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工贸企业春节后从外省市返回人员新型冠状病毒疫情防控调查表一、返回人员基本本信息姓名身份证号联系电话家庭地址春节之前在崇明常常住地址崇明区镇小区（村村）楼号二、节前离沪旅程程调查离崇日期到达地址省市县镇（乡）出发地中转地交通工具中转地中转地交通工具中转地到达地交通工具乘坐的交通工具是是否经过湖北北等重点疫情情地区□是□否离沪期间在公共场场所是否佩戴戴了口罩等防防护用品□是□否三、到达地区疫情情及个人接触触情况调查到达地及你主要居居住地（县为单位）是否否发生了确诊诊病例□是□否是否接触过疑似或或确诊患者□是□否是否接触过医学观观察的人员□是□否是否接触过从湖北北等重点疫区区过来的人员员□是□否除到达地之外是否否走访或停留留过其他地区（县县为单位）□是□否一起返乡探亲人员员中是否有防防疫疑问的人人员□是□否本人或密切接触者者在近日内是是否有咳嗽、发发热等情况□是□否四、回崇明返工情情况调查春预计节后返回公司司时间出发月日到达月日出发地中转地交通工具中转地中转地交通工具中转地到达地交通工具回到崇明后的居住住地崇明区镇小区（村村）楼号备注：员工在节日走访或或停留过其他他地区，请填填写到达地（）；请员工填写本调查查表，在启程程返工之前用用微信或短信信形式回复公公司；未如实、全面填写写并回复本调调查表的不得得回崇明返工工；请员工本着对本人人、同事、公公司、社会负负责的态度承承诺填写信息息的真实性，因因隐瞒造成任任何后果由本本人负责；企业及各部门负责责对下属员工工填报信息进行行指导和督促促。填写表人签

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