麻醉班-围手术期水、电解质平衡失常的诊治课件

围手术期水电解质失常的诊治围手术期水电解质失常的诊治体液的组成体液细胞外液（20%）血浆（5%）组织间液（15%）功能性细胞外液无功能细胞外液（1%-2%）细胞内液（男性40%，女性35%）第三间隙：手术创伤可使大量功能性细胞外液进入新形成

的急性分隔性水肿间隙体液的组成体液细胞外液（20%）血浆（5%）组织间液（15%离子分布细胞外液Na+CL-HCO3-

蛋白质细胞内液K+Mg2+HPO42-

蛋白质血浆渗透压：290-310mmol/L离子分布细胞外液Na+CL-HCO3-蛋白质细胞内液K+体液平衡及渗透压的调节渗透压下丘脑垂体后叶素抗利尿激素血容量肾素血管紧张素280-310mmol/L体液平衡及渗透压的调节渗透压下丘脑垂体后叶素抗利尿激素血容量常用输液剂晶体液(crystalloids)维持性输液：补充生理性失水：低盐溶液、葡萄糖补充性输液：补充病理性丢失：乳酸钠林格治疗性输液：纠正各种平衡失常或内环境紊乱；胶体液(colloids)：严重低血容量的补充；因血管扩张需增加血容量的治疗；低蛋白性低渗血症的治疗；常用输液剂晶体液(crystalloids)常用于液体治疗的液体乳酸林格液勃脉力贺斯菲克血浓常用于液体治疗的液体乳酸林格液勃脉力贺斯菲克血浓麻醉对水电解质的影响影响有效循环血容量；通过内分泌系统影响体液调节；气道压力增高及血气变化可影响体液容量；改变血管张力及其容积，是麻醉的主要影响方式麻醉对水电解质的影响影响有效循环血容量；改变血管张力及其容积手术创伤对水电解质平衡的影响创伤恢复期ECF增加疼痛、血压下降刺激神经内分泌系统手术创伤对水电解质平衡的影响创伤恢复期ECF增加围手术期液体治疗围手术期液体量失衡的诊治围手术期电解质失衡的诊治围手术期液体治疗围手术期液体量失衡的诊治体液补充量的分析判断术前禁食或液体丢失40+20+（体重-20）ml/h生理需要量：2000-2500麻醉所致血管扩张造成的相对容量不足:5-7ml/kg术中或术后失血围手术期体液再分布：2/4/8ml/kg体液补充量的分析判断术前禁食或液体丢失4水平衡摄入饮水1000-1300ml食物700-900ml代谢300ml排出尿1000-1500ml粪便150ml皮肤500ml呼吸350ml水平衡摄入排出围手术期液体治疗例：70kg女性，术前HCT：37%，禁食8h，中等创伤手术4h，失血500ml，无凝血功能紊乱术前丢失和生理需要：4-2-1法则

（40+20+70-20）*（8+4）=1320晶体液血管扩张：70kg*（5-7）ml/kg=350-490ml胶体液体液再分布：70kg*4ml/kg=280ml晶体液失血量：70kg*65ml/kg=4550ml4550ml*（37%-30%）=319ml319÷37%=862ml围手术期液体治疗例：70kg女性，术前HCT：37%，禁食8特殊输液策略围手术期目标导向液体疗（goal-directedfluidtherapy，GEFT）：CVP：8-12mmHgMAP：65-90mmHgScvO2>70%Hct>30%小容量复苏限制性液体复苏特殊输液策略围手术期目标导向液体疗围手术期电解质失衡诊治水和钠的代谢紊乱钾的异常钙、镁的异常围手术期电解质失衡诊治水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱低钠血症：细胞外液减少（低渗性缺水）

细胞外液正常

细胞外液增加

（稀释性低钠血症）

高钠血症：细胞外液减少（高渗性脱水）

细胞外液正常

细胞外液增加

水和钠的代谢紊乱低钠血症：细胞外液减少（低渗性缺水）高渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水特点：失钠多于失水机制：病因：1.消化液持续丢失2.大创面慢性渗液3.应用排钠利尿剂（氯噻酮、依他尼酸）4.等渗性缺水补水多于补钠渗透压下降ADH分泌减少肾小管重吸收水减少尿量增加血容量下降肾素-醛固酮系统激活肾脏排钠减少ADH分泌增加重吸收水增加低渗性缺水特点：失钠多于失水渗透压下降ADH分泌减少肾小管重吸收水减少低渗性缺水临床表现：无口渴！

