医疗核心制度汇编 5

医疗核心制度

苏州市XX医院首诊负责制三级医师查房制度会诊制度交接班制度疑难病例讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度手术安全核查制度危重患者抢救制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写规范与管理制度临床用血审核制度信息安全管理抗菌药物分级管理制度危急值报告制度新技术和新项目准入制度医患沟通制度（鉴于医患沟通不到位引发的投诉较多，我院增加）1、是否存在推诿病人？2、危重病人是否专人护送？3、需要会诊病人是否联系会诊？4、是否按规范书写门诊病历？（急诊病历记录时间到分钟）首诊负责制度

一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二、首诊医师除按要求进行病史、查体、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室会诊。三、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。如不属于本科疾病，应一面抢救一面请其他专科医师。被邀请的医师，应立即到现场，以首诊医师的责任进行抢救。四、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须开通急救绿色通道，先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。五、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定医政（务）人员护送并做好交接手续。六、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人情况稳定之前不得转院，若因医院病床、设备和技术条件等原因所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。七、首诊医师下班前，应将伤病员的去向或转归进行登记备查并移交接班医师。首诊医师必须面对面交班，交班清楚，做好记录方能离岗。八、凡不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责任。1、是否及时查房？(要求新病人入院主治医师24小时内查房；科主任或副主任医师48小时内查房，危重病人即时查房）2、查房是否规范？3、查房内容是否有内涵？4、疑难、危重患者住院期间有否有科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录三级医师查房制度1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。一、查房频次及时限

3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。二、查房基基本规范1、查房前，，在交班会会上应明确确查房的患患者，以掌掌握本次查查房的概况况并能对查查房时间加加以控制，，避免故此此失彼。2、下级医师师及参加查查房的护理理人员应做做好相应准准备工作，，如病历、、影像学资资料、化验验检查报告告、所需检检查器材等等。3、查房应严严格掌握医医师级别，，做到自上上而下逐级级严格要求求。4、查房时应应衣着整洁洁、佩戴胸胸卡，站立立时应有站站姿，不得得斜倚乱靠靠。查房不不得交头接接耳，更不不允许说不不适宜的语语言，以免免造成不良良影响及后后果。三、查房内内容要求1、科主任、、副主任医医师查房应及时解决决疑难病例例的诊断和和治疗，并并能体现出出当前国内内外最新医医疗水平的的进展。审审查对新入入院疑难病病症或危重重患者的诊诊断、治疗疗计划。审审查重大手手术的适应应症及术前前准备情况况。进行必必要的教学学工作，包包括对各级级医师的指指导，重点点帮助主治治医师解决决在诊疗工工作中未能能解决的问问题。抽查医嘱和和护理执行行情况及病病历书写质质量。2、主治医师师查房要求对新入入院、危重重、诊断未未明、分型型不清、治治疗效果不不好的患者者进行重点点检查，听听取医生、、护士的反反映、倾听听患者陈述述，对出、、转院标准准进行判断断并及时上上报上级医医师或科主主任。对下级医师师的病历书书写和病程程记录进行行检查，及及时发现问问题并给予予具体帮助助和指导。。检查医嘱嘱执行情况况。3、住院医师师查房要求重点巡巡视危重、、疑难、新新入院、诊诊断不清及及手术患者者，同时有有计划地巡巡视一般患患者。审查查各种检查查报告单，，分析检查查结果，提提出进一步步检查和治治疗的意见见。检查医医嘱执行情情况，修改改医嘱及开开特殊检查查医嘱。听听取患者对对治疗和生生活方面的的意见并提提出建议。住院医师师要详细记录录上级医师师的诊疗意意见，认真真执行上级级医师的指指示，并及及时向上级级医师报告告。负责书书写病历相相关内容，，要求对危危重患者随随时检查并并记录。1、院内会诊诊是否按规规定时限到到位？2、记录内容容是否规范范？3、邀请外院院专家会诊诊是否履行行相关手续续（应该有有医务科备备案）4、是否有会会诊意见执执行情况的的记录会诊制度一、急诊会诊诊可以电话或书面面形式通知知相关科室室。相关科科室接到会会诊通知后后，应在10分钟内到位。会诊诊医师在签签署会诊意意见时应注注明时间（（具体到分分钟）。