院内糖尿病护理要点(五月业务学习,内科)

院内高血糖的危害增加危重患者的死亡率增加院内感染手术危险和麻醉意外增加手术并发症（感染、伤口愈合延迟）增加增加分娩的死亡率增加住院时间和费用ADA.DiabetesCare.2010;33(SUPPL1):S11-S61第一页，共五十二页。院内糖尿病患者不良事件统计2006-2008年20例因注射胰岛素相关问题投诉护士2007年一例因抽吸胰岛素错误引起纠纷心内科患者低血糖昏迷护士误认为心脏猝死胰岛素笔出现故障（2006年合计35只）口服药指导存在问题，引起患者投诉内分泌科护士常遇到以下问题：患者到内分泌科学习胰岛素笔使用电话指导相关问题有关科室对胰岛素泵使用有抵触情绪第二页，共五十二页。糖尿病基础知识掌握正确的血糖监测方法低血糖危害及应急处理口服降糖药服药指导掌握正确的胰岛素注射要点了解胰岛素泵第三页，共五十二页。血液中所含葡萄糖称为血糖，主要来自食物和肝糖输出空腹血糖正常值:3.9～6.1mmol/L餐后2小时血糖值≤7.8mmol/L糖尿病基础知识：一、什么是血糖?第四页，共五十二页。糖尿病引起的急、慢性并发症糖尿病致残、致死的主要原因糖尿病基础知识：二、什么是糖尿病？糖尿病是一组因遗传和环境因素引起胰岛素绝对或相对缺乏，导致以糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱为主要表现的临床综合征。慢性（长期）高血糖为其重要临床特征。病人表现为多尿、多饮、多食和消瘦，此病可导致多系统损害，重症或应激时可发生酮症酸中毒或其他急性代谢紊乱。第五页，共五十二页。糖尿病基础知识：三、糖尿病的并发症急性并发症：低血糖酮症酸中毒（DKA）非酮症高渗性昏迷（HHS)乳酸性酸中毒第六页，共五十二页。糖尿病基础知识：三、糖尿病的并发症慢性并发症大血管病变：心脑血管病变、下肢血管病变微血管病变：糖尿病肾病、视网膜病变神经病变：周围神经病变、自主神经病变糖尿病足第七页，共五十二页。糖尿病基础知识：三、糖尿病诊断标准1.糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)以上均为静脉血血浆测试注意：糖尿病症状是指多尿、多饮、多食、体重下降（三多一少）、皮肤瘙痒、视力模糊等（4.

2010年ADA：HbA1c≥6.5%）第八页，共五十二页。糖尿病基础知识：四、糖尿病的治疗饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测健康教育“五架马车”第九页，共五十二页。糖尿病基础知识掌握正确的血糖监测方法低血糖危害及应急处理口服降糖药服药指导掌握正确的胰岛素注射要点了解胰岛素泵第十页，共五十二页。空腹午餐、晚餐前餐后2小时睡前夜间驾车前出现的低血糖症状时运动前后选择何时监测血糖在院期间以下情况应加测第十一页，共五十二页。各时间段监测血糖的意义空腹血糖：反映胰岛素分泌水平,指导患者餐前胰岛素注射量（只有禁食过夜后早餐前抽血才能测空腹血糖）午餐和晚餐前血糖：可指导患者调整要吃入的食物的量和餐前注射胰岛素的量餐后2小时血糖：反映机体在高糖刺激后的胰岛素分泌能力。能更好的反映饮食和药物是否合适睡前：防止出现夜间低血糖或清晨空腹高血糖（睡前血糖低于4.4mmol/L，建议患者少量进食）夜间血糖：如有空腹高血糖，应监测夜间的血糖

黎明现象：夜间血糖正常，空腹血糖高治疗：增加药物用量苏木杰反应：夜间低血糖，导致清晨出现反应性高血糖治疗：减少药物用量第十二页，共五十二页。便携式血糖仪工作原理对比葡萄糖氧化酶法优点：测量快（30秒以内），用血量少（5微升以下）。缺点：易受空气影响，要求在封闭干燥的环境下储存，试纸开封后要求3个月内用完，试纸从容器中取出后要在5分钟之内使用，取出试纸后立即盖紧罐盖第十三页，共五十二页。血糖仪工作原理对比葡萄糖脱氢酶法优点：克服了氧化酶不易保存的缺点，一般开罐后可用到效期结束缺点：脱氢酶除对血液中的葡萄糖反应外，还会对血液中的麦芽糖、半乳糖、木糖产生反应，所以患者进食含上述糖类物质时用脱氢法测量容易产生假性血糖。

第十四页，共五十二页。常用便携式血糖仪使用注意事项1.核对试纸并正确调码。2.患者用温水及肥皂清洁双手即可。如用消毒药剂，推荐使用酒精，不能使用碘伏、碘酊作为消毒剂。。3.消毒时，用酒精棉签擦拭过后让手指自然晾干，或使用干净棉签一次擦干。第十五页，共五十二页。常用便携式血糖仪使用注意事项

