家庭医生服务范围

家庭医生服务内容北京市（一）基本医疗服务寻医问药，健康咨询转诊指导口康复医疗服务口中医药服务口5（二）基本公共卫生服务居民健康档案服务对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。健康教育服务对象为辖区内居民。3.0-6岁儿童健康管理辖区内居住的所有0-6岁儿童。孕产妇健康管理□服务对象为辖区内所有孕产妇。老年人健康管理服务□服务对象为辖区内65岁及以上常住居民。预防接种服务□服务对象为辖区内0-6岁儿童和其他重点人群。传染病报告和处理□服务对象为辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。高血压患者健康管理□服务对象为辖区内35岁及以上原发性高血压患者。9.2型糖尿病患者健康管理□服务对象为辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。10.重性精神疾病患者管理□服务对象为辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。（三）我机构拓展基本卫生服务“健康状况早了解”——个人健康评估及规划。首先为居民建立健康档案，根据居民个人健康信息，于签约后1个月内完成首次健康评估，其后每年年初对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订1份目标明确、操作性强的个性化的健康规划。使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。在年底服务完成后，进行效果评估，并调整下一年服务规划。“健康信息早知道”——健康“点对点”管理服务。根据签约家庭健康状况，提供有针对性的健教资料，及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份，并做好知识解读。及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。居民也可通过拨打“健康通”进行健康咨询。“分类服务我主动”一一根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为重点服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。“贴心服务我上门”——对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。上门服务内容可包括：查体、康复、护理、中医适宜技术。“慢病用药可优惠”——对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品，取消个人先行负担的10%费用。以上服务为基本服务项目，不收取费用。各区县、各机构可根据自身情况增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。合肥市合肥市社区卫生服务机构家庭医生服务内容各区、巢湖市社区卫生根据自身服务能力和服务特点增加或修改服务项目。一、签约免费服务项目家庭成员建立健康档案；每年一次重点人群健康体检；个人健康状况评估及制定个性的健康规划；发放健康教育资料，开展健康教育讲座；高血压、2型糖尿病患者提供主动健康咨询和规范的健康管理，每年不少于4次面对面的健康管理服务；对孕产妇实施系统健康管理；对0-6岁儿童进行预防接种和健康保健服务；65岁以上老年人每年提供1次健康管理；接受家庭成员电话咨询、进行健康、营养、保健咨询和指导；帮助有需要者联系转诊服务。二、选择性个性化服务项目按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务，签约居民首诊和双向转诊服务；对残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务；家庭成员进行个性化中医体质辨识，开展个性化中医养生保健；提供家庭健康心理咨询和健康支持。三、约定服务项目社区卫生服务机构对辖区签约居民有特需服务可通过双方约定提供有偿服务，家庭医生与居民约定有偿服务项目、时间、内容和服务收费。南京市关于建立家庭医生制度的指导意见家庭医生服务内容动态管理居民家庭电子健康档案。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果制订个性化的健康计划，使居民及时了解健康状况并自我干预。健康教育和健康咨询。健康“面对面”管理服务，将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份，使居民及时掌握健康信息。0-6岁儿童保健。为签约家庭0-6岁儿童开展11类疫苗计划免疫接种服务，提供健康管理、咨询指导服务。孕产妇保健的保健管理。对签约孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。65岁以上老年人管理。对空巢、行动不便并有需求的签约老年人提供上门健康咨询和指导服务。慢性病管理。根据居民不同健康状况和需求，为高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每年不少于4次。精神病管理。对已签约的居家重性精神疾病患者提供随访服务。传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导。双向转诊和预约门诊。为签约居民优先提供三级医院转诊和预约门诊服务。为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视等服务。11、根据居民健康需求，开展其他适宜基本医疗卫生服务。徐州市社区家庭医生服务内容1、免挂号费、咨询费，免上门服务费。免费建立家庭健康信息电子档案，实行动态管理。居民应如实向社区医生提供健康资料。2、对高血压患者每2-3月测量血压一次，糖尿病患者每年免费测量血糖2次。患有精神病、结核病者，定期督导服药。