二、科内会诊诊原则上应每周一次，由经治医医师或主治治医师提出出，科主任任同意并召召集科内有有关医务人人员参加。。主要对本本科的疑难难病例、危危重病例、、手术病例例、出现严严重并发症症病例或具具有科研教教学价值的的病例等进进行全科会会诊。会诊诊时由经治治医师报告告病历、诊诊治情况以以及要求会会诊的目的的。通过广广泛讨论，，明确诊断断治疗意见见，提高科科室人员的的业务水平平。三、科间会会诊患者病情超超出本科专专业范围，，需要其他他专科协助助诊疗者，，需行科间间会诊。由由经治医师师提出，上上级医师同同意，填写写会诊单。。一般会诊诊，应邀医医师应在24小时内完成成，并按规规定书写会会诊记录。。应邀科室应应在24小时内派主主治医师以以上人员进进行会诊。会诊时经经治医师应应在场陪同同，介绍病病情，听取取会诊意见见。会诊后后要填写会会诊记录。。如需专科科会诊的轻轻病员，可可到专科检检查。四、院内多科科会诊病情疑难复复杂且需要要多科共同同协作者、、重大医疗疗纠纷或某某些特殊患患者等应进进行院内多多科会诊。。由科主任任提出，经经医务科同同意，确定定会诊时间间，通知有有关科室人人员（科主主任或有副副高职称人人员）参加加。会诊科科室应提前前将会诊病病例的病情情摘要、会会诊目的和和拟邀请人人员报医务务科，由其其通知有关关科室人员员参加。会会诊时由医医务科或申申请会诊科科室主任主主持召开，，业务副院院长和医务务科长原则则上应该参参加并作总总结归纳，，应力求统统一明确诊诊治意见。。主管医师师认真做好好会诊记录录，并将会会诊意见摘摘要记入病病程记录。五、院外会诊诊病情复杂需需要申请院院外会诊的的病人，由由经治科室室主任提出出，并填写写院外会诊诊邀请函，，报医务科科同意，并并与有关医医疗机构联联系，确定定会诊时间间。由申请请会诊科室室主任或其其指定的医医务人员做做好会诊前前的准备工工作，详尽尽报告病史史及诊治经经过，并全全程陪同。。会诊由申申请科主任任主持，请请会诊医师师写出会诊诊意见、会会诊医师所所在医疗机机构名称、、会诊时间间及会诊医医师亲自签签名等。申申请会诊的的医师应在在病程记录录中记录会会诊意见执执行情况。。1、交接班是是否执行到到位？2、交接班内内容是否规规范（交接接班时应详详细交代患患者昨天晚晚上的病情情变化，有有无特殊情情况发生、、经过哪些些处理、目目前情况怎怎样、还需需进一步行行哪些检查查处理等））3、交接班格格式是否规规范交接班制度度医生值班与交接接班制度一、值班医师师负责各项项临时性医医疗工作和和病员临时时情况的处处理，例如如对急诊入入院病员及及时检查填填写病历，，给予必要要的医疗处处置等。一一线值班人人员在诊疗疗活动中遇遇到困难或或疑问时应应及时请示示二线值班班医师，二二线值班医医师应及时时指导处理理。二线班班医师不能能解决的困困难，应请请三线班医医师指导处处理。遇需需主管医师师协同处理理的特殊问问题时，主主管医师必必须积极配配合。遇有有需要行政政领导解决决的问题时时，应及时时报告医院院总值班或或医务科。。二、接班医师师接受各级级医师交办办的医疗工工作。交接接班时，力力求做到全全面、准确确。对于危危重病人、、新入院病病人、当日日术后病人人以及有医医疗纠纷隐隐患的病人人要求床旁旁交班，并并将其病情情在交接班班登记本上上据实记录录。三、交接班班登记本必必须逐日填填写，保持持连续性。。四、接班医师师应根据交交班医师交交代的注意意事项密切切观察病情情变化，并并做出相应应的处理。。接班医师师遇有疑难难问题时，，应请示上上级医师。。五、接班医师师必须坚守守岗位，不不得擅离职职守、不得得一岗双责责。一、二二线值班医医师夜间必必须在值班班室留宿，，不得擅自自离开工作作岗位，遇遇到需要处处理的情况况时应立即即前往诊治治。如有急急诊抢救、、会诊等需需要离开病病区时，必必须向值班班护士说明明去向及联联系方法。。三线值班班医师可住住家中，但但须留联系系方式，接接到请求电电话时应立立即前往。。七、各科不得得安排尚未未取得执业业医师资格格的医务人人员单独上岗。。1、是否进行行疑难病例例讨论（入入院3天诊断未明明确或治疗疗一周效果果不佳的要要进行疑难病例讨讨论）2、是否及时时进行疑难难病例讨论论3、讨论内容容是否规范范4、讨论记录录本记录的的内容和病病历是否一一致疑难病例讨讨论制度一、对确诊困困难或疗效效不确切（（治疗一周周疗效欠佳佳）的患者者，应在科科主任或副副主任医师师指导下尽尽快完善各各项检查，，进行病例例讨论。二、凡入院后3天仍未明确诊诊断的病人，应应视为疑难难病例且进进行讨论。。全科定期期进行疑难难病例讨论论，以最终终确诊，并并明确治疗疗、手术方方案。三、病例讨论论须由科主主任或副主主任主持，，科内医生生参加，术术者必须参参加，讨论论情况及小小结应记入入“疑难病病例讨论记记录本”，，经治医生生应将讨论论内容简明明扼要地记记入病历中中。讨论前前经治医师师应准备好好相关材料。主持持人应就讨论结果作作出总结性性意见。四、对科内讨讨论不能明明确诊治方方案的患者者，应事先先报医务科科批准，由由医务科安安排时间并并通知有关关人员参加加，以组织织全院相关关科室联合合会诊，或或请院外专专家会诊。。需全院讨讨论的病例例，科室应应认真做好好讨论前的的准备工作作。1.是否按按权限手术术？2.是否按按规定进行行手术前审审批及签发发手术通知知单手术分级管管理制度一、手术分类类依据其技术难度度、复杂性性和风险度度，将手术术分为四级级：一级手术：技术难度度较低、手手术过程简简单、风险险度较小的的各种手术术。