职业卫生调查表

PAGEPAGE21企业编码□□—□□—□□—□□□□□全国职业健康状况调查（用人单位调查表）填报单位名称（盖章）：单位负责人：联系电话：联系人：联系电话：填表日期：全国职业健康状况调查技术指导组制二○一一年承诺书我单位郑重承诺：在全国职业健康状况调查中，我单位所提交的资料、相关数据及有关附件是真实的，复印件与原件为相同版本，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。填报单位负责人/委托人（签名）：填报单位（盖章）二0一一年月日职业健康状况调查填表说明（用人单位部分）表2用人单位基本情况调查表填表说明企业编码由全国县级行政区划代码六位（6位）和企业流水号（5位）组成，由被调查县（区）全国职业健康状况调查技术指导小组统一编写。填报单位名称指本市行政区域内存在或产生粉尘、化学物质、物理因素等类职业病危害因素作业场所的生产经营单位，包括登记注册的个体经营（以下均简称“填报单位”）。填写时，应填写登记注册时所用的全称。法人单位名称具有独立法人资格的填报单位，直接填写本单位名称；填报单位没有法人资格，但上级具有法人资格的，需填写上级法人组织的名称；既无法人资格，又无上级法人组织的填报单位，填写与本单位登记注册名称。法定代表人不具备法人资格的企业、个体经济组织等生产经营单位，填写单位负责人的姓名单位注册地址指填报单位的详细地址邮政编码据“大中小型工业企业划分标准”，详见附件8。职业卫生负责人职业卫生管理机构□”内√”注册类型。所属行业指填报单位所处的行业类别。按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）所给出的行业名称进行填写，见附件7。隶属关系指填报单位在行政管理上的隶属，参照《单位隶属关系代码》(GBT12404-1997)标准，按“中央在京、市属、区县、乡镇（街道）及乡镇（街道）以下”填写。无隶属关系填写“无”。见附件10。上级主管单位指填报单位所在行业的主管部门，如市建委、市交通委、市市政管委、市新闻出版局、药品监督局等。无行业主管部门的填写“无”。实际从业人员数指填报单位内实际从业人员数量，包括填报单位在册人员（签订劳动合同并缴纳社会保险）及与填报单位存在事实劳务关系的从业人员（包括与劳务公司签订佣工合同以及填报单位雇佣的人员，含流动工人、季节工、临时工），以填报之日上溯一年内，实际从业人员最高值计。若存在跨地区的外协人员，则只计算属地内的人数。流动人数是指外出就业一个月及其以上，且户口不在当地的工业企业从业人员，包括流入和流出人数。生产工人数指填报单位内从事生产作业的工人，包括在册人员和存在事实劳务关系的从业人员（含流动工人、季节工、临时工），不包括管理人员。接触职业病危害因素人数指填报单位生产作业中，实际接触职业病危害因素的从业人员数，包括在册人员和存在事实劳务关系的从业人员。职业病危害作业场所数指填报单位存在或产生职业病危害因素作业场所（工作地点）的数量。职业病危害因素类别（种）指填报单位存在的职业病危害因素类别的数量。包括粉尘、化学毒物、物理因素和其它等4类。职业病危害因素点数指存在或产生职业病危害因素作业场所或者工作地点存在的职业病危害因素点数的总量。企业编码□□—□□—□□—□□□□□附表2用人单位基本情况调查表填报单位名称法人单位名称法定代表人（单位负责人）联系电话单位注册地址作业场所地址邮政编码企业规模企业经济类型职业卫生负责人联系电话职业卫生管理机构有□无□注册类型所属行业隶属关系上级主管单位实际从业人员数（人）总数：女：2010年流动人数：生产工人数（人）总数：女：2010年流动人数：接触职业病危害因素人数（人）总数：女：2010年流动人数：职业病危害作业场所数（个）职业病危害因素类别（种）职业病危害因素点数（个）填表人：联系电话：填表日期：年月日审核人：审核日期：年月日表2-1主要职业病危害因素调查表填表说明作业场所名称指生产作业人员直接从事操作或经常停留、且产生或存在职业病危害因素的场所或者工作地点。一般按生产车间、生产装置或设施、辅助生产设施的名称填写，也可以按生产工艺流程的相对独立的作业单元填写。职业病危害因素名称按职业病危害因素类别下的具体危害因素代码填写，如粉尘类下的矽尘、煤尘、石棉尘等，详见附件6。职业病危害因素来源指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。接触危害因素人次数指在该作业场所接触职业病危害因素的从业人员人数。对于同时接触2种及以上职业病危害因素的劳动者，按照每种危害因素分别计算接触人数，如某劳动者同时接触粉尘和噪声，则接害总人次数为2。