轻度：130mmol/L-135mmol/L：头晕乏力

中度：120mmol/L-130mmol/L：视力模糊、站立性晕倒

重度：<120mmol/L：腱反射消失、昏迷诊断：尿常规：尿比重<1.010

血离子：血钠下降

血常规：RBC、Hb、HCT

肾功能：Cr、BUN低渗性缺水临床表现：无口渴！低渗性缺水治疗：先快后慢，分次完成

种类：含盐溶液或高渗盐水（速度小于100-150ml/h）

补钠公式：

补钠量mmol=[140-血钠测得值mmol/L]×体重kg×0.6（女性为0.5）1gNaCL≈17mmolNa+

第一天：补充1/2+4.5g

休克患者应先补足血容量，改善微循环及组织灌注！低渗性缺水治疗：先快后慢，分次完成脑耗盐综合征CSWS因下丘脑疾病或受累致经肾失钠，以高尿钠、低钠血症、低血容量为临床表现的综合征。低钠血症<130mmol/L尿钠排出增加>20mmol/L或>80mmol/24h血浆渗透压<270mmol/L或尿渗透压/血渗透压>1尿量>1800ml/d低血容量全身脱水表现脑耗盐综合征CSWS因下丘脑疾病或受累致经肾失钠，以高尿钠、特点：摄入水>排出水病因：1.ADH分泌增加2.肾功能不全3.水分摄入过多临床表现：诊断：血常规治疗：禁水

利尿：呋塞米20%甘露醇或25%山梨醇200ml（20min）脑细胞水肿颅内压增高脑疝稀释性低血钠特点：摄入水>排出水脑细胞水肿颅内压增高脑疝稀释性低血钠高渗性缺水特点：失水多于失钠机制：病因：1.水分摄入不足2.水分丢失过多渗透压增高口渴中枢饮水渗透压增高ADH分泌增加肾小管重吸收水增加血容量下降醛固酮分泌增加增加水钠重吸收高渗性缺水特点：失水多于失钠渗透压增高口渴中枢饮水渗透压增高临床表现：轻度2%-4%：口渴

中度4%-6%：少尿，烦躁

重度>6%：谵妄、昏迷诊断：1.尿常规：尿比重2.血常规：RBC、Hb、HCT3.血离子：血钠>150mmol/L治疗：1%体重=400-500ml（分2天）

需水量（L）=体重（kg）*0.6*（1-140/Na+）

种类：5%葡萄糖或0.45%氯化钠溶液高渗性缺水临床表现：轻度2%-4%：口渴高渗性缺水体内钾的异常血钾浓度：3.5-5.5mmol/L细胞内钾：98%细胞外钾：2%体内钾的异常血钾浓度：3.5-5.5mmol/L低钾血症定义：血钾<3.5mmol/L病因：1.摄入不足（口服及静脉）2.肾脏排出过多3.胃肠道丢失4.向细胞内转移临床表现：肌无力、肠麻痹、心脏传导阻滞诊断：血离子

血气分析：代谢性碱中毒

心电图：T波低平、QT间期延长、U波

尿常规：反常性酸性尿低钾血症定义：血钾<3.5mmol/L治疗：见尿补钾1g氯化钾=13.4mmolK+

日补充：40-80mmolK+=3-6g氯化钾

浓度限制：40mmol/L=3g/L

速度限制：20mmol/h=1.5g/h

时间：3-5天低钾血症治疗：见尿补钾低钾血症注意事项每2-4小时监测血钾心脏阻滞和肾功能减退患者减量酸中毒合并低钾低镁血症及碱中毒低钙血症口服更安全限制钠摄入注意事项每2-4小时监测血钾高钾血症定义：血钾>5.5mmol/L病因：1.摄入过多：库存血2.肾脏排钾减少：保钾利尿剂、盐皮质激素不足3.细胞内钾外移临床表现：无特异性，心动过缓或心律不齐诊断：血离子

