医务人员的职业风险与防护

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医务人员的职业风险与防护2022/12/222随着现代医疗技术的进步，各种侵入性检查和治疗操作的增多以及疾病谱的变化，使医院感染问题变得日趋复杂。医务人员职业暴露的危险性不断增大。因此，医务人员更是处于传染病等感染性疾病的威胁中。2022/12/223全球严重急性呼吸综合征(ＳＡＲＳ)暴发100天ＳＡＲＳ首先在中国南方发生,首例病人发生在2002年11月底,有1名感染的医生,曾在香港ＳＡＲ旅馆9楼住宿1晚。他至少传染了16名同一楼层的旅客和探访者以及其他人群。2003年3月12日ＷＨＯ第一次发出ＳＡＲＳ威胁全球警报，到6月19日刚好为100天,30个国家报告病例,到5月22日全球病例总数超过8000例。香港最初发生的138例SARS病人中，医务人员占50％，共69例，另外还有实习医学生16例，共占发病人数的61％；加拿大多伦多出现144例SARS病人时，医务人员共73例，占51％，台湾发病到610例时，90％的发病人数与医院感染有关。

——资料来源于：龚震宇.疾病监测,2003,18(12).(浙江省疾病预防控制中心,译自ＷＥＲ2003,78(26):217-220杨小平审校)2022/12/224SARS的暴发凸显了医务人员的职业风险研究表明，在这场浩劫中，医务人员大多数是受到本地区第一批传染性非典型肺炎感染冲击。调查中医务人员传染性非典型肺炎感染率最高。医院是病人的集散地，也是病原的集散地。医护是以高尚而受人们尊重的职业响誉于世，而医护也是一项高度危险的职业。对医院感染控制而论，医院就是疫源地2022/12/225

