生殖幻灯课件

生殖系统和乳腺疾病子宫颈疾病

DiseaseofCervix慢性子宫颈炎(Chroniccervicitis)子宫颈上皮非典型增生及原位癌(Atypicalhyperplasiaandcarcinomainsituofcervixepithelia)子宫颈癌(Carcinomaofcervix)一.ChronicCervicitis1.发病情况：生育期妇女最常见疾病

2.病因：分娩、流产或手术损伤宫颈后发生；常由链球菌、葡萄球菌等引起

慢性炎症时由于致炎因子的长期刺激使局部粘膜上皮、腺体、纤维结缔组织及血管增生而形成的突出粘膜表面并有蒂与之相连的肉芽肿块，常见于宫颈及鼻粘膜。

炎性息肉（Inflammationpolyp）：Polypofcervix4.镜下：上皮增生鳞状上皮化生间质慢性炎性细胞（淋巴细胞、浆细胞）浸润

潴留囊肿炎性息肉形成乳头状糜烂Polypofcervix5.临床表现及临床病理联系：

白带增多；根据病原菌种类及炎症程度不同，白带的量、性质、气味及颜色不同。如乳白色粘液状、淡黄色脓性等

Carcinomainsitu

粘膜鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生几乎累及上皮全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长。

(一)宫颈上皮内瘤变

（CervicalIntraepithelialNeoplasia，CIN）

1.Concept：将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程统称为CIN。2.Grade：根据非典型增生的程度和范围，CIN分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级

异型细胞局限于上皮层的下1/3区

CINⅠ级（轻度非典型增生）CINⅡ级(中度非典型增生)

异型细胞占上皮层的1/2~2/3，异型性较Ⅰ级明显

图1CINⅠ级图2CINⅡ级图3CINⅢ级图1图2图3CINⅠ级CINⅢ级自然消退CINⅡ级CINⅢ级宫颈浸润癌CINⅡ级CINⅠ级停滞不动宫颈浸润癌（20%）98%2%注：非典型增生如合并感染人乳头状瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV），则癌变率更高（高危型HPV为16，18，33型）

3.病变发展及转归

4.病变部位及临床病理联系

好发部位：宫颈鳞柱上皮交界带(移行带)SquamousepitheliumColumnarepithelium临床特征：肉眼观无特殊形态改变（妇科普查的重要性）；Schiller试验：用碘涂宫颈，变色者正常，不变色者为异常：醋酸试验：不变色者为正常，变白色者为异常。阴道镜检：血管吻合，红白夹花图象，提示有病变在上述基础上必须行病理活检而确诊。

从总论“肿瘤”章节所学知识可知，上皮非典型增生、原位癌及浸润癌是一个由轻到重的渐进性过程。在宫颈，是否所有的原位癌都会发展为浸润癌，或者是否所有的宫颈浸润癌都由原位癌发展而来，请听下面的讲述。三.子宫颈癌（Cervicalcarcinoma）

1.发病情况：是女性生殖系统及女性最常见的恶性肿瘤；40-60岁为多，高峰年龄为45岁左右

2.发病相关因素：早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、包皮垢。HPV感染与其发生的关系尤其密切（HPV16、18型）3.组织发生：子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮；柱状上皮下的储备细胞；宫颈管粘膜柱状上皮

4.组织学类型SquamousCarcinomaofCervix（80-95%）AdenocarcinomaofCervix（5%）Other（少见）

Invasivecarcinomaofcervix

癌组织突破基底膜，明显浸润间质；浸润深度超过基底膜下5mm（毫米），并伴有临床症状者。浸润型鳞癌肉眼观肉眼形态内生浸润型溃疡型外生乳头状、菜花型镜下分型Welldifferentiationsquamouscarcinoma（20%）

GradeⅠModerateddifferentiationsquamouscarcinoma（60%）GradeⅡPoordifferentiationsquamouscarcinoma（20%）GradeⅢ浸润型鳞癌镜下观WelldifferentiatedsquamouscarcinomaModeratelydifferentiatedsquamouscarcinomaPoorlydifferentiatedsquamouscarcinoma（2）宫

颈

腺

癌

(Cervicaladenocarcinoma)肉眼形态：同鳞癌镜下分型：高或中分化腺癌多见；

混有鳞癌者称为腺鳞癌

Directdiffusion

向上：侵犯宫体

向下

侵犯阴道两侧：侵犯盆壁向前：侵犯膀胱

向后：侵犯直肠

6.Diffusionandmetastasis

Lymphaticmetastasis：

为最重要最多见的转移途径

Bloodroutemetastasis：少见，少数晚期患者可转移至肺、骨及肝Metastasis宫颈旁闭孔髂内髂外髂总骶前腹主动脉旁Lymphaticmetastasis：宫颈癌