3、需向上级医院转诊的，免费提供转诊服务。4、免费提供健康咨询和健康教育。5、每周下社区巡诊2次。需上门服务者，提前电话预约，免费上门服务。6、免费提供产妇、新生儿28天内3次保健指导，免费建立预防接种卡、儿童保健卡，提供预防保健预约服务。7、为妇女免费提供计划生育指导及保健指导。8、对签订家庭医生服务合同的家庭，实行体检、检查优惠。9、为65岁及以上老年人每年进行健康危险因素调查和体格检查。江苏省镇江市京口区家庭医生服务项目责任医生团队服务以公共卫生服务为主，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，内容主要包括：1、开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况、影响健康的主要因素等。2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个人健康档案和家庭健康档案，实行动态健康监测和管理，对老人、慢性病患者等重点人群定期随访。3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等主要慢性病患者筛查，并按照慢性病管理规范要求，制定治疗管理方案，定期进行家庭访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和康复咨询服务；根据需求和诊疗规范提供出诊、上门送药。5、协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒和隔离。6、做好妇幼保健工作。按照服务规范要求为孕产妇提供5次孕期保健指导及2次产后访视，为妇女提供保健咨询指导；0~3岁儿童计划免疫、儿童保健管理、生长和早期教育指导，为新生儿提供产后访视；为育龄期妇女提供计划生育技术咨询及指导。7、开展健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传、营养卫生指导，不断提高居民健康素养。8、帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。9、协助社区管理部门拓展社区服务。10、根据居民需求，不断拓展上门服务内容。福建省卫生厅家庭医生服务项目—公共卫生服务社区卫生信息管理(1)健康档案建立和管理。建立家庭健康档案，在此基础上整理完善60岁以上老年人档案，妇女档案，0-6岁儿童档案，残疾人档案以及慢性非传染病疾病专病管理核心档案。调查掌握辖区居民健康状况，明确辖区居民主要健康问题和服务需求，协助中心制订和实施社区健康促进计划。健康教育。主动开展卫生科普知识及相关法律、法规宣传。负责及时通知所辖居民参加辖区内相关的健康教育讲座，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。传染病防治(1)疫情报告、监测和处理。对辖区内的突发公共卫生事件和法定传染病及时报告登记，协助疾控机构开展调查监测处理。(2)预防接种。掌握辖区内适龄儿童数及变动情况，及时通知其接受预防接种。负责补种、应急接种和强化免疫工作的通知。做好辖区居民免疫接种情况的统计，按照要求上报。结核病防治。及时指导辖区内肺结核可疑症状或疑似肺结核病人到指定机构就诊。在结核病防治机构指导下，督促结核病人按时服药、复诊。艾滋病防治。开展艾滋病防治基本知识的宣传，接受咨询，对辖区内高危人群开展安全性行为教育。(5)其它常见传染病的防治。开展相关传染病防治及家庭消毒知识的健康宣教。指导居民进行居住环境和废弃物的消毒，并督促恢复期患者定期复诊。协助处理突发公共卫生事件。(6)指导居民开展爱国卫生运动，做好环境卫生和饮食卫生指导。慢性非传染性疾病防治（1）积极开展周期性检查、慢性病筛查工作，对重点慢性病人及时发现、建档。（2）对已确诊的重点慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤）患者予以规范化管理。精神卫生服务。对辖区内已确诊的重性精神疾病患者及时登记上报。在专科机构指导下对精神病患者的社区治疗进行督导。妇女保健与生殖健康（1）孕前保健。宣传并指导居民到法定医疗机构接受婚前医学检查。开展围婚期卫生指导与生育咨询。（2）孕产妇保健。掌握辖区内育龄妇女和孕产妇数及基本状况，动员孕妇在孕早期到社区卫生服务中心建立保健手册（卡），并督导其到医疗保健机构定期产前检查，及时通知妇保人员开展产后家庭访视。配合妇保人员开展孕期保健、营养、产后康复以及计划生育等方面的咨询与指导。（3）更年期保健。配合妇保人员开展有关生理和心理卫生知识的宣传与咨询，指导更年期妇女合理保健。（4）妇女常见病预防：掌握辖区妇女常见病患病情况，督促定期进行妇科常见疾病的筛查，做好诊疗指导。儿童保健（1）新生儿保健：及时通知儿保人员进行家庭访视，指导母乳喂养、新生儿护理等。（2）婴幼儿保健与系统管理：动员监护人应到指定医疗保健机构建立儿童保健手册（卡），并按要求定期进行健康体检，注意掌握、追踪体弱儿健康情况。配合儿保工作人员开展喂养护理、预防疾病、五官保健、心理发育、预防意外伤害等方面的指导。社区康复与老年保健（1）功能障碍者康复管理。为社区残疾人等功能障碍者建档登记，提供康复、保健、心理健康、转诊等信息的咨询。（2）老年保健。结合健康档案，针对性地指导老年人进行疾病预防、自我保健以及常见伤害的预防、自救和他救。计划生育技术咨询指导开展生殖健康以及计生知识的科普宣传，并配合计生部门发放避孕药具。协助中心完成其他公共卫生任务—家庭健康档案及重点人群健康管理要求家庭健康档案实现动态化以家庭档案为载体，信息汇集为基础，即时更新为保证，实现家庭健康档案动态管理的目标。常见慢性非传染性疾病患者的管理高血压：三级高血压每月随访一次，二级高血压每3月随访一次，一级高血压每6个月至一年随访一次。糖尿病：每1-3个月随访一次。慢阻肺：每3个月随访一次。脑卒中：每1-3个月随访一次。骨关节病：每3-6个月随访一次。对“五老”人员和80岁以上的高龄老人的专案管理采取专人负责制，与若干名