医院十四项核心制度汇编

医院十四项核心制度1.首诊负责制度

2.三级医师查房制度

3.疑难病例讨论制度

4.会诊制度

5.危重患者抢救制度

6.手术分级管理制度

7.术前讨论制度

8.查对制度

9.值班与交接班制度10.新技术准入制度

11.病历管理制度12.临床用血审核制度

13.分级护理制度14.死亡病例讨论制度首诊负责制度【制度】1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊患者（特别是对急、危重患者）的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2.首诊医师除按要求进行病史、体格检查、理化检查结果的详细记录外，对诊断已明确的患者应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的患者应在及时给予对症治疗的同时，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。3.诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时给予收住院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4.如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5.对已接诊的患者，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。【监督检查】1.医务人员（特别是急、门诊医师）应认真学习和执行首诊负责制度，并作为考核科室和个人的重要指标。门诊患者入院应与收住科室预先电话联系，做好衔接工作；急诊患者（特别是危重患者）入院应派专人护送并做好交接手续。2.医务科对全院执行首诊负责制度实行全程监控，发现问题及时通报和处理。3.凡不执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责任。返回三级医师查房制度【制度】1.科主任、主任医师(含副主任医师)每周查房1～2次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。2.责任主治医师每日查房1次。对所管患者进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。3.非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；了解患者饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。4.科主任(主任医师)、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任(主任医师)查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。5.对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。6.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。【监督检查】1.医务科必须具有适合合理人材结构比例的各专业科室医师配备图表；必须有各临床专业科室科主任、主任医师固定的查房日安排表。2.建立科主任、主任医师工作手册。重点记录每周查房的情况和日常指导、处理危重、疑难患者的情况；每周记录一次，特殊临时工作情况随时记录，年终作为考核科主任、主任医师工作业绩的重要依据。3.医务科每季度进行一次全院性的“三级医师查房制度”执行情况的专项检查并写出综合性书面分析报告和对各专业科室执行情况的评价。【补充规定】

1.凡住院超过三个工作日以上（不含第三日）的患者必须有三级医师查房记录，危重病例入院当日有科主任或上级医师查房记录。2.三级查房由住院医师-主治医师-主任（或副主任）医师组成，或者由住院医师-副主任医师（代主治）-科主任组成，原则上采取高职人员代行低职人员职责方法。3.病例首页的医师签名权限原则上按实际主管医师的职称填写，或者由具有主治医师以上职称的人员填写住院医师栏和主治医师栏，由科主任填写主任医师栏和科主任栏。4.首次上级医师查房记录应在入院48小时内完成，手术前、出院时应有上级医师查方同意手术或出院的查房意见记录。5.科室每周应有一次科主任大查房或科主任委托的主任（副主任）医师大查房。查房之前相关主管医师应做好查房准备，并做好有关记录。要求全科医师必须参加。返回疑难病例讨论制度

