医疗服务流程管理课上版

刘建敏医疗服务流程管理

提要

前言流程管理概述医疗服务流程管理六西格玛流程管理在医院中的应用与实践医疗质量流程管理新方法__临床路径前言管理思想的创新不是独立发展的，是建立在产业革命所提供的新技术基础之上的以蒸汽机发明应用为标志的第一次产业革命；以电力的应用和汽车、飞机等发明为标志的第二次产业革命；以原子能、计算机和空间技术为标志的第三次产业革命劳动分工、专业管理为主要内容的第一次管理革命；以全面质量管理、及时生产为主要内容的第二次管理革命；以企业流程再造(流程管理)为主要内容的第三次管理革命亚当.斯密科学管理之父___泰勒搬运铁块实验1898年，伯利恒钢铁厂每天1.15美元,搬运12-13吨观察、研究75名工人，又挑出4人，最后挑出施密特，每天1.85美元仔细研究转换各种工作因素对生产效率的影响每天47吨,不累记件工资,47吨,1.85美元生产效率提高3倍爱德华兹.戴明菲根姆堡迈克尔.哈默一、流程管理概述（一）流程与流程管理概念

流程(process):把一系列的活动，按照一定的次序连接起来，以达到预期的效果;把一个或多个输入转化为对顾客有价值的输出的活动（产品或服务）通俗地说，流程就是做事的先后顺序，就是先做什么、接着做什么、最后做什么的顺序

一个完整流程程输入资源流程活动处理理、增值输出结果一杯咖啡的供供应流程接受订单用水、咖啡豆豆制作送上作好的咖咖啡血常规化验流流程接受化验单采血、送检、、检验、打印印提交化验单流程六要素:输入(资源)过程相互作用输出(结果)顾客(对象)价值输入资源顾客满意创造价值一个完整流程程的6个要素过程输出结果相互作用制度流程流程管理（processmanagement）:是一种以提高高产品和服务务质量为目标标,分析、改善、、控制和维持持流程的管理理方法通俗地说，流流程管理就是是对做事先后后顺序和责任任人的准确界界定，以保证证每个员工都都能做正确的的事、正确地地做事，并使使每个活动的的结果都能满满足顾客价值值需求流程管理广泛泛地存在于所所有管理领域域，有做事流流程的单位就就需要流程管管理流程管理的目目的统一做事方式式责任分解到人人容易控制细节节工作目标明确确顾客受到尊重重员工自信增强强1.统一做事方式式美国哈默教授授通过调研，，发现85%的员工没有为为企业创造价价值，其中5%的人看不出来来在做什么25%的人似乎在等等什么30%的人只是为工工作而工作25%的人是在以低低效率和低标标准在工作只有统一做事事方式，实施施流程管理，，才能提高效效率2.责任分解到人人单位的所有事事物性工作都都划分到部门门和岗位所有事物工作作对接都有明明确的责任界界定流程责任完全全纳入考核过过程—千斤重担人人人挑，人人身身上有指标大会号召永远远不能解决责责任落实3.容易控制细节节流程设计就是是对细节的明明确与控制细节控制到位位才有质量保保障细节控制到位位才有顾客满满意细节控制到位位才有成本降降低4.工作目标明确确每一个流程都都有明确的目目标指向所有流程运行行的结果达到到目的就是目目标实现流程管理是目目标管理的最最佳帮手三个石匠的故故事5.顾客受到尊重重流程设计以顾顾客价值为导导向满足顾客价值值才有企业利利润以顾客为中心心必然导致效效率的提升6.员工自信增强强职责明确,不用看上司脸脸色行事哈佛商学院的的MichaelPorter教授将企业的的业务流程描描绘为一个价价值链（ValueChain），竞争不是是发生在企业业与企业之间间，而是发生生在企业各自自的价值链之之间。只有对对价值链的各各个环节（业业务流程）进进行有效管理理的企业，才才有可能真正正获得市场上上的竞争优势势。