系统性红斑狼疮1课件

系统性红斑狼疮

【内容】概述病因和发病机制病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗【概述】系统性红斑狼疮（SLE）是一种全身性自身免疫性结缔组织病。血清中有多种自身抗体。临床以多系统损害为特点。育龄期女性多发。（蝴蝶病）【发病机制】致病性自身抗体与相应自身抗原结合直接损伤相应靶细胞致病性免疫复合物沉积在组织造成组织损伤

T细胞与NK细胞功能失调CD8+T细胞和NK细胞功能失调，不能产生抑制CD4T细胞作用，因此在CD4T细胞的刺激下，B细胞持续活化产生自身抗体。【病理】基本病理改变：血管炎、组织中炎性细胞浸润以及由此而致的细胞因子、免疫球蛋白和炎性因子的产生。主要病理特征包括：①血管炎表现为中、小血管壁的免疫球蛋白及补体沉积、纤维蛋白样变性，甚至坏死和血栓形成。②小动脉的"葱皮样"病变表现为小动脉周围向心性层状纤维组织增生，这种病变可见于心、脾、脑及脊髓的血管。③苏木紫（精）小体形成即苏木紫与嗜伊红染色显示的组织中的高密度均匀蓝色团块。④Libman-Sacks心内膜炎患者心瓣膜上可出现疣状增生或赘生物。几乎所有SLE有肾脏损害病理分型（WHO):Ⅰ型：正常或轻微病变型Ⅱ型：系膜病变型 Ⅲ型：局灶增殖型 Ⅳ型：弥漫增殖型 V型：膜性病变型 Ⅵ型；肾小球硬化性型 【临床表现】三、骨关节肌肉

90%关节疼痛手、腕、膝，呈间歇性，有时伴关节肿胀。X线大多正常。

40%肌痛

10%肌炎四、肾约100%有病理改变

75％有临床表现（蛋白尿、血尿、管型尿、肾性高血压、肾功能不全等）早期：无症状尿异常（尿蛋白、红细胞）晚期：尿毒症，导致死亡七、神经系统

活动期：精神症状：幻觉、妄想、强迫观念等神经症状：癫痫；脑血管病、脑脊髓炎（头痛、颅神经麻痹、肢体瘫痪）；周围神经病变少脑积液检查异常抗DNA抗体（+）八、消化系统

40％食欲减退、恶心、呕吐、腹痛腹泻等

40％血清转氨酶升高，肝不一定肿大，一般不出现黄疽。少数并发急腹症（胰腺炎、肠坏死、肠梗阻）【实验室及其它检查】一、一般检查

血常规：贫血、白细胞和（或）血小板减少

尿常规：血尿、蛋白尿、各种管型急性时相反应物：ESR增快、CRP增加二、自身抗体

1．抗核抗体（ANA)

95%阳性最佳筛选试验，已代替狼疮细胞检查特异性差不能鉴别其他结缔组织病2．抗双链DNA抗体SLE的标记抗体之一特异性强，活动期阳性率达95％与病性活动及肾损害有关3．抗Sm抗体SLE的标记抗体之一特异性达99％，但敏感性仅25％回顾性诊断依据，滴度与病情轻重无关4．抗磷脂抗体30~40%阳性致血栓形成、习惯性流产及血小板减少→

抗磷脂综合征5．抗核糖体RNP（rRNP）抗体15%阳性阳性常有神经系统损害6．其他自身抗体抗SSA抗体及抗SSB抗体、抗U1RNP抗体、抗血小板、抗红细胞及抗淋巴细胞抗体等