3.采血时，可让患者手臂自然下垂，加强血液循环，然后从手指根部将血捋至指尖，在手指两端采血，避免直接挤压手指采血部位，因为挤压可能会挤出组织液，从而影响检测结果。也可以用拇指按压在患者手指第一关节处，确保指尖血液充盈并减轻采血疼痛。4.将试纸保存在阴凉干燥的地方，每次用完将瓶盖拧紧。

5.血糖仪避免磕碰，如仪器外沾有污渍，勿使用酒精清洁，用棉签蘸清水擦拭即可。第十六页，共五十二页。中华医学会糖尿病学分会,中国糖尿病防治指南,2005:28.了解：糖化血红蛋白（HbA1c）血糖控制的金标准控制目标:<6.5％血红蛋白是存在于红细胞内的一种蛋白质，当血红蛋白和葡萄糖结合时，就生成糖化血红蛋白。能很稳定地反映2－3个月血糖平均水平第十七页，共五十二页。糖尿病基础知识掌握正确的血糖监测方法低血糖危害及应急处理口服降糖药服药指导掌握正确的胰岛素注射要点了解胰岛素泵第十八页，共五十二页。严重的低血糖：脑卒中，诱发心绞痛、心力衰竭及心肌梗死等，并使患者原有的视网膜病变加剧。应该降到一个较理想的范围，尽量避免低血糖治疗误区血糖降得越低越好，哪怕出现低血糖也不要紧

空腹血糖：非空腹血糖：空腹血糖：不超过7.8mmol/L非空腹血糖：不超过11.1mmol/L一般患者老年患者第十九页，共五十二页。低血糖症正常人：<2.8mmol/L糖尿病人：≤3.9mmol/L

一般患者发生低血糖时出现低血糖（Whipple）三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步第二十页，共五十二页。一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912低血糖最主要的危害是中枢系统的损害及心血管事件。一次严重的低血糖可能引起脑中风，诱发心绞痛、心力衰竭及心肌梗死等，并使患者原有的视网膜病变加剧。低血糖本身对患者的社会活动造成严重的影响，有时低血糖症还会被误认为酒精中毒或吸毒等不良行为。第二十一页，共五十二页。低血糖临床表现交感神经兴奋症状：饥饿感，出汗、手抖、心悸、焦虑等。中枢神经症状：神志改变、认知障碍、抽搐、昏迷等。

第二十二页，共五十二页。

低血糖----常见原因饥饿或进食量减少剧烈活动或过量饮酒过量胰岛素或口服降糖药2型糖尿病早期餐前反应性低血糖糖尿病严重肾病致肾功能减退时，对胰岛素和降糖药代谢降低其它合并的可引起血糖降低的疾病如严重肝病、恶性肿瘤等第二十三页，共五十二页。低血糖应急处理（牢记3个“15”）2.立即服用相当于15克葡萄糖的食物：如15克葡萄糖，或125毫升果汁，或3－5块糖块，50%葡萄糖30ml，或4块饼干等3.等待15分钟，然后监测血糖4.血糖仍低于3.9mmol/L，再服用一次相当于15克葡萄糖的食物,或静推50%葡萄糖60ml或5-10%葡萄糖250ml静滴，并重复上述过程1.当出现颤抖、疲劳、出汗等低血糖症状时，立即监测血糖，如果血糖低于3.9mmol/L，确认为低血糖。第二十四页，共五十二页。糖尿病基础知识掌握正确的血糖监测方法低血糖危害及应急处理口服降糖药服药指导掌握正确的胰岛素注射要点了解胰岛素泵第二十五页，共五十二页。口服降糖药物分类胰岛素促泌剂磺脲类和格列奈类双胍类噻唑烷二酮类a-糖苷酶抑制剂第二十六页，共五十二页。格列奈类双胍类噻唑烷二酮类a-糖苷酶抑制剂磺脲类格列美脲、格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素不良反应使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者服药指导餐前半小时服用第二十七页，共五十二页。格列奈类双胍类噻唑烷二酮类a-糖苷酶抑制剂磺脲类作用机制刺激胰岛素的早期分泌，吸收快、起效快和作用时间短不良反应可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈第二十八页，共五十二页。格列奈类双胍类噻唑烷二酮类a-糖苷酶抑制剂磺脲类作用机制减少肝糖输出，增加外周组织摄取利用葡萄糖不良反应服药指导二甲双胍、苯乙双胍餐中或餐后服用胃肠道反应（恶心、呕吐、腹胀等）罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒第二十九页，共五十二页。格列奈类双胍类噻唑烷二酮类a-糖苷酶抑制剂磺脲类作用机制不良反应服药指导每日一次（与进食无关），服药期间注意监测肝功能盐酸吡格列酮增强靶细胞对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗体重增加、水肿、增加心衰风险单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险第三十页，共五十二页。格列奈类双胍类噻唑烷二酮类a-糖苷酶抑制剂磺脲类作用机制不良反应服药指导阿卡波糖胃肠道反应（腹胀、排气增加、腹痛等）吃第一口饭时嚼服抑制碳水化合物在小肠的吸收，降低餐后血糖，适用于碳水化合物为主要食物和餐后血糖升高的患者第三十一页，共五十二页。糖尿病基础知识掌握正确的血糖监测方法低血糖危害及应急处理口服降糖药服药指导掌握正确的胰岛素注射要点了解胰岛素泵第三十二页，共五十二页。1型糖尿病口服降糖药控制不佳的2型糖尿病糖尿病患者存在急性代谢紊乱时(酮症酸中毒、高渗性昏迷）糖尿病患者围手术期或处于应激状态下(如：心肌梗死、脑卒中、严重急性、慢性感染等)糖尿病合并严重并发症（视网膜病变、肾病、神经病变等）糖尿病妊娠或妊娠糖尿病适应证胰岛素治疗第三十三页，共五十二页。胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）诺和灵R/优泌林R15~60min2~4h5~8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）诺和锐10~15min1~2h4~6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）优泌乐10~15min1~1.5h4~5h中效胰岛素（NPH）诺和灵N/优泌林N2.5~3h5~7h13~16h预混胰岛素（30R,70/30）预混胰岛素（50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h预混胰岛素类似物(诺和锐30)10~20min1-4h14~24h预混胰岛素类似物(优泌乐25)15min1.5～3h16~24h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2~3h无峰长达30h第三十四页，共五十二页。我院常用胰岛素剂型速效：常规胰岛素（400u