流程管理的三三个层次1.流程标准化:使操作过程统统一和规范2.流程优化:改进已有流程程的缺陷,提升流程的质质量3.流程再造:彻底抛弃原有有的落后流程程,进行根本性的的再思考和再再设计哈默和钱皮的的《流程再造》从20世纪90年代兴起的一一种全新的管管理思想。流流程再造（businessprocessreengineering，BPR）就是对企业业的流程、组组织结构、文文化进行彻底底的、急剧的的重塑，实现现企业以职能能为中心向以以流程为中心心的转变，以以达到工作流流程优化和生生产率的提高高——“打破鸡蛋才能能做蛋卷”基本思想是从从顾客需求出出发，以业务务流程为再造造对象，对整整个流程进行行根本性思考考和分析，通通过对流程要要素的重新整整合，实现流流程的重新设设计，从而获获得组织绩效效的巨大改善善流程管理的原原则和技术方方法迈克尔.哈默的流程管管理八原则一是要围绕结结果进行组织织,而不是围绕单单个任务进行行组织二是要让利用用流程结果的的人执行流程程三要将信息处处理工作归入入产生该信息息的实际工作作流程四要将分散各各处的资源视视为集中的资资源五要将平行的的活动连接起起来,并在活动中进进行协调,而不是完成之之后六要将开展工工作的地方设设为决策点,并在流程中形形成控制七要从源头上上一次获取信信息八领导层要全全力支持,要富有远见流程结构管理理原则(解决做正确的的事)目标明确层次合理衔接恰当没有重叠没有断头及时协调流程活动管理理原则(正确地做事)顾客至上目的倒推上下衔接紧密密活动目标明确确活动承担者稳稳定活动变更审批批流程组织管理理(解决责任落实实问题)架构设计保证证流程通畅主管承担主要要责任团队成员对流流程效果负责责流程责任列入入岗位工作标标准责任考核界定定流程管理的配配套工程建立健全岗位位工作标准公正公平的绩绩效考核与贡献挂钩的的薪筹政策完善企业制度度规范优化完善企业业文化现实工作流程程的归纳梳理理梳理某件事情情，分析其现现有步骤和人人员区分活动是否否具有价值，，无价值的砍砍掉分散活动合并并，节省人力力成本找出本单位员员工最好的做做法找出现有做法法常常阻塞的的环节学习了解本行行业的最新做做法学习规范化管管理的最新要要求分析本企业经经过努力能达达到的最好标标准按照顾客至上上、价值最大大化原则重新新设计各运行行流程设计原则系统设计师负负责选题及初初步设计征求流程涉及及的各岗位员员工的意见设计小组优化化讨论企业高层讨论论补充审批宣传教育试行完善流程管理的实实施步骤流程制作技术术Visio软件平行流程图垂直流程图常用符号流程名称职能名称流程分析工具具流程图对一个流程进进行分析时，，最好的方法法是画一幅图图来标出流程程的基本组成成部分——重要的任务、、流和存储区区。任务或操作决策点存储区物料或顾客流流血常规化验流流程接受化验单采血、送检、、检验、打印印提交化验单（二）服务流流程的选择与与设计1.服务的本质工作的质量并并不代表服务务的质量大部分服务都都是由可见与与不可见部分分构成与顾客高度接接触的服务是是用于体验的的服务是特殊的的有效的服务管管理需要对人人力资源、运运营以及市场场营销有充分分的了解2.服务组织设计计设计一个服务务组织包括四四个主要因素素。确认目标市场场（谁是我们们的顾客）服务概念（怎怎样做才能使使我们的服务务与众不同））服务策略（我我们的服务包包是什么以及及我们服务运运营的着眼点点在哪里）服务传递系统统（我们将采采用什么样的的流程，使用用什么样的雇雇员和设施来来完成服务））3.