【制度】1.临床病例(临床病理)讨论制度：(1)医院应建立对在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会制度。(2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科召开，也可以多科及与病理科联合召开，召开时由主治科室组织。(3)每次召开医院临床病例(临床病理)讨论会前，主治科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。(4)讨论会由主治科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。(5)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2.疑难病例讨论制度：凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。3.术前病例讨论制度：对重大、疑难及新开展的手术，科内必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况要记入病历。4.死亡病例讨论制度：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。【监监督督检检查查】】1.科科室室必必须须建建立立专专门门的的病病例例讨讨论论记记录录册册，，对对每每次次讨讨论论的的时时间间、、地地点点、、参参加加人人员员、、讨讨论论内内容容、、发发言言情情况况、、主主持持人人总总结结均均有有详详尽尽的的记记录录。。2.医医务务科科每每季季度度至至少少进进行行一一次次全全院院性性执执行行病病例例讨讨论论制制度度情情况况检检查查，，采采取取检检查查病病例例讨讨论论记记录录册册、、参参加加讨讨论论会会、、抽抽查查病病历历等等多多种种形形式式进进行行，，并并将将检检查查情情况况作作出出书书面面分分析析报报告告。。3.实实行行疑疑难难病病例例、、术术前前病病例例、、死死亡亡病病例例不不讨讨论论否否决决制制。。上上级级卫卫生生主主管管部部门门在在当当年年的的专专项项检检查查中中，，凡凡发发现现科科室室有有一一例例不不讨讨论论，，且且又又无无法法说说明明正正当当理理由由的的，，视视科科主主任任为为““基基本本称称职职””，，发发现现有有三三例例以以上上不不讨讨论论的的，，则则视视科科主主任任为为““不不称称职职””。。经经管管医医师师不不向向上上级级医医师师报报告告请请求求讨讨论论者者由由经经管管医医师师负负责责任任。。返回会诊制度一、会诊的条条件：凡门诊就诊三三次、住院三三日不能确诊诊的病例；因因技术条件不不能诊断或治治疗的病例；；合并非本专专科并发症或或伴发疾病的的病例，均应应请上级医师师或相关专科科医师，甚至至是院外专家家会诊，不得得无故延误诊诊断时间。二、会诊的类类别：会诊分为普通通通会诊、急急会诊、特急急会诊。普通会诊：病病情稳定，需需协助制订诊诊疗方案的病病例；急会诊：病情情严重，需立立即制订诊疗疗措施的病例例；特急会诊：生生命体征不稳稳定，需立即即实施抢救的的病例。三、会诊的期期限：普通会诊：接接到会诊单后后的24小时时之内完成；；急会诊：接到到电话或会诊诊单后20分分钟内到达邀邀请会诊的科科室；特急会诊：接接到通知后5分钟内到达达指定的抢救救现场。四、会诊的申申请：会诊单由邀请请会诊科室填填写，应包函函病例情况、、会诊目的、、邀请时间、、会诊类别以以及责任主治治医师签名等等。急会诊、特急急会诊可由值值班医师根据据情况先行电电话通知被邀邀会诊科室，，并同时上报报本科室二级级医师。五、会诊的实实施：会诊由申请会会诊科室准备备相关诊疗资资料，由主管管医师陪同并并介绍情况。。会诊医师应应重新询问病病史、核查主主要体征、复复习病历资料料、认真填写写会诊意见（（包括临床情情况、诊断意意见、处理措措施及相关诊诊疗建议等内内容）。会诊诊意见的执行行情况应由主主管医师在病病程记录中如如实反映。六、会诊的资格：承担会诊任务务的医师原则则上必须具备备主治医师或或以上职称。。紧急会诊可可由值班医师师先行现场处处理，同时上上报本科室二二线值班医师师，后续处理理由二线医师师负责指导执执行。大型会会诊应由科主主任或科主任任指定的具有有相当专业技技术水平的副副主任医师或或以上人员出出席。七、大型会诊：院内大型会诊诊（含院外会会诊、病例讨讨论、死亡讨讨论）由申请请科科主任签签署会诊单，，送达相关科科室，呈报医医务科后，由由医务科组织织相关科室会会诊医师参加加会诊，并组组织讨论。1.申请科室室必须提出本本次活动的主主要目的和要要解决的问题题；2.申请科室室必须做好充充分的理论准准备和资料准准备（如X光光片、心电图图、CT片等等）；3.发言的顺顺序应严格遵遵守：由低职职称到高职称称，由科内到到科外，由非非专业到本专专业的顺序；；4.会诊所形形成的最后意意见的解释权权在申请科科科主任，其他他人员不得对对患者、家属属及社会发表表与会诊意见见相左的言论论；5.会诊意见见的取舍权在在申请科科主主任；6.会诊意见见由科主任指指定医生如实实记录和整理理，由科主任任审阅并签名名。八、邀请院外会诊诊：邀请外院医师师会诊应填写写院外会诊邀邀请函，由科科主任签名后后送达医务科科，由医务科科统一负责联联系。