二级手术：技术难度度一般、手手术过程不不复杂、风风险度中等等的各种手手术。三级手术：技术难度度较大、手手术过程较较复杂、风风险度较大大的各种手手术。四级手术：技术难度度大、手术术过程复杂杂、风险度度大的各种种手术。二、手术医医师级别依据其卫生生技术资格格、受聘技技术职务及及从事相应应技术岗位位工作的年年限等，规规定手术医医师的级别别。所有手手术医师均均应依法取取得执业医医师资格。1、住院医师师（1）低年资住住院医师：：从事住院院医师岗位位工作3年以内，或或获得硕士士学位、曾曾从事住院院医师岗位位工作2年以内者。。（2）高年资历历住院医师师：从事住住院医师岗岗位工作3年以上，或或获得硕士学位、取取得执业医医师资格、、并曾从事事住院医师师岗位工；；2、主治医师师；（1）低年资主主治医师：：从事主治治医师岗位位工作3年以；（2）高年资主主治医师：：从事主治治医师岗位位工作3年以；3、副主任医医师：；（（1）低年资副副主任医师师：从事副副主任医师师岗位工作作3；（2）高年资副副主任医师师：从事副副主任医师师岗位工作作3；4、主任医师师:受聘主任医医师岗位工工作者；三、各级医医师手术权权限(一)低年资住院院医师：在在高年资住住院医师或或上级医师师指导下，，可主持一一级手术。。(二)高年资住院院医师：在在熟练掌握握一级手术术的基础上上，在上级级医师临场场指导下可可逐步开展展二级手术术。(三)低年资主治治医师：可可主持二级级手术，在在上级医师师临场指导导下，逐步步开展三级级手术。(四)高年资主治治医师：可可主持三级级手术。（五)低年资副主主任医师：：可主持三三级手术，，在上级医医师临场指指导下，逐逐步开展四四级手术。。(六)高年资副主主任医师：：可主持四四级手术，，在上级医医师临场指指导下或根根据实际情情况可主持持新技术、、新项目手手术及科研研项目手术术。(七)主任医师：：可主持四四级手术以以及一般新新技术、新新项目手术术或经主管管部门批准准的高风险险科研项目目手术。(八)对资格准入入手术，除除必须符合合上述规定定外，手术者还必须是已获获得相应专专项手术的的准入资格格者。四、手术审审批程序1．科主任审批批全科各医疗疗组每例手手术的术者者和助手名名单，确保保医师级别别与手术分分类相对应应，签字生生效。原则则上，不批批准越级手手术。特殊殊情况下（（如急诊））可以批准准，但必须须保证有上上级医师在在场指导。。五、手术审审批权限常规手术：：一级手术：：科主任审审批，住院院医师职称称以上医师师报手术通通知单。二二级手术术：科主任任审批，住住院医师职职称以上医医师报手术术通知单。。三级手手术：科主主任审批，，由主治医医师职称以以上医师报报手术通知知单。四级手术：：科主任审审批，由主主治医师职职称以上医医师报手术术通知单。。六、特殊手手术审批权权限1、资格准入入手术已取得相应应类别手术术资格授权权的手术医医师才具有有主持准入手术的权权限。2、高度风险险手术高度风险手手术是指手手术科室科科主任认定定的存在高高度风险的的任何级别别的手术。。须经科内内讨论，科科主任签字字同意后，，上报医务务部，提交交业务副院院长审批，，获准后，，手术科室室科主任负负责安排手手术。3、急诊手术术预期手术的级别别在值班医医生手术权权限级别内内时，可施施行手术。。若属高风风险手术或或预期手术术超出自己己手术权限限级别时，，应紧急向向科主任上上报。但在在需紧急抢抢救生命的的情况下，，在上级医医师暂时不不能到场主主持手术期期间，值班班医生在不不违背上级级医生口头头指示的前前提下，有有权、也必必须按具体体情况主持持其认为合合理的抢救救手术，不不得延误抢抢救时机。。4、特殊手术需要向医务科报告告或审批的手术需填填写《特殊殊病例手术术审批单》》。1.被手术者系系持外国或或港、澳、、台护照、、特殊保健健对象；2.可能导致毁毁容或致残残的；3.涉及法律风风险，可能能引起司法法纠纷的；4.非计划再次次手术的；5.高风险手术术；6.邀请外院医医师参加手手术者；7.人体器官移移植术；8.虽已广泛用用于临床，，但在本院院属于首次次开展的手手术；9.重大新手术术以及临床床试验、研研究性手术术；10国家及省卫卫计委有其其他特殊技技术准入要要求的。。术前讨论制制度一.对重大、疑难难、致残、、重要器官官摘除、新开展手术及70岁以上患者的手术术，必须进进行术前讨讨论。术前前讨论由科科主任或副副主任医师师主持，科科内所有医医师参加，，手术医师师、护士长长和责任护护士必须参参加。二.术前讨论需书写“术前讨论记录”，由术者者签字。三.术前讨论时，，主管医师师应准备好好必要的检检查资料，，有重点地地介绍病情情，并提出诊断及治疗方案。在上级医师师主持下，，对诊断及及其依据；；手术适应应证；手术术方式、要要点及注意意事项；手手术可能发发生的危险险、意外、、并发症及及其预防措措施；是否否履行了手手术同意书书签字手续；麻醉方式的的选择；术后注意事事项，患者者思想情况况与要求等等；检查术术前各项准准备工作的的完成情况况。讨论情情况记入病历。。四.各级医师可充分分发言，提提出自己的的意见和见见解。五.科主任最后指指导制定、、完善治疗疗方案。六.各级医师必须遵遵守、落实实讨论制定定的诊疗方方案。并将将讨论结果果记录在病历中。如术中中须改变手手术方式或或扩大手术术范围，必必须请示上上级医师，，并告知患患者及家属属，签字同意并签字后方可进行。