严重创伤与液体复苏-改课件

急诊容量复苏时的液体选择急诊容量复苏时的液体选择1补液目的提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环维持适当的血浆胶体渗透压防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿其他

补液目的提供每日基础液体需要量2什么样的病人需要液体复苏？血容量不足，血流动力学障碍：创伤血流动力学不稳定失血线粒体功能障碍休克组织灌注不足烧伤氧输送降低其他器官衰竭微循环短路开放血管内皮损伤组织液渗出血液高凝状态容量不足什么样的病人需要液体复苏？血容量不足，血流动力学障碍：容量3急性应激状态突发打击重要脏器损伤大出血有效循环血量锐减剧烈疼痛、恐惧等休克

组织灌注和细胞氧合不足是

创伤性休克的重要病生问题急性应激状态突发打击重要脏器损伤有效循环血量锐减剧烈疼痛、恐4为了提高急诊病人的生存率，必须及时进行液体复苏为了提高急诊病人的生5项目目标控制的内容可归纳为四大控制，即进度、成本、质量、安全控制。这四个方面包括了工程实施控制最主要的工作，此外还有一些其他的控制工作。（1）合同控制现代工程项目参加单位通常用合同联结，以确定它们在项目中的地位和责权利关系。合同定义着工程的目标、工期、质量和价格，具有综合的特点，还定义着各方的责任、义务、权力、工作，所以与合同相关的工作也应受到严格的控制。项目目标控制的内容可归纳为四大控制，即进度、6（2）风险控制工程项目风险控制是对工程项目从识别到分析乃至采取对应措施等一系列的过程,包括使积极因素的可能性及后果最大化和使不利事件的可能性及对工程项目目标的影响最小化两方面内容。项目管理中，风险控制是一个必须高度重视的热点问题。（2）风险控制7（3）项目变更管理及项目的形象管理控制经常要采取调控措施，而这些措施必然会造成项目目标、对象系统、实施过程和计划的变更，造成项目形象的变化。在实际工程中，控制的几个方面总是互相影响、互相联系的，所以应强调综合控制。分析问题、作项目实施状况诊断，必须综合分析成本、进度、质量、工作效率状况并作出评价。调整方案时，要采取技术、经济、合同、组织、管理等措施，对进度、成本、质量进行综合调整，如果仅控制一两个参数容易造成误导。（3）项目变更管理及项目的形象管理8迅速恢复有效循环血容量

维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注

减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏的目的迅速恢复有效循环血容量液体复苏的目的9液体复苏的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少液体复苏的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明10急危重病人增加灌注治疗目标1979年Shoemaker建议超生理指标CI>4.5L/min.m2DO2>600ml/min.m2VO2>170ml/min.m21988年Shoemaker对88例高危病人的前瞻性研究证明确实急危重病人增加灌注治疗目标1979年Shoemaker建议11急危重病人增加灌注治疗目标心率80~110bpm尿量25ml/minMAP>60mmHgCVP8~12mmHgHct>25~30%ScvO2>70%PAWP5~12mmHg急危重病人增加灌注治疗目标心率12●生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐

晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏的种类●生理盐水●贺斯万汶晶体●全血血及血制品胶体天然胶体人工胶体13选用何种液体进行心肺复苏？选用何种液体14选用何种液体进行心肺复苏病因病情选用何种液体进行心肺复苏病因15

血制品需求量不断上升

捐血量处于平台或正在减少

血制品带来的风险也在激增

必须有协商一致的成分输血标准血制品血制品需求量不断上升血制品16●

急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%●

单纯扩容，严禁使用血浆制品 ——“卫生部输血指南”扩容效果不理想●全血的血浆增量效力少，血液动力学改善并不理想●全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大●病原体传播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制

血制品不可单纯用于扩容●急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%扩容效果不17手术出血和大量输血