病人家家属要求自请请院外会诊的的，必须征得得科主任同意意，原则上由由医务科负责责联络安排。。医院只负责责业务接待。。如未经医务务科同意的外外院会诊，其其会诊意见不不得执行。九、外出会诊：本院医师外出出会诊应事先先报告医务科科，原则上遵遵照以下外出出会诊规定：：由对方医院院医务科出具具会诊邀请书书，我院医务务科备案并安安排受邀请人人员后，方可可执行。未履履行上述手续续的外出会诊诊行为，发生生的一切诊疗疗结果由当事事人自行负责责，医院不承承担任何责任任。十、违规会诊的处处理：1.虚假的““急会诊”：：给予全院通通报批评；2.破格会诊诊：全院通报报，对由此所所发生的诊疗疗过失，由当当事人或（和和）科主任承承担；3.延时会诊诊：全院通报报，对由此所所发生的诊疗疗过失，由当当事人承担；；4.不不请请会会诊诊：：由由此此所所造造成成的的误误（（漏漏））诊诊（（治治）），，由由主主管管医医师师及及上上级级医医师师承承担担责责任任。。返回回危重重患患者者抢抢救救制制度度【制制度度】】1.危危重重病病人人抢抢救救工工作作由由主主治治医医师师、、科科主主任任和和护护士士长长组组织织，，并并电电话话或或书书面面向向医医务务科科报报告告。。必必要要时时院院领领导导参参加加指指挥挥。。所所有有参参加加抢抢救救人人员员要要服服从从领领导导，，听听从从指指挥挥，，严严肃肃认认真真，，分分工工协协作作，，积积极极抢抢救救病病人人。。2.抢救工工作中遇到到诊断、治治疗、技术术操作等问问题时，应应及时请示示和邀请有有关科室会会诊予以解解决。3.医生护护士要密切切合作，口口头医嘱护护士应复述述一遍，核核对无误后后方可执行行。4.做好抢抢救记录，，要求准确确、清晰、、扼要、完完整，并准准确记录执执行时间。。5.新入院院或病情突突变的危重重病人，应应及时通知知医务科或或总值班，，填写病情情危重通知知单一式三三份，分别别交病人家家属、医务务科和贴在在病历上，，病情稳定定后，转贴贴到病历首首页的后面面。抢救结结果及时通通知医务科科。【监督检查】1.科室必必须设危重重病人抢救救登记本，，抢救危重重病人必须须报医务科科。2.医务科科必须设危危重病人抢抢救报告登登记本。3.医务科科每季度检检查一次病病区抢救记记录并向全全院通报。。返回手术分级管管理制度为了确保手手术及有创创操作安全全和质量，，加强各科科室和各级级医师的手手术及有创创操作管理理，根据《《医疗机构构管理条例例》和《中中华人民共共和国执业业医师法》》，参照有有关资料，，制定本规规范。一、手术及有创创操作分级级手术及有创创操作指各各种开放性性手术、腔腔镜手术及及介入治疗疗（以下统统称手术））。依据其其技术难度度、复杂性性和风险度度，将手术术分为四级级：(一)四级级手术：技技术难度大大、手术过过程复杂、、风险度大大的各种手手术。(二)三级级手术：技技术难度较较大、手术术过程较复复杂、风险险度较大的的各种手术术。(三)二级级手术：技技术难度一一般、手术术过程不复复杂、风险险度中等的的各种手术术。(四)一级级手术：技技术难度较较低、手术术过程简单单、风险度度较小的各各种手术。。二、、手术术医医师师分分级级依据据其其卫卫生生专专业业技技术术资资格格、、受受聘聘技技术术职职务务及及从从事事相相应应技技术术岗岗位位工工作作的的年年限限等等，，规规定定手手术术医医师师的的分分级级。。所所有有手手术术医医师师均均应应依依法法取取得得执执业业医医师师资资格格。。(一)住院医医师1.低低年资资住院院医师师：从从事住住院医医师岗岗位工工作3年以以内，，或获获得硕硕士学学位、、曾从从事住住院医医师岗岗位工工作2年以以内者者。2.高高年资资历住住院医医师：：从事事住院院医师师岗位位工作作3年年以上上，或或获得得硕士士学位位、取取得执执业医医师资资格、、并曾曾从事事住院院医师师岗位位工作作2年年以上上者。。(二)主治医医师1.低低年资资主治治医师师：从从事主主治医医师岗岗位工工作3年以以内，，或获获得临临床博博士学学位、、从事事主治治医师师岗位位工作作2年年以内内者。。2.高高年资资主治治医师师：从从事主主治医医师岗岗位工工作3年以以上，，或获获得临临床博博士学学位、、从事事主治治医师师岗位位工作作2年年以上上者。。(三)副主任任医师师：1.低低年资资副主主任医医师：：从事事副主主任医医师岗岗位工工作3年以以内，，或有有博士士后学学历、、从事事副主主任医医师岗岗位工工作2年以以上者者。2.高年年资副主主任医师师：从事事副主任任医师岗岗位工作作3年以以上者。。(四)主任医师师:受聘主主任医师师岗位工工作者。。三、各级医师师手术权权限(一)低低年资住住院医师师：在上上级医师师指导下下，可主主持一级级手术。。(二)高高年资住住院医师师：在熟熟练掌握握一级手手术的基基础上，，在上级级医师临临场指导导下可逐逐步开展展二级手手术。(三)低低年资主主治医师师：可主主持二级级手术，，在上级级医师临临场指导导下，逐逐步开展展三级手手术。(四)高高年资主主治医师师：可主主持三级级手术。。(五)低低年资副副主任医医师：可可主持三三级手术术，在上上级医师师临场指指导下，，逐步开开展四级级手术。。