外科学课件：心脏疾病

心脏疾病第二十二章心脏疾病第二十二章4体外循环123先天性心脏病后天性心脏病教学内容概述4体外循环123先天性心脏病后天性心脏病教学内容概述2一、概述心脏解剖心脏外科史体外循环：一、概述心脏解剖3心脏解剖心脏位于中纵隔

前面大部被肺遮胸骨左缘四肋间

急救药物可注射心包裸区：心前区一小部分借心包与胸骨下部和左侧4~6肋软骨相连。心脏解剖心脏位于中纵隔

心包裸区：心前区一小部分借心包4心脏解剖心脏解剖5心脏解剖心室底心脏解剖心室底6心脏解剖供应左心室前部、室间隔前部和左心房供应室间隔后部、右心房和右心室静脉与动脉相伴随静脉血大部分由冠状静脉窦汇入右心房心脏解剖供应左心室前部、室间隔前部和左心房供应室间隔后部、右7心脏解剖心内膜心肌层心外膜（脏层心包）壁层心包心壁构造心包构造心包腔：润滑心脏解剖心内膜心壁构造心包构造心包腔：润滑8心脏解剖心脏解剖9心脏解剖心音形成标志听诊位置第一心音二尖瓣、三尖瓣关闭心室收缩开始第五肋间左锁骨中线第二心音主动脉瓣和肺动脉瓣关闭心室舒张开始胸骨旁第二肋间第三心音心室舒张早期血液从心房急流入心室正常情况下听不到第四心音心室舒张晚期血液从心房急流入心室心脏解剖心音形成标志听诊位置第一心音二尖瓣、三尖瓣关闭心室收10心脏外科史…………………………………………1897年，德国的Rehn成功地为一位心脏外伤的病人进行了缝合1913年，Rehn施行了心包剥脱术1925年，HenrySouttar行左心耳二尖瓣狭窄交界分离术1938年，美国R.E.Gross施行了PDA结扎术；开创了手术治疗先天性心脏病的先河1944年，美国A.Blalock为一例重症TOF施行了锁骨下动脉—肺动脉吻合术，开创了经典的姑息手术方式，沿用至今1953年，美国HenrySwan推出低温麻醉方法，在直视下修复ASD1953年，Gibbon为一个19岁小姑娘，在CPB下行ASD修补术，全部体外循环时间仅26min。1954年，Lillehei以患儿父亲作为供血者，用交叉循环方法完成首例VSD修补术，整个修补过程仅用了19min。心脏外科史…………1897年，德国的11体外循环1、人工心肺机

2、体外循环的施行

3、体外循环手术

4、常见合并症

体外循环1、人工心肺机12简介

利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，在人工心肺机内进行气体交换，再输回体内动脉，继续血液循环的技术。体外循环(CPB)暂时替代心肺功能简介利用特殊人工装置将回心静脉血引出13人工心肺机人工心肺机14人工心肺机血泵氧合器变温器人工心肺机ClicktoaddText过滤器血液浓缩器人工心肺机血泵氧合器变温器人工心肺机Clicktoadd15人工心肺机血泵：即人工心，驱动氧合血单向输入体内动脉滚压泵

离心泵人工心肺机血泵：即人工心，驱动氧合血单向16人工心肺机氧合器：即人工肺，氧合静脉血、排出CO2鼓泡式氧合器

膜式氧合器人工心肺机氧合器：即人工肺，氧合静脉血、17人工心肺机变温器：改变血液温度血液浓缩器：过滤器：

40μm微孔过滤网血液浓缩器仿肾小球滤过原理人工心肺机变温器：改变血液温度血液浓缩器：过滤器：418体外循环的准备1病人的准备2.体外循环机器及管道的准备3.药物的准备：晶体液、胶体及药物

预充液：排除气体、维持水电解质和酸碱平衡、血液稀释（减少库血、降低循环阻力、改善微循环、减少血液成分破坏-血细胞比容20-25%）体外循环的准备1病人的准备19体外循环的实施抗凝插管建立体外循环维持转流灌注停搏液手术电击除颤停机手术结束注射鱼精蛋白体外循环的实施抗凝插管建立体维持转流灌注手术电击除颤停机手术20体外循环的实施1、插管全身肝素化后ACT（全血活化凝血时间）480-600s①静脉插管②动脉插管：多数采用直视下升主动脉插管，也可采用股动脉插管。2、冷心停搏液灌注插管3、左心引流插管：左房引流，左室引流4、阻断升主动脉：在全身温度降到30℃左右时，提起升主动脉套带，用主动脉阻断钳，阻断升主动脉。立即由主动脉根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液（10～15ml/kg），同时心脏表面用4℃冰盐水或冰屑降温，以使心脏迅速停搏。

5心内手术

体外循环的实施1、插管全身肝素化后ACT（全血活化凝血时间21体外循环的实施6.终止体外循环⑴复温⑵排气⑶开放主动脉⑷去颤⑸辅助循环：开放上、下腔阻断带，完全体外循环

并行循环。心内操作时间越长，需要辅助循环的时间也越长⑹停止体外循环：体外循环停机的条件是：①体温达36℃；②平均动脉压8～10.66kpa(60～80mmhg)；③手术野无重要出血；④血气分析报告正常；⑤血离子正常；⑥无严重心律紊乱。体外循环的实施6.终止体外循环22体外循环与低温低温降低氧耗，每降低7℃可减少50%的氧耗分类：常温、浅低温、深低温、超深低温循环一般手术28℃左右；复杂心脏手术可用深低温20℃～25℃.