企业编码□□—□□—□□—□□□□□表2-1主要职业病危害因素调查表序号作业场所（工作地点）名称职业病危害因素名称（代码）职业病危害因素来源接触危害因素人次数总人次数女劳动者人次数填表人：联系电话：填表日期：年月日审核人：审核日期：年月日表2-2用人单位职业健康检查情况调查表填表说明职业病危害因素包括职业活动中存在的各种有害的化学、物理、生物因素以及在作业过程中产生的其他职业病有害因素，如噪声、高温、电离辐射、非电离辐射等物理性因素，甲醛、苯、甲苯、铅、汞等化学性因素，炭疽、布氏杆菌、森林脑炎病毒等生物性因素。职业禁忌证是指劳动者从事特定职业或者接触特定职业病危害因素时，比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重，或者在作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或病理状态。疑似职业病具有以下情况之一者，可视为疑似职业病：1、劳动者所患疾病或健康损害表现与其所接触的职业病危害因素的关系不能排除的；2、同一工作环境中，同时或者短期内发生2例或者2例以上健康损害表现相同或者相似病例，病因不明确，又不能以常见病、传染病、地方病等群体性疾病解释的；3、同一工作环境中已发现职业病病人，其他劳动者出现相似健康损害表现的；4、职业健康检查机构、职业病诊断机构依据职业病诊断标准，认为需要作进一步的检查、医学观察或诊断性治疗以明确诊断的；5、劳动者已出现职业病危害因素造成的健康损害表现，但未达到职业病诊断标准规定的诊断条件，而健康损害还可能继续发展的。如职业病诊断标准中规定的观察对象等。职业病是指企业、事业单位和个体经济组织(以下统称用人单位)的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其它有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业健康检查是指由获得省级卫生行政部门批准的职业健康检查机构进行的健康检查。此次调查，用人单位为劳动者进行的健康检查为职业健康检查时才填写表2-2中的第3部分。企业编码□□—□□—□□—□□□□□表2-2用人单位职业健康检查情况调查表1.本企业2008-2010年是否对劳动者进行了健康检查？有健康检查的在相应的年份打“√”（可多选。如果选“（4）”，则不需填写表2-2）。（1）2008年进行了健康体检□（2）2009年进行了健康体检□（3）2010年进行了健康体检□（4）3年均未进行健康体检□2.是否为职业健康检查？（1）是□（2）否□（3）既有职业健康检查又有一般健康检查 如果否，请填写如下内容：2008年健康体检总人数人，男人，女人。2009年健康体检总人数人，男人，女人。2010年健康体检总人数人，男人，女人。如果是，请继续填写表2-2内容。3.近3年职业健康检查情况2008年2009年2010年职业病危害因素类别接触人数体检人数检出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数接触人数体检人数检出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数接触人数体检人数检出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数上岗前体检粉尘毒物噪声其他体检机构名称：体检机构名称：体检机构名称：在岗期间体检粉尘毒物噪声其他体检机构名称：体检机构名称：体检机构名称：离岗前体检粉尘毒物噪声其他体检机构名称：体检机构名称：体检机构名称：填表人：联系电话：填表日期：年月日审核人：审核日期：年月表2-3用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查解除劳动合同指劳动合同订立后，尚未全部履行以前，由于某种原因导致劳动合同一方或双方当事人提前消除劳动关系的法律行为。终止劳动合同指在事先确定好的条件成就之时，劳动合同自行失效不再执行，当事人双方的权利义务关系也自动消除。工伤保险应参保人数指中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。