(六)高高年资副副主任医医师：可可主持四四级手术术，在上上级医师师临场指指导下或或根据实实际情况况可主持持新技术术、新项项目手术术及科研研项目手手术。(七)主主任医师师：可主主持四级级手术以以及一般般新技术术、新项项目手术术或经主主管部门门批准的的高风险险科研项项目手术术。(八)对对资格准准入手术术，除必必须符合合上述规规定外，，手术主主持人还还必须是是已获得得相应专专项手术术的准入入资格者者。(九)任任何级别别手术医医师的手手术权限限均不可可超出我我院的手手术权限限。四、我院院手术权权限暂按按二级医医院规定定实施五、手术审批批权限手术审批批权限是是指对拟拟施行的的不同级级别手术术以及不不同情况况、不同同类别手手术的审审批权限限。(一)常规手术术1.四级手术：分分管院长长审批，，由高年年资副主主任医师师以上医医师报批批手术通通知单。。2.三级级手术：：分管院院长审批批，由副副主任医医师以上上医师报报批手术术通知单单。3.二级级手术：：科主任任审批，，高年资资主治医医师以上上人员报报批手术术通知单单。4.一级级手术：：主管的的主治医医师以上上医师审审批，并并可签发发手术通通知（二）资格准入入手术资格准入入手术是是指按上上级卫生生行政主主管部门门的规定定，需要要专项手手术资格格认证或或授权的的手术。。由省卫卫生厅或或其认可可的专业业学术机机构向医医院以及及手术医医师颁发发专项手手术资格格准入证证书或授授权证明明。已取取得相应应类别手手术资格格准入的的手术医医师才具具有主持持资格准准入手术术的权限限。任何何级别的的资格准准入手术术均由医医院院长长签发手手术通知知单。（三）高度风险险手术高度风险险手术是是指手术术科室科科主任认认定的存存在高度度风险的的任何级级别的手手术。须须经科内内讨论，，科主任任签字同同意后报报医务科科，由医医务科负负责人决决定自行行审批或或提交业业务副院院长审批批，获准准后，手手术科室室科主任任负责签签发手术术通知单（四）急诊手术术预期手术术的级别别在值班班医生手手术权限限级别内内时，可可通知并并施行手手术。若若属高风风险手术术或预期期手术超超出自己己手术权权限级别别时，应应紧急报报责任规规定的上上级医师师审批，，需要时时再逐级级上报。。原则上上应由具具备实施施手术的的相应级级别的医医师主持持手术。。但在需需紧急抢抢救生命命的情况况下，在在上级医医生暂时时不能到到场主持持手术期期间，任任何级别别的值班班医生在在不违背背上级医医生口头头指示的的前提下下，有权权、也必必须按具具体情况况主持其其认为合合理的抢抢救手术术，不得得延误抢抢救时机机。急诊诊手术中中如发现现需施行行的手术术超出自自己的手手术权限限时，应应立即口口头上报报请示。。（五））新技术术、新新项目目、科科研手手术1.一一般新新技术术、新新项目目手术术及重重大手手术、、致残残手术术须经经科内内讨论论，在在科主主任填填写《《手术术审批批单》》，签签署同同意意意见后后报医医务科科，由由医务务科备备案并并提交交业务务副院院长或或院长长审批批。2.高高风险险的新新技术术、新新项目目、科科研手手术由由医院院上报报省卫卫生厅厅审批批。必必要时时由省省卫生生厅委委托指指定的的学术术团体体论证证、并并经专专家委委员会会评审审同意意后方方能在在医院院实施施。对对重大大的涉涉及生生命安安全和和社会会环境境的手手术项项目还还需按按规定定上报报省卫卫生厅厅批复复。（六）其他他特殊手术术1.被手术术者系执外外国或港、、澳、台护护照的。2.被手术术者系中央央、省保健健对象的。。3.可能导导致毁容或或致残的。。4.已经或或预期可能能引致司法法纠纷的。。5.本院因因术后并发发症需再次次手术的。。6.外院医医师会诊主主持手术的的（异地行行医必须按按《执业医医师法》有有关规定执执行）。7.大器官官移植手术术。以上手术，，须经科内内讨论，科科主任签字字同意后报报医务科备备案，由医医务科负责责人提交业业务副院长长或院长审审批，获准准后，手术术科室科主主任负责签签发手术通通知单。（七）外出出会诊手术术我院执业医医师受邀请请到本市外外单位或外外地手术，，必须按《《执业医师师法》的要要求办理相相关审批手手续。外出出手术医生生所主持的的手术不得得超出其按按本规范规规定的相应应手术级别别。（八）外藉藉医师在我我院行医手手术的执业业手续按国国家有关规规定审批。。六、行政管管理(一)各级级医师必须须严格执行行此规范。。(二)具备备条件的科科室向医务务科就开展展超权限范范围手术项项目提出申申请，经对对医护人员员结构、技技术水平、、基础设施施、设备条条件、现场场操作等进进行综合考考评合格后后，由医务务科向卫生生行政主管管部门提交交申请，审审批同意方方可进行。。(三)在急急诊手术、、探查性手手术或非预预期的中转转手术中，，如必须施施行超我院院手术权限限的手术，，在不影响响病人安全全的前提下下，应及时时报医务科科，由医务务科邀请上上级医院会会诊并电话话报请卫生生行政主管管部门批准准后方可进进行，术毕毕一周内科科室补办书书面手续。。(四)科研研项目手术术必须征得得患者或直直系家属同同意。