心肌温度保持在15℃～20℃体外循环与低温低温降低氧耗，每降低7℃可减少50%的氧耗23心脏停搏液灌注方法

顺行灌注法 逆行灌注法顺行加逆行灌注 心脏停搏液灌注方法

24外科学课件：心脏疾病25心肌保护缺血及缺血再灌注损伤无氧糖酵解-能量缺乏-Ca2+内流-心肌收缩-能量消耗酸中毒----细胞死亡

顺应性降低

低心排出量综合症原因

1、能量消耗，2、

Ca2+内流超负荷

3、氧自由基损伤-黄嘌呤氧化酶心肌保护缺血及缺血再灌注损伤26心脏停搏液1、高钾–20mmol/L2、低温3、含氧稀释血4、碱性缓冲液----激素，普鲁卡因

晶体液、含血液、全氟化物

Thomas心脏停搏液1、高钾–20mmol/L27体外循环的病理生理变化凝血机制紊乱酸碱失衡重要器官功能减退电解质失衡体外循环的病理生理变化凝血机制紊乱28病理生理变化凝血机制紊乱红细胞破坏血红蛋白下降溶酶激活纤维蛋白原减少血小板减少病理生理变化凝血机制紊乱红细胞破坏29灌注方法顺行灌注逆行灌注顺行逆行联合灌注方法顺行灌注30病理生理变化酸碱失衡代谢性酸中毒组织灌注不良代谢产物堆积呼吸性碱中毒过度换气病理生理变化酸碱失衡代谢性酸中毒组织灌注不良呼吸性碱中毒过度31病理生理变化重要器官功能减退心肌细胞脑肾肺长时间的低血压、低灌注量、酸中毒：低灌注量、大量游离血红蛋白：微栓、氧自由基的释放，炎性反应等病理生理变化重要器官功能减退心肌细胞脑肾肺长时间的低血压、低32病理生理变化电解质失衡低血钾转流过程中尿量过多病理生理变化电解质失衡低血钾转流过程中尿量过多33术后处理维持血流动力学稳定应用呼吸机辅助呼吸及时纠正水、电解质和酸碱失衡应用抗生素预防感染术后处理维持血流动力学稳定34体外循环-常见合并症

1、电解质及酸碱紊乱2、凝血功能紊乱3、心-低心排4、肾脏-肾衰5、脑-脑水肿等6、肺-灌注肺体外循环-常见合并症

1、电解质及酸碱紊乱35第二节先天性心脏病（congenitalheartdisease）第二节先天性心脏病36先天性心脏病概论动脉导管未闭房间隔缺损室间隔缺损法洛四联症先天性心脏病概论37医学课件园

2周：开始形成

4周：有循环作用

8周：房中隔完全形成

关键是2~8周。概论---心脏胚胎发育医学课件园2周：开始形成概论-38心脏的胚胎发育医学课件园

第3~4周5~6周7~8周心脏的胚胎发育医学课件园39概论胎儿心脏及大血管在母体内发育异常所造成的先天畸形，是小儿最常见的心脏病。先天性心脏病（CHD）概论胎儿心脏及大血管在母体内发育异40概论左向右分流（潜伏青紫型）动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损右向左分流（青紫型）：法洛四联症、大动脉转位无分流型（无青紫型）：肺动脉狭窄、主动脉缩窄根据是否有分流分为：概论左向右分流（潜伏青紫型）根据是否有分流分为：41医学课件园先心的共同特征：1．供血、供氧不足：

供血→生长发育低下

供氧→青紫、杵状指（趾）、

RBC症。医学课件园先心的共同特征：42医学课件园2．心室负荷→心室肥厚、扩张、心衰。3．循环血量的改变：

左向右分流型：

体循环血量生长发育。

肺循环血量。医学课件园2．心室负荷→心室43医学课件园

右向左分流型：

体循环血量

肺循环血量４．肺动脉压力的改变

①肺动脉压力：（动力型梗阻型）医学课件园右向左分流型：44医学课件园

症状：气促、青紫、声嘶、易肺炎心衰;体征：P2亢进;X线：肺野充血、肺动脉隆凸、肺门舞蹈。②肺动脉压力：医学课件园症状：气促、青45医学课件园

症状：气促、青紫、声嘶、易肺炎心衰;体征：P2亢进;X线：肺野充血、肺动脉隆凸、肺门舞蹈。②肺动脉压力：医学课件园症状：气促、青46动脉导管未闭概况病理生理临床表现辅助检查手术治疗动脉导管未闭概况病理临床辅助手术47概况

指存在于主动脉和肺动脉之间的先天性异常通道。动脉导管未闭（PDA）概况指存在于主动脉和肺动脉之间的先天性异常通道。动脉48概况出生后10~20h内自然闭合

85%2个月内闭合的动脉导管形成动脉韧带在复杂心脏畸形中PDA是维持肺血流的重要通道1.5-2.0cm动脉导管是胎儿期血液循环的重要通道。概况出生后10~20h内自然闭合动脉导管是胎儿期血液循环49动脉导管未闭动脉导管未闭50动脉导管未闭分型：管状漏斗状窗型动脉瘤型哑铃型动脉导管未闭分型：51概况概况52医学课件园病理生理：分流量的大小与导管的粗细、及主动脉、肺动脉之间的压差有关。肺动脉高压以前：医学课件园病理生理：53医学课件园

腔静脉肺静脉

右房左房（血量）（肥大）

右室左室（舒张期负

左向右分流

荷）

（血量）肺动脉主动脉（血量）

肺循环体循环（血量）（血管痉挛、压力型）医学课件园54医学课件园肺动脉高压以后医学课件园肺动脉高压以后55医学课件园

腔静脉肺静脉

右房左房右室肥厚左室右向左分流（扩张）肺动脉主动脉（混合血）（血管增厚

弹性）

肺循环体循环

（梗阻型压力）（差异性青紫）医学课件园56病理生理是一组先心病发展的后果。先心病中，原来的左向右分流，由于进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变，出现右向左分流，皮肤粘膜从无青紫发展至有青紫。艾森曼格综合征病理生理是一组先心病发展的后果。先57