20~40%类风湿因子阳性三、补体C3、C4

75~90%减少提示狼疮活跃四、狼疮带试验

70~90%阳性五、肾活检

对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值，尤其对指导狼疮肾炎的治疗有重要意义。六、其他

X线、CT、B超检查、肝肾功能等【诊断】1.颧部红斑平的或高于皮肤的固定性红斑2.盘状红斑面部的隆起红斑，上覆有鳞屑3.光过敏日晒后皮肤过敏4.口腔溃疡经医生检查证实5.关节炎非侵蚀性关节炎，≥2个外周关节6.浆膜炎胸膜炎或心包炎7.肾损害蛋白尿≥0.5g/d或细胞管型尿8.神经系统异常癫痫发作或精神症状9.血液系统异常溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少10.免疫学异常抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性＞6个月三项中一项阳性）11.抗核抗体抗体阳性系统性红斑狼疮分类标准（1997年修订，美国风湿病学会）下述11项中，如有4项≥阳性（包括在病程中任何时侯发生的），则可确诊，其特异性、敏感性均达96%。【鉴别诊断】1．药物性狼疮

①发病年龄大②肺、胸膜、心包受累多③抗组蛋白抗体95%阳性④血清补体多正常⑤停用相关药物后症状缓解2．皮肌炎

以皮肤及肌肉病变为主的一种自身免疫病。全身性肌肉无力或疼痛，眼脸、四肢关节伸侧及躯干的暗紫色皮疹及发热。少数病例有关节肿痛。肌酶升高，抗PM-1、Jo-1抗体阳性，肌电图及肌肉活检有助于诊断。3．干燥综合征

口干、眼干、腮腺肿大免疫球蛋白和免疫复合物增高以及SSB、α胞衬蛋白抗体等自身抗体阳性。抗dsDNA及抗Sm抗体阴性。【治疗】

治疗目的：尽快控制疾病活动性，阻止进一步损害力求减轻或消除已造成的损害维持缓解、防止复发一、一般治疗避免日晒、紫外线照射预防感染，积极控制感染避免应用可诱发狼疮的药物或食物,如避孕药等调节不良情绪二、药物治疗1.糖质激素

口服：

泼尼松每日0.5~lmg/kg，晨起顿服病情好转，继续服至8周后逐渐减量每1～2周减10％维持量<10mg/d

肝损害时用泼尼松龙冲击：

甲泼尼龙500～1000mg/d，连续3天冲击后改换口服激素，用法如上所述。副作用：如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等。（4）环孢素各型狼疮肾

2～3.5mg/kg/d，分两次服疗效不明显每月增加0.5mg/kg，直至5mg/kg

见效后每月减1mg/kg，至3mg/kgmg/d

维持到病情缓解后半年副作用：肾、肝损害、高血压、高尿酸血症、高血钾（5）霉酚酸酯Ⅳ型狼疮肾

10～30mg/kg/d口服对白细胞、肝肾功能影响小（6）抗疟药减轻皮疹、光敏感

氯喹250mg/次/日或强氯喹200mg,1~2次/日副作用：久服可能对视力有一定影响、可造成心肌损害（7）雷公藤多苷30~60mg分3次服病情控制后可逐步减量副作用：对性腺有毒性，未婚未育慎用3.丙种免疫球蛋白适用于上述药物无效，病情严重而体质衰弱者，合并全身严重感染，妊娠伴抗磷脂综合征者

0.4g/kg/d×3～5天4.免疫净化包括血浆置换、免疫吸附及单个核细胞清除等。对正规药物治疗无效及血清中有高滴度自身抗体及免疫复合物的患者有明显疗效。三、特殊病例处理1.妊娠

缓解期患者无心、肾、脑损害泼尼松维持<10mg/d

病情稳定1年以上停用CTX,甲氨蝶呤，硫唑嘌呤>3月妊娠期可适当增加激素量习惯性流产及抗磷脂抗体阳性→阿斯匹林50mg/d

分娩时：按产前激素剂量加倍，加甲级泼尼松龙静滴产后避免哺乳，可加用硫唑嘌呤方可妊娠2.神经系统损害地塞米松20mg

甲氨蝶呤10mg

癫痫：卡马西平3.缺血性骨坏死早期：尽