(五)超权权限手术的的审批程序序：由科室室提出申请请，经医院院学术委员员会、医学学伦理委员员会讨论同同意后，报报卫生行政政主管部门门批准。申申请批准时时需提供以以下材料：：①相关科科室、医护护人员学历历、职称、、资格准入入证明、技技术开展情情况，设备备、基础设设施条件及及日常技术术质量考核核情况；②②近二年本本科室医疗疗事故争议议、重大医医疗差错、、医疗事故故发生情况况统计；③③开展新手手术的可行行性论证报报告；④人人员进修学学习情况，，是否有上上级指导医医师；⑤其其他需要提提供的资料料。(六)对违违反本规范范超权限手手术的科室室和责任人人，一经查查实，将追追究科室和和责任人的的责任；对对由此而造造成医疗事事故的，依依法追究相相应的责任任。返回术前讨论制制度一、对重大大、疑难、、致残、重重要器官摘摘除及新开开展的手术术，必须进进行术前讨讨论。二、术前讨讨论会由科科主任主持持，科内所所有医师参参加，手术术医师、护护士长和责责任护士必必须参加。。三、讨论内内容包括：：诊断及其其依据；手手术适应证证；手术方方式、要点点及注意事事项；手术术可能发生生的危险、、意外、并并发症及其其预防措施施；是否履履行了手术术同意书签签字手续（（需本院主主管医师负负责谈话签签字）；麻麻醉方式的的选择，手手术室的配配合要求；；术后注意意事项，患患者思想情情况与要求求等；检查查术前各项项准备工作作的完成情情况。讨论论情况记入入病历。四、对对于疑疑难、、复杂杂、重重大手手术，，病情情复杂杂需相相关科科室配配合者者，应应提前前2～～3天天邀请请麻醉醉科及及有关关科室室人员员会诊诊，并并做好好充分分的术术前准准备。。返回查对制制度一、临临床科科室(一)开医医嘱、、处方方或进进行治治疗时时，应应查对对患者者姓名名、性性别、、床号号、住住院号号（门门诊号号）。。(二)执行行医嘱嘱时要要进行行“三三查八八对””：操操作前前、操操作中中、操操作后后；对对床号号、姓姓名、、药名名、剂剂量、、时间间、用用法、、浓度度、有有效期期。(三)清点点药品品时和和使用用药品品前，，要检检查质质量、、标签签、失失效期期和批批号，，如不不符合合要求求，不不得使使用。。(四)给药药前，，注意意询问问有无无过敏敏史；；使用用剧、、毒、、麻、、限药药时要要经过过反复复核对对；静静脉给给药要要注意意有无无变质质，瓶瓶口有有无松松动、、裂缝缝；给给多种种药物物时，，要注注意配配伍禁禁忌。。(五)输血血时要要严格格三查查八对对制度度，确确保输输血安安全二、手手术室室(一)接患患者时时，要要查对对科别别、床床号、、姓名名、年年龄、、住院院号、、性别别、诊诊断、、手术术名称称及手手术部部位（（左、、右））。(二)手术术前，，必须须查对对姓名名、诊诊断、、手术术部位位、配配血报报告、、术前前用药药、药药物过过敏试试验结结果、、麻醉醉方法法及麻麻醉用用药。。(三)凡进行行体腔或深部部组织手术，，要在术前与与缝合前、后后清点所有敷敷料和器械数数。(四)手术取取下的标本，，应由巡回护护士与手术者者核对后，再再填写病理检检验送检。三、药房(一)配方时时，查对处方方的内容、药药物剂量、配配伍禁忌。(二)发药时时，查对药名名、规格、剂剂量、用法与与处方内容是是否相符；查查对标签（药药袋）与处方方内容是否相相符；查对药药品有无变质质，是否超过过有效期；查查对姓名、年年龄，并交代代用法及注意意事项。四、血库(一)血型鉴鉴定和交叉配配血试验，两两人工作时要要“双查双签签”，一人工工作时要重做做一次。(二)发血时时，要与取血血人共同查对对科别、病房房、床号、姓姓名、血型、、交叉配血试试验结果、血血瓶（袋）号号、采血日期期、血液种类类和剂量、血血液质量。五、检验科(一)采取标标本时，要查查对科别、床床号、姓名、、检验目的。。(二)收集标标本时，查对对科别、姓名名、性别、联联号、标本数数量和质量。。(三)检验时时，查对试剂剂、项目，化化验单与标本本是否相符。。(四)检验后后，查对目的的、结果。(五)发报告告时，查对科科别、病房。。六、病理科(一)收集标标本时，查对对单位、姓名名、性别、联联号、标本、、固定液。(二)制片时时，查对编号号、标本种类类、切片数量量和质量。(三)诊断时时，查对编号号、标本种类类、临床诊断断、病理诊断断。(四)发报告告时，查对单单位。七、放射科(一)检查时时，查对科别别、病房、姓姓名、年龄、、片号、部位位、目的。(二)治疗时时，查对科别别、病房、姓姓名、部位、、条件、时间间、角度、剂剂量。(三)发报告告时，查对科科别、病房。。八、理疗科及及针灸室(一)各种治治疗时，查对对科别、病房房、姓名、部部位、种类、、剂量、时间间、皮肤。(二)低频治治疗时，并查查对极性、电电流量、次数数。(三)高频治治疗时，并检检查体表、体体内有无金属属异常。(四)针刺治治疗前，检查查针的数量和和质量，取针针时，检查针针数和有无断断针。九、（心电图图、脑电图、、超声波、基基础代谢等））(一)检查时时，查对科别别、床号、姓姓名、性别、、检验目的。。(二)诊断时时，查对姓名名、编号、临临床诊断、检检查结果。(三)发报告告时查对科别别、病房。