心电图：T波高尖、P波下降、QRS增宽高钾血症定义：血钾>5.5mmol/L治疗

促进K+内移：1.糖加胰岛素：5g糖+1U胰岛素

2.Ca拮抗：10%CaGS20mliv.3.NaHCO3：5%NaHCO360-100ml4.肾功能不全：10%CaGS100ml11.2%乳酸钠溶液50ml25%GS400ml20U胰岛素

阳离子交换树脂：15g，po.日4次

透析高钾血症治疗高钾血症体内钙的异常99%贮存于骨骼细胞外液钙占0.1%血钙浓度：2.25-2.75mmol/L45%为离子化钙体内钙的异常99%贮存于骨骼低钙血症定义：血钙<2.25mmol/L（<2mmol/L有诊断意义）病因：急性重症胰腺炎、消化道瘘、甲状旁腺功能受损临床表现：神经肌肉兴奋性增加，Chvostek征治疗：10%CaGS10-20mliv.5%氯化钙10mliv.

口服钙剂及维生素D低钙血症定义：血钙<2.25mmol/L（<2mmol/L有高钙血症定义：血钙>2.75mmol/L病因：甲状旁腺功能亢进、骨转移癌临床表现：病理性骨折治疗：手术（甲状旁腺功能亢进）

低钙饮食

硫酸钠iv促进排泄高钙血症定义：血钙>2.75mmol/L体内镁的异常血镁浓度：0.70-1.10mmol/L细胞外液仅占1%体内镁的异常血镁浓度：0.70-1.10mmol/L镁缺乏病因：1.饥饿、吸收障碍、静脉补充不足2.消化液丢失临床表现：与低钙血症相似，血镁浓度不一定低诊断：镁负荷试验：Mg2+

0.25mmol/kgiv

正常90%随尿液排出

镁缺乏则40%-80%保留体内治疗：轻度：Mg2+0.25mmol/（kg.d）25%硫酸镁0.25ml/（kg.d）

重度：Mg2+1mmol/（kg.d）

症状解除后补充硫酸镁5-10ml/d，持续1-3周镁缺乏病因：1.饥饿、吸收障碍、静脉补充不足镁过多病因：1.肾功能不全2.补充硫酸镁过量3.严重外伤、酸中毒、细胞外液不足……临床表现：心脏传导阻滞

心电图：PR延长、QRS增宽、T波高尖治疗：10%CaGS10-20mliv.

透析镁过多病因：1.肾功能不全液体治疗的监测无创循环监测指标心率无创血压尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度体重脉搏血氧饱和度超声心动图有创血流动力学检测指标中心静脉压有创动脉压力肺动脉楔压左室舒张末期容量每搏量变异度液体治疗的监测无创循环监测指标有创血流动力学检测指标相关实验室检测指标动脉血气、电解质、血糖及乳酸血红蛋白和红细胞比容止血功能机体供养状况的监测氧供和氧耗混合静脉血氧饱和度液体治疗的监测相关实验室检测指标机体供养状况的监测液体治疗的监测围手术期水电解质失常的诊治围手术期水电解质失常的诊治体液的组成体液细胞外液（20%）血浆（5%）组织间液（15%）功能性细胞外液无功能细胞外液（1%-2%）细胞内液（男性40%，女性35%）第三间隙：手术创伤可使大量功能性细胞外液进入新形成

