医疗质量管理实施办法

开县儿童福利院附属医院

KAIXIANERTONGFULIYUANFUSHUYIYUAN医疗质量管理岗前培训YILIAOZHILIANGGUAN

LIGANGQIANPEI

XUN

2013年3月主讲：谭道文

一、目的

通过科学的医疗质量管理，建立正常、严谨的医疗工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平和管理能力的不断提高，推动医疗卫生事业的健康发展。

逐步推行全面质量管理，建立任务、职责、权限相互明确、制约、协调与促进的质量保障体系，使医院的医疗质量管理工作制度化、规范化，努力提高医疗工作效率，确保医疗工作质量。本办法所指医疗质量管理包括：医疗、护理、医技、药剂、预防保健、中医等工作内容。

二、目标

三、健全医疗质量管理组织体系

院级设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科（含医疗质控办）、护理部（含院感办公室）、住院部内科、外科、妇产科、门诊部、医技科、药剂科、预防保健科等主任及各科护士长组成。

——医疗质量管理领导小组——护理质量管理领导小组——医院感染控制领导小组——预防保健质量管理领导小组——药事管理领导小组——输血管理领导小组——医疗事故预防及处理领导小组——-医技质量管理领导小组医院医疗质量管理委员会下设：各科室设立医疗质量管理小组——临床——护理——医技——药剂——门诊——预防保健各组织机构人员组成医院医疗质量管理委员会：由分管院长负责，医务科（含医疗质控办）、护理部（含院感办公室）、住院部内科、外科、妇产科、门诊部、医技科、药械科、预防保健科等主任及各科护士长组成。

——医疗质量管理领导小组：医务科、门诊、住院

部、医技科、中医室

负责人。

——护理质量管理领导小组：护理部、内、外、手

术室护士长等

——医院感染控制领导小组：护理部、内、外、手

术室护士长等

——预防保健质量管理领导小组：预防保健、门诊

住院内科、外科负责

人等

——药事管理领导小组：药械科、门诊、药房、住院部内科、外科负责人。——输血管理领导小组：医务科、住院部内科、外科、手术室负责人。——医疗事故预防及处理领导小组：分管院长、医务科、护理部、门诊部