返回值班与交接班班制度【制度】1.各科在非非办公时间及及假日须设有有值班医师，，可根据科室室的大小和床床位的多少，，单独或联合合值班。2.临床科室室设一线值班班、二线值班班。一线值班班由住院医师师和低年资主主治医师参加加，二线值班班由高年资主主治医师或主主任（副主任任）医师参加加。3.值班医师师每日下班前前在科室接受受各级医师交交办的医疗工工作。交接班班时，应巡视视病室，了解解危重病员情情况，并做好好床前交接。。接班者未到到时，交班者者不得离开岗岗位。4.各科室医医师在下班前前应将危重病病员的病情和和处理事项记记入交班簿，，并做好交班班工作。值班班医师要认真真阅读交班簿簿，对危重病病员应作好病病程记录和医医疗措施记录录，并扼要记记入值班日志志。5.值班医师师负责各项临临时性医疗工工作和病员临临时情况的处处理；对急诊诊入院病员及及时检查填写写病历，给予予必要的医疗疗处置。6.值班医师师遇有疑难问问题时，应请请经治医师或或上级医师处处理。7.值班医师师夜间必须在在值班室留宿宿，不得擅自自离开。护理理人员邀请时时应立即前往往诊视，如有有事暂时离开开时，必须向向值班护士说说明去向。8.每日晨会会，值班医师师应将病员情情况重点报告告，并向经治治医师交待危危重病员情况况及尚待处理理的工作。【监督检查】】1.各科室必必须有医师值值班排班表，，保证24小小时有人在岗岗；各科室必必须建立医师师交接班记录录本，并每天天由交接班医医师认真填写写交接班事宜宜。2.院领导、、医务科每月月至少查岗一一次，检查值值班医师在岗岗情况。医务务科每季度至至少检查一次次全院各科室室交接班记录录本并将检查查情况写出书书面分析报告告。返回新技术、新项项目准入相关关制度新技术、新项项目准入管理理制度一、新技术、、新项目的概概念凡是当年来在在国内外医学学领域具有发发展趋势的新新技术（即通通过新手段取取得的新成果果），在我院院尚未开展过过的项目和尚尚未使用的临临床医疗护理理新手段，称称为新技术、、新项目。二、新技术、、新项目的分分级对开展的新项项目我院实行行分级管理，，按项目的科科学性、先进进性、实用性性、安全性分分为国家级、、省级、院级级。(一)国家级级具有有国际先进水水平的新成果果，在国内医医学领域尚未未开展的项目目和尚未使用用的医疗、护护理新业务。。(二)省级具具有国国内先进水平平的新成果，，在省内医学学领域尚未开开展的项目和和尚未使用的的医疗、护理理新业务。(三)院级具具有有省内先进水水平的新成果果，在本市及及本院尚未开开展的项目和和尚未使用的的医疗、护理理新业务。三、新技术、、新项目准入入的必备条件件(一)拟开开展的新技技术、新项项目应符合合国家相关关法律法规规和各项规规章制度，，符合伦理理道德。(二)拟开开展的新项项目应具有有科学性、、有效性、、安全性、、创新性和和效益性。。(三)拟开开展的新技技术、新业业务所使用用的医疗仪仪器需有《《医疗仪器器生产企业业许可证》》、《医疗疗仪器经营营企业许可可证》、《《医疗仪器器产品注册册证》和产产品合格证证，并提供供加盖本企企业印章的的复印件备备查；使用用资质证件件不齐的医医疗仪器开开展新项目目一律拒绝绝进入。(四)拟开开展的新项项目所使用用的药品须须有《药品品生产许可可证》、《《药品经营营许可证》》和产品合合格证，进进口药品须须有《进口口许可证》》，并提供供加盖本企企业印章的的复印件备备查；使用用资质证件件不齐的药药品开展新新项目一律律拒绝进入入。四、新技术术、新项目目的准入程程序(一)申报报申申报者应具具有副主任任医师或相相当副主任任医师及以以上专业技技术职称的的我院临床床医技、护护理人员，，需认真填填写《新技技术、新项项目申请书书》（或《《重大手术术申请审批批表》），，《新技术术、新项目目可行性评评价表》，，其中《新新技术、新新项目可行行性评价表表》仅限于于对我院开开展的首例例进行评估估，完成表表格的填写写后，组织织本科室讨讨论审核，，科主任签签署意见后后报送医务务科。(二)审核核医医务科对《《新技术、、新项目申申请书》（（或《重大大手术申请请审批表》》）、《新新技术、新新项目可行行性评价表表》进行初初审合格后后，提交医医院医学伦伦理委员会会审批，委委员表决结结果为“同同意”的比比例达到2/3视为为审批通过过，再报请请医院学术术委员会及及医务科审审核、评估估，经充分分论证并同同意准入后后报请主管管院长审批批。(三)审批批拟拟开展的新新技术、新新项目、重重大手术报报院长和上上级有关部部门审批后后，由相关关部门向物物价部门申申报收费标标准，批准准后方可实实施，医保保报销与否否，由医保保科上报医医保部门审审批。五、可行性性论证的主主要内容包括新技术术、新项目目的来源，，国内外开开展本项目目的现状，，开展的目目的、内容容、方法、、质量指标标，保障条条件及经费费，预期结结果及效益益，确保受受试者的安安全、健康康和权益受受到保护，，符合伦理理道德等。。六、监察措措施(一)新技技术、新项项目、重大大手术经审审批后必须须按计划实实施，凡增增加或撤销销项目须经经医院医学学伦理委员员会、学术术委员会、、医务科审审核同意，，报院领导导批准后方方可进行。。