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做好职业暴露防护

利己利家利社会2022/12/226

医疗机构有义务采取控制感染的防护措施，来减少医务人员可能受到的感染危险。2022/12/2271991年美国劳动部职业安全局(OSHA)制订法规要求对暴露于经血传播性微生物的医务人员进行职业保护，各种防护措施被大量推荐1983年美国疾病控制中心（CDC）制订了《医务人员感染控制指南》，并在随后的十几年中颁布了大量保护医务人员免受血液暴露的文件。2000年11月6日，美国总统克林顿签署了有关针头安全操作及防止刺伤的法令。2022/12/2282022/12/229医务人员更要树立风险意识，在医疗、护理工作中自觉做好职业防护。2022/12/2210常见职业暴露的途径感染经血液传播感染经空气传播感染经飞沫传播感染经接触传播2022/12/2111血源传播病病原体的职职业暴露2022/12/2112细菌感感染流产布布氏杆杆菌白喉棒棒状杆杆菌淋球菌菌黄疸出出血型型钩端端螺旋旋体海洋分分枝杆杆菌结核分分枝杆杆菌豚鼠支支原体体沙螨立氏立立克次次体金黄色色葡萄萄球菌菌化脓链链球菌菌梅毒螺螺旋体体病毒感感染克雅病病病毒毒登革热热病毒毒爱博拉拉/马尔堡堡病毒毒乙型肝肝炎病病毒丙型肝肝炎病病毒庚肝病病毒类人猿猿疱疹疹病毒毒单纯疱疱疹病病毒带状疱疱疹病病毒人类免免疫缺缺陷病病毒类人猿猿免疫疫缺陷陷病毒毒真菌感感染皮炎芽芽生菌菌新生隐隐球菌菌申克孢孢子丝丝菌原虫感感染恶性疟疟原虫虫鼠弓形形虫肿瘤人类结结肠腺腺癌肉瘤经血液液传播播的病病原体体(blood-bornepathogen)2022/12/2113我国重重要的的血源源传播播病原原体流流行现现状我国是是HBV的高发发地区区，HBV表面抗抗原的的携带带率为为8％～20％，约约有1.3亿人。。HCV自90年代以以来感感染率率也呈呈上升升趋势势，感感染率率约为为3％。我国AIDS的流行行已经经进入入快速速增长长期。。据专专家估估计至至2010年可达达到1000万人。。2022/12/2114血液传传播传播概概率极极高与他人人共用用注射射器或或医疗疗器械械接受未未经筛筛查的的血液液接受未未经筛筛查的的器官官或组组织移移植医务人人员工工作中中发生生职业业暴露露，被被针头头刺伤伤，粘粘膜接接触液液体等等其他意意外事事故2022/12/2115美国医医务人人员职职业暴暴露感感染AIDS/HIV的确诊诊病例例和可可能病病例,June2001*DocumentedPossibleOccupationTransmission(No.)Transmission(No.)Dentalworker,includingdentist----6Embalmer/morguetechnician12Emergencymedicaltechnician/paramedic----12Healthaide/attendant115Housekeeper/maintenanceworker213Laboratorytechnician,clinical1617Laboratorytechnician,nonclinical3----Nurse2434Physician,nonsurgical612Physician,surgical----6Respiratorytherapist12Technician,dialysis13Technician,surgical22Technician/therapist,otherthanabove----9Otherhealthcareoccupations----4Total571372022/12/2116职业感染的的影响因素素一.病原体的种种类二.暴露的类型型三.病毒接种量量四.病毒滴度2022/12/2117不同病原体体职业传播播的危险性性SourceHBVHBeAg+HBeAg-HCVHIV22.0-30.0%1.0-6.0%1.8%0.3%一.病原体的种种类Risk2022/12/2118血液、体液液职业暴露露类型NaSHJune1995-December2000(n=12,678)*Excludingintactskinexposuresandcleanneedlesticks.Exposuresinvolvingmorethanonesite(4%ofallexposures)arecountedasoneexposureaccordingtothehighestriskrouteforbloodbornevirustransmission.经皮损伤10,378(82%)经粘膜损伤伤1817(14%)破损皮肤352(3%)咬伤131(1%)*二.暴露类型2022/12/2119不同暴露方方式HIV感染的危险险性经皮损伤Percutaneous0.3%经粘膜损伤伤Mucousmembrane0.09%破损皮肤Non-intactskin<0.1%二.暴露类型2022/12/2120经皮暴露最最危险2022/12/2121经皮损伤的的器械类型型NaSHJune1995-December2000(n=10,378)Hollow-boreneedle(60%)Solidsharp(32%)Sutureneedle(17%)Scalpel(7%)Other(8%)Glass(2%)Other/unknown(6%)Hypodermicneedle29%Wingedsteelneedle12%IVstyletPhlebotomyneedle*Otherhollow-boreneedle6%3%10%*Vacuumtubecollection/holder/needle三.暴露类型2022/12/212251例经皮损伤伤HIV感染的器械械类型*June2001三.暴露类型2022/12/2123沾血的空心心针最危险险2022/12/2124经皮暴露露于HIV职业传播播危险因因素*RiskFactorAdjustedORratio(95%CI)Deepinjury15(6.0-41)Visiblebloodondevice6.2(2.2-21)Procedureinvolvingneedle4.3(1.7-12)placedinarteryorveinTerminalillnessinsourcepatient5.6(2.0-16)Postexposureuseofzidovudine0.19(0.06-0.52)*Cardoetal.,NewEnglJMed1997;337:1485-90.三.病毒接种种量2022/12/2125不同同体体液液HBV的滴滴度度高中度度低度度/未查查到到血液液精液液尿血清清阴道道分分泌泌物物粪便便伤口口渗渗出出物物唾液液汗液液眼泪泪乳汁汁四.