在治疗大量失血的病人时，是否使用FFP和使用多少FFP，应在及时进行的凝血功能检查（包括床旁检查）的指导下进行。（建议级别：Ｂ级；证据级别：Ⅱｂ级）。

FFP临床使用适应证

-------英国血液学标准委员会输血工作组Br.J.Haematol(2004,126-11)FFP决不能在成人或儿童中作为单纯容量补充使用手术出血和大量输血

在治疗大量失血的病人时，18近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生成慢，输用红细胞(氧载体)可以提高病人的携氧能力，而很少增加病人的循环负荷，对Hb<70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。输用红细胞的不良反应远远低于全血（见表），术后感染率也明显低于全血总人数反应人数反应率全血红细胞19,12642,67887740.450.17*（*P﹤0.01）输红细胞比输血浆好近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生成慢，输用红细胞(氧载19晶体和胶体——如何选择晶体和胶体——如何选择20严重创伤与液体复苏-改课件21●生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐

晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏种类●生理盐水●贺斯万汶晶体●全血血及血制品胶体天然胶体人工胶体22优点晶体液低廉扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布等渗晶体的优缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压（COP）75∼80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙优点等渗晶体的优缺点缺点23严重创伤与液体复苏-改课件24●生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐

晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏种类●生理盐水●贺斯万汶晶体●全血血及血制品胶体天然胶体人工胶体25胶体2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出胶体溶液在扩容方面具有很好的作用选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好由于羟乙基淀粉（HES）可通过改变分子量、取代基、C2/C6比值获得不同的制剂，今后人工胶体的发展必然在HES方面胶体2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出26天然胶体—白蛋白是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗天然胶体—白蛋白是否使用白蛋白进行容量扩充27急诊病人常见的低蛋白血症肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加急诊病人常见的低蛋白血症肝脏合成蛋白降低28低蛋白血症的不良影响增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加EICU停留时间延长医疗费用增加低蛋白血症的不良影响增加病人并发症和死亡率29是否应使用白蛋白争论很多意见不一是否应使用白蛋白争论很多30赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液体负荷过重降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题？危害?赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液体负荷过重31赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常胶体渗透压的75-8032临床比较一致的做法不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：25？30？35？临床比较一致的做法不应作为常规的容量扩张剂33人工胶体贺斯万汶明胶右旋糖酐人工胶体贺斯341980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明胶GELATI右旋糖苷DEXTRAN羟乙基淀粉HES贺斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工胶体发展简史1980191519451960明胶右旋糖苷羟乙基淀粉贺斯235①三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶②扩容维持时间短③动物源性，存在过敏和传染病的可能④最近几年其临床应用也逐渐减少明胶人工胶体发展简史①三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶明胶人工胶体发展36蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势右旋糖苷人工胶体发展简史蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物右旋糖苷37玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐无生物制品的传染病威胁治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子量扩容强度小体内停留时间主要由HES羟乙基化程度(以平均克分子取代级Ms表示)决定，高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积羟乙基淀粉人工胶体发展简史玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品羟乙基淀粉人工胶38理想的人工胶体应具备以下条件：扩容效能高效、稳定改善脏器灌注安全性高使用方便、价格便宜羟乙基淀粉应用趋势：从高分子、高替代度品种逐步向中分子量、中低取代度品种发展万汶理想的人工胶体液理想的人工胶体应具备以下条件：羟乙基淀粉应用趋势：从高分子、39传统的复苏概念：努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极（正压）液体复苏严重创伤液体复苏观点传统的复苏概念：严重创伤液体复苏观点40限制性、延迟性液体复苏：近年来，动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好为了减少液体的输入，可增加胶体的用量严重创伤液体复苏观点限制性、延迟性液体复苏：急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好41实验证实活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量严重创伤液体复苏观点实验证实活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入开放的血管42传统氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一血压、心率、尿量、全身表现等新增指标-1

心脏指数>4.5L/（min.m2）

氧供指数>600ml/（min.m2）氧消耗指数>170ml/（min.m2）液体复苏终点标准传统氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一血压、43血乳酸新增指标-2组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标≤2mmol/L。液体复苏终点标准血乳酸新增指标-2组织氧供和氧需求失衡的间44碱缺失反映全身组织灌流和酸中毒情况-15mmol/L，则有生命危险≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加新增指标-3液体复苏终点标准碱缺失反映全身组织灌流和酸中毒情况-15mmol/L，45胃粘膜内pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况