三种服务设计计的对比（1）生产线法把服务看作一一个制造过程程:麦当劳（2）自主服务法法让顾客在服务务过程中发挥挥更大作用:ATM（3）个体维护法法非结构化,面对面的个体体服务:Nordstrom4.服务中的行为为科学有效的服务要要求管理者不不仅要掌握服服务流程的技技术特点，更更要学会理解解顾客的感觉觉：（1）服务结束时时的感觉比开开始时更重要要：结肠镜检查（2）分割满意，，集中痛苦：：即使延长看看病时间，也要减少看病病次数（3）让顾客控制制流程：选择择抽血胳膊（4）关注标准和和礼节（5）人员往往替替制度背黑锅锅（6）在弥补服务务错误时，要要认清错误类类型:结果?过程?（三）流程管管理的工具与与方法六西格玛方法法全面质量管理理精益思维鱼骨分析……精益思维1.价值定义:精益思维的起起点在价值，，认为价值只只能由最终用用户来决定，，价值只有以以产品形态出出现才有意义义，产品也只只有在某个时时间点以某价价格表现为符符合客户需求求的商品或服服务，才实现现价值。价值值由生产者创创造，客户决决定价值，并并决定生产者者的存在。2.产品价值链价值链是为生生产满足顾客客要求的产品品的所有工作作行为的集合合，该集合中中有3项主要工作行行为：(1)解决问题行为为:贯穿由产品概概念形成到工工程设计直至至投产全过程程；(2)信息管理行为为:贯穿由接受定定单到安排生生产计划直至至交货全过程程；(3)物质形态转换换行为:贯穿由原材料料到成为交到到顾客手中商商品全过程。。

价值链中中有3种与价值有关关的行为：(1)增值行为：创创造价值的行行为；(2)非增值但为生生产所必须的的行为：在生生产过程中不不可避免但并并不增加价值值的行为；(3)非增值行为：：产生废品或或造成浪费(多余的工序、、材料及人力力等)，又不增加价价值，应可以以立即避免的的行为3.价值链运转一一旦明确了了价值的含义义，建立完整整清晰的价值值链，剔除非非增值行为(浪费)，就可以使价价值链顺利运运转，创造价价值4.由顾客推动生生产者创造价价值

提供让让客户满意的的产品会比推推销客户不喜喜爱的产品有有意义得多，，生产者应多多了解客户的的需求才能生生产出令客户户满意的产品品实现价值5.追求完美按按照以以上原则使价价值链运转起起来将其中的的非增值行为为完全暴露出出来，剔除这这些浪费并不不断完善和改改进价值链，，减少其中时时间、空间、、资源的使用用以及工作中中的错漏更完完美地为客户户提供他们所所需要的产品品鱼骨分析流程管理案例例麦当劳旧的生产过程程原材料烹调组合成品递送顾客点单新的生产过程程原材料烹调组合在途库存顾客点单递送小结流程定义6要素流程管理定定义目目的原则则技术方方法实施二、医疗服务务流程管理案例杰西卡于1985年出生于墨西西哥，从小患患有心脏病，，必须心脏移移植。1999年3月，家人带其其偷渡到美国国，目的地是是杜克大学——世界领先的器器官移植中心心。并被诊断断为限制型心心肌病，加入入等待队伍。。2003年，终于有消消息说有一个个7岁小孩脑死亡亡，其家长愿愿意捐献器官官。杜克大学学选择了杰西西卡，但外科科医生贾格斯斯忘记了核查查双方血型，，捐献者是A型，杰西卡是是O型。负责此事事的协调者也也忘记了。贾贾格斯指派一一外科医生去去波士顿取器器官，结果此此人临时有事事，改派了另另一人，此人人并不知道杰杰西卡是O型。手术很成功。。手术后例行行检查时，一一名医生发现现杰西卡和捐捐献者血型不不符，于是立立即采取相应应措施，并迅迅速采取了第第二次移植手手术，但最终终无济于事。。杜克大学在杰杰西卡事件后后迅速彻底改改变了其移植植工作程序。。它被由“完完全信任资格格”降级为““需要进一步步提高”。