临床表现1.症状

小分流量者-无明显临床症状

大分流者-喂养困难，活动后疲乏、气促、多汗，声音嘶哑，反复呼吸道感染严重者常出现心功能不全

临床表现1.症状58

临床表现2.体征心前区隆起，心尖搏动强烈肺动脉瓣区第二音增强、亢进

L2-3连续性机器样杂音伴震颤心尖区舒张期杂音（二尖瓣相对峡窄）脉压增宽>40mmHg

周围血管体征：股动脉枪击音、毛细血管搏动、水冲脉

临床表现2.体征心前区隆起，心尖搏动59

辅助检查

X线胸片肺野充血，肺门血管影增粗，肺动脉段凸出，主动脉结增宽，左室增大，心影呈“火腿”样，侧位片可见左房增大心电图：电轴正常、左偏；左房、左室肥大；肺高压时双室肥大2DE：左房、左室内径增大；动脉导管开放直接征象；动脉导管血流方向动脉导管肺动脉血氧增高辅助检查X线胸片肺野60动脉导管未闭的治疗药物治疗：消炎痛（吲哚美辛）手术适应症

1婴幼儿有心力衰竭者

2无症状者，学龄前择期手术

3肺动脉高压者应及早手术禁忌证：并发艾森曼格综合征者

动脉导管未闭的治疗药物治疗：消炎痛（吲哚美辛）61动脉导管未闭手术方法

1结扎法

2切断缝合法

3介入封堵法

4体外循环下修补术动脉导管未闭手术方法62结扎法结扎法63切断法切断法64外科学课件：心脏疾病65PDA介入治疗

PDA闭合器PDA介入治疗PDA闭合器66体外循环下修补术适用于1.粗短、壁脆或瘤样扩张的动脉导管2.伴有肺动脉高压、感染性心内膜炎或结扎术后再通的病例体外循环下修补术适用于67介入封堵术适应症：绝大多数PDA均可介入封堵禁忌症：极少数晚期已形成右向左分流者不易行此手术介入封堵术68房间隔缺损概况病理生理临床表现辅助检查手术治疗房间隔缺损概况病理临床辅助手术69概况指存在于左心房和右心房之间的先天性异常通路。男女1：1.6房间隔缺损（ASD）概况指存在于左心房和右心房之间的先天性异常通路。男女70分类房间隔缺损2-4cm原发孔缺损冠状静脉窦前下方继发孔缺损冠状静脉窦后上方中央型76%上腔型3.5%下腔型12%混合型8.5%分类房间隔缺损原发孔缺损继发孔缺损中央型76%上腔型3.5%71概况概况72房间隔缺损的血流动力学改变

左心房压力8-10mmHg右心房3-5mmHg分流量大小取决于缺损大小

压力差

心室充盈阻力体、肺循环相对阻力

二尖瓣返流（原发孔）房间隔缺损的血流动力学改变左心房压力8-10mmHg右心房73医学课件园二、病理生理：肺动脉高压形成以前：医学课件园二、病理生理：74医学课件园

腔静脉肺静脉

左向右分流（血量）右房左房（血量）

（肥大）

（舒张期右室左室

负荷）

肺动脉主动脉

（血管痉挛

血量）

肺循环体循环（动力型压力）（血量）医学课件园75医学课件园肺动脉高压形成以后：医学课件园肺动脉高压形成以后：76医学课件园

腔静脉肺静脉右向左分流

（肥厚）

右房

左房（混合血）

（肥厚）

右室左室

肺动脉主动脉血管增厚

弹性减退

肺循环体循环（紫绀）内膜增生（梗阻型压力）医学课件园77临床表现1.症状小型缺损：可无任何症状，常因体检发现心脏杂音而获确诊，青年期出现症状，原发孔出现早气促、心悸、乏力反复肺部感染，右心衰竭2.体征主要：区Ⅱ~肺动脉瓣Ⅲ级吹风样杂音，伴第二音亢进和固定分裂

次要：分流量大三尖瓣相对狭窄胸骨左缘下方可闻及Ⅱ~Ⅲ级舒张期杂音。右心衰竭体征临床表现1.症状小型缺损：可无任何症状，常因体检发现心脏杂音78辅助检查3.ECG：(继发孔缺损)电轴右偏右心室肥大不完全性或完全性右束支传导阻滞

(原发孔缺损)电轴左偏左心室肥大、高电压

辅助检查3.ECG：(继发孔缺损)电轴右偏79辅助检查4.XR：肺野充血、肺门血管影粗；肺动脉段凸出，主动脉结小—梨形心；右房右室增大，肺门舞蹈征，原发孔左室大5.DE：RA、RV内径增大，房隔回声中断6.心导管造影检查：右房血氧含量>上、下腔静脉血氧含量,辅助检查4.XR：肺野充血、肺门血管影粗；80外科学课件：心脏疾病81外科学课件：心脏疾病82外科学课件：心脏疾病83房间隔缺损手术指征少量1岁内闭合即使无症状亦应手术治疗时机:学龄前手术，5岁最为理想成人或有肺动脉高压(左向右分流)及时手术手术禁忌艾森曼格综合症手术死亡率，小于1%房间隔缺损手术指征少量1岁内闭合84房间隔缺损手术方法:手术采用心包补片修补房间隔缺损手术方法:手术采用心包补片修补85ASD介入治疗ASD闭合器ASD介入治疗ASD闭合器86介入封堵术房缺介入治疗的基本原理是经导管在房间隔缺损的部位送入一个双盘结构的封闭器，双盘中的一个盘在左心房而另一个在右心房介入封堵术房缺介入治疗的基本原理是经导管在房间隔缺损的部位送87介入封堵术—适应症(1)年龄大于三岁，体重>5kg继发孔房缺，其局部解剖结构须满足以下条件：