术前谈话应有有术者或本本院高年资资医师参加加，医师应应当将患者者的病情、、医疗措施施、医疗风风险等如实实告诉患者者本人或家家属，及时时解答患者者的咨询，，并由患者者及家属签签署相关的的知情同意意书。手术安全核核查制度一、手术安全全核查是由由具有执业业资质的手术医师、、麻醉医师师和手术室护士三方，分别在麻麻醉前、手手术开始前前和患者离离开手术室室前，同时时对患者身身份和手术术部位等内内容进行核核查。本制制度所指的的手术医师师是指术者，特殊情况况下可由第一助手代替。本制制度适用于于各级各类类手术，其其他有创操操作应参照照执行。二.手术患者均应配戴有患者身份信息的标识以便便核查。三.手术安全核查由由麻醉医师师主持，三三方共同执执行并逐项项填写《手手术安全核核查表》。。如无麻醉醉医师参加加的手术，，则由术者者主持并填填写表格。。四.实施手术安全核核查的内容容及流程。。1、麻醉实施前前：由麻醉医医师核对患患者身份（（姓名、性性别、年龄龄、病案号号）、手术术方式、知知情同意、、手术部位位与标示、、麻醉安全全检查、皮皮肤是否完完整、术野野皮肤准备备、静脉通通道建立、、患者过敏敏史、抗菌菌药物皮试试结果、感感染性疾病病筛查结果果、术前备备血情况、、假体、体体内植入物物、影像学学资料等其其他内容，，由核查三三方共同核核查确认。。2、手术开始前前：由手术医医师、麻醉醉医师和手手术室护士士按上述方方式共同核核查。手术术物品准备备情况的核核查由手术术室护士执执行并向手手术室医师师和麻醉医医师报告。。3、离开手术室前：由手术医医师、麻醉醉医师和手手术室护士士按上述方方式共同核核查患者身份,实际手术方方式，清点点手术用物物，确认手手术标本，，检查皮肤肤完整性、、动静脉通通路、引流流管，确认认患者去向向等内容。。4、三方核查查人确认后后，在《手手术安全核核查表》上上签名。五、手术安全全核查必须须按照上述述步骤依次次进行，每每一步核查查无误后方方可进行下下一步操作作，不得提提前填写表表格。六、术中用药药、输血的的核查：由由手术医师师或麻醉医医师根据情情况需要下下达医嘱并并做好相应应记录，由由手术室护护士负责核核查。七、手术科室室、麻醉科科与手术室室负责人是是本科室实实施手术安安全核查制制度与持续续改进管理理工作的主主要责任人人。八、医院医务务部、护理部部等医疗质量管管理部门应应根据各自自职责，认认真履行对对手术安全全核查制度度实施情况况的监督与与管理，提提出持续改改进的措施施并加以落落实。九、《手术安安全核查表表》应归入入病案中保保管。十、手术科室室病房与手手术室之间间要建立交交接制度，，并严格按按照查对制制度的要求求进行逐项项交接。危重患者抢抢救制度危重患者抢抢救制度的的内容：一、临床抢救工作必必须有周密密、健全的的组织分工工。由科主主任、副主主任医师、、护士长负负责组织和和指挥。正正常上班时时间由经治治患者的三三级医师医医疗组负责责，非正常常上班时间间或特殊情情况（如经经治医师手手术、门诊诊值班或请请假等）由由值班医师师负责，重重大抢救事事件应由科科主任、医医务科或院院领导参加加组织。特特殊病人或或需跨科协协同抢救的的病人应及及时报请医医务科、护护理部和业业务副院长长，以便组组织有关科科室共同进进行抢救工工作。二、抢救器材材及药品要要力求齐全全完备，定定人管理，，定位放置置，定量储储存，用后后及时补充充。医护人人员必须熟熟练掌握各各种器械、、仪器设备备性能及使使用方法。。三、参加抢抢救的医护护人员应根根据病情按按疾病抢救救程序及时时给予必要要的抢救措措施，如吸吸氧、吸痰痰、测量血血压、建立立静脉通道道、人工呼呼吸、胸外外心脏按摩摩（包括电电除颤）、、配血、止止血等，并并及时向上上级医师汇汇报，以便便进一步采采取有效的的诊疗手段段。四、严密观察察病情变化化，详细做做好抢救记记录，并注注明抢救时时间，对病病情复杂、、抢救效果果不佳的患患者应向医医务科（节节假日向总总值班）汇汇报，必要要时师组织科、院有关关人员会诊诊救治。五、严格执行行交接班制制度和查对对制度，24小时有专人人负责，对对病情、抢抢救经过及及各种用药药要详细交交待并做好好记录。一一般情况医医师不得下下口头医嘱嘱，如确因因情况紧急急需下达口口头医嘱时时，护理人人员执行时时，应复诵诵一遍，并并与医生校对药品后执行行，事后医医师据实补补记医嘱，，防止发生生差错事故故。六、各种抢抢救器材、、药品用后后及时清理理、消毒、、补充，物物归原处，，以备再用用。七、及时向患患者家属或或代理人讲讲明病情取取得家属或或代理人的的理解配合合。八、需跨科抢抢救的重危危病人，由由医务科或或业务副院院长领导抢抢救，并指指定主持抢抢救工作者者。参加抢抢救病人的的各科医师师应运用本本科特长致致力于病人人的抢救工工作。不参参加抢救工工作的医护护人员不得得进入抢救救现场场。。九、抢抢救救结结束束，，医医护护人人员员应应做做好好抢抢救救小小结结，，并并写写出出抢救救记录录。死亡亡病病例例讨讨论论制制度度一、患患者者入入院院24小时时后后死死亡亡，，必必须须有有死死亡亡病病例例讨讨论论，，特特殊殊情情况况下下，，入入院院不不足足24小时时死死亡亡者者，，也也应应讨讨论论。。二、死死亡亡病病例例讨讨论论应应在在患患者者死亡亡后后1周内内（特特殊殊情情况况立立即即讨讨论论））在在科科内内进进行行，，由由科科主主任任或或副副主主任任医医师师主主持持，，全全体体医医护护人人员员参参加加。。