器器官移植登记记网络也改进进了其工作程程序。美国国国内其他器官官移植中心都都重新核对了了患者资料并并改进了移植植工作程序。。（一）中国医医疗服务流程程管理面临的的主要问题门诊患者就诊诊流程长挂号排队时间间长等候看病时间间长仪器、设备检检查时间长取药时间长门诊布局不合合理2.住院患者流程程乱办理住院手续续流程乱重复检查名目目多病房用药乱治疗饮食不落落实3.诊疗流程不标标准缺乏严格规范范的疾病诊疗疗流程鉴别诊断检查查项目多医患接触时间间少4.出院后管理乱乱医院往往无统统一要求康复指导流程程缺乏慢病管理与下下级医院缺乏乏衔接(二)医疗服务流程程管理定义是指以患者满满意为目标，，以医疗安全全为前提，以以节约资源和和时间为出发发点，重新审审视患者门诊诊就诊、缴费费、检查、取取药、住院诊诊疗、出院后后保障等服务务工作程序，，对不适应患患者和时代要要求的程序进进行不断改进进或再造，从从而设计出一一个患者、家家属和社会各各界满意的高高效率的医疗疗保健服务流流程体系(三)医疗服务流程程管理的目的的以患者为中心心，满足患者者需求把规范落实到到细节，保证证医疗安全降低服务成本本，提高效益益建立扁平化组组织，快速处处理医疗服务务中的各种问问题保持医院竞争争优势(四)医疗服务流程程管理的系统统规划1.必须领导重视视、组织保障障（1）从核心流程程着手，确定定关键项目，，通体规划，分分项进行（2）明确时间承承诺（3）建立相应组组织机构，培培养专门的流流程管理者（4）确定具体方方法和方向2.广泛动员，全全员参与医疗服务流程程管理是需要要全员参与的的常态工程，，要通过讲座座、晨会、干干部培训等多多种方式宣传传流程优化的的必要性，打打破固有思维维模式，树立立创新求变的的新观念3.根本出发点是是以患者为中中心医疗服务流程程管理是医院院主流文化的的巨大转变。。以往医疗服服务流程多让让患者适应医医院的流程安安排，没有从从患者角度安安排诊疗程序序，从而给患患者带来很多多不便，也使使诊疗秩序容容易混乱。只只有以人文精精神优化医疗疗服务流程，，减少患者等等待时间，才才能充分利用用医院现有资资源，有效提提高诊疗服务务效率4.培养职业化化的流程管管理队伍聘请管理专专家，培训训医院的专专业管理人人员，围绕绕缩短入出出院手续办办理时间、、缩短门诊诊检查等待待时间、提提高门诊挂挂号效率等等关键项目目流程，边边培训，边边优化5.建立绩效考考核制度，，为“以患患者为中心心”的医疗疗服务流程程管理提供供制度保障障绩效考核是是流程管理理稳定实施施的制度保保障。对流流程管理涉涉及的有关关岗位，建建立岗位职职责说明书书，明确每每个岗位的的工作范围围和职责，，提出具体体的绩效考考核目标和和指标。(五)医疗服务流流程管理的的项目实施施战略管理决决策成立组织并并分工设计流程方方案(1)明确项目范范围项目名称及及描述:背景未来可能效效益目的目标及交付付结果制约因素(2)确定项目团团队(3)制订流程优优化目标一般遵循SMART原则,即明确的(specific)、可测量的的（measurable）、可完成成的（achievable）、现实的的（realistic）、时限性性(time-based)如:3个月内，将将患者出院院结算等待待平均时间间由35分钟缩短为为10分钟(4)基本进度安安排甘特图4.评审流程方方案5.实施流程方方案6.持续改进流流程（1）建立流程程管理文档档（2）建立人员员激励机制制（3）建立流程程持续改进进计划(六)医疗服务流流程优化案案例练习:门诊检验流流程问题?改进?