a)最大伸展直径<40mmb)边缘至少4mm

c)房间隔直径大于房间隔缺损14—16mm介入封堵术—适应症(1)年龄大于三岁，体重>5kg88介入封堵术—适应症(2)复杂先心病功能娇治术后遗留的房缺继发孔房缺经外科手术修补后残余分流或再通二尖瓣球囊扩张术后明显心房水平左向右分流临床有右心室容量负荷过重的表现，如右心室扩大等介入封堵术—适应症(2)复杂先心病功能娇治术后遗留的房缺89介入封堵术—禁忌症已有右向左分流者多发性房间隔缺损合关并有其它的先天性心血管畸形心脏内有血栓特别是左右心耳内介入封堵术—禁忌症已有右向左分流者90介入封堵术—并发症残余分流，即封堵器未能完全覆盖缺损口异位栓塞，为封堵器脱落引起的严重并发症血管并发症及感染机械性溶血较少见介入封堵术—并发症残余分流，即封堵器未能完全覆盖缺损口91室间隔缺损概况病理生理临床表现辅助检查手术治疗室间隔缺损概况病理临床辅助手术92概况指存在于左心室和右心室之间的先天性异常通路。室间隔缺损（VSD）VSD在所有先心病中发病率最高概况指存在于左心室和右心室之间的先天性异常通路。室间93概况概况94分类（1）膜部缺损：约占78%，分为单纯膜部缺损、嵴下型和隔瓣下型三个亚型（2）漏斗部缺损：约占20%，分为干下型和嵴内型二个亚型（3）肌部缺损：约占2%，分为流入道和小梁区二个亚型分类（1）膜部缺损：约占78%，分为单纯膜部缺损、嵴下型和隔95分类（1）膜部缺损：约占78%，单纯膜部缺损嵴下型—室上嵴下方，较大，靠近主动脉瓣右叶隔瓣下型—三叶瓣隔瓣下方，距房室传导束近分类（1）膜部缺损：约占78%，96分类（2）漏斗部缺损：约占20%，干下型(肺动脉瓣下型）嵴内型（室上嵴内分类97医学课件园病理生理：

肺动脉高压以前：医学课件园病理生理：98医学课件园

腔静脉肺静脉右房左房（血量）（左向右分流）

（肥大）

右室左室

肺动脉主动脉（血量）

（血量）肺循环体循环（血量）（血管痉挛）（动力型压力）医学课件园99医学课件园肺动脉高压以后：艾森曼格综合征：

左向右分流行先心在出现肺动脉高压以后，左向右分流量显著减少，最后出现双向分流或反向分流而呈现青紫。医学课件园肺动脉高压以后：100医学课件园

腔静脉肺静脉右房左房（右向左分流）

（肥大）右室左室（混合血）

肺动脉主动脉（混合血）（血管增厚）（弹性）肺循环体循环（紫绀）（梗阻型压力）医学课件园101临床表现1.症状小缺损无症状缺损大者症状出现早,有反复肺部感染或慢性充血性心衰，感染性心内膜炎临床表现1.症状102临床表现2.体征体弱、多汗、发育不良胸骨左缘2~4肋间全SM粗糙,伴震颤P2亢进心前区隆起临床表现2.体征103辅助检查3.ECG:左室肥大或双室肥大高电压4.X线:心尖左下延长、肺动脉段突出、肺血多5.超声心动图:左心房、左心室和右心室大二维图显示缺损大小

分流量小：心脏不大/左房大。分流量较大：左房、左室大。

流量大：双室、左房大6心导管检查：

右室血氧含量>右房；缺损：辅助检查3.ECG:左室肥大或双室肥大高电压104室间隔缺损的治疗缺损小、无血液动力学改变者-可观察，先心病室缺的自然闭合率在21%--63%之间，小的闭合率高，大的闭合率低；5岁以内闭合率高，5岁以上闭合机会较少缺损大、分流量超过50%或伴有动脉压增高的婴幼儿应尽早手术（室间隔修补术）或介入封堵术。禁忌证：艾森曼格综合征室间隔缺损的治疗缺损小、无血液动力学改变者-可观察，先心病室105介入封堵术—适应症肌部或部分膜部VSD（上缘离主动脉瓣至少1mm，离三尖瓣隔瓣至少3mm，室缺最窄直径小于14mm）缺损口中点距主动脉瓣的距离大于缺损直径的2倍以上介入封堵术—适应症肌部或部分膜部VSD（上缘离主动脉瓣至少1106介入封堵术—禁忌症、并发症禁忌症：a)相对禁忌症为不符合上述条件的单纯VSD

b)绝对禁忌症为已有右向左分流并发症：与ASD介入封堵术相同介入封堵术—禁忌症、并发症禁忌症：107法洛四联症概况病理生理临床表现辅助检查手术治疗法洛四联症概况病理临床辅助手术108概况指右室漏斗部或圆锥动脉干发育不全引起的心脏畸形，包括：法洛四联症（TOF）·肺动脉狭窄

·室间隔缺损·主动脉骑跨·右心室肥厚概况指右室漏斗部或圆锥动脉干发育不全引起的心脏畸形，109概况概况110肺动脉狭窄

肺动脉瓣狭窄

右室漏斗部狭窄

瓣膜及漏斗部狭窄室间隔缺损---嵴下型多见，其次干下型

左室发育差肺动脉狭窄111病理生理TOF病生变化取决于肺动脉狭窄的程度轻度：左向右分流，发绀不明显

中度：双向分流，活动时发绀

重度：右向左分流，发绀明显，蹲踞病理生理TOF病生变化取决于肺动脉狭窄的程度轻度：左向右分112医学课件园

腔静脉肺静脉

右房左房（血量）（收缩期负

右向左分流荷肥厚）右室左室（血量

混合血）（狭窄）肺动脉主动脉

（血量）肺循环体循环（血量）

（持续青紫）

医学课件园113医学课件园右室压高低、室间隔缺损部位与大小--------决定呦向左分流量大小分流量大小与主动脉骑跨程度-----决定动脉血氧饱和度和发绀程度医学课件园右室压高低、室间隔缺损114临床表现症状：发绀、喜爱蹲踞、缺氧体征心脏杂音：胸骨左缘2~4肋间闻及Ⅱ~Ⅲ级喷射性收缩期杂音，肺动脉区第二音减弱或消失其他：发育迟缓、杵状指（趾）临床表现症状：发绀、喜爱蹲踞、缺氧115外科学课件：心脏疾病116辅助检查心电图电阻右偏，右心室肥大X线：“靴状心”肺血少，肺动脉段凹陷，超声心动图：实验室检查hgb，血小板心导管检查：右心室压力高，肺动脉压力大，右心室左心室及主动脉收缩压基本相同辅助检查心电图电阻右偏，右心室肥大X线：“靴状心”肺血117手术治疗姑息手术手术方法病情严重，严重缺氧，屡发呼吸道感染和昏厥者肺动脉及左、右分支发育正常的TOF者矫治手术手术治疗姑息手术手术方法病情严重，严重缺氧，屡发呼吸道感染和118手术治疗姑息手术锁骨下动脉肺动脉吻合降主动脉肺动脉吻合术矫治手术中低温25-6度右室流出道疏通死亡率5%手术治疗姑息手术矫治手术119影响效果的因素

