告13、2010—2013年度符合单病种管理病种的质控信息填报表、汇总表14、医院诊疗指南、操作规范汇编15、2010—2013年度三合理诊疗规范检查表、分析报告16、三合理规范质量管理方案17、专科护理工作标准汇编18、我院信息化系统支持临床路径、单病种管理的情况介绍1.2.3将推进规范化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为示例51.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1.4.1.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程示例51.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔1.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1.4.1.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1、绿色通道接诊病人流程2、绿色通道工作相关制度、人员职责3、绿色通道人员排班表4、急诊与120、急诊与病房、急诊与手术室转运交接流程、2010—2013年度交接记录5、严重复核外伤诊治管理规定、各主要科室（急诊会诊）排班表1.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工1.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1.4.1.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程6、临界病人管理规定7、急救病情分级标准8、突发公共卫生事件应急预案及特定病种应急方案9、特殊病种处理流程10、2010—2013年度急救工作督导检查记录、总结、通报11、急诊绿色通道工作改进案例1.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工示例61.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动示例61.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动1、医院附近居民健康状况特点分析报告2、开展面向社区的健康教育与健康促进工作计划3、2010—2013年度开展健教活动工作记录（图片、文字、媒体报道等）4、2010—2013年度根据各部门需求组织义诊、健康讲座等活动记录5、2010—2013年度通过院内、网站、社会媒体进行健康教育的资料1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的1.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动6、2010—2013年度健教工作总结、分析评价7、健教工作改进案例8、医院禁烟组织文件9、禁烟督查记录10、医院禁止吸烟标志一览和吸烟点一览11、上级部门无烟医院检查通报1.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院整体应急能力1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院整体应急能力2010—2013年度应急培训工作计划2010—2013年度应急能力培训记录、考核记录2010—2013年度应急演练记录及总结评价报告专项预案应急演练记录及总结评价报告参与卫生主管部门组织的联合应急演练工作记录及总结评价报告1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质1.4.4.2医院有停电事件的应急对策医院停电、停水、停气、停网络的应急预案

应急供电范围一览表（包括配备应急供电设备清单）应急设施清单应急照明灯分布清单各种状况下导致的停电应对措施、程序2010—2013年度应急发电装置及线路维护、保养、带负荷试验记录2010—2013年度重要部门常规维护记录2010—2013年度电工班值排班表、工作职责2010—2013年度停电事件应急处置工作记录2010—2013年度行政处督导检查记录系统改进案例1.4.4.2医院有停电事件的应急对策医院停电、停水、停气第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后

发生错误

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

五、特殊药物的管理，提高用药安全

六、临床“危急值”报告制度

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

十、患者参与医疗安全

第三章患者安全一、质量与安全管理组织

二、医疗质量管理与持续改进

三、医疗技术管理

四、临床路径与单病种质量管理

与持续改进

五、住院诊疗管理与持续改进

六、手术治疗管理与持续改进

七、麻醉管理与持续改进

八、急诊管理与持续改进

九、重症医学科管理与持续改进

十、感染性疾病管理与持续改进

十一、中医管理与持续改进

十二、康复治疗管理与持续改进

十三、疼痛治疗管理与持续改进、十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织十四、精神科疾病的管理与持第五章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

二、护理人力资源管理

三、临床护理质量管理与改进

四、护理安全管理

五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理

一、依法执业

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

四、人力资源管理

五、信息与图书管理

六、财务与价格管理

七、医德医风管理

八、后勤保障管理

九、医学装备管理

十、院务公开管理

十一、医院社会评价第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价

第一节医院运行基本监测指标

第二节住院患者医疗质量与安全监测指标

第三节单病种质量指标

第四节重症医学（ICU）质量监测指标

第五节合理用药监测指标

第六节医院感染控制质量监测指标等级评审标准解读及实施策略3、评审重点（1）急危重症患者就诊管理：预检、分诊管理；救治预案、反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊（2）费用控制管理：医保患者费用管理；药品占总收入比例（3）患方知情权和选择权：