三、主主要要讨讨论论内内容容：：诊诊断断是是否否正正确确、、有有无无延延误误诊诊断断或或漏漏诊诊；；检检查查及及治治疗疗是是否否及及时时和和适适当当；；死死亡亡原原因因或或性性质质；；从从中中应应吸吸取取的的经经验验教教训训和和今今后后工工作作中中应应注注意意的的问问题题；；总总结结意意见见。。四、死死亡亡讨讨论论记记录录中中必必须须注注明明参参加加人人员员姓姓名名和和专专业业技技术术职职称称。。五、、记记录录包包括括经经治治医医师师汇汇报报病病史史及及抢抢救救经经过过，，各各级级医医师师发发言言要要重重点点突突出出，，应应涉涉及及分分析析病病因因、、对对抢抢救救措措施施的的意意见见及及国国内内外外对对本本病病诊诊治治的的经经验验和和方方法法。。六、应应将将讨讨论论结结果果做做好好记记录录，，结结论论意意见见应应包包括括对对死死亡亡原原因因的的认认定定和和应应该该吸吸取取的的经经验验教教训训。。七、死死亡亡病病例例讨讨论论，，各各级级医医师师的的发发言言内内容容记记入入《《死死亡亡讨讨论论记记录录本本》》。。死死亡亡讨讨论论综综合合意意见见记记入入病病历历。。分级级护护理理制制度度分级级护护理理是是指指患患者者在在住住院院期期间间，，医医护护人人员员根根据据患患者者病病情情和和生生活活自自理理能能力力，，确确定定并并实实施施不不同同级级别别的的护护理理。。分分级级护护理理分分为为四四个个级级别别：：特级级护护理理、、一一级级护护理理、、二二级级护护理理和和三三级级护护理理。护护理理人人员员要要在在病病人人床床头头牌牌内内加加放放护护理理等等级级标标记记。。一、分分级级护护理理原原则则（一一））确确定定患患者者的的护护理理级级别别，，应应当当以以患患者者病病情情和和生生活活自自理理能能力力为为依依据据，，并并根根据据患患者者的的情情况况变变化化进进行行动动态态调调整整。。（二二））具具备备以以下下情情况况之之一一的的患患者者，，可可以以确确定定为为特特级级护护理理：：1、病病情情危危重重，，随随时时可可能能发发生生病病情情变变化化需需要要进进行行抢抢救救的的患患者者；；2、重重症症监监护护患患者者；；3、各各种种复复杂杂或或者者大大手手术术后后的的患患者者；；4、严严重重创创伤伤或或大大面面积积烧烧伤伤的的患患者者；；5、使使用用呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸，，并并需需要要严严密密监监护护病病情情的的患患者者；；6、实实施施连连续续性性肾肾脏脏替替代代治治疗疗，，并并需需要要严严密密监监护护生生命命体体征征的的患患者者；；7、其其他他有有生生命命危危险险，，需需要要严严密密监监护护生生命命体体征征的的患患者者。（三三））具具备备以以下下情情况况之之一一的的患患者者，，可可以以确确定定为为一级级护护理理：：1、病病情情趋趋向向稳稳定定的的重重症症患患者者；；2、手手术术后后或或者者治治疗疗期期间间需需要要严严格格卧卧床床的的患患者者；；3、生生活活完完全全不不能能自自理理且且病病情情不不稳稳定定的的患患者者；；4、生生活活部部分分自自理理，，病病情情随随时时可可能能发发生生变变化化的的患患者者。。（四））具具备备以以下下情情况况之之一一的的患患者者，，可可以以确确定定为为二级级护护理理:1、病病情情稳稳定定，，仍仍需需卧卧床床的的患患者者；；2、生活活部分分自理理的患患者。。（五）具具备备以下下情况况之一一的患患者，，可以以确定定为三级护护理：：1、生活活完全全自理理且病病情稳稳定的的患者者；2、生活活完全全自理理且处处于康康复期期的患患者。。查对制制度一.临床科室1.开医嘱、、处方方或进进行治治疗时时，应应查对对患者者姓名名、性性别、、床号号、住住院号号（门门诊号号）。。2.执行医嘱时时要进进行““三查十十对”；三三查是是：摆摆药时时查；；服药药、注注射、、处置置前查查；服服药、、注射射、处处置后后查。。十对对是：：对床床号、、姓名名、性性别、、年龄龄、药药名、、剂量量、浓浓度、、时间间、用用法和和有效效期。。3.清点药品时时和使使用药药品前前，要要检查查质量量、标标签、、失效效期和和批号号，如如不符符合要要求，，不得得使用用。4.给药前，，注意意询问问有无无过敏敏史；；使用用毒、、麻、、精神神药品品时要要经过过反复复核对对；静静脉给给药注注意有有无变变质，，瓶口口有无无松动动、裂裂缝；；给多多种药药物时时，要要注意意配伍伍禁忌忌。5.输血前，需需经2人查对对，无无误后后方可可输入入，输输血时时须注注意观观察，，保证证安全全。二.手术室室1.接患者时时、手术前，要查查对科科别、、床号号、姓姓名、、性别别、诊诊断、、手术术名称称、术术前用用药、、手术部部位、、麻醉醉方法法及麻麻醉用用药。。2.凡进行体体腔或或深部部组织织手术术，要要在术术前与与缝合合前清清点所所有敷敷料和和器械械数。。三.药房1.配方时，查查对科科别、、床号号、住住院号号、姓姓名、、性别别、年年龄、、处方方日期期，查查对处处方的的内容容、药药物剂剂量、、配伍伍禁忌忌。2.发药时，，查对对药名名、规规格、、剂量量、用用法与与处方方内容容是否否相符符；查查对标标签（（药袋袋）与与处方方内容容是否否相符符；查查对药药品有有无变变质，，是否否超过过有效效期；；查对对姓名名、年年龄，，并交交待用用法及及注意意事项项。病历书书写规规范与与管理理制度度病历书书写规规范一、医医师应应严格格按照照《病病历书书写基基本规规范》》要求求书写写病历历，应应用钢钢笔书书写，，力求求通顺顺、完完整、、简练练、准准确，，字迹迹清楚楚、整整洁，，不得得删改改、倒倒填、、剪贴贴。