的急性分隔性水肿间隙体液的组成体液细胞外液（20%）血浆（5%）组织间液（15%离子分布细胞外液Na+CL-HCO3-

蛋白质细胞内液K+Mg2+HPO42-

蛋白质血浆渗透压：290-310mmol/L离子分布细胞外液Na+CL-HCO3-蛋白质细胞内液K+体液平衡及渗透压的调节渗透压下丘脑垂体后叶素抗利尿激素血容量肾素血管紧张素280-310mmol/L体液平衡及渗透压的调节渗透压下丘脑垂体后叶素抗利尿激素血容量常用输液剂晶体液(crystalloids)维持性输液：补充生理性失水：低盐溶液、葡萄糖补充性输液：补充病理性丢失：乳酸钠林格治疗性输液：纠正各种平衡失常或内环境紊乱；胶体液(colloids)：严重低血容量的补充；因血管扩张需增加血容量的治疗；低蛋白性低渗血症的治疗；常用输液剂晶体液(crystalloids)常用于液体治疗的液体乳酸林格液勃脉力贺斯菲克血浓常用于液体治疗的液体乳酸林格液勃脉力贺斯菲克血浓麻醉对水电解质的影响影响有效循环血容量；通过内分泌系统影响体液调节；气道压力增高及血气变化可影响体液容量；改变血管张力及其容积，是麻醉的主要影响方式麻醉对水电解质的影响影响有效循环血容量；改变血管张力及其容积手术创伤对水电解质平衡的影响创伤恢复期ECF增加疼痛、血压下降刺激神经内分泌系统手术创伤对水电解质平衡的影响创伤恢复期ECF增加围手术期液体治疗围手术期液体量失衡的诊治围手术期电解质失衡的诊治围手术期液体治疗围手术期液体量失衡的诊治体液补充量的分析判断术前禁食或液体丢失40+20+（体重-20）ml/h生理需要量：2000-2500麻醉所致血管扩张造成的相对容量不足:5-7ml/kg术中或术后失血围手术期体液再分布：2/4/8ml/kg体液补充量的分析判断术前禁食或液体丢失4水平衡摄入饮水1000-1300ml食物700-900ml代谢300ml排出尿1000-1500ml粪便150ml皮肤500ml呼吸350ml水平衡摄入排出围手术期液体治疗例：70kg女性，术前HCT：37%，禁食8h，中等创伤手术4h，失血500ml，无凝血功能紊乱术前丢失和生理需要：4-2-1法则

（40+20+70-20）*（8+4）=1320晶体液血管扩张：70kg*（5-7）ml/kg=350-490ml胶体液体液再分布：70kg*4ml/kg=280ml晶体液失血量：70kg*65ml/kg=4550ml4550ml*（37%-30%）=319ml319÷37%=862ml围手术期液体治疗例：70kg女性，术前HCT：37%，禁食8特殊输液策略围手术期目标导向液体疗（goal-directedfluidtherapy，GEFT）：CVP：8-12mmHgMAP：65-90mmHgScvO2>70%Hct>30%小容量复苏限制性液体复苏特殊输液策略围手术期目标导向液体疗围手术期电解质失衡诊治水和钠的代谢紊乱钾的异常钙、镁的异常围手术期电解质失衡诊治水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱低钠血症：细胞外液减少（低渗性缺水）

细胞外液正常

细胞外液增加

（稀释性低钠血症）

高钠血症：细胞外液减少（高渗性脱水）

细胞外液正常

细胞外液增加

水和钠的代谢紊乱低钠血症：细胞外液减少（低渗性缺水）高渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水特点：失钠多于失水机制：病因：1.消化液持续丢失2.大创面慢性渗液3.应用排钠利尿剂（氯噻酮、依他尼酸）4.等渗性缺水补水多于补钠渗透压下降ADH分泌减少肾小管重吸收水减少尿量增加血容量下降肾素-醛固酮系统激活肾脏排钠减少ADH分泌增加重吸收水增加低渗性缺水特点：失钠多于失水渗透压下降ADH分泌减少肾小管重吸收水减少低渗性缺水临床表现：无口渴！