正常值：pHi>7.30新增指标-4液体复苏终点标准胃粘膜内pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况正46混和静脉血氧饱和度（MixedVenousOxygenSaturation）静脉高碳酸血症（VenousHypercarbia）

组织氧水平（TissueOxygenLevels）其他指标液体复苏终点标准混和静脉血氧饱和度其他指标液体复苏终点标准47不同的胶体和晶体容量效力的比较：贺斯万汶的扩容时间为100%4-6小时，此平台期是其他所有胶体晶体不具备的万汶有效改善血流动力学和流变学不同的胶体和晶体容量效力的比较：贺斯万汶的扩容时间为100%48贺斯有效提高CI、DO2、VO2并达超常值，同时降低外周血管阻力SVRI，白蛋白对以上指标无明显改善万汶有效改善血流动力学和流变学贺斯有效提高CI、DO2、VO2并达超常值，同时降低外周血管49贺斯有效提高CVP、CI、DO2、VO2，降低肺血管阻力指数(PVRI)，RL对以上指标无明显改善贺斯有效提高CVP、CI、DO2、VO2，降低肺血管阻力指数50baseline1st2nd3rd4th5thDaypHi羟乙基淀粉白蛋白7.07.17.27.37.47.57.67.7*++++***BoldtJetal:Anesth.Analg83:254(1996)万汶/贺斯较白蛋白更好改善患者的脏器灌注万汶有效改善微循环灌注及氧合baseline1st2nd3rd4th5thDaypHi51与晶体液比较，万汶可以更好地改善组织氧合ptiO2改善微循环灌注和减轻上皮细胞肿胀大手术时万汶与晶体的比较

(Langetal,AnesthAnalg2001;93:405–9)万汶有效改善微循环灌注及氧合与晶体液比较，万汶可以更好地改善组织氧合ptiO2改善微循环52长期大量输注万汶对凝血功能无影响aPTTFactorVIIIc万汶对凝血指标的影响与晶体相似晶体液VWF-Antigen万汶对凝血功能的影响长期大量输注万汶对凝血功能无影响aPTTFactorVII53作者适应症最大剂量Ellgeretal泌尿外科50ml/kgNeffetal颅脑损伤70ml/kgFreyetal心脏手术48ml/kgKasperetal心脏搭桥手术50ml/kg万汶:突破剂量限制，最大剂量50ml/kg万汶——更大使用剂量作者适应症最大剂量Ellgeretal泌尿外科50ml54肾功能损伤的病人分为两组，CCr(肌酐清除率)在15-50的一组，50-120的一组，输入后两组的血药浓度无差异，说明中重度的肾功能损伤的患者可安全使用万汶。万汶——高度的安全性肾功能损伤的病人分为两组，CCr(肌酐清除率)在15-50的55重复输注10%HES130/0.4后血浆浓度研究设计：12名健康志愿者每日输注500mlHES130/0,4,10天研究结果：第1/10天最大血浆浓度分别为:7.8/7.4mg/ml10天后仍无血浆蓄积

HES尿排泄率：63~70%万汶——高度的安全性重复输注10%HES130/0.4后血浆浓度研究设计：56增加有效循环血量，有效改善血液动力学有效改善血液流变学，提高微循环灌注有效改善、保证重要脏器的氧供氧耗降低ICU病人的炎性反应，防治毛细血管漏对凝血功能影响最小万汶——液体复苏的理想选择增加有效循环血量，有效改善血液动力学万汶——液体复苏的理想选57◆

多次重复大剂量使用◆

对肾功能无影响◆

减少组织蓄积◆可应用于0-2岁婴幼儿◆更高的安全性万汶——液体复苏的理想选择◆多次重复大剂量使用万汶——液体复苏的理想选择58祝大家

健康快乐

谢谢！祝大家

59衷心感谢衷心感谢60急诊容量复苏时的液体选择急诊容量复苏时的液体选择61补液目的提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环维持适当的血浆胶体渗透压防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿其他

补液目的提供每日基础液体需要量62什么样的病人需要液体复苏？血容量不足，血流动力学障碍：创伤血流动力学不稳定失血线粒体功能障碍休克组织灌注不足烧伤氧输送降低其他器官衰竭微循环短路开放血管内皮损伤组织液渗出血液高凝状态容量不足什么样的病人需要液体复苏？血容量不足，血流动力学障碍：容量63急性应激状态突发打击重要脏器损伤大出血有效循环血量锐减剧烈疼痛、恐惧等休克