肺动脉发育右室流出道及肺动脉狭窄类型和程度影响效果的因素

肺动脉发育120外科学课件：心脏疾病121第三节后天性心脏病（acquiredheartdisease）第三节后天性心脏病122后天性心脏病概论二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全冠状动脉粥样硬化性心脏病后天性心脏病概论123概论出生后由于各种原因导致的心脏病，其最常见的是风湿热导致的二尖瓣瓣膜病50%。后天性心脏病（AHD）概论出生后由于各种原因导致的心脏病124概论二尖瓣100%

主动脉瓣48.5%

三尖瓣12.2%

联合瓣膜病50%。后天性心脏病（AHD）概论二尖瓣100%后天性心脏病（A125二尖瓣狭窄概况病理生理临床表现辅助检查手术治疗二尖瓣狭窄概况病理临床辅助手术126概况指二尖瓣瓣膜受损、瓣膜结构和功能异常所导致的瓣口狭窄。二尖瓣狭窄（MS）概况指二尖瓣瓣膜受损、瓣膜结构和功能异常所导致的瓣口127概况病因：几乎为风湿性。女＞男，2/3女2/3反复链球菌感染。多见于20－40岁的青中年。发生狭窄病变时间多在风湿热首发二年以上。单纯狭窄25%，合并关闭不全占40%概况病因：几乎为风湿性。女＞男，2/3女2/3反复链球菌感128概况隔膜型

隔膜漏斗型漏斗型主要由风湿热导致，女性多于男性。逐渐加重概况隔膜型主要由风湿热导致，女性多于男性。逐渐加重129病理生理瓣叶弥漫性纤维化交界处融合腱索增厚融合病理生理瓣叶弥漫性纤维化交界处融合腱索增厚融合130病理生理正正常成人瓣口面积为4-6cm2常口面对LA压和心排血量的影响：①≤2.0(cm2)(轻度狭窄)，LA压↑,跨瓣压差和湍流发生，产生舒张期杂音。②≤1cm2(重度狭窄)，LA压25mmHg，此时心排↓2.5cm2：出现心脏杂音，无临床症状<1.5cm2：出现血流动力学改变和临床症状

<1.0cm2：出现严重临床症状病理生理正正常成人瓣口面积为4-6cm2常口面131病理生理二尖瓣狭窄左房压力↑左房增大肺动脉高压右室增大，右心衰竭二尖瓣病理生理二尖瓣左房左房增大肺动脉右室增大，右心衰竭二尖瓣132临床表现症状劳力性呼吸困难咯血、咳嗽、头晕乏力体征二尖瓣面容心脏杂音：①S1↑，开瓣音②心尖部舒张期隆隆样杂音③P2↑－肺A高压临床表现症状133辅助检查心电图M型P波X线：心脏影呈梨形，左房大，右心缘有双房影超声心动图辅助检查心电图M型P波X线：心脏影呈梨形，左房大，右134并发症※Af：50%以上※急性肺水肿※血栓栓塞：20%发生，Af、LA(＞55mm)。※右衰：※感染性心内膜炎※肺部感染。并发症※Af：50%以上135手术治疗手术方法：经皮穿刺球囊导管二尖瓣交界扩张分离术直视手术手术治疗手术方法：136手术治疗直视二尖瓣成形术手术治疗直视二尖瓣成形术137手术治疗直视二尖瓣置换术手术治疗直视二尖瓣置换术138机械瓣膜手术治疗生物瓣膜机械瓣膜手术治疗生物瓣膜139手术治疗人工瓣膜的选择原则对抗凝治疗有无禁忌血液凝固状态年龄瓣环大小病因手术治疗人工瓣膜的选择原则对抗凝治疗有无禁忌140二尖瓣关闭不全概况病理生理临床表现辅助检查手术治疗二尖瓣关闭不全概况病理临床辅助手术141概况指二尖瓣瓣膜受到损害，瓣膜结构和功能异常导致的瓣口关闭不全。二尖瓣关闭不全（MR）概况指二尖瓣瓣膜受到损害，瓣膜结构和功能异常导致的瓣142概况风湿性炎症腱索断裂感染性心内膜炎胸部外伤乳头肌功能障碍或断裂（冠心病）病因：概况风湿性炎症病因：143病理生理二尖瓣MR左房、左室容量负荷增加心室排血量降低左心衰病理生理二尖瓣MR左房、左室容量负荷增加左心衰144临床表现症状气促、心悸、乏力体征心脏杂音：心尖部可闻及全收缩期杂音心尖搏动增强右心衰体征（晚期）临床表现症状145临床表现并发症房颤感染性心内膜炎栓塞心力衰竭临床表现并发症房颤146辅助检查心电图X线超声心动图胸片正位示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。辅助检查心电图X线超声心动图胸片正位示两肺充血，肺门大而模糊147手术治疗手术方法：二尖瓣修复成形术二尖瓣替换术儿童二尖瓣手术则建议保留自身瓣膜手术治疗手术方法：儿童二尖瓣手术则建议保留自身瓣膜148主动脉瓣狭窄概况病理生理临床表现辅助检查手术治疗主动脉瓣狭窄概况病理临床辅助手术149概况指风湿热累及主动脉瓣，导致瓣叶纤维化、增厚、粘连和挛缩，使瓣口狭窄。主动脉瓣狭窄（AS）多伴有关闭不全或二尖瓣病变概况指风湿热累及主动脉瓣，导致瓣叶纤维化、增厚、粘连150概况主动脉瓣正常主动脉瓣主动脉瓣狭窄概况主动脉瓣正常主动脉瓣主动脉瓣狭窄151病理生理AS左室后负荷增加左室向心性肥厚心排血量减少心脑供血不足病理生理AS左室后负左室向心排血心脑供血不足152临床表现症状三联征：呼吸困难、晕厥、心绞痛猝死体征心脏杂音：胸骨右缘第2肋间可扪及收缩期震颤临床表现症状153临床表现并发症心律失常感染性心内膜炎猝死栓塞心力衰竭临床表现并发症心律失常154辅助检查心电图X线超声心动图心导管：评价AS的程度辅助检查心电图X线超声心动图心导管：评价AS的程度155辅助检查正常主动脉瓣面积为2~4cm²轻度狭窄中度狭窄重度狭窄主动脉瓣口面积（cm²）>1.00.75~1.0<0.75平均跨瓣压差（mmHg）2526~50>50心导管辅助检查正常主动脉瓣面积为2~4cm²轻度狭窄中度狭窄重度狭156手术治疗手术方法：直视主动脉瓣切开术主动脉瓣置换术适应证：重度狭窄伴心绞痛、昏厥或心衰者手术治疗手术方法：适应证：157主动脉瓣关闭不全概况病理生理临床表现辅助检查手术治疗主动脉瓣关闭不全概况病理临床辅助手术158概况指主动脉瓣膜受损引起的瓣叶变形、纤维化、增厚、钙化，活动受限，使瓣口关闭不全，常伴有主动脉瓣狭窄。主动脉瓣关闭不全（AR）概况指主动脉瓣膜受损引起的瓣叶变形、纤维化、增厚、钙159病因一、慢性(一)主动脉瓣疾病

