肺栓塞的诊治原则

急性肺血栓栓塞症（APTE）1、RICU(I)特护。软食或鼻饲。DVT(5)动态监测心电图、动脉血气分析。易消化饮食。保持大便通畅，避免用力。DVTINR2.0一般治疗氧疗(鼻导管或面罩)(低氧血症患者)。械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。(4)适当使用止痛药治疗(有胸痛者)。发感染。对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给子具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。室扩张、影响心排血量)。溶栓治疗禁忌证：绝对禁忌证：①活动性内出血；②近期自发性颅内出血；相对禁忌证：①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；②2个月内的缺血性中风；③10d15d1压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；⑦近期曾行心肺复苏；⑧血小板计数低于100×109／L；⑨妊娠；⑩细菌性心内膜炎； 11.严重肝肾功能不全糖尿病出血性视年龄>7520000u／(kg·2h)静脉滴rt—PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)：50～100mg2h。抗凝治疗2～4hAPTTAPTT2<80sINR2.0～3.O即可停用肝素。肺动脉血栓摘除术血流动力学改善后就应终止操作。腔静脉滤器块肺栓塞；⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，田此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。植入永久型滤器后能减少肺栓塞的发生，但并发症发生率较高。早期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为 10％；晚期DVT发生率约20％。40％的患者出现栓塞后综合征，5闭塞率约22％，9年闭塞率约33％。为避免腔静脉滤器长期留置体内带来的并发症，可选择植入可回收滤器。单中心临床研究表明可回收滤器能有效预防PE再发，且滤器回收后血栓栓塞事件复发的发生率与对照组无明显差异。待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出。建议回收取出时间控制在12～14d内。溶栓时间窗APTE48h始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE6～14d溶栓治疗过程中注意事项溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间(APTT片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。备血，向家属交代病情，签署知情同意书。rt—PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。rt—PA50mg50mg应在溶栓开始后每30mIn做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。2～4h2<80APTT普通肝素多主张静脉滴注，有起效快，停药后作用消失也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予2000～5000u或按80U／kg静脉注射，继以18u／(kg·h)维持。根据APTT1.5—2.5溶栓结束后24h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。（7)使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝3～5d上，直到国际标准化比值(INR)达2.0～3.0即可停用肝素。SINRINR值：(INR下降=0.4+3.1×华法林剂量减少的％)，必要时可应用维生素K予以纠正。对危急的INRa溶栓疗效观察指标症状减轻，特别是呼吸困难好转。呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。PaO2pHV1S渡挫折，Vl～V3S波T不变。X分布不均改善。小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等。疗效评价标准注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损段7～975%。气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺1～650％。通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。死亡。如果病情好转，撤掉呼吸机可考虑转入普通病房。APTE理”。二、中危APTE处理呼吸内科常规一级或二级护理。(3)动态监测心电图、动脉血气分析。易消化饮食。保持大便通畅，避免用力。DVTINR2.0一般治疗氧疗(鼻导管或面罩)(低氧血症患者)。机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。(4)适当使用止痛药治疗(有胸痛者)。发感染。室扩张、影响心排血量)。抗凝治疗普通肝素：首先给予负荷剂量 2000～5000u或80u／kg静脉注射，继之以18u／(kg·h)持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增24h4h(APTT)1h测定TT尽快达到并维持于1.5～2.51次。由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-inducedthrombocytopenia,HIT)，故在使用普通肝素的第3～5日必须复查血小板计数。若较长时间使用7～1014250％，100×109／L，10d2—6。2—6根据APTTAPTT 普通肝素调整剂量<35s(<1.2倍正常对照值) 静脉注射80U/kg,然后静脉滴注剂量增加4U/(Kg·h)35～45s(1.2～1.5倍正常对 静脉注射40U/kg,然后静照值 滴注剂量增加2U/(Kg·h)46～70s(1.5～2.3倍正常对 无需调整剂量照值71～90s(2.3～3.0倍正常对 静脉滴注剂量减少2u/(kg·h)照值)＞90s(3倍正常对照值) 停药1h，然后静脉滴注剂量减少3U/(Kg·h)100u／kg或每次lmg/kg，皮下注射，每日1～2<30mml/min)，因为普通肝素不经肾脏排泄。对于有严重出血倾向的患者，如需抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。此外对过度肥胖患者或孕妇应监测血浆抗XaAPTT7d2～3d素至少应用5d，直到临床症状稳定方可停药。对于大块肺10d使用低分子肝素一般情况下无需监测。但对肾功能不全XaXa0.6～1.0U／ml2Xa1.0～2.0U／m11华法林初始与低分子量肝素联合使用，起始剂量为5—g／3～d后开始测定部分凝血酶原活动度INR，3～6出院标准一般情况改善，开始口服华法林治疗，INT值稳定在2.0～3.0后考虑出院。出院后注意事项每3天复查INR值，调整华法林用量，使INR值稳定在2.0～3.0；定期门诊复查。三、低危APTE的处理1.呼吸内科常规二级或三级护理。(3)易消化饮食。保持大便通畅，避免用力。DVTINR2.0一般治疗(1)氧疗(鼻导管或面罩)(低氧血症患者)。(2(3)适当使用止痛药治疗(有胸痛者)。(4)应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。抗凝治疗肝素和华法林给予抗凝治疗，治疗方法同上。四、疑诊急性肺栓塞的处理呼吸内科常规一级或二级护理。(3)动态监测心电图、动脉血气分析。易消化饮食。保持大便通畅，避免用力。DVTINR2.0一般治疗氧疗(鼻导管或面罩)(低氧血症患者)。通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良