问题:检验地点分分散,抽血处不统统一,患者需找寻寻检验项目目对应的采采血地点取报告单地地点不统一一,增加患者寻寻找时间,并且容易遗遗失改进前流程程改进后流程程住院患者检检验流程问题?改进?问题流程复杂采血、送检检过程不规规范，不统统一漏费现象严严重：先出出报告，后后记费实验室不统统一，记费费不准确出报告时间间不统一，，结果差异异大检验地点分分散，缺乏乏统一培训训、考核及及仪器规范范保养改进前流程程改进后流程程小结结医疗服务流流程管理问题定义目的规划实施案例三、六西格玛流流程管理在在医院中的的应用与实实践1.六西格玛的的起源背景景(1)摩托罗拉公公司质量改改进需求1979年，市场份份额不断下下降工程师迈克克。哈里探探索出了一一套降低缺缺陷的方法法1989年，摩托罗罗拉公司获获得国家质质量奖(2)通用电气公公司的发展展1996年，全面推推行1999年，由此获获利15亿美元21世纪初，获获利5015亿美元2.六西格玛的的概念六西格玛是是指像摩托托罗拉和通通用电气这这样的公司司用来消除除产品和过过程缺陷的的思想和方方法。缺陷陷就是不在在顾客规定定标准范围围中的部件件。公司的的每个步骤骤或者活动动过程都是是缺陷可能能发生的机机会，而六六西格玛计计划试图减减少导致这这些缺陷产产生的过程程波动。如如果过程在在目标标准准的一个六六西格玛范范围下运行行，那么缺缺陷率将是是每百万中中有四个。。缺陷数每百万单位位缺陷数（（DPMO）=————————————X1000000每单位产品品出错的机机会X单位数六西格玛项项目的标准准过程是通通用电气公公司发明的的DMAIC方法论：（1）定义（D）明确顾客和和他们的首首要考虑因因素基于商业目目标、顾客客需要及反反馈确定适适合实现六六西格玛的的项目确定质量关关键特征（（CTQ），即顾客客认为对质质量影响最最大的因素素（2）测量（M）确定如何测测量工艺及及其如何实实施测量确定影响QTC的关键内部部工艺，并并测量目前前这些工艺艺中的缺陷陷率（3）分析（A）确定可能性性最大的缺缺陷发生原原因通过明确可可能产生工工艺波动的的关键变量量理解缺陷陷产生的原原因（4）改进（I）确定消除缺缺陷产生原原因的措施施确定关键变变量并量化化它们对CTQ的影响确定关键变变量的最大大可接受范范围，同时时确定一个个测量变量量偏离情况况的系统修改工艺，，使其保持持在可接受受的范围内内（5）控制（C）确定如何维维持改进将工具设置置在适当的的位置确保保关键变量量在过程修修改后保持持在最大可可接受范围围内3.六西格玛的的角色和责责任倡导者：真真正负责六六西格玛项项目并将它它在组织中中推广,要在项目前前期确定适适当的衡量量标准并要确保改改进工作可可以带来业业绩黑带大师：：受过有关关统计工具具和过程改改进方面的的深入培训的的人黑带：指导导或实际领领导六西格格玛改进团团队的人绿带：接受受了足够的的六西格玛玛培训可以以加入一个个团队或者在在某些公司司中独立完完成与他们们自身工作直接接相关的小小范围的项项目4.六西格玛的的应用(1)世界广泛应应用几乎所有500强的制造型型企业都尝尝试实施六六西格玛管管理战略，，降低成本本，提高客客户忠诚度度。越来越越多的服务务型企业也也成功采用用六西格玛玛管理战略略来提高服服务质量。。新加坡政政府和美国国FBI也采用六西西格玛方法法优化作业业流程(2)在医疗服务务界的应用用1999年，GE开始为医疗疗系统提供供六西格玛玛服务务，Atcustomerforcostomer2000年，伽密山山医疗，增增加300万美元收益益2002年，查尔斯斯顿医疗中中心，391万2001年，浙江台台州医院天天津儿儿童医院华华西医院开展六六西格玛流流程管理的的领域减少医疗差差错：药物物调配高高危药品供应和成本本管理提高医疗工工作量加强病历管管理减少患者等等待时间改进员工满满意度5.