◆风心：2/3以上◆心内膜炎

◆先天性畸形◆主动脉粘液样变性

◆强直性脊柱炎(二)主动脉根部扩张

◆梅毒30%发生◆马A综合征

◆强直性脊柱炎◆严重高血压病因一、慢性160概况风湿热主动脉夹层先天性主动脉瓣畸形感染性心内膜炎梅毒马方综合征病因：概况风湿热病因：161病理生理AR左室容量负荷增加左室肥厚左心衰竭心脑供血不足主动脉瓣病理生理AR左室容量左室肥厚左心心脑供血不足主动脉瓣162临床表现症状：心悸、眩晕心绞痛、呼吸困难体征心脏杂音：主动脉瓣区叹息样舒张期杂音其他：水冲脉、股动脉枪击音临床表现症状：163辅助检查心电图X线超声心动图心导管辅助检查心电图X线超声心动图心导管164手术治疗手术方法：主动脉瓣置换术手术治疗手术方法：主动脉瓣置换术165冠状动脉粥样硬化性心脏病概况病理生理临床表现辅助检查处理原则冠状动脉粥样硬化性心脏病概况病理临床辅助处理166概况由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，引起冠状动脉供血不足，导致心肌缺血、缺氧或坏死的一种心脏病，简称冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病（ACAD）概况由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，引起冠状动167概况多见于中年以上人群

男性多于女性左冠状动脉多于右冠状动脉流行病学：概况多见于中年以上人群流行病学：168病理生理冠状动脉血流受阻会影响心肌氧供。1h内再灌注：心肌细胞功能恢复>6h再灌注：心肌细胞功能无法逆转病理生理冠状动脉血流受阻会影响心肌氧供。1169临床表现心绞痛情绪激动、饱餐等情况下，胸骨后压榨样疼痛心肌梗死较心绞痛剧烈，休息或含服硝酸甘油不能缓解临床表现心绞痛170临床表现并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征临床表现并发症171辅助检查心电图实验室检查超声心动图冠状动脉造影术心绞痛：以R波为主的导联中，ST段压低，T波低平或倒置心肌梗死：坏死性Q波、损伤性ST段和缺血性T波改变辅助检查心电图实验室检查超声心动图冠状动脉造影术心绞痛：以R172处理原则药物治疗：硝酸甘油、UK、rt-PA介入治疗：PTCA、支架植入术手术治疗处理原则药物治疗：硝酸甘油、UK、rt-PA介入治疗：PTC173处理原则药物治疗不能缓解的心绞痛左冠状动脉主干和前降支狭窄者合并心肌梗死并发症者PTCA术后狭窄复发者手术治疗适应证处理原则药物治疗不能缓解的心绞痛手术治疗适应证174处理原则手术治疗冠脉旁路移植术（CABG）处理原则手术治疗冠脉旁路移植术（CABG）175第四节胸主动脉瘤（thoracicaorticaneurysm）第四节胸主动脉瘤176胸主动脉瘤概况病因及分类临床表现辅助检查处理原则护理胸主动脉瘤概况177概况指各种疾病造成主动脉壁正常结构受损，局部主动脉在血流压力作用下膨大扩张所形成。胸主动脉瘤（TAA）概况指各种疾病造成主动脉壁正常结构受损，局部主动脉在178概况概况179病因及分类动脉粥样硬化

主动脉中层囊性坏死：马方综合征创伤性动脉瘤：胸部挤压伤感染性因素：梅毒等病因及分类动脉粥样硬化180病因及分类吸烟或有吸烟史

高血压高胆固醇风险因素：病因及分类吸烟或有吸烟史风险因素：181病因及分类根据主动脉壁病变层次和范围：真性动脉瘤假性动脉瘤主动脉夹层动脉瘤病因及分类根据主动脉壁病变层次和范围：真性动脉瘤182病因及分类根据病理型态囊性动脉瘤：累及局部主动脉壁梭形动脉瘤：累及主动脉壁全周夹层动脉瘤：发生于主动脉壁中层病因及分类根据病理型态囊性动脉瘤：累及局部主动脉壁183Debakey分型四型Ⅰ胸腹主动脉全程Ⅱ升主动脉ⅢA隔上降主动脉ⅢB降主动脉、腹主动脉及髂动脉Debakey分型四型184临床表现早期多无症状临近器官组织受压迫和侵蚀咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑等主动脉瓣关闭不全、胸壁搏动性肿块主动脉瘤破裂临床表现早期多无症状185辅助检查心电图X线超声心动图其他：CT、MRI辅助检查心电图X线超声心动图其他：CT、MRI186处理原则动脉瘤切除人工血管重建人工血管替换术介入治疗处理原则动脉瘤切除187ThankYou!ThankYou!心脏疾病第二十二章心脏疾病第二十二章4体外循环123先天性心脏病后天性心脏病教学内容概述4体外循环123先天性心脏病后天性心脏病教学内容概述190一、概述心脏解剖心脏外科史体外循环：一、概述心脏解剖191心脏解剖心脏位于中纵隔