病毒毒滴滴度度2022/12/2126职业业暴暴露露后后预预防防postexposureprophylaxis,PEP2022/12/2127暴露露后后预预防防措措施施处理理伤伤口口报告告暴暴露露评估估感感染染的的危危险险性性暴露露方方式式和和严严重重程程度度源病病人人的的血血源源感感染染状状况况合适适的的治治疗疗，，随随访访和和咨咨询询2022/12/2128医务务人人员员艾艾滋滋病病病病毒毒职职业业暴暴露露防防护护工工作作指指导导原原则则（（试试行行））用肥肥皂皂液液和和流流动动水水清洗洗污染染的的皮皮肤肤，，用用生生理理盐盐水水冲冲洗洗粘粘膜膜。。如有有伤伤口口，，应应当当在在伤伤口口旁旁端端轻轻轻轻挤压压，尽尽可可能能挤挤出出损损伤伤处处的的血血液液，，再再用用肥肥皂皂液液和和流流动动水水进进行行冲冲洗洗；；禁禁止止进进行行伤伤口口的的局局部部挤挤压压。。受伤伤部部位位的的伤伤口口冲冲洗洗后后，，应应当当用用消消毒毒液液，，如如：：75%酒精精或或者者0.5%碘伏伏进进行行消毒毒，并并包包扎扎伤伤口口；；被被暴暴露露的的粘粘膜膜，，应应当当反反复复用用生生理理盐盐水水冲冲洗洗干干净净。处理理伤伤口口2022/12/2129同济济医医院院医医务务人人员员职职业业暴暴露露后后处处理理流流程程报告告科科室室医医院院感感染染管管理理小小组组进进行行局局部部处处理理填写写报报告告卡卡到感感染染疾疾病病科科就就诊诊、、随随访访和和咨咨询询报告告医医院院感感染染科科及及保保健健科科报告告暴暴露露报告告和和记记录录损损伤伤患患者者姓姓名名、、器器械械和和环环境境2022/12/21302022/12/2131无论事故大大小，均应应对职业暴露者的的个人情况况进行保密密。保密！2022/12/2132评估感染的的危险暴露类型经皮损伤粘膜完整皮肤咬伤体液类型血液血性液体具有潜在感感染性的体体液或组织织源病人HBsAgHCVHIV未知，则根根据流行病病学和临床床证据进行行评估2022/12/2133暴露源是否疫苗接接种及有无无抗体未接种疫苗苗接种疫苗应答者无应答者不清楚有无无抗体源病人HBsAg阳性必须治疗HBIGx1加上疫苗苗接种计计划不需要治治疗HBIGx1加上重新新疫苗接接种或HBIGx2检测暴露露源anti-HBs1.有抗体，，不需治治疗无抗体，，HBIGx1加上加强剂量量疫苗复复种HBV暴露后处处理方案案治疗、随随访和咨咨询治疗、随随访和咨咨询2022/12/2134暴露源是否疫苗苗接种及及有无抗抗体未接种疫疫苗接种疫苗苗应答者无应答者者不清楚有有无抗体体源病人未未检测或或感染状状况不清清时开始疫苗苗接种计计划不需治疗疗源病人HBsAg阳性必须须治疗检测暴露露源anti-HBs有抗体，，不需治治疗无抗体，，加强剂剂量复种种，1-2后重新检检测HBV暴露后处处理方案案治疗、随随访和咨咨询2022/12/2135HBV处理的有有效性*Regimen多剂量HBIG注射，且且第一剂在暴露露一周内内执行乙肝疫苗苗接种HBIG加上乙肝肝疫苗接接种PreventionofHBVInfection70-75%70-75%85-95%*Estimatedforadults,basedonperinataldata2022/12/2136HCV暴露后处处理暴露后尚尚无有效效的预防防措施免疫球蛋蛋白无效效抗病毒药药物（如如：干扰扰素）仅仅对感染染病人有有效FDA不建议使使用抗病病毒药物物进行暴暴露后预预防执行感染染控制措措施避免免皮下针针刺伤最最重要2022/12/2137基本用药药程序:为两种逆逆转录酶酶制剂，，使用常常规治疗疗剂量，，连续使使用28天。强化用药药程序:是在基本本用药程程序的基基础上，，同时增增加一种种蛋白酶酶抑制剂剂，使用用常规治治疗剂量量，连续续使用28天。预防性用用药应当当在发生生艾滋病病病毒职职业暴露露后尽早早开始，，最好在在4小时内实实施，最最迟不得得超过24小时；即即使超过过24小时，也也应当实实施预防防性用药药。HIV暴露后处处理2022/12/2138治疗不良良反应的的危险性性传播的危危险性HIV暴露后处处理暴露后预预防PEP2022/12/2139HIV暴露后处处理的基基本方案案基本方案案Zidovudine(ZDV):200mgtid(300mgPObid)Lamivudine(3TC):150mgbid替代基本本方案Didanosine(ddI):200mgbid(125mgbidif<60kg)Stavudine(d4T): 40mgbid(30mgbidif<60kg)Stavudine(d4T): 40mgbid(30mgbidif<60kg)Lamivudine(3TC):150mgbid2022/12/2140HIV暴露后处处理的加加强方案案加强方案案基本方案案基础上上加以下下一种药药物:Indinavir(IDV):800mgq8hNelfinavir(NFV):750mgtidor1250mgbidEfavirenz(EFV): 600mgdailyAbacavir(ABC):300mgbid2022/12/2141经皮损伤伤HIVPEP方案选择择暴露方式式较轻严重HIV阳性,1类基本方案案加强方案案HIV阳性,2类加强方案案加强方案案HIV不明不需要PEP不需要PEP源病人的的感染状状况1类：无症症状或病病毒载量量低2类：有症症状、AIDS或病毒载载量高2022/12/2142暴露方式式较轻严重HIV阳性,1类基本方案案基本方案案HIV阳性,2类基本本方方案案加强强方方案案HIV不明明不需需要要PEP不需需要要PEP源病病人人的的感感染染状状况况1类：：无无症症状状或或病病毒毒载载量量低低2类：：有有症症状状、、AIDS或病病毒毒载载量量高高粘膜膜和和破破损损皮皮肤肤暴暴露露的的HIVPEP方案案选选择择2022/12/2143被暴暴露露者者的的血血清清学学追追踪踪检检测测暴露源阳性项目暴露后检测时间抗HIV当天4周8周12周6个月HbsAg当天3个月6个月抗HCV当天3周3个月6个月梅毒抗体当天6周10周2022/12/2144职业业暴暴露露前前预预防防2022/12/2145虽然然医医务务人人员员是是处处在在与与病病魔魔斗斗争争的的第第一一线线，，但但相相对对来来说说，，医医务务人人员员接接收收的的相相关关信信息息也也较较多多。。只只要要预预防防得得当当，，疾疾病病感感染染率率应应该该是是远远低低于于普普通通人人群群的的。。即即使使是是不不幸幸“中招招”，也也应应更更容容易易在在早早期期发发现现。。2022/12/2146预防防原原则则提高高乙乙肝肝疫疫苗苗的的接接种种率率执行行安安全全操操作作使用用安安全全锐锐器器实施标标准预预防2022/12/2147美国医医务人人员与与普通通人群群HBV的发病病率(1985-1999)医务人人员普通人人群提高乙乙肝疫疫苗的的接种种率2022/12/2148将输液液导管管与无无针系统统连接接整个过过程中中应从从