/10ml）----可静滴诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R----可用于胰岛素泵胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐---可用于胰岛素泵

外观透明中效：诺和灵N、甘舒霖N外观混浊，注射前需摇匀预混：诺和灵30R、甘舒霖30R、优泌林70/30

（70%的中效+30%速效）外观混浊，注射前需摇匀长效：甘精胰岛素、重组甘精胰岛素外观透明第三十五页，共五十二页。适合注射胰岛素的部位臀部3、大腿外侧1.腹部2.双上臂外侧4、臀部第三十六页，共五十二页。胰岛素规范注射内容注射部位规范检查3要素规范注射标准9步骤笔用针头操作6步骤不规范注射－重复使用针头的弊端第三十七页，共五十二页。注射部位规范检查3要素根据使用的胰岛素种类选择相应的注射部位短效或与中效混合的胰岛素，优先考虑腹部注射中长效胰岛素：最合适在臀部或大腿注射定期检查注射部位每次注射前检查注射部位，避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染的部位定期轮换注射部位每天同一时间注射同一部位，不要随意更换到其它部位每周进行注射部位的左右轮换每次注射点应与上次注射点至少相距1cm。避免在1个月内重复使用同一注射点第三十八页，共五十二页。腹部

身体吸收胰岛素最快的部位是腹部短效胰岛素应首选腹部进行注射腹部的皮下组织较肥厚可减少注射至肌肉层的风险捏起腹部皮肤最容易最不适合自我注射的部位是手臂臀部适合注射中长效胰岛素臀部的皮下层较厚无须捏起皮肤也无注射至肌肉层的风险大腿避开大腿内侧注射大腿时一定要捏起皮肤或使用超细超短型注射笔针头胰岛素注射部位的选择手臂皮下组织较薄,易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤建议使用超细超短注射针头或由医护人员及家人协助注射第三十九页，共五十二页。规范胰岛素注射标准9步骤第四十页，共五十二页。41胰岛素注射笔针头操作6步骤第四十一页，共五十二页。重复使用胰岛素笔用针头的现象很普遍中国10.7%患者一针一换9.6%的患者每个针头使用2次约28.5%的患者每个针头重复使用＞10次第四十二页，共五十二页。不规范注射－针头重复使用的弊端1.可能出现注射疼痛、针头折断、针管堵塞2.导致皮下脂肪增生、硬结、感染3.导致胰岛素剂量不准确（高倍电子显微镜下的针头形状）新的针头重复使用后的针头第四十三页，共五十二页。注射漏液温度降低时胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡导致注射时间的延长产生漏液现象药液流失温度升高时胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏浪费胰岛素改变混合胰岛素的浓度不规范注射－针头重复使用的弊端提问：胰岛素如何保存？第四十四页，共五十二页。应注意不能放在冰箱冷冻室内！！！胰岛素的储存方式

冷藏2-8度

冷藏2-8C25C以下室温(28天)避免过冷或过热第四十五页，共五十二页。未开封使用的胰岛素：应在冰箱的冷藏室内（温度在2℃～8℃）储存，在有效期内可以储存2年时间，应注意不能放在冷冻室内，因为胰岛素是一种蛋白质，经冷冻后，其降糖作用将被破坏。已启用的胰岛素：应尽可能放在温度2℃～8℃储存。但在注射前，最好先放在室温内让胰岛素温暖，可避免注射时不适感。室温下（25度以下）储存时间为28天。避免过冷或过热，避免阳光直射，或者和冰块直接接触保存。第四十六页，共五十二页。胰岛素的不良反应低血糖反应： 最主要的不良反应，与剂量过大和饮食失调有关注