前面大部被肺遮胸骨左缘四肋间

急救药物可注射心包裸区：心前区一小部分借心包与胸骨下部和左侧4~6肋软骨相连。心脏解剖心脏位于中纵隔

心包裸区：心前区一小部分借心包192心脏解剖心脏解剖193心脏解剖心室底心脏解剖心室底194心脏解剖供应左心室前部、室间隔前部和左心房供应室间隔后部、右心房和右心室静脉与动脉相伴随静脉血大部分由冠状静脉窦汇入右心房心脏解剖供应左心室前部、室间隔前部和左心房供应室间隔后部、右195心脏解剖心内膜心肌层心外膜（脏层心包）壁层心包心壁构造心包构造心包腔：润滑心脏解剖心内膜心壁构造心包构造心包腔：润滑196心脏解剖心脏解剖197心脏解剖心音形成标志听诊位置第一心音二尖瓣、三尖瓣关闭心室收缩开始第五肋间左锁骨中线第二心音主动脉瓣和肺动脉瓣关闭心室舒张开始胸骨旁第二肋间第三心音心室舒张早期血液从心房急流入心室正常情况下听不到第四心音心室舒张晚期血液从心房急流入心室心脏解剖心音形成标志听诊位置第一心音二尖瓣、三尖瓣关闭心室收198心脏外科史…………………………………………1897年，德国的Rehn成功地为一位心脏外伤的病人进行了缝合1913年，Rehn施行了心包剥脱术1925年，HenrySouttar行左心耳二尖瓣狭窄交界分离术1938年，美国R.E.Gross施行了PDA结扎术；开创了手术治疗先天性心脏病的先河1944年，美国A.Blalock为一例重症TOF施行了锁骨下动脉—肺动脉吻合术，开创了经典的姑息手术方式，沿用至今1953年，美国HenrySwan推出低温麻醉方法，在直视下修复ASD1953年，Gibbon为一个19岁小姑娘，在CPB下行ASD修补术，全部体外循环时间仅26min。1954年，Lillehei以患儿父亲作为供血者，用交叉循环方法完成首例VSD修补术，整个修补过程仅用了19min。心脏外科史…………1897年，德国的199体外循环1、人工心肺机

2、体外循环的施行

3、体外循环手术

4、常见合并症

体外循环1、人工心肺机200简介

利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，在人工心肺机内进行气体交换，再输回体内动脉，继续血液循环的技术。体外循环(CPB)暂时替代心肺功能简介利用特殊人工装置将回心静脉血引出201人工心肺机人工心肺机202人工心肺机血泵氧合器变温器人工心肺机ClicktoaddText过滤器血液浓缩器人工心肺机血泵氧合器变温器人工心肺机Clicktoadd203人工心肺机血泵：即人工心，驱动氧合血单向输入体内动脉滚压泵

离心泵人工心肺机血泵：即人工心，驱动氧合血单向204人工心肺机氧合器：即人工肺，氧合静脉血、排出CO2鼓泡式氧合器

膜式氧合器人工心肺机氧合器：即人工肺，氧合静脉血、205人工心肺机变温器：改变血液温度血液浓缩器：过滤器：

40μm微孔过滤网血液浓缩器仿肾小球滤过原理人工心肺机变温器：改变血液温度血液浓缩器：过滤器：4206体外循环的准备1病人的准备2.体外循环机器及管道的准备3.药物的准备：晶体液、胶体及药物

预充液：排除气体、维持水电解质和酸碱平衡、血液稀释（减少库血、降低循环阻力、改善微循环、减少血液成分破坏-血细胞比容20-25%）体外循环的准备1病人的准备207体外循环的实施抗凝插管建立体外循环维持转流灌注停搏液手术电击除颤停机手术结束注射鱼精蛋白体外循环的实施抗凝插管建立体维持转流灌注手术电击除颤停机手术208体外循环的实施1、插管全身肝素化后ACT（全血活化凝血时间）480-600s①静脉插管②动脉插管：多数采用直视下升主动脉插管，也可采用股动脉插管。2、冷心停搏液灌注插管3、左心引流插管：左房引流，左室引流4、阻断升主动脉：在全身温度降到30℃左右时，提起升主动脉套带，用主动脉阻断钳，阻断升主动脉。立即由主动脉根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液（10～15ml/kg），同时心脏表面用4℃冰盐水或冰屑降温，以使心脏迅速停搏。

5心内手术

体外循环的实施1、插管全身肝素化后ACT（全血活化凝血时间209体外循环的实施6.终止体外循环⑴复温⑵排气⑶开放主动脉⑷去颤⑸辅助循环：开放上、下腔阻断带，完全体外循环

并行循环。心内操作时间越长，需要辅助循环的时间也越长⑹停止体外循环：体外循环停机的条件是：①体温达36℃；②平均动脉压8～10.66kpa(60～80mmhg)；③手术野无重要出血；④血气分析报告正常；⑤血离子正常；⑥无严重心律紊乱。体外循环的实施6.终止体外循环210体外循环与低温低温降低氧耗，每降低7℃可减少50%的氧耗分类：常温、浅低温、深低温、超深低温循环一般手术28℃左右；复杂心脏手术可用深低温20℃～25℃.