二、病病历一一律用用中文书写。。诊断断、手手术应应按照照疾病病和手手术分分类名名称填填写。。三、门诊诊病历历书写写的基基本要要求：：1、要简简明扼扼要。。病员员的姓姓名、、性别别、年年龄、、职业业、籍籍贯、、工作作单位位或住住所由由挂号号室填填写。。主诉诉、现现病史史、既既往史史，各各种阳阳性体体征和和必要要的阴阴性体体征，，诊断断或印印象诊诊断及及治疗疗、处处理意意见等等均需需记载载于病病历上上，由由医师师书写写签字字。2、间隔隔时间间过久久或与与前次次不同同病种种的复复诊病病员。。一般般都应应与初初诊病病员同同样写写上检检查所所见和和诊断断，并并应写写明““初诊诊”字字样。。3、每次次诊察察，均均应填填写日日期，，急诊诊病历历应加加填时时间。。4、请求求他科科会诊诊，应应将请请求会会诊目目的及及本科科初步步意见见在病病历上上填写写清楚楚。5、被邀邀请的的会诊诊医师师应在在请求求会诊诊的病病历上上填写写检查查所见见、诊诊断和和处理理意见见并签签字。。6、门诊诊病员员需要要住院院检查查和治治疗时时，由由医师师签写写住院院证，，并在在病历历上写写明住住院的的原因因和初初步印印象诊诊断。。7、门诊诊医师师对转转诊病病员应应负责责填写写转诊诊病历历摘要要。四、住院院病历历书写写的基基本要要求：：1、住院院医师师要为为新入入院患患者书书写一一份完完整病病历，，内容容包括括姓名名、性性别、、年龄龄、职职业、、籍贯贯、工工作单单位或或住所所、主主诉、、现病病史、、既往往史、、家族族史、、个人人生活活史、、女病病人月月经史史、生生育史史、体体格检检查、、化验验检查查、特特殊检检查、、小结结、初初步诊诊断、、治疗疗处理理意见见等，，由经经治医医师书书写签签字。。2、书写写时力力求详详尽、、整齐齐、准准确，，要求求入院院后２４小小时内内完成，，急诊诊应即即刻检检查填填写。。3、住院院医师师书写写病历历，主主治医医师应应审查查修正正并签签字。。4、若病病房设设有实实习医医师，，可由由实习习医师师可书书写，，由带带教住住院医医师审审查签签字认认可负负责，，并做做必要要的补补充修修改，，住院院医师师则须须书写写首次次病程程记录录。5、再次次入院院者应应写再再次入入院病病历。。6、病员员入院院后，，必须须于２２４小小时内内进行行拟诊诊分析析，提提出诊诊疗措措施，，并记记于病病程记记录内内。7、病程程记录录（病病程日日志））包括括病情情变化化、检检查所所见、、鉴别别诊断断、上上级医医师对对病情情的分分析及及诊疗疗意见见、治治疗过过程和和效果果。凡凡施行行特殊殊处理理时要要记明明施行行方法法和时时间。。病程程记录录要及及时记记载，，一般般应每每天记记录一一次，，重危危病员员和骤骤然恶恶化病病员应应随时时记录录。病病程记记录由由经治治医师师负责责记载载，主主治医医师应应有计计划地地进行行检查查，提提出同同意或或修改改意见见并签签字。。8、科内内或全全院性性会诊诊及疑疑难病病症的的讨论论，应应做详详细记记录。。请他他科医医师会会诊由由会诊诊医师师填写写记录录并签签字。。9、手术术病员员的术术前准准备、、术前前讨论论、手手术记记录、、麻醉醉记录录、术术后总总结，，均应应详细细地填填入病病程记记录内内或另另附手手术记记录单单。10、凡移移交病病员均均需由由交班班医师师写出出交班班小结结于病病程记记录内内。阶阶段小小结由由经治治医师师负责责填入入病程程记录录内。。11、凡决决定转转诊、、转科科或转转院的的病员员，经经治医医师必必须书书写较较为详详细的的转诊诊、转转科、、或转转院记记录，，主治治医师师审查查签字字。转转院记记录最最后由由科主主任审审查签签字。。12、各种种检查查回报报单应应按顺顺序粘粘贴，，各种种病情情介绍绍单或或诊断断证明明书亦亦应附附于病病历上上。13、出院院总结结和死死亡记记录应应在当当日完完成。。出院院总结结内容容包括括病历历摘要要及各各项检检查要要点、、住院院期间间的病病情转转变及及治疗疗过程程、效效果、、出院院时情情况、、出院院后处处理方方针和和随诊诊计划划（有有条件件的医医院应应建立立随诊诊制度度）由由经治治医师师书写写，主主治医医师审审查签签字。。14、死亡亡记录录除病病历摘摘要、、治疗疗经过过外，，应记记载抢抢救措措施、、死亡亡时间间、死死亡原原因由由经治治医师师书写写，主主治医医师审审查签签字。。凡做做病理理解剖剖的病病员应应有详详细的的病理理解剖剖记录录及病病理诊诊断。。死亡亡病历历讨论论也应应做详详细记记录。。五、中医、、中西医结结合病历应应包括中医医、中西医医结合诊断断和治疗内内容。病历管理制制度一、医院应应加强病历历管理，严严格遵循《《医疗机构构管理条例例》和《医医疗事故处处理条例》》《医疗机机构病历管管理规定》》等法规，，保证病历历资料客观观、真实、、完整，严严禁任何人人涂改、伪伪造、隐匿匿、销毁、、抢夺、窃窃取病历。。二、医院必须须设置专门门部门或者者配备专（（兼）职人人员，负责责全院病案案（门诊、、急诊、住住院）的收收集、整理理和保管工工作。至少少要为医疗疗与工伤保保险、急诊诊留观与住住院患者建建立病历及及保存病案案。有条件件的医院应应为所有患患者建立与与保存病历历。三、对病历应应有适宜的的编号系统统，病历编编号是患者者在本院就就诊病历档档案唯一及及永久性的的编号。四、医院要求求医师按照照《病历书书写基本规规范》的规规定书写病病历，并加加强病历的的内涵质量量管理，重重点是住院院病历的环环节质量监监控，为提提高医疗质质量与病人人安全管理理持续改进进提供支持持。