→→

闭孔淋巴结→髂内→髂外→髂总→深腹股沟（骶前）淋巴结→锁骨上淋巴结

临床上根据子宫颈癌扩展的范围分为0—Ⅳ期8.ClinicalStaging

0期：原位癌Ⅰ期：癌局限于子宫颈Ⅰa期：早期浸润癌（深度<5mm）Ⅰb期：浸润深度>5mmⅡ期：癌侵犯阴道，但未达下1/3；侵犯宫

旁组织，但未及盆壁Ⅱa期：侵犯阴道，但无宫旁浸润Ⅱb期：有宫旁浸润，但未达盆壁

Ⅲ期：癌侵犯阴道下1/3，或扩展至盆壁Ⅳ期：癌超越真骨盆，或累及膀胱或直肠，

或已发生转移

9.Clinicalfeatures

0期及Ⅰa期：一般无自觉症状

Ⅰb期及以后各期：阴道出血、阴道排液及疼痛阴道出血：早期主要为接触性出血（如同房或妇科检查后）；晚期可因癌侵犯大血管引起致命的大出血

阴道排液：早期为无臭的浆液性分泌物；晚期因癌组织坏死、溃烂及合并感染可出现大量脓性或米汤样恶臭白带疼痛：为晚期癌症状，因癌侵犯盆壁、闭孔神经、腰骶神经等所致

10.TherapeuticPrincipleⅡa期以前（含Ⅱa期）：根治手术（子宫全切+双侧附件切除+淋巴结清扫）Ⅱb期以后（含Ⅱb期）：局部放射治疗

11.Prognosis宫颈原位癌及早期浸润癌可完全治愈Ⅱb期以后浸润癌5年生存率可达70~90%。

不知在坐的同学们是否知道，70年代株洲铁路局的救人小英雄戴碧蓉，于1995年发现患Ⅲ期宫颈癌，在肿瘤医院住院治疗，住院期间受到省、市各级领导的高度重视和关心，采取了多方面的积极治疗措施且为她免去所有治疗费用，至今她健康状况良好，说明中-晚期宫颈癌，只要治疗恰当，预后亦较好。

子宫体疾病

(DiseaseofUterinebody)子宫内膜增生症(Endometrialhyperplasia)子宫内膜异位(Endometriosis)四.子宫内膜增生症

（Endometrialhyperplasia）

1.好发年龄：更年期或青春期妇女2.病因机制：卵巢雌激素分泌过多，孕酮缺乏3.临床表现：月经过多、不规则子宫出血、经期延长、绝经后流血等。4.病变类型及特点

SimplehyperplasiaComplexhyperplasiaAtypicalhyperplasia(1)Simplehyperplasia

子宫内膜腺体增生，数目增多，可扩张形成小囊，腺上皮细胞为单层，无异型性，结构似正常增生期内膜。SimplehyperplasiaSimplehyperplasia(2)Complexhyperplasia

腺体增生比单纯性更明显，腺体相互拥挤，腺上皮细胞呈乳头状增生向腺腔内突出，细胞可呈复层，但无异性。Complexhyperplasia（3）.Atypicalhyperplasia：

在复杂性增生的基础上发生，细胞出现异型性，根据异型性的大小可分为轻、中、重度。

*重度非典型增生与高分化子宫内膜腺癌极难鉴别，需当癌处理（子宫切除），此型1/3可发展为癌。Atypicalhyperplasia病例：吴XX，女，26岁，系本院子弟，已婚未生育，因阴道不规则流血而就诊，经诊刮确诊为子宫内膜重度非典型增生，当时大会诊的治疗意见有两种：1）手术治疗2）保守治疗

因患者年轻且未生育，选择了第二种方案，追观过程中，多次诊刮，发现病情逐步好转，1年后，恢复到单纯性增生，2年后，怀孕并生下一男孩。

从此可知：宫内膜增生症呈渐进性发展至癌，但亦可逆行性发展而逐步恢复；对于中—重度非典型增生的病例，尤其是年轻患者，手术切除宜谨慎（为什么？）。五.子宫内膜异位(Endometriosis)

1.Concept子宫内膜成分（内膜腺体+间质）出现于子宫内膜以外的部位其表现形式有：

1）Adenomyosis2）Adenomyoma3）Endometriosis子宫腺肌病（adenomyosis）：子宫内膜异位于子宫肌层中

子宫腺肌瘤(adenomyoma)：局限性的子宫腺肌病.