国内医院实实施经验(1)与传统质量量管理方法法的区别以顾客为关关注焦点，，强调关注注顾客需求求将组织作为为系统来看看待，而不不是简单部部门相加统计分析，，依据数据据决策关注过程管管理，注意意流程各个个环节群策群力，，上下结合合推动文化变变革，项目目—制度—文化(2)关键成功因因素领导支持：：院长员工素质：：全员参与与，从业务务运转的整整个流程而而不是孤立立的本职工工作来分析析问题医院信息化化：正确及及时持续改进：：实施周期期2-3个月(3)阻力管理模式：：从各自为为政到多部部门协作工作习惯：：从本部门门出发到从从患者出发发信息技术：：信息化进进程六西格玛管管理案例1.项目背景：：W医院是一家家有2000张床位的大大型3甲医院,每日出院患患者200余人次,长期以来,患者及家属属对出院手手续环节多多、需反复复排队等现现象怨声载载道。医院院领导决定定成立专门门项目组，，运用六西西格玛方法法改进出院院流程2确定项目团团队:由7人组成,均受过六西西格玛方法法训练.首先分析了了出院流程程可能涉及及的医务部部、护理部部、29个临床科室室、36个记费点、、结算科、、社保办、、药剂科、、信息中心心等部门，，每个部门门确定一人人纳入大项项目组或确确定为联系系人。3.确定流程优优化目标：：在4个月内，，将出院院手续办办理时间间由2个小时以以上减少少到1小时以内内。4.确定项目目进度5.确定、分分析现有有流程患者满意度调查结果项目百分比认为出院流程复杂73%认为出院流程时间长67%最不满意部门为结算科63%不清楚出院流程40%对出院办理感到满意27%出院满意意度患者出院院流程分分析出院流程程图改进前改进后小结结六西格玛玛管理背景概念方法应用四、医疗疗质量流流程管理理新方法法__临床路径径目前，全全世界的的医院质质量管理理方法归归纳起来来有10余种，如如三级质质量管理理法、医医院分级级管理法法、质量量目标管管理法、、疾病诊诊断相关关分类（（diagnosisrelatedgroupsystem，DRGs）、临床床路径（（clinicalpathway，CP）、国际际标准化化组织ISO9000标准等。。临床路路径是现现代医院院医疗质质量管理理的一种种较新模模式(一)临床路径径产生的的历史背背景1.美国卫生生总支出出激增1983年前,老年医疗疗保险组组织实报报实销1965-1980,136亿-996亿,2%-3.8%预计1998年老年医医疗保险险基金全全部耗尽尽2.DRGs的发展20世纪60-70年代,耶鲁大学学BobFetter等学者对对病例进进行组合合分类167家医院70多万份病病例每组有相相同的临临床特点点和住院院天数3.以DRGs为付款基基础的定定额预付付款制1983年10月1日,美国政府府开始实实施出院时对对每个病病例按预预先计算算好的固固定数额额支付服务强度度以住院院天数为为依据医院收入入与每个个病例的的诊断有有关,与实际成成本无关关医院无定定价收费费自主权权医院盈利利取决于于DRGs标准费用用与实际际费用差差额,促使医院院主动降降低服务务成本在这种历历史背景景下,1990年,美国波士士顿新英英格兰医医疗中心心医院选选择了DRGs中的某些些病种在在住院期期间按照照预定的的既可缩缩短平均均住院天天数和节节约费用用,又可达到到预期治治疗效果果的医疗疗护理计计划治疗疗患者。。