医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查3、评审重点（1）急危重症患者就诊管理：（4）投诉管理：纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；

第三方调解（5）严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前

患者、部位及术式核对（6）关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室、ICU等病人交接手续（7）腕带识别管理：制度及使用情况（4）投诉管理：（8）急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录（9）手术安全核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士

三方核查记录（10）手术部位识别管理：制度；标识（11）手卫生管理：监管；流程；记录（12）毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范（8）急危重患者抢救：（13）“危急值”报告管理：制度；流程；记录；评估（14）预防减少患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录（15）防范与减少患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录（16）主动报告医疗安全不良事件：

制度；流程；途径；记录；评估（17）协助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教（13）“危急值”报告管理：（18）建立医疗质量管理组织：质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质

量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至

少2次/年）（19）建立医疗质量管理体系：目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签

订责任书（20）临床医技科室质量管理：科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计

划；科室自评定向医院报告（21）医疗质量管理制度：制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、

死亡、业务学习、差错登记本）

（18）建立医疗质量管理组织：（22）医疗质量管理与持续改进：建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；

科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部

门与岗位工作人员职责（23）医疗风险管理：制度；流程；培训；检查（24）手术分级管理：分级授权制度（动态）；考评与授权；院内公示情况（25）院感重点部门管理：

手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、

导管室等重点部门分区布局合理；管理措施

（22）医疗质量管理与持续改进：（26）医院感染监测：制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管

感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；

院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施（27）消毒隔离管理：符合规范要求（28）门诊质量管理：

制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理（29）急诊人员资质与配置：急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职

称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合

资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备（26）医院感染监测：（30）急诊科室质量管理：

制度；岗位职责；规范流程；质量讲评（31）急救设施和药品管理：急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度

与程序；急诊通讯联络（32）落实三级查房、规范诊疗行为：

制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制

品、营养品等；病史书写规范；医患沟通（33）手术质量管理：制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手

术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；

主动报告手术医疗安全事件；（30）急诊科室质量管理：

制度；岗位职责；规范流程；（34）择期手术管理：

制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、

讨论、小结、告知及记录；（35）“非计划”再次手术管理：

监管、分析、反馈、制度（36）麻醉病情评估：麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉

访视记录（37）重症医学科人员资质管理：

医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练（38）重症医学科收住病种和管理：

收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分”

（34）择期手术管理：

制度、流程；风险评估；手术方案；（39）处方管理和用药安全：

处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评（40）输血管理：制度、流程、监控、贮存、输血材料管理（41）病案输血质量管理：管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、

完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范（42）护理人员配置：护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士

与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术

台比例等（39）处方管理和用药安全：

处方项目齐全、规范、签名、（43）护理重点部门、重点环节管理：重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接

记录；标本采集与运输规范；“危急值”报告和处

理流程（44）危重患者护理常规：制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化

并报告（45）护理操作及常见病发症预防和处理：

熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；

病发症的预防与处理措施（46）依法开展诊疗活动：无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技

术；有全院性法律法规和执行记录（43）护理重点部门、重点环节管理：（47）院长管理责任制：院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专

题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医

院管理人员职业化（48）院科两级负责制：每年院科签订目标责任管理文件，突出质量和安全；

院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协

调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报

质量自查表（49）人力资源配备：卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册（47）院长管理责任制：（50）卫技人员资质管理：建立执业医师专业技术档案，并有考评；建立护士

专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执业

证、注册证等；临床医师结构合理，本科以上100%；

护士大专以上70%（51）应急管理：建立应急指挥系统；有工作计划和规划；报告制度（52）突发事件应急预案：

制定预案，及时处理各种事件（53）经济活动决策机制和程序：制定集体决策制度；重大经济事件过程监控；重大

经济事件分级负责、跟踪记录和效益分析