子宫内膜异位症(endometriosis)：子宫外子宫内膜异位，80%见于卵巢，其他部位有子宫阔韧带、直肠阴道凹等巧克力囊肿（chocolatecyst）：发生卵巢的子宫内膜异位，因反复出血（周期性），使卵巢体积增大，形成囊腔，内含粘稠的咖啡色液体（陈旧性出血），似巧克力。

AdenomyosisAdenomyosis2.Mechanism

月经期宫内膜经输卵管返流至腹腔（经血返流）

人流手术负压所致经血返流

子宫手术宫内膜种植，如腹腔、腹壁等

体腔上皮化生学说3.ClinicalFeature临床表现：子宫增大，痛经，月经增多，不孕率↑(15%→40%),异位部位出血

临床治疗：手术切除：如腹壁、单侧卵巢、子宫等

假孕疗法：长期口服大量高效孕激素，造成类似妊娠的人工闭经

假绝经疗法：目前最有效的方法。子宫腺肌病子宫腺肌病些药物（如丹那唑），暂时减少卵巢激素的分泌，使子宫内膜萎缩，导致短暂绝经。

病例：宋XX，女，34岁，岳阳人，出现肉眼血尿3个月，每次血尿均与月经周期同步，最近一次月经时，除血尿外，还出现便血，到湘雅医院泌尿科看病，膀胱镜检，发现膀胱壁上有一个核桃大小半球形隆起肿块。病理活检：膀胱壁组织内有大量子宫内膜腺体及间质。该患者的诊断是什么？为何出现血尿及便血？该患者的预后怎样？为什么？诊断：子宫腺肌病(子宫内膜异位)出现血尿原因：子宫内膜异位于子宫肌层中,且子宫内膜成分向前侵犯膀胱，向后侵犯直肠预后：较差，侵及多个重要器官，无法手术。

胎盘组织疾病

(DiseasesofPlacenttissue)葡萄胎(Hydatidiformmole)侵蚀性葡萄胎(Invasivehydatidiformmole)绒毛膜癌(Choriocarcinoma)六.葡

萄

胎

（Hydatidiformmole）1.Concept又称水泡状胎块(bladdemole)，是胎盘绒毛的一种良性病变

IncidenceRate：地区差异明显。欧美少见（约占孕次的1/1500），东南亚及我国较常见，约为欧美国家的10倍

2.Typesofhydatidiformmole

Completehydatidiformmole：病灶全部为葡萄状水肿绒毛Partialhydatidiformmole：水肿绒毛+胚胎或正常胎盘组织

3.病变特点肉眼：绒毛水肿形成许多壁薄内含清亮液体的囊泡，大小不等（绿豆大→1-2cm），有蒂相连，形似葡萄

镜下具有三大特征

绒毛高度水肿绒毛间质血管明显减少或消失滋养层细胞不同程度增生HydatidiformmoleProliferationoftrophoblasticcells4.PathogenesisCompletehydatidiformmole：男性遗传起源，是一个无胚胎的妊娠。

90%：46XX，受精时，父方的单倍体精子23X在丢失了所有的母方染色体空卵（即无原核的卵细胞）中自我复制而成纯合子46XX。

10%：46XY空卵在受精时与两个精子结合（23X和23Y），染色体核型为46XY。Partialhydatidiformmole：

69XXX或69XXY，三倍体由带有母方染色体的正常卵细胞(23X)和一个没有发生减数分裂的双倍体精子（46XY）或两个单倍体精子(23X或23Y)结合所致（双精入卵）。

5.临床病理联系

闭经:似妊娠，但早孕症状明显

阴道流血:滋养层细胞侵袭血管能力极强

阴道排出水泡状物

6.Clinicaldiagnosisandprognosis血、尿绒毛膜促性腺激素(HCG)检测子宫超声检查80～90%：痊愈10%：侵蚀性葡萄胎2-3%：绒毛膜癌七.侵蚀性葡萄胎

（Invasivehydatidiformmole）

1.病变性质：

介于葡萄胎和绒毛膜癌之间交界性肿瘤

2.与葡萄胎的主要区别：

水泡状绒毛侵入子宫肌层，甚至侵袭子宫外或远处器官转移（如肺、脑等）

3.病变特点肉眼：子宫肌层内出血坏死结节镜下：子宫肌层内见水泡状绒毛或坏死的绒毛。有无绒毛结构是它与绒毛膜癌的主要区别SyncytialtrophoblastCytotrophoblast滋养层细胞增生程度及异型性均较葡萄胎明显。4.Clinicalfeature