(二)医务务科每半年年对开展的的新项目例例行检查一一次，项目目负责人每每半年向医医务科书面面报告新项项目的实施施情况。(三)对不不能按期完完成的新项项目，项目目申请人须须向医务科科及学术委委员会详细细说明原因因。学术委委员会有权权根据具体体情况，对对项目申请请人提出质质疑批评或或处罚意见见。(四)新技技术、新项项目、重大大手术准入入实施后，，应将有关关资料妥善善保存好，，新项目验验收后应将将技术总结结、论文复复印件交医医务科存档档备案。新技术、新新项目管理理制度新技术、新新项目是医医学科学发发展的产物物。为更好好的、更安安全的应用用于临床，，制定以下下规章制度度。一、集体讨讨论制度(一)新技技术、新项项目提出后后，为保证证其安全有有效的应用用于临床，，在开展新新技术、新新项目之前前，有关医医生应广泛泛的查阅国国内外相关关著作及文文献，并收收集、整理理，写出书书面综述或或报告（附附相关资料料），制定定各种意外外情况应急急预案，评评估是否符符合伦理道道德，并提提交科主任任进行全科科集体讨论论。(二)全科科讨论由科科主任主持持，参与人人员应包括括科室大部部分正副主主任医师、、主治医师师、住院医医师，充分分发表意见见，认真进进行讨论，，讨论内容容应有详细细的书面记记录，其结结果由开展展项目负责责人写出书书面报告，，讨论结果果以书面形形式提交医医务科。二、报批程序序经全科人员讨讨论同意后，，应详细填写写《新技术、、新项目申请请书》、首例例需要填写《《新技术、新新项目可行性性评价表》报报送医务科，，医务科进行行初审合格后后，提交医院院医学伦理委委员会审批，，委员表决结结果为“同意意”的比例达达到2/3视视为审批通过过，再报请医医院学术委员员会及医务科科审核、评估估，经论证同同意后报请主主管院长审批批。主管院长长审批后，由由相关部门向向物价部门申申报收费标准准，批准后方方可实施。新新技术新项目目的前5例均均需履行报批批手续。5例例后视情况由由医务科决定定是否继续报报批。三、知情同意意程序为对患者的生生命安全负责责，尊重患者者的知情同意意权，实施新新技术、新业业务开展患者者知情同意制制度。在开展新技术术、新业务前前，医师应向向患者或其委委托人详细交交代病情，重重点交代新技技术，新疗法法给患者带来来的好处和可可能存在的问问题，尊重患患者或委托人人的意见，并并在新技术、、新业务知情情同意书上签签字后方可实实施。四、疗效的分分析评价程序序对于新技术、、新疗法，一一经开展即应应完善对疗效效的评价分析析，不断总结结经验，改正正不足，使其其更加完善。。及时填写新新技术、新项项目、重大手手术效果评价价表。(一)认真记记录病历资料料，随访观察察疗效。(二)定期总总结病历，与与常规操作进进行比较。(三)检索文文献、查阅资资料，与其它它医院进行比比较。(四)写出报报告或文章。。五、开展新技技术、新业务务患者安全应应急办法拟开展的新技技术、新业务务因技术复杂杂、操作难度度大等原因，，开展过程中中可能出现事事先难以预料料的情况。一一旦发生紧急急意外情况，，立即启动应应急预案，经经现场经治医医师采取补救救后仍难以处处理，即刻向向上级医师报报告，若上级级医师处理不不了时，则迅迅速上报科主主任，必要时时报告医务科科或院领导。。得到指示后，，还应向患者者或家属告知知情况，征得得患者或家属属的同意并签签署知情同意意书后方能继继续进行治疗疗。治疗紧急急意外情况所所需设施，由由经治医师或或其委派本院院医师负责联联系以满足诊诊疗要求。经经治医师对紧紧急意外情况况后出现的病病情变化、诊诊疗方案、上上级医师意见见及诊疗情况况应及时记录录，同时必须须坚守岗位，，不得擅自离离开，至患者者病情稳定为为止。重大手术申请请、审批管理理制度一、重大手术术申请制度(一)择期重重大手术应全全科集体讨论论，讨论同意意后报医务科科及主管院长长审批。(二)急诊重重大手术如截截肢、器官摘摘除等手术，，应填写好申申报单交由患患者签字后，，电话通知医医务科并征得得同意，方可可进行，术后后及时到医务务科补办相关关审批手续。。二、重大手术术知情同意制制度为对患者的生生命安全负责责，尊重患者者的知情同意意权，实施重重大手术术前前应告知患者者，应让其在在知情告知书书上签名并按按手印。三、重大手术术的报批制度度填写《重大手手术申请审批批表》（仅填填写手术适应应症、并发症症和患者家属属签字、科主主任签字即可可）报送医务务科，医务科科同意后报请请主管院长审审批，主管院院长审批后方方可实施。返回病历管理制度度一、建立健全全医院病历质质量管理组织织，完善医院院“四级”病病历质量控制制体系并定期期开展工作。。四级病历质质量监控体体系：1.一级质质控小组由由科主任、、病案委员员（主治医医师以上职职称的医师师）、科护护士长组成成。负责本本科室或本本病区病历历质量检查查。2.二级质质控部门由由医院行政政职能部门门有关人员员组成，负负责对门诊诊病历、运运行病历、、存档病案案等，每月月进行抽查查评定，并并把病历书书写质量纳纳入医务人人员综合目目标考评内内容，进行行量化管理理。3.