住院部内科、外科、手术室负责人——医技质量管理领导小组：放射、超声、检验科室负责人

科室医疗质质量管理小小组人员组组成：——临床：：科室负负责人+科科室业务骨骨干——护理：：科室负责责人+科室室业务骨干干——医技：：科室负责责人+科室室业务骨干干——药剂：：科室负责责人+科室室业务骨干干——门诊部部：科室负负责人+科科室业务骨骨干——预防保保健：科室室负责人+科室业务务骨干工作任务及及职责医疗质量管管理委员会会：——负责制制定，修改改全院的医医疗、护理理、医技、、药剂、预防防保健质量量管理目标标及考核标标准。——制定医医疗工作制制度，诊疗疗护理技术术操作规——对医疗疗、病案、、护理、预预防保健以以及教学科研的工作作质量实行行全面管理理。——负责制制定与修改改医疗事故故防范与处处理预案对医疗缺陷陷、差错与与纠纷进行行调查、处处理。——负责制制定医、护护、技、药药、预防保保健工作质质量管理的奖惩办法法，落实奖奖惩制度。。各管理领导导小组职责责——医疗质质量管理领领导小组：：医疗工作作质量考核核——护理质质量管理领领导小组：：护理工作作质量考核核——医院感感染控制领领导小组：：院感工作作质量考核核——预防保保健质量管管理领导小小组：预防防保健工作作考核——药事管管理领导小小组：药事事工作质量量考核——输血管管理领导小小组：用血血工作质量量管理考核核——医疗事事故预防及及处理领导导小组：医医疗差错、、事故的处理理和考核。。——医技质质量管理领领导小：医医技工作质质量考核四、建立以以核心制度度为重点的的考核机制制1.首诊医师师负责制度度。2.病历质质量书写规规范与管理理制度。。3.三级医医师查房制制度。4.术前讨讨论及手术术审批制度度。5.医嘱制制度。6.会诊工工作制度。。7.值班、、交接班制制度。8.危重、、疑难病例例、死亡病病例讨论制制度。9.差错事事故登记报报告制度。。10传染病病登记及报报告制度。。11.业务务学习制度度。12.查对对制度。五、分级管管理及考核核、奖优优罚劣——各级医医疗质量管管理组织定定期检查考考核，对医医疗、护理理、病案、、医院感染染管理、预预防保健、、医技、药药品等的质质量进行监监督检查、、考核、评评价，提出出改进意见见及措施。。——职能科科室：医务务科、护理理部、预防防保健科要要定期下科室室进行质量量检查，每每周不少于于次，除检查核心心制度执行行情况外，，还应重点点检查医疗卫生法法律、法规规和其他规规章制度执执行情况，上级医医师查房指指导能力，，住院医师师、护士“三基””能力和““三严”作作风，传染染病登记报报告情况，门门诊日志书书写规范执执行情况等等。——医技科科室要建立立标本签收收、查对、、质量随访访报告双签字字及疑难典典型病例讨讨论制度，，逐步建立立影影像像、、检检验验、、药药剂剂与与临临床床联联合合讨讨论论制制度度。。———预预防防保保健健科科要要对对传传染染病病管管理理、、疫疫情情登登记记、、消消毒隔隔离离制制度度、、无无菌菌操操作作规规程程等等定定期期检检查查，，随随时抽抽查查。。———院院医医疗疗质质量量管管理理委委员员会会要要定定期期或或不不定定期期组组织织科室室交交叉叉检检查查、、分分管管院院长长应应组组织织职职能能部部门门和和相关关科科室室负负责责人人，，进进行行节节假假日日前前检检查查，，突突击击性检检查查或或夜夜间间查查房房，，督督促促各各项项规规章章制制度度和和管管理工工作作的的落落实实。。六、、奖奖惩惩措措施施———奖奖励励措措施施:1、、病病历历：：归归档档病病历历，，甲甲级级率率≥≥95%，，无无丙丙级级病病历历者者,运运行行病历历缺缺陷陷率率小小于于5%者者：：以以个个人人为为单单位位每每年年奖奖励励500元元。。2、、处处方方：：合合格格率率达达100%者者，，以以个个人人为为单单位位每每年年奖奖励励500元。。3、、医医技技科科室室检检查查报报告告完完整整率率100%者者，，以以科科室室为为单单位位每每年年奖励励500元元。。4、、传传染染病病报报告告：：有有传传染染病病人人报报告告的的科科室室（（全全年年无无传传染染病病的科科室室除除外外）），，无无漏漏报报、、迟迟报报、、报报告告完完整整率率100%者者，，以科科室室为为单单位位每每年年奖奖励励500元元。。5、、门门诊诊日日志志：：门门诊诊日日志志登登记记完完整整率率100%者者，，以个个人人为为单单位位每每年年奖奖励励500元元。。6、、对对严严格格执执行行各各项项规规章章制制度度、、未未受受任任何何处处罚罚、、被医医院院评评为为先先进进个个人人、、优优秀秀护护士士者者，，每每人人奖励励1000元元。。7、、对对严严格格执执行行各各项项规规章章制制度度、、未未受受任任何何处处罚罚、、被医医院院评评为为先先进进集集体体者者，，奖奖励励3000元元。。8、、在在医医疗疗质质量量检检查查中中，，经经评评定定医医疗疗质质量量、、医医疗文文字字内内涵涵（（病病历历、、处处方方和和各各类类申申请请单单、、检查查报报告告单单））达达到到书书写写规规范范要要求求者者，，每每月月院内内给给予予通通报报表表扬扬。。———处处罚罚措措施施：：1、、病病历历：：由由医医疗疗质质量量管管理理小小组组负负责责考考核核，，对归归档档病病历历抽抽查查20%，，甲甲级级病病历历≥≥90%，，发发生生一份份丙丙级级病病历历处处罚罚200元元，，对对《《病病历历首首页页》》上上无质质检检医医师师签签字字、、质质检检护护士士签签字字，，《《病病历历评评分表表》》上上无无主主管管医医师师评评分分、、科科室室主主任任评评分分，，视为为丙丙级级病病历历；；对对运运行行病病历历不不定定量量随随时时抽抽查，，对对不不按按规规定定执执行行者者：：病病历历未未在在24小小时时内内完成成、、首首次次病病程程录录未未在在8小小时时内内完完成成的的每每项项处处罚50元元，，病病历历归归档档不不及及时时，，出出院院后后超超过过7天天未未上交交归归档档者者，，每每份份病病历历处处罚罚20元元。。