多次清宫后，子宫复旧不全（因肌层内含绒毛），HCG持续阳性阴道持续不规流血可出现远处转移灶5.TherapyandPrognosis对化疗敏感，预后良好临床刮宫标本能否诊断侵蚀性葡萄胎？为什么？

上次课我们学习了胎盘组织来源的肿瘤：葡萄胎和侵蚀性葡萄胎，它们均有可能发展成为绒毛膜癌，该癌有什么特点？预后怎样？

下面我们就学习这种疾病。

八.绒毛膜癌

（Choriocarcinoma）

1.概述绒毛膜上皮滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤

好发年龄：30岁左右青年女性常见病因：多继发于下列疾病后：葡萄胎（50%），流产（25%），正常分娩后（22.5%），异位妊娠后（2.5%）

2.病变特点

肉眼观：子宫壁内出血性结节，可向宫腔内突出或溃疡

镜

下:三无+肿瘤细胞特点无绒毛结构无间质无血管异型滋养层细胞

似细胞滋养层细胞

似合体滋养层细胞似细胞滋养层细胞似合体滋养层细胞3.DiffusionandMetastasis

绒毛膜癌恶性度高，易局部扩散侵蚀血管能力极强，极易经血道转移，以肺及阴道壁最常见，其次为脑、肝、肾等。绒癌侵犯血管4.临床病理联系

局部表现：葡萄胎治疗后、流产后或分娩后数月，子宫增大。阴道不规则流血，血、尿中HCG持续升高

转移症状：肺：咯血阴道：紫蓝色结节大脑：头痛、呕吐等

5.TherapyandPrognosis

以前手术治疗为主，多在一年内死亡

现采用化疗，死亡率已降至20%以下，部分可以治愈（肺转移灶均可消除）

问题绒毛膜癌无血管，其如何获取营养？葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌均为胎盘组织来源的肿瘤，它们之间有何内在联系？主要区别是什么？

九.卵巢肿瘤概论

卵巢胚胎学、组织解剖学和内分泌功能极其复杂，由其发生的肿瘤种类繁多，结构复杂，分类的方法也很多。目前主要将其分为四大类。

上皮性肿瘤：如浆液性囊腺瘤性索—间质肿瘤：如颗粒细胞瘤

生殖细胞肿瘤:如畸胎瘤转移性肿瘤：如Krukenberg瘤

1.上皮性肿瘤根据囊内容物浆液性粘液性根据肿瘤性质良

性交界性恶

性(1)Seroustumor

最常见，多见于30～40岁，多为单房良性60%，交界性15%，恶性25%。命名要求：浆液性、单房或多房、乳头状、囊腺瘤，囊内壁有乳头者易恶变

Papillaryserouscystadenoma乳头SerouscystadenomaSerouscystadenoma(2)Mucinoustumor

较浆液性少见，常为多房性，良性80%，交界性10%，余为恶性，发病年龄及命名要求同浆液性。

Mucinouscystadenoma粘液性囊腺瘤，包膜完整，体积往往较大，手术时如果操作不当，易引起囊壁破裂，囊内粘液性内容物种植于腹腔，造成腹腔广泛的种植性转移（医源性种植），预后差，良性肿瘤导致了恶性的生物学行为。

注意：

卵巢肿瘤因位于腹腔，不易早期发现，尤其是恶性易引起腹腔广泛种植转移，目前，定期腹部B超普查已受到高度重视，以便早期发现。

男性生殖系统疾病前列腺增生(Hyperplasiaofprostate)阴茎癌(Carcinomaofpenis)精原细胞瘤(Seminoma)十.前

列

腺

增

生

(Hyperplasiaofprostate)

前列腺输尿管膀胱尿道50岁以后常见病，60岁以上达70%，约50%出现临床症状

1.发病情况2.病因及机制睾酮二氢睾酮前列腺增生（上皮和间质）与激素平衡失调有关Ⅱ型5α-还原酶3.病变特点肉眼：前列腺增大，结节状，质韧、弹性感镜下：腺体、纤维组织及平滑肌均明显增生，可见淀粉小体Hyperplasiaofprostate4.临床病理联系尿流不畅，尿流变细，淋漓不尽：尿道受压梗阻尿频、尿急：合并感染尿潴留，膀胱扩张→肾盂积水