三级质质控部门由由医院病案案室专职质质量管理医医师组成，，负责对归归档病历的的检查。4.四级质质控组织由由院长或业业务副院长长及有经验验、责任心心强的高级级职称的医医、护、技技人员及主主要业务管管理部门负负责人组成成。每季度度至少进行行一次全院院各科室病病历质量的的评价，特特别是重视视对兵力内内涵质量的的审查。二、贯彻执执行《卫生生部国国家中医药药管理局关关于印发<中医病历历书写基本本规范>的的通知》（（国中医药药医政发〔〔2010〕29号号）、《关关于印发<医疗机构构病历管理理规定>的的通知》（（卫医发[2002]193号）文件件，注重重对新分配配、新调入入医师及进进修医师的的有关病历历书写知识识及技能培培训。三、加强对对运行病历历和归档病病案的管理理及质量监监控。(一)病历历中的首次次病程记录录、术前谈谈话、术前前小结、手手术记录、、术后（产产后）记录录、重要抢抢救记录、、特殊有创创检查、麻麻醉前谈话话、输血前前谈话、出出院诊断证证明等重要要记录内容容，应由本本院主管医医师书写或或审查签名名。手术记记录应由术术者或第一一助手书写写，如第一一助手为进进修医师，，须由本院院医师审查查签名。(二)平诊诊患者入院院后，主管管医师应在在8小时内内查看患者者、询问病病史、书写写首次病程程记录和处处理医嘱。。急诊患者者应在5分分钟内查看看并处理患患者，住院院病历和首首次病程记记录原则上上应在2小小时内完成成，因抢救救患者未能能及时完成成的，有关关医务人员员应在抢救救结束后6小时内据据实补记，，并加以注注明。(三)新入入院患者，，48小时时内应有主主治医师以以上职称医医师查房记记录，一般般患者每周周应有2次次主任医师师（或副主主任医师））查房记录录，并加以以注明。(四)重危危患者的病病程记录每每天至少1次，病情情发生变化化时，随时时记录，记记录时间应应具体到分分钟。对病病重患者，，至少2天天记录一次次病程记录录。对病情情稳定患者者至少3天天记录一次次病程记录录。对病情情稳定的慢慢性病患者者，至少5天记录一一次病程记记录。(五)各种种化验单、、报告单、、配血单应应及时粘贴贴，严禁丢丢失。外院院的医疗文文件，如作作为诊断和和治疗依据据，应将相相关内容记记入病程纪纪录，同时时将治疗文文件附于本本院病历中中。外院的的影像资料料或病理资资料，如需需作为诊断断或治疗依依据时，应应请本院相相关科室医医师会诊，，写出书面面会诊意见见，存于本本院住院病病历中。四、出院病病历一般应应在3天内内归档，特特殊病历（（如死亡病病历、典型型教学病历历）归档时时间不超过过1周，并并及时报病病案室登记记备案。五、加强病病历安全保保管，防止止损坏、丢丢失、被盗盗等，复印印病历时，，应由医护护人员护送送或再病案案室专人复复印。六、病历书书写参照卫卫生部《病病历书写基基本规范》》相关规定定执行。返回临用血审核核制度根据《中华华人民共和和国献血法法》和《医医疗机构临临床用血管管理办法》》，特制定定临床用血血审核制度度。一、血液资资源必须加加以保护、、合理应用用，避免浪浪费，杜绝绝不必要的的输血。二、临床医医师和输血血医技人员员应严格掌掌握输血适适应症，正正确应用成成熟的临床床输血技术术和血液保保护技术，，包括成分分输血和自自体输血等等。三、化验验室负责责临床用用血的技技术指导导和技术术实施，，确保贮贮血、配配血和其其他科学学、合理理用血措措施的执执行。四、输血血申请应应由经治治医师逐逐项填写写《临床床输血申申请单》》，由主主治医师师核准签签字，连连同受血血者血样样于预定定输血日日期前送送交化验验室取血血。五、决定定输血治治疗前，，经治医医师应向向患者或或其家属属说明输输同种异异体血的的不良反反应和经经血传播播疾病的的可能性性，征得得患者或或家属的的同意，，并在《《输血治治疗同意意书》上上签字。。《输血血治疗同同意书》》入病历历。无家家属签字字的无自自主意识识患者的的紧急输输血，应应报医务务科或分分管院长长同意备备案并记记入病历历。危重重抢救患患者紧急急情况下下需要用用血时，，正常上上班时间间内报医医务科审审批，正正常上班班时间外外报医院院总值班班，必须须由当班班医生及及医务科科或总值值班签名名，医务务科及总总值班备备案。六、配血血合格后后，由医医护人员员到化验验室联系系取血。。取血与与发血的的双方必必须共同同查对患患者姓名名、性别别、病案案号、门门急诊／／病室、、床号、、血型、、血液有有效期及及配血试试验结果果，以及及保存血血的外观观等，准准确无误误时，双双方共同同签字后后方可发发出。七、输血血前由两两名医护护人员核核对交叉叉配血报报告单及及血袋标标签各项项内容，，检查血血袋有无无破损渗渗漏，血血液颜色色是否正正常。准准确无误误方可输输血。输输血时，，由两名名医护人人员带病病历共同同到患者者床旁核核对患者者姓名、、性别、、年龄、、病案号号、门急急诊／病病室、床床号、血血型等，，确认与与配血报报告相符符，再次次核对血血液后，，用符合合标准的的输血器器进行输输血。取取回的血血应尽快快输用，，不得自自行贮血血。输用用前将血血袋内的的成分轻轻轻混匀匀，避免免剧烈震震荡。血血液内不不得加入入其他药药物，如如需稀