轻度：130mmol/L-135mmol/L：头晕乏力

中度：120mmol/L-130mmol/L：视力模糊、站立性晕倒

重度：<120mmol/L：腱反射消失、昏迷诊断：尿常规：尿比重<1.010

血离子：血钠下降

血常规：RBC、Hb、HCT

肾功能：Cr、BUN低渗性缺水临床表现：无口渴！低渗性缺水治疗：先快后慢，分次完成

种类：含盐溶液或高渗盐水（速度小于100-150ml/h）

补钠公式：

补钠量mmol=[140-血钠测得值mmol/L]×体重kg×0.6（女性为0.5）1gNaCL≈17mmolNa+

第一天：补充1/2+4.5g

休克患者应先补足血容量，改善微循环及组织灌注！低渗性缺水治疗：先快后慢，分次完成脑耗盐综合征CSWS因下丘脑疾病或受累致经肾失钠，以高尿钠、低钠血症、低血容量为临床表现的综合征。低钠血症<130mmol/L尿钠排出增加>20mmol/L或>80mmol/24h血浆渗透压<270mmol/L或尿渗透压/血渗透压>1尿量>1800ml/d低血容量全身脱水表现脑耗盐综合征CSWS因下丘脑疾病或受累致经肾失钠，以高尿钠、特点：摄入水>排出水病因：1.ADH分泌增加2.肾功能不全3.水分摄入过多临床表现：诊断：血常规治疗：禁水

利尿：呋塞米20%甘露醇或25%山梨醇200ml（20min）脑细胞水肿颅内压增高脑疝稀释性低血钠特点：摄入水>排出水脑细胞水肿颅内压增高脑疝稀释性低血钠高渗性缺水特点：失水多于失钠机制：病因：1.水分摄入不足2.水分丢失过多渗透压增高口渴中枢饮水渗透压增高ADH分泌增加肾小管重吸收水增加血容量下降醛固酮分泌增加增加水钠重吸收高渗性缺水特点：失水多于失钠渗透压增高口渴中枢饮水渗透压增高临床表现：轻度2%-4%：口渴

中度4%-6%：少尿，烦躁

重度>6%：谵妄、昏迷诊断：1.尿常规：尿比重2.血常规：RBC、Hb、HCT3.血离子：血钠>150mmol/L治疗：1%体重=400-500ml（分2天）

需水量（L）=体重（kg）*0.6*（1-140/Na+）

种类：5%葡萄糖或0.45%氯化钠溶液高渗性缺水临床表现：轻度2%-4%：口渴高渗性缺水体内钾的异常血钾浓度：3.5-5.5mmol/L细胞内钾：98%细胞外钾：2%体内钾的异常血钾浓度：3.5-5.5mmol/L低钾血症定义：血钾<3.5mmol/L病因：1.摄入不足（口服及静脉）2.肾脏排出过多3.胃肠道丢失4.向细胞内转移临床表现：肌无力、肠麻痹、心脏传导阻滞诊断：血离子

血气分析：代谢性碱中毒

心电图：T波低平、QT间期延长、U波

尿常规：反常性酸性尿低钾血症定义：血钾<3.5mmol/L治疗：见尿补钾1g氯化钾=13.4mmolK+

日补充：40-80mmolK+=3-6g氯化钾

浓度限制：40mmol/L=3g/L

速度限制：20mmol/h=1.5g/h

时间：3-5天低钾血症治疗：见尿补钾低钾血症注意事项每2-4小时监测血钾心脏阻滞和肾功能减退患者减量酸中毒合并低钾低镁血症及碱中毒低钙血症口服更安全限制钠摄入注意事项每2-4小时监测血钾高钾血症定义：血钾>5.5mmol/L病因：1.摄入过多：库存血2.肾脏排钾减少：保钾利尿剂、盐皮质激素不足3.细胞内钾外移临床表现：无特异性，心动过缓或心律不齐诊断：血离子

心电图：T波高尖、P波下降、QRS增宽高钾血症定义：血钾>5.5mmol/L治疗

促进K+内移：1.糖加胰岛素：5g糖+1U胰岛素

2.Ca拮抗：10%CaGS20mliv.3.NaHCO3：5%NaHCO360-100ml4.肾功能不全：10%CaGS100ml11.2%乳酸钠溶液50ml25%GS400ml20U胰岛素

阳离子交换树脂：15g，po.日4次

透析高钾血症治疗高钾血症体内钙的异常99%贮存于骨骼细胞外液钙占0.1%血钙浓度：2.25-2.75mmol/L45%为离子化钙体内钙的异常99%贮存于骨骼低钙血症定义：血钙<2.25mmol/L（<2mmol/L有诊断意义）病因：急性重症胰腺炎、消化道瘘、甲状旁腺功能受损临床