：随病变加重十一.精

原

细

胞

瘤

（Seminoma）1.概述：是最常见的生殖细胞肿瘤，多见30～50岁，右侧比左侧多见（因睾丸下降不全多位于右侧），隐睾者发病率较正常高几十倍，属低度恶性肿瘤.2.病理变化肉眼观:睾丸弥漫性肿大，有明显界限，但无包膜，黄白色，均质状，较软

镜下观：瘤细胞形态与原始生殖细胞相似，排列成巢状，有纤细的纤维组织间隔，间质中有淋巴细胞浸润

3.临床诊断指标：

检测血清胎盘样碱性磷酸酶（PLAP）增高，有助于诊断.十二.阴茎癌

（Carcinomaofpenis）

1.发病情况

40岁以上，美国、犹太人及穆斯林少见，亚、非及南美洲多见；多有包茎史，或由粘膜白斑、皮角、增殖性红斑、尖锐湿疣等癌前病变恶变而来；与包皮垢，HPV感染关系密切。

2.病变特点

肉眼：病变位于阴茎头、包皮内侧或冠状沟，呈疣状或菜

花状，可溃烂。镜下：多数为高分化鳞癌。

3.临床特点

临床进展缓慢（为什么？）主要为腹股沟淋巴结转移，广泛播散极其少见。临床预后较好。

女性的乳腺疾病（主要为增生性疾病）在临床上非常多见，且与卵巢功能关系密切，故与生殖系统疾病一并讲述。

十三.乳腺疾病

小叶间导管乳腺小叶腺泡总导管正常乳腺结构(一)乳腺良性增生性病变

(benignproliferativechange)

是女性十分常见的乳腺病变多见于20～40岁，绝经前是发病高峰其增生的成分有小叶增生、导管增生及纤维增生，导管可扩张呈囊状或形成囊肿，其中的增生性纤维囊性变（又称纤维囊性乳腺病）为癌前病变。

LobularhyperplasiaFibroadenosisFibroadenosis(二)乳

腺

癌

(Carcinomaofthebreast)

1.概述

女性常见恶性肿瘤之一，欧美国家常见，我国亦呈逐年增高，且有城市化、年轻化、知识化趋势，50%发生于外上象限，其次为乳腺中央区（乳头附近）。

左乳2.组织发生：乳腺导管、乳腺小叶

3.病变类型及特点：

按组织发生导管癌（75%）小叶癌（25%）

按是否浸润非浸润性癌(15～30%)浸润性癌（70～85%）（1）非浸润性癌（原位癌）

导管内原位癌小叶原位癌粉刺癌非粉刺癌乳头Paget’s病伴导管原位癌1)导管内原位癌(intraductalcarcinomainsitu)：发生于中、小导管、癌细胞向导管内生长，局限于导管内，导管壁基底膜完整（故为原位癌）

①粉刺癌(Comedocarcinoma)：

肉眼观：多位于乳腺中央区，临床肿块明显，质地较硬，切面可见扩张的导管内含有灰黄色软膏样物质（坏死物），挤压时可由导管内溢出，状如皮肤粉刺，故名

镜下：癌细胞导管内生长，呈实性排列，异型大，容易发生坏死②非粉刺性导管内癌(noncomedointraductalcarcinoma)：

肉眼：切面挤压时无粉刺样物镜下：癌细胞异型性相对较小，呈筛状、乳头状或实心性排列，无或极少坏死。非粉刺性导管内癌发展为浸润癌的概率远低于粉刺癌。

导管内原位癌的转归预后良好导管癌需历经几年或十余年，约30%的可发展为浸润癌。

2）小叶原位癌(lobularcarcinomainsitu)：

起源于乳腺末梢小导管或乳腺腺泡局限于腺泡内，腺泡内基底膜完整，小叶结构存在，临床无明显肿块，多为乳腺切除标本中无意发现癌细胞小、较一致，异型性较小约25-30%可发展为浸润性小叶癌lobularcarcinomainsitu

（2）浸润性癌

浸润性导管癌(invasiveductalcarcinoma)

浸润性小叶癌（invasivelobularcarcinoma）

特殊类型：典型髓样癌，粘液癌，乳头Paget’s病伴导管浸润癌1）浸润性导管癌(invasiveductalcarcinoma)

发病情况：最常见，约占所有乳腺癌的70%发生：由导管内癌突破基底膜发展而来临床特点：无痛性肿块，质硬，固定（推之不动），乳头内陷，乳旁皮肤橘皮样外观

（为什么？）肉眼：肿块灰白或灰黄色、质较硬、砂粒感，蟹足状生长