五、病员出出院（死亡亡）时，由由医师按规规定的格式式填写首页页后，由病病案管理人人员在出院院（死亡））后24至72小时内回收收病历，并并注意检查查首页各栏栏及病历的的完整性，，不得对回回收的病历历进行任何何形式修改改，同时要要做好疾病病与手术名名称的分类类录入，依依序整理装装订病历，，并按号排排列后上架架存档。六、除涉及对对患者实施施医疗活动动的医务人人员及医疗疗服务质量量监控人员员外，其他他任何机构构和个人不不得擅自查查阅该患者者的病历，，借阅病案案要办理借借阅手续，，按期归还还，应妥善善借用病历历保管和爱爱护，不得得涂改、转转借、拆散散和丢失。。除公、检检、法、医医保、卫生生行政单位位外，其它它院外单位位一般不予予外借，持持介绍信，，经医疗管管理部门核核准，可以以摘录病史史。七、有病历的的安全管理理制度、设设施与具体体措施能到到位，病历历封存，或或提供病历历复印服务务应符合《《医疗机构构管理条例例》、《医医疗事故处处理条例》》、《医疗疗机构病历历管理规定定》等法规规的规定。。八、本院医医师经医疗疗管理部门门批准后，，方可借阅阅死亡及有有医疗争议议等特定范范围内的病病历，但不不得借阅本本人亲属及及与本人存存在利益关关系的患者者病历。九、住院病历历原则上应应永久保存存，门诊病病历至少保保存15年，住院病病历至少保保存30年。十、二级甲等及以以上医院专专门从事住住院病历管管理的人员员与医院病病床位比不不得少于1：50；专门从事事门诊病历历管理的人人员与医院院日均门诊诊量的比不不得少于1：300。技术准入制制度一、新医疗疗技术分为为以下三类类：1、探索使用用技术，指指医疗机构构引进或自自主开发的的在国内尚尚未使用的的新技术。。2、限制度使使用技术（（高难、高高新技术）），指需要要在限定范范围和具备备一定条件件方可使用用的技术难难度大、技技术要求高高的医疗技技术。3、一般诊疗疗技术，指指除国家或或省卫生行行政部门规规定限制使用外的常用诊诊疗项目，，具体是指指在国内已已开展且基基本成熟或或完全成熟熟的医疗技技术。二、新技术应应按国家有有关规定办办理相关手手续后方可可实施。审核准入部部门：根据据相关法律律法规规定定，对医院院的医疗技技术实行三三类管理，，二类新技技术、三类类新技术必须须按照相关规规定经过卫卫生部或卫卫生厅规定定的有关部部门审核准准入，一类类新技术由由医院医务务科组织审审核准入。。三、实施者者提出书面面申请，填填写《开展展新业务、、新技术申申请表》，，提供理论论依据和具具体实施细细则、结果果及风险预预测及对策策，科主任任审阅并签签字同意后后报医务科科。四、医务科组组织学术委委员会专家家进行论证证，提出意意见，报主主管院长批批准后方可可开展实施施。五、新业务、、新技术的的实施须同同患者签署署相应协议议书，并应应履行相应应告知义务务。六、新业务、、新技术实实施过程中中由医务科科负责组织织专家进行行阶段性监监控，及时时组织会诊诊和学术讨讨论，解决决实施过程程中发现的的一些较大大的技术问问题。日常常管理工作作由相应控控制医师和和监测医师师完成。七、新业务、、新技术完完成一定例例数后，科科室负责及及时总结，，并向医务务科提交总总结报告，，医务科召召开学术委委员会会议议，讨论决决定新业务务、新技术术的是否在在临床全面面开展。八、科室主任任应直接参参与新业务务、新技术术的开展，，并作好科科室新业务务、新技术术开展的组组织实施工工作，密切切关注新项项目实施中中可能出现现的各种意意外情况，，积极妥善善处理，做做好记录。。临床输血技技术规范一、血液资资源必须加加以保护、、合理应用用，避免浪浪费，杜绝绝不必要的的输血。二、临床医师师和输血医医技人员应应严格掌握握输血适应应证，正确确应用成熟熟的临床输输血技术和和血液保护护技术，包包括成分输输血和自体体输血等。。三、检验科负负责临床用用血的技术术指导和技技术实施，，确保贮血血、配血和和其他科学学、合理用用血措施的的执行。四、病人输血血应由经治治医师根据据输血适应应症制定用用血计划，，报主治医医师审批后后，逐项填填写好《临床输血血申请单》》，由主治医医师核准签签字后，连连同受血者者血样于预预定输血日日期前由相相关人员交交输血科备备血。五、临床输血血一次用血血、备血量量超过规定定量时要履履行报批手手续，需经经检验科医医师会诊，，由科室主主任签名后后报医务科科批准（急急诊用血除除外）。六、输血科科（血库））工作人员员接收标本本时，与输输血申请单单逐项进行行认真核对对，无误后后双方登记记签字，将将标本收下下备血。输输血科（血血库）工作作人员根据据临床各科科室预约血血量，应及及时与血站站联系，备备好各型血血液，保证证临床用血血量，不得得有误。七、决定输血血治疗前，，经治医师师应向患者者或其家属属说明输同同种异体血血的不良反反应和经血血传播疾病病的可能性性，征得患患者或家属属的同意，，并在《输血治疗疗同意书》》上签字。《《输血治疗疗同意书》》入病历。。无家属签签字的无自自主意识患患者的紧急急输血，应应报医务科科或主管院院长同意备备案并记入入病历。危危重抢救患患者紧急情情况下需要要用血时，，必须征得得主管院长长同意并由由医务科备备案后方可可实施。八、配血合格格后，由医医护人员到到检验科取取血。取血血与发血的的双方必须须共同查对对患者姓名名、性别、、病案号、、门急诊／／病室、床床号、血型型、血液有有效期及配配血试验结结果，以及及保存血的的外观等，，准确无误误时，双方方共同签字字后方可发发出。