企业编码□□—□□—□□—□□□□□表2-3用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查表已订立劳动合同人数未签订劳动合同人数劳动合同中是否有劳动条件和职业病危害防护相关的内容是□否□按新《劳动合同法》已签订劳动合同劳动者数劳动合同终止或解除后是否进行备案登记是否签订了集体合同备注是□否□是□否□是否参加工伤保险是□否□工伤保险应参保人数工伤保险实际参保人数填表人：联系电话：填表日期：年月日审核人：审核日期：年月日企业编码□□—□□—□□—□□□□□表2-4职业卫生管理现状调查表年度调查项目调查内容是否调查项目调查内容是否责任制制定专门职业卫生责任制操作规程操作规程中含有职业卫生内容前期预防存在或者产生职业病危害的建设项目进行职业病危害预评价：全部评价□部分评价□未评价□应急救援预案制定职业病危害事故应急救援预案建设项目进行职业病危害控制效果评价:全部评价□部分评价□未评价□职业卫生管理制定职业健康检查制度，并实施管理机构设置或者指定有职业卫生管理部门建立职业病危害因素检测与评价管理制度，并实施进行作业场所职业病危害因素检测点数个合格率%配备专职或者兼职的职业卫生管理人员建立职业病危害防护措施管理制度车间及班组配备兼职职业卫生管理人员制定个人防护用品发放和使用制度教育和培训制定职业卫生教育和培训计划存在或产生职业病危害因素的岗位，设置警示标识按计划实施？全部实施□部分实施□未实施□如果实施，上一年度职业卫生培训率%在各种安全教育和培训中，含有职业卫生内容并实施劳动合同中有职业病危害告知内容注：请在“是否”所对应的栏内划“√”。填表人：联系电话：填表日期：年月日审核人：审核日期：年月日附件6职业病危害因素编码代码表编码职业危害因素名称编码职业危害因素名称编码职业危害因素名称FC粉尘HX009铀及其化合物HX032磷化氢（膦）FC001矽尘HX010铬及其化合物HX033一氧化碳FC002煤尘（游离SiO2含量<10%）HX011镍及其化物（不含羰基镍）HX034砷化三氢（胂）FC003石墨尘HX012四乙基铅HX035氰化氢FC004炭黑尘HX013羰基镍HX036氟化氢FC005石棉尘HX014氧化锌HX037硫酸FC006滑石尘HX015有机锡HX038硝酸FC007水泥尘（游离SiO2含量<10%）HX016磷及其化合物(磷化氢、磷化锌、磷化铝除外)HX039盐酸FC008云母尘HX017磷化锌HX040氢氧化钠FC009陶瓷尘HX018磷化铝HX041苯FC010铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘）HX019氰化钠、氰化钾HX042甲苯FC011电焊烟尘HX020砷及其化合物（不含砷化氢）HX043二甲苯FC012铸造粉尘HX021氟及其化合物(不含氟化氢)HX044正己烷FC013其他粉尘HX022甲醛

HX045汽油HX化学毒物HX023氮氧化合物HX046二硫化碳HX001铅及其化合物（不含四乙基铅）HX024碳酰氯（光气）HX047二氯乙烷HX002汞及其化合物HX025二氧化硫HX048三氯甲烷（氯仿）HX003锰及其化合物HX026氨气HX049氯乙烯HX004镉及其化合物HX027氯气HX050氯丙烯HX005铍及其化合物HX028硫酸二甲酯HX051三氯乙烯HX006铊及其可溶性化合物HX029甲苯-2,4-二异氰酸酯(TDI)HX052氯丁二烯HX007钡及其化合物HX030一甲胺HX053四氯化碳HX008钒及其化合物HX031硫化氢

HX054苯胺HX055N-甲基苯胺HX081荧光素HX107肼类化合物（含肼）HX056N-异丙基苯胺HX082荧光增白剂HX108二甲基甲酰胺HX057对硝基苯胺HX083油彩HX109沥青HX058对硝基氯苯/二硝基氯苯HX084柴油HX110焦炉逸散物HX059二苯胺HX085煤油HX111肥皂添加剂HX060二甲基苯胺HX086蒽油HX112合成清洁剂HX061联苯胺HX087木酚油WL物理因素HX062硝基苯HX088松节油WL001高温HX063二硝基苯(全部异构体)HX089润滑油WL002噪声HX064二硝基甲苯HX090焦油WL003局部振动HX065三硝基甲苯HX091环氧树脂WL004高气压HX066苯酚HX092尿醛树脂WL005低气压HX067对苯二酚HX093酚醛树脂WL006高湿HX068多氯酚（含五氯酚）HX094有机磷类农药WL007紫外线HX069硫氯酚HX095氨基甲酸酯类农药WL008激光HX070甲醇HX096拟除虫菊酯类农药WL009电离辐射（α、β、γ、χ射线等,包括放射性物质可能产生的各种射线）HX071乙醇HX097杀虫脒HX072醚类化合物HX098溴甲烷HX073氯甲醚HX099六氯苯HX074多氯联苯HX100氯丙嗪WL010电磁辐射HX075氯化萘HX101氯噻嗪WL011非电离辐射（a紫外线、b激光、c微波辐射、d射频辐射、e工频电场辐射、f工频磁场辐射）HX076多氯萘HX102酚噻嗪HX077醌HX103异丙嗪HX078蒽醌HX104聚氯乙烯HX079吖啶HX105丙烯酰胺HX080菲QT其他职业危害因素HX106丙烯腈QT001棉尘QT004炭疽杆菌QT006布氏杆菌QT002嗜热性放线菌QT