心肌温度保持在15℃～20℃体外循环与低温低温降低氧耗，每降低7℃可减少50%的氧耗211心脏停搏液灌注方法

顺行灌注法 逆行灌注法顺行加逆行灌注 心脏停搏液灌注方法

212外科学课件：心脏疾病213心肌保护缺血及缺血再灌注损伤无氧糖酵解-能量缺乏-Ca2+内流-心肌收缩-能量消耗酸中毒----细胞死亡

顺应性降低

低心排出量综合症原因

1、能量消耗，2、

Ca2+内流超负荷

3、氧自由基损伤-黄嘌呤氧化酶心肌保护缺血及缺血再灌注损伤214心脏停搏液1、高钾–20mmol/L2、低温3、含氧稀释血4、碱性缓冲液----激素，普鲁卡因

晶体液、含血液、全氟化物

Thomas心脏停搏液1、高钾–20mmol/L215体外循环的病理生理变化凝血机制紊乱酸碱失衡重要器官功能减退电解质失衡体外循环的病理生理变化凝血机制紊乱216病理生理变化凝血机制紊乱红细胞破坏血红蛋白下降溶酶激活纤维蛋白原减少血小板减少病理生理变化凝血机制紊乱红细胞破坏217灌注方法顺行灌注逆行灌注顺行逆行联合灌注方法顺行灌注218病理生理变化酸碱失衡代谢性酸中毒组织灌注不良代谢产物堆积呼吸性碱中毒过度换气病理生理变化酸碱失衡代谢性酸中毒组织灌注不良呼吸性碱中毒过度219病理生理变化重要器官功能减退心肌细胞脑肾肺长时间的低血压、低灌注量、酸中毒：低灌注量、大量游离血红蛋白：微栓、氧自由基的释放，炎性反应等病理生理变化重要器官功能减退心肌细胞脑肾肺长时间的低血压、低220病理生理变化电解质失衡低血钾转流过程中尿量过多病理生理变化电解质失衡低血钾转流过程中尿量过多221术后处理维持血流动力学稳定应用呼吸机辅助呼吸及时纠正水、电解质和酸碱失衡应用抗生素预防感染术后处理维持血流动力学稳定222体外循环-常见合并症

1、电解质及酸碱紊乱2、凝血功能紊乱3、心-低心排4、肾脏-肾衰5、脑-脑水肿等6、肺-灌注肺体外循环-常见合并症

1、电解质及酸碱紊乱223第二节先天性心脏病（congenitalheartdisease）第二节先天性心脏病224先天性心脏病概论动脉导管未闭房间隔缺损室间隔缺损法洛四联症先天性心脏病概论225医学课件园

2周：开始形成

4周：有循环作用

8周：房中隔完全形成

关键是2~8周。概论---心脏胚胎发育医学课件园2周：开始形成概论-226心脏的胚胎发育医学课件园

第3~4周5~6周7~8周心脏的胚胎发育医学课件园227概论胎儿心脏及大血管在母体内发育异常所造成的先天畸形，是小儿最常见的心脏病。先天性心脏病（CHD）概论胎儿心脏及大血管在母体内发育异228概论左向右分流（潜伏青紫型）动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损右向左分流（青紫型）：法洛四联症、大动脉转位无分流型（无青紫型）：肺动脉狭窄、主动脉缩窄根据是否有分流分为：概论左向右分流（潜伏青紫型）根据是否有分流分为：229医学课件园先心的共同特征：1．供血、供氧不足：

供血→生长发育低下

供氧→青紫、杵状指（趾）、

RBC症。医学课件园先心的共同特征：230医学课件园2．心室负荷→心室肥厚、扩张、心衰。3．循环血量的改变：

左向右分流型：

体循环血量生长发育。

肺循环血量。医学课件园2．心室负荷→心室231医学课件园

右向左分流型：

体循环血量

肺循环血量４．肺动脉压力的改变

①肺动脉压力：（动力型梗阻型）医学课件园右向左分流型：232医学课件园

症状：气促、青紫、声嘶、易肺炎心衰;体征：P2亢进;X线：肺野充血、肺动脉隆凸、肺门舞蹈。②肺动脉压力：医学课件园症状：气促、青233医学课件园

症状：气促、青紫、声嘶、易肺炎心衰;体征：P2亢进;X线：肺野充血、肺动脉隆凸、肺门舞蹈。②肺动脉压力：医学课件园症状：气促、青234动脉导管未闭概况病理生理临床表现辅助检查手术治疗动脉导管未闭概况病理临床辅助手术235概况

指存在于主动脉和肺动脉之间的先天性异常通道。动脉导管未闭（PDA）概况指存在于主动脉和肺动脉之间的先天性异常通道。动脉236概况出生后10~20h内自然闭合

85%2个月内闭合的动脉导管形成动脉韧带在复杂心脏畸形中PDA是维持肺血流的重要通道1.5-2.0cm动脉导管是胎儿期血液循环的重要通道。概况出生后10~20h内自然闭合动脉导管是胎儿期血液循环237动脉导管未闭动脉导管未闭238动脉导管未闭分型：管状漏斗状窗型动脉瘤型哑铃型动脉导管未闭分型：239概况概况240医学课件园病理生理：分流量的大小与导管的粗细、及主动脉、肺动脉之间的压差有关。肺动脉高压以前：医学课件园病理生理：241医学课件园

腔静脉肺静脉

右房左房（血量）（肥大）

右室左室（舒张期负

左向右分流

荷）

（血量）肺动脉主动脉（血量）

肺循环体循环（血量）（血管痉挛、压力型）医学课件园242医学课件园肺动脉高压以后医学课件园肺动脉高压以后243医学课件园

腔静脉肺静脉

右房左房右室肥厚左室右向左分流（扩张）肺动脉主动脉（混合血）（血管增厚

弹性）

肺循环体循环

（梗阻型压力）（差异性青紫）医学课件园244病理生理是一组先心病发展的后果。先心病中，原来的左向右分流，由于进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变，出现右向左分流，皮肤粘膜从无青紫发展至有青紫。艾森曼格综合征病理生理是一组先心病发展的后果。先245

临床表现1.症状

小分流量者-无明显临床症状

大分流者-喂养困难，活动后疲乏、气促、多汗，声