此种模模式提出出后受到到美国医医学界的的重视,并逐步得得到试行行和推广广。此后后，人们们将此种种既能贯贯彻持续续质量改改进、节节约资源源，又能能达到单单病种质质量管理理的诊疗疗标准化化模式，，称为临临床路径径。近年来,临床路径径在美国国、欧洲洲和亚洲洲普遍受受到重视视1995年美国西西南外科科协会临临床路径径委员会会2001年新加坡坡樟宜医医院19个病种临临床路径径台湾58个病种2001年华西医医院，33个卫生部2009年10月16日印发皮皮肤性病病科等4类科室共共17个病种的的临床路路径，旨旨在规范范临床诊诊疗行为为，提高高医疗质质量和保保证医疗疗安全目前，多多数医院院管理者者认为，，临床路路径是由由组织内内的一组组成员（（包括医医师、临临床医学学专家、、护士以以及医院院管理者者等），，根据某某种疾病病或手术术制订的的一种医医护人员员同意认认可的诊诊疗模式式，让患患者由住住院到出出院都按按照该模模式来接接受治疗疗。当路路径完成成后，组组织内成成员应根根据临床床路径的的结果进进行分析析评估和和检查每每例患者者差异，，以使该该病种临临床路径径不断改改进和完完善，减减少差异异发生。。临床床路路径径的的基基本本含含义义是是遵遵循循““流流程程优优化化””原原则则实实施施医医疗疗服服务务的的住住院院管管理理。。临床床路路径径具具有有以以下下特特征征：：1.特定定性性2.时间间性性3.成本本性性4.实用用性性5.协作作性性(二)实施施临临床床路路径径的的目目的的与与现现实实意意义义1.提高高医医疗疗品品质质(1)减少少因因经经验验治治疗疗而而造造成成的的成成本本浪浪费费(2)合理理的的住住院院天天数数以以及及相相关关的的检检查查和和治治疗疗项项目目(3)各类类医医务务人人员员分分工工更更加加明明确确(4)加强强医医患患沟沟通通,提升升患患者者满满意意度度2.控制制医医疗疗成成本本3.促进进医医疗疗质质量量持持续续改改善善4.提高高教教育育培培训训效效率率（三三））开开展展临临床床路路径径的的基基本本条条件件1.医院院领领导导决决心心和和重重视视程程度度2.良好好的的内内部部协协调调机机制制3.具有有缩缩短短平平均均住住院院日日的的管管理理措措施施4.具有合合理用用药的的管理理措施施(四)开展临临床路路径的的程序序1.计划准准备阶阶段(1)宣传动动员培培训(2)成立组组织2.临床路路径制制订阶阶段(1)确定病病种(2)收集分分析相相关信信息(3)拟定路路径文文本(4)讨论路路径内内容(5)定稿和和印发发3.临床实实施阶阶段(1)实施前前培训训(2)确定路路径个个案管管理者者(3)进入路路径患患者的的审核核(4)路径内内容项项目执执行的的分工工(5)医技部部门的的配合合4.评价改改进阶阶段(1)工作效效率、、医疗疗质量量以及及经济济指标标的评评价(2)患者满满意度度测评评(3)变异情情况的的分析析(4)改进措措施(五)制订临临床路路径的的原则则科学性性实用操操作性性统计检检验性性持续改改进性性(六)临床路路径病病种选选择原原则一般选选择常常见病病、多多发病病、费费用多多、手手术或或处置置方式式差异异小且且诊断断明确确并需需住院院治疗疗的病病种为为宜(七)临床路路径涉涉及的的内容容和要要求1.临床路路径的的文本本格式式类型型指南式式路径径表提示式式图表表菜单式式表2.临床路路径的的实质质内容容(八)临床路路径与与病历历的关关系1.属于病历历的一部部分2.代替部分分病历3.完全代替替病历(九)临床路径径变异的的处理1.