组织灌注和细胞氧合不足是

创伤性休克的重要病生问题急性应激状态突发打击重要脏器损伤有效循环血量锐减剧烈疼痛、恐64为了提高急诊病人的生存率，必须及时进行液体复苏为了提高急诊病人的生65项目目标控制的内容可归纳为四大控制，即进度、成本、质量、安全控制。这四个方面包括了工程实施控制最主要的工作，此外还有一些其他的控制工作。（1）合同控制现代工程项目参加单位通常用合同联结，以确定它们在项目中的地位和责权利关系。合同定义着工程的目标、工期、质量和价格，具有综合的特点，还定义着各方的责任、义务、权力、工作，所以与合同相关的工作也应受到严格的控制。项目目标控制的内容可归纳为四大控制，即进度、66（2）风险控制工程项目风险控制是对工程项目从识别到分析乃至采取对应措施等一系列的过程,包括使积极因素的可能性及后果最大化和使不利事件的可能性及对工程项目目标的影响最小化两方面内容。项目管理中，风险控制是一个必须高度重视的热点问题。（2）风险控制67（3）项目变更管理及项目的形象管理控制经常要采取调控措施，而这些措施必然会造成项目目标、对象系统、实施过程和计划的变更，造成项目形象的变化。在实际工程中，控制的几个方面总是互相影响、互相联系的，所以应强调综合控制。分析问题、作项目实施状况诊断，必须综合分析成本、进度、质量、工作效率状况并作出评价。调整方案时，要采取技术、经济、合同、组织、管理等措施，对进度、成本、质量进行综合调整，如果仅控制一两个参数容易造成误导。（3）项目变更管理及项目的形象管理68迅速恢复有效循环血容量

维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注

减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏的目的迅速恢复有效循环血容量液体复苏的目的69液体复苏的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少液体复苏的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明70急危重病人增加灌注治疗目标1979年Shoemaker建议超生理指标CI>4.5L/min.m2DO2>600ml/min.m2VO2>170ml/min.m21988年Shoemaker对88例高危病人的前瞻性研究证明确实急危重病人增加灌注治疗目标1979年Shoemaker建议71急危重病人增加灌注治疗目标心率80~110bpm尿量25ml/minMAP>60mmHgCVP8~12mmHgHct>25~30%ScvO2>70%PAWP5~12mmHg急危重病人增加灌注治疗目标心率72●生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐

晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏的种类●生理盐水●贺斯万汶晶体●全血血及血制品胶体天然胶体人工胶体73选用何种液体进行心肺复苏？选用何种液体74选用何种液体进行心肺复苏病因病情选用何种液体进行心肺复苏病因75

血制品需求量不断上升

捐血量处于平台或正在减少

血制品带来的风险也在激增

必须有协商一致的成分输血标准血制品血制品需求量不断上升血制品76●

急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%●

单纯扩容，严禁使用血浆制品 ——“卫生部输血指南”扩容效果不理想●全血的血浆增量效力少，血液动力学改善并不理想●全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大●病原体传播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制

血制品不可单纯用于扩容●急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%扩容效果不77手术出血和大量输血

在治疗大量失血的病人时，是否使用FFP和使用多少FFP，应在及时进行的凝血功能检查（包括床旁检查）的指导下进行。（建议级别：Ｂ级；证据级别：Ⅱｂ级）。

FFP临床使用适应证

-------英国血液学标准委员会输血工作组Br.J.Haematol(2004,126-11)FFP决不能在成人或儿童中作为单纯容量补充使用手术出血和大量输血

在治疗大量失血的病人时，78近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生成慢，输用红细胞(氧载体)可以提高病人的携氧能力，而很少增加病人的循环负荷，对Hb<70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。输用红细胞的不良反应远远低于全血（见表），术后感染率也明显低于全血总人数反应人数反应率全血红细胞19,12642,67887740.450.17*（*P﹤0.01）输红细胞比输血浆好近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生成慢，输用红细胞(氧载79晶体和胶体——如何选择晶体和胶体——如何选择80严重创伤与液体复苏-改课件81●生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐

晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏种类●生理盐水●贺斯万汶晶体●全血血及血制品胶体天然胶体人工胶体82优点晶体液低廉扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布等渗晶体的优缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压（COP）75∼80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙优点等渗晶体的优缺点缺点83严重创伤与液体复苏-改课件84●生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐

晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏种类●生理盐水●贺斯万汶晶体●全血血及血制品胶体天然胶体人工胶体85胶体2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出胶体溶液在扩容方面具有很好的作用选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好由于羟乙基淀粉（HES）可通过改变分子量、取代基、C2/C6比值获得不同的制剂，今后人工胶体的发展必然在HES方面胶体2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出86天然胶体—白蛋白是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗天然胶体—白蛋白是否使用白蛋白进行容量扩充87急诊病人常见的低蛋白血症肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加急诊病人常见的低蛋白血症肝脏合成蛋白降低88低蛋白血症的不良影响增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加EICU停留时间延长医疗费用增加低蛋白血症的不良影响增加病人并发症和死亡率89是否应使用白蛋白争论很多意见不一是否应使用白蛋白争论很多90赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液体负荷过重降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题？危害?赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液体负荷过重91赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常胶体渗透压的75-8092临床比较一致的做法不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：25？30？35？临床比较一致的做法不应作为常规的容量扩张剂93人工胶体贺斯万汶明胶右旋糖酐人工胶体贺斯941980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明胶GELATI右旋糖苷DEXTRAN羟乙基淀粉HES贺斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工胶体发展简史1980191519451960明胶右旋糖苷羟乙基淀粉贺斯295①三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶②扩容维持时间短③动物源性，存在过敏和传染病的可能④最近几年其临床应用也逐渐减少明胶人工胶体发展简史①三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶明胶人工胶体发展96蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势右旋糖苷人工胶体发展简史蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物右旋糖苷97玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐无生物制品的传染病威胁治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子量扩容强度小体内停留时间主要由HES羟乙基化程度(以平均克分子取代级Ms表示)决定，高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积羟乙基淀粉人工胶体发展简史玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品羟乙基淀粉人工胶98理想的人工胶体应具备以下条件：扩容效能高效、稳定改善脏器灌注安全性高使用方便、价格便宜羟乙基淀粉应用趋势：从高分子、高替代度品种逐步向中分子量、中低取代度品种发展万汶理想的人工胶体液理想的人工胶体应具备以下条件：羟乙基淀粉应用趋势：从高分子、99传统的复苏概念：努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极（正压）液体复苏严重创伤液体复苏观点传统的复苏概念：严重创伤液体复苏观点100限制性、延迟性液体复苏：近年来，动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好为了减少液体的输入，可增加胶体的用量严重创伤液体复苏观点限制性、延迟性液体复苏：急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好101实验证实活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量严重创伤液体复苏观点实验证实活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入开放的血管102传统氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一血压、心率、尿量、全身表现等新增指标-1

心脏指数>4.5L/（min.m2）

氧供指数>600ml/（min.m2）氧消耗指数>170ml/（min.m2）液体复苏终点标准传统氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一血压、103血乳酸新增指标-2组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标≤2mmol/L。液体复苏终点标准血乳酸新增指标-2组织氧供和氧需求失衡的间104碱缺失反映全身组织灌流和酸中毒情况-15mmol/L，则有生命危险≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加新增指标-3液体复苏终点标准碱缺失反映全身组织灌流和酸中毒情况-15mmol/L，105胃粘膜内pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况

正常值：pHi>7.30新增指标-4液体复苏终点标准胃粘膜内pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况正106混和静脉血氧饱和度（MixedVenousOxygenSaturation）静脉高碳酸血症（VenousHypercarbia）

组织氧水平（TissueOxygenLevels）其他指标液体复苏终点标准混和静脉血氧饱和度其他指标液体复苏终点标准107不同的胶体和晶体容量效力的比较：贺斯万汶的扩容时间为100%4-6小时，此平台期是其他所有胶体晶体不具备的万汶有效改善血流动力学和流变学不同的胶体和晶体容量效力的比较：贺