2、处方方：：由由药药戒戒管管理理领领导导小小组组负负责责、、药药品品管管理理小组组参参与与考考核核，，每每月月考考核核一一次次，，按按1%处处方方量量抽查查，，对对不不按按规规定定执执行行者者，，每每项项处处罚罚5元元。。3、、门门诊诊日日志志：：由由预预防防保保健健领领导导小小组组负负责责、、门门诊诊医疗疗质质量量管管理理领领导导小小组组参参与与考考核核，，每每月月考考核核一次次，，检检查查面面100%，，对对不不按按规规定定执执行行者者，，每每项处处罚罚5元元。。4、、传传染染病病报报告告:由由预预防防保保健健领领导导小小组组负负责责考考核核，，每月考考核一一次，，漏报报一例例，处处罚200元，，迟报报一例，，处罚罚50元，，造成成严重重后果果者，，按相相关规定追追究责责任。。5、医医技科科室检检查检检验报报告：：由医医疗质质量管管理领导导小组组负责责，医医技质质量管管理领领导小小组参与与考核核，随随时检检查，，不按按规定定执行行者，每每项处处罚10元元。6、对对违反反医院院核心心制度度者，，发现现一项项处罚罚20元元。7、医医院组组织““三基基三严严”考考核，，成绩绩低于于60分者，，处罚罚100元元，并并补考考合格格。8、护护士、、护理理工作作惩罚罚措施施：由由护理理质量量管理领领导小小组考考核，，每月月一次次，不不定时时抽查，，其细细则如如下：：(1)、有有下列列行为为之一一者，，每次次处罚罚50元：：工作作疏忽忽、责责任心心不强强，发发生护护理差差错、、纠纷纷、护护理并并发症症；在在护理理操作作过程程中违违反操操作规规程，，给病病人带带来痛痛苦，，对医医院造造成不不良影影响者者。②、有有下列列行为为之一一者，，每次次处罚罚100元元：伪伪造医医疗护护理记记录且且情节节严重重；透透露病病历记记录内内容信信息，，造成成不良良后果果；自自行注注射麻麻醉药药物；；护理理工作作中出出现严严重过过失，，给医医院造造成不不良影影响或或重大大经济济损失失；擅擅离职职守造造成严严重后后果；；对意意外事事故或或重大大事件件未及及时报报告。。9、由由于工工作责责任心心不强强引起起医疗疗事故故、严严重差差错、、丢失失报告告、误误发报报告、、搞错错标本本、错错发药药物，，造成成投诉诉、纠纠纷的的事故故责任任人，，除承承担以以上医医疗赔赔偿款款的30%外，，视其其情节节由院院长办办公会会研究究，扣扣除当当月奖奖励性性工资资的30%至100%，，情节节严重重者解解除劳劳动合合同。。10、、违反反保护护性医医疗制制度，，泄漏漏病人人隐私私或因因病历历保管管不善善遗失失，造造成病病史内内容外外泄，，伪造造涂改改医疗疗文件件中有有关原原始资资料，，违反反《执执业医医师法法》相相关规规定，，造成成医疗疗事故故者，，扣除除当月月奖励励性工工资的的100%，并并下岗岗学习习，情情节恶恶劣，，触犯犯法律律的，，依法法追究究责任任。11、、凡违违反惩惩罚措措施内内容的的，除除在经经济上上给予予处罚罚外，，还将将根据据发生生问题题大小小、情情节、、性质质、本本人态态度、、后果果严重重性分分别给给予批批评教教育；；书面面警告告；停停职学学习；；解除除劳动动合同同等处处分。。批评评教育育、书书面警警告、、停止止学习习由院院长办办公会会决定定；解解除劳劳动合合同由由医院院董事事会决决定。。七、加加强人人才引引进、、培训训、教教育的的质量量管理理工作作，努努力打打造一一支高高、中中、低低职称称有效效结合合的技技术团团队，，确保保医疗疗质量量管理理工作作的稳稳步推推进。。1、按按照《《执业业医师师法》》规定定的执执业范范围，，严格格实行执执业资资格准准入制制度，，2、实实行新新进人人员岗岗前教教育，，必须须进行行医疗疗卫生生法律法法规、、部门门规章章制度度和诊诊疗护护理规规范、、操作作常规规及医疗疗质量量管理理等内内容的的学习习。3、不不定期期举行行全员员医疗疗质量量管理理教育育，并并纳入入专业业技术术人员考考试内内容4、对对违反反医疗疗卫生生法律律法规规、规规章制制度及及技术术操作作规程程的人员员进行行个别别强化化教育育。5、各各科室室医疗疗质量量管理理小组组应定定期组组织本本科人人员学习习卫生生法规规，规规章制制度、、岗位位职责责、操操作规程程及医医院有有关规规定。。6、医医疗质质量管管理委委员会会定期期对各各类医医务人人员进进行“三三基””、““三严严”强强化培培训，，达到到人人人参与，，人人人过关关。要要把““三基基”、、“三三严””的作用用贯彻彻到各各项医医疗业业务活活动和和质量量管理理的全过过程。。医护护人员员人人人掌握握徒手手心、、肺复复苏技术术操作作和常常用急急诊急急救设设施、、设备备的使使用方法法7、医医务科科、护护理部部建立立医务务人员员医疗疗技术术缺陷陷档案。。八、医医疗质质量管管理几几点要要求一、病病历书书写：：1、严严格执执行病病历评评审制制度。。2、终终结归归档病病历，，三楼楼质控控医师师薛承承军，，质控控护士士李琴签签字。。四楼楼质控控医师师龙继继军院院长、、质控控护士士徐霞必必须须在病病历上上签字字。3、终终结病病历质质量评评分