九、输血前前由两名医医护人员核核对交叉配配血报告单单及血袋标标签各项内内容，检查查血袋有无无破损渗漏漏，血液颜颜色是否正正常。准确确无误方可可输血。输输血时，由由两名医护护人员带病病历共同到到患者床旁旁核对患者者姓名、性性别、年龄龄、病案号、床号、血型型等，确认认与配血报报告相符，，再次核对对血液后，，用符合标标准的输血血器进行输输血。取回回的血应尽尽快输用，，不得自行行贮血。输输用前将血血袋内的成成分轻轻混混匀，避免免剧烈震荡荡。十、疑为溶血血性或细菌菌污染性输输血反应，，应立即停止输输血，用静脉注注射生理盐盐水维护静静脉通路，，及时报告告上级医师师，在积极极治疗抢救救的同时，，做以下核核对检查：：1．核对用血血申请单、、血袋标签签、交叉配配血试验记记录；2．核对受血血者及供血血者ＡＢＯＯ血型、ＲＲｈ（Ｄ））血型。用用保存于冰冰箱中的受受血者与供供血者血样样、新采集集的受血者者血样、血血袋中血样样，重测ＡＡＢＯ血型型、Ｒｈ（（Ｄ）血型型、不规则则抗体筛选选及交叉配配血试验；3．立即抽取取受血者血血液加肝素素抗凝剂，，分离血浆浆，观察血血浆颜色，，测定血浆浆游离血红红蛋白含量量；4．立即抽取取受血者血血液，检测测血清胆红红素含量、、血浆游离离血红蛋白白含量、血血浆结合珠珠蛋白测定定、直接抗抗人球蛋白白试验并检检测相关抗抗体效价，，如发现特特殊抗体，，应作进一一步鉴定；；5．如怀疑细细菌污染性性输血反应应，抽取血血袋中血液液做细菌学学检验；6．尽早检测测血常规、、尿常规及及尿血红蛋蛋白；7．必要时，，溶血反应应发生后5-7小时测血清清胆红素含含量。十一、输血完毕毕，医护人人员对有输输血反应的的应立即通通知检验科科，并逐项项填写患者者输血不良良反应回报报单，并返返还检验科科保存。检检验科每月月统计上报报医务科备备案。十二、输血完毕毕后，医护护人员将输输血记录单单（交叉配配血报告单单）贴在病病历中，并并将血袋送送回输血科科至少保存存一天。信息安全管管理制度一、计算机机安全管理理1、医院计算算机操作人人员必须按按照计算机机正确的使使用方法操操作计算机机系统。严禁暴力使使用计算机或蓄意破坏坏计算机软硬硬件。2、未经许可可，不得擅自拆拆装计算机硬件件系统，若若须拆装，，则通知信信息科技术术人员进行行。3、计算机的的软件安装装和卸载工工作必须由由信息科技术人员进进行。4、计算机的使使用必须由其其合法授权者者使用，未经经授权不得使使用。5、医院计算机机仅限于医院院内部工作使使用，原则上上不许接入互互联网。因工工作需要接入入互联网的，，需书面向医医务科提出申申请，经签字字批准后交信信息科负责接接入。接入互互联网的计算算机必须安装装正版的反病病毒软件。并并保证反病毒毒软件实时升升级。6、医院任何科科室如发现或或怀疑有计算算机病毒侵入入，应立即断断开网络，同同时通知信息息科技术人员员负责处理。。信息科应采采取措施清除除，并向主管管院领导报告告备案。7、医院计算机机内不得安装装游戏、即时时通讯等与工工作无关的软软件，尽量不不在院内计算算机上使用来来历不明的移移动存储工具具。网络使用人员员行为规范1、不得在医院院网络中制作作、复制、查查阅和传播国国家法律、法法规所禁止的的信息。2、不得在医院院网络中进行行国家相关法法律法规所禁禁止的活动。。3、未经允许，，不得擅自修修改计算机中中与网络有关关的设置。4、未经允许，，不得私自添添加、删除与与医院网络有有关的软件。。5、未经允许，，不得进入医医院网络或者者使用医院网网络资源。6、未经允许，，不得对医院院网络功能进进行删除、修修改或者增加加。7、未经允许，，不得对医院院网络中存储储、处理或者者传输的数据据和应用程序序进行删除、、修改或者增增加。8、不得故意制制作、传播计计算机病毒等等破坏性程序序。9、不得进行其其他危害医院院网络安全及及正常运行的的活动。二、网络硬件件的管理网络硬件包括服务务器、路由器器、交换机、、通信线路、、不间断供电电设备、机柜柜、配线架、、信息点模块块等提供网络络服务的设施施及设备。1、各职能部门门、各科室应应妥善保管安安置在本部门门的网络设备备、设施及通通信。2、不得破坏网网络设备、设设施及通信线线路。由于事事故原因造成成的网络连接接中断的，应应根据其情节节轻重予以处处罚或赔偿。。3、未经允许，，不得中断网网络设备及设设施的供电线线路。因生产产原因必须停停电的，应提提前通知网络络管理人员。。4、不得擅自挪挪动、转移、、增加、安装装、拆卸网络络设施及设备备。特殊情况况应提前通知知网络管理人人员，在得到到允许后方可可实施。四、软件及信信息安全1、计算机及外外设所配软件件及驱动程序序交网络管理理人员保管，，以便统一维维护和管理。。2、管理系统软软件由网络管管理人员按使使用范围进行行安装，其他他任何人不得得安装、复制制、传播此类类软件。3、网络资源及及网络信息的的使用权限由由网络管理人人员按医院的的有关规定予予以分配，任任何人不得擅擅自超越权限限使用网络资资源及网络信信息。4、网络的使用用人员应妥善善保管各自的的密码及身份份认证文件，，不得将密码码及身份认证证文件交与他他人使用。5、任何人不得得将含有医院院信息的计算算机或各种存存储介质交与与无关人员。。更不得利用医医院数据信息息获取不正当当利益。抗菌药物分级级管理制度根据抗菌药物物特点、临床床疗效、细菌菌耐药、不良良反应、当地地经济状况、、药品价格等等因素，将抗抗菌药物分为为非限制使用用、限制使用用与特殊使用用