变异的定定义一般认为为,实施临床床路径时时,如病例出出现偏离离标准临临床路径径的情况况或在按按照标准准临床路路径接受受医疗护护理过程程中出现现偏差的的现象称称为变异异2.变异的类类型正性变异异负性变异异3.造成变异异的因素素(1)患者因素素(2)医务人员员因素(3)医院管理理因素4.变异情况况的管理理程序(1)设计变异异情况记记录单(2)记录变异异情况(3)分析与处处理5.变异情况况的管理理措施(1)制定制度度(2)加强培训训(3)优化流程程,改进管理理(4)规范抗生生素的使使用(5)医技科室室加强与与临床科科室的合合作(十)开展临床床路径的的难点及及问题1.法律法规规和政策策2.法律地位位和效力力未定3.缺乏相关部部门和科室室的配合4.缺乏内在动动力5.医生抵触情情绪6.患者不配合合(十一)临床路径文文本范例甲亢131碘治疗出院院健康指导导书☆活动：*需循序渐渐进，避免免疲劳，避避免精神刺刺激*避免重体体力劳动。。☆饮食：*进食低碘碘食物，加加强营养，，食物品种种宜多。*每日多饮饮水。☆需警惕的的症状体征征：*大汗或发发热，体温温>38℃*恶心、呕吐吐、烦躁、、腹泻。*心率>130次/分。☆药物：*清楚出院院所带药物物的剂量、、用法、途途径、饮食食宜忌和副副作用。☆复诊计划划：*复诊安排排，131碘治疗后3~6个月；必要要时定期复复查。*及时发现现甲减，凡凡出现甲减减症状立即即复诊。医师：年月月日日检验与检查查0.1常规项目：：包括血常规规、肝功能能、甲状腺腺吸131碘率、甲状状腺显像、、甲状腺激激素水平测测定TT3、TT4、TSH、FT3、FT4、TGA、MCA、Trab)。0.2特殊情况应应作的检查查项目：0.2.1对甲亢性心心脏病患者者，应作心心电图检查查。0.2.2对周围性瘫瘫痪患者，，应查血电电解质。0.2.3对疑有甲状状腺包块者者，应作颈颈部B超检查。1.131碘治疗前讨讨论1.1该兵种属于于常见病和和多发病，，对于无严严重合并疾疾病者131碘治疗前行行医疗讨论论。对并发发其他重要要脏器严重重疾病者则则131碘治疗前应应提交全科科讨论。1.2131碘治疗可能能发生的并并发症：1.2.1甲状腺功能能减退（甲甲减）：是是131碘治疗最常常见的并发发症，为患患者个体差差异所致，，处理原则则为早期发发现，早期期进行甲状状腺激素替替代治疗。。1.2.2甲亢危象：：由感染、、精神刺激激等因素诱诱发，是甲甲亢最危急急的情况，，一旦发生生应立即抢抢救。1.2.3突眼加重：：较为少见见，应及时时治疗。2.医患沟通2.1与患者交谈谈：使其对对自身疾病病的治疗过过程有一个个全面的了了解，交谈谈重点如下下.2.1.1疾病的诊断断是否明确确。2.1.2是否具有明明确的131碘治疗指征征。2.1.3有无明确的的131碘治疗禁忌忌症。2.1.4如何从心理理上和生理理上配合131碘治疗。2.1.5消除患者对对131碘治疗的顾顾虑和恐惧惧心理。2.2与患者家属属交谈并签签署131碘治疗同意意书，交谈谈重点如下下。2.2.1强调诊断是是否明确，，有无131碘治疗指征征及131碘治疗禁忌忌证。2.2.2强调131碘治疗的必必要性和131碘治疗的优优点。2.2.3强调131碘治疗后的的注意事项项及随访事事宜。2.2.4131碘治疗可能能引起的并并发症，特特别是甲减减和甲亢危危象，讲明明并发症的的早期发现现和处理。。3.131碘治疗指征征3.1成人Graves’患者。3.2长期应用抗抗甲状腺药药物治疗效效果不佳或或对其过敏敏。3.3不愿进行手手术或有手手术禁忌证证，如心脏脏病、糖尿尿病或血液液病（病情情严重者，，作必要准准备后，再再行131碘治疗