005森林脑炎病毒QT003不良作业条件（压迫及摩擦）QT009其他附件7国民经济行业分类与代码代码行业名称06煤炭开采和洗选业07石油和天然气开采业08黑色金属矿采选业09有色金属矿采选业10非金属矿采选业11其他采矿业13农副食品加工业14食品制造业15饮料制造业16烟草制品业17纺织业18纺织服装、鞋、帽制造业19皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业20木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业21家具制造业22造纸及纸制品业23印刷业和记录媒介的复制24文教体育用品制造业25石油加工、炼焦及核燃料加工业26化学原料及化学制品制造业27医药制造业28化学纤维制造业29橡胶制品业30塑料制品业31非金属矿物制品业32黑色金属冶炼及压延加工业33有色金属冶炼及压延加工业34金属制品业35通用设备制造业36专用设备制造业37交通运输设备制造业39电气机械及器材制造业40通信设备、计算机及其他电子设备制造业41仪器仪表及文化、办公用机械制造业42工艺品及其他制造业43废弃资源和废旧材料回收加工业44电力、热力的生产和供应业45燃气生产和供应业46水的生产和供应业60电信和其他信息传输服务业61计算机服务业62软件业99其他附件8大中小型工业企业划分标准行业名称指标名称计算单位大型中型小型工业企业从业人员数人2000及以上300~2000以下300以下销售额万元30000及以上3000~30000以下3000以下资产总额万元40000及以上4000~40000以下4000以下建筑企业从业人员数人3000及以上600~3000以下600以下销售额万元30000及以上3000~30000以下3000以下资产总额万元40000及以上4000~40000以下4000以下批发企业从业人员数人200及以上100~200以下100以下销售额万元30000及以上3000~30000以下3000以下零售企业从业人员数人500及以上100~500以下100以下销售额万元3000及以上500~3000以下500以下交通运输业企业从业人员数人3000及以上500~3000以下500以下销售额万元30000及以上3000~30000以下3000以下邮政企业从业人员数人1000及以上400~3000以下400以下销售额万元30000及以上3000~30000以下3000以下附件9企业登记注册类型与代码代码类型说

明100内资企业110国有企业企业全部资产归国家所有，并按《中华人民共和国企业法人登记管理条例》规定登记注册的非公司制的经济组织。不包括有限责任公司中的国有独资公司。120集体企业企业资产归集体所有，并按《中华人民共和国企业法人登记管理条例》规定登记注册的经济组织。130股份合作企业以合作制为基础，由企业职工共同出资入股，吸收一定比例的社会资产投资组建，实行自主经营，自负盈亏，共同劳动，民主管理，按劳分配与按股分红相结合的一种集体经济组织。140联营企业是指两个及两个以上相同或不同所有制性质的企业法人或事业单位法人，按自愿、平等、互利的原则，共同投资组成的经济组织。141国有联营企业142集体联营企业143国有与集体联营企业149其他联营企业150有限责任公司根据《中华人民共和国公司登记管理条例》规定登记注册，由两个以上，五十个以下的股东共同出资，每个股东以其所认缴的出资额对公司承担有限责任，公司以其全部资产对其债务承担责任的经济组织。有限责任公司包括国有独资公司以及其他有限责任公司。151国有独资公司国家授权的投资机构或者国家授权的部门单独投资设立的有限责任公司。159其他有限责任公司国有独资公司以外的其他有限责任公司。160股份有限公司根据《中华人民共和国公司登记管理条例》规定登记注册，其全部注册资本由等额股份构成并通过发行股票筹集资本，股东以其认购的股份对公司承担有限责任，公司以其全部资产对其债务承担责任的经济组织。170私营企业由自然人投资设立或由自然人控股，以雇佣劳动为基础的营利性经济组织。包括按照《公司法》、《合伙企业法》、《私营企业暂行条例》规定登记注册的私营有限责任公司、私营股份有限公司、私营合伙企业和私营独资企业。171私营独资企业按《私营企业暂行条例》的规定，由一名自然人投资经营，以雇佣劳动为基础，投资者对企业债务承担无限责任的企业。172私营合伙企业按《合伙企业法》或《私营企业暂行条例》的规定，由两个以上自然人按照协议共同投资、共同经营、共负盈亏，以雇佣劳动为基础，对债务承担无限责任的企业。173私营有限责任公司按《公司法》、《私营企业暂行条例》的规定，由两个以上自然人投资或由单个自然人控股的有限责任公司。174私营股份有限公司按《公司法