产前筛查诊断及新生儿疾病筛查讲义

产前筛查、诊断及新生儿疾病筛查湘西州妇幼保健院

产前诊断的定义产前诊断是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段产前诊断技术1、项目：遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传、分子遗传等；2、实施过程：筛查——诊断；产前诊断的基本原则机构准入人员准入技术准入知情同意(自愿)原则:产前筛查\产前诊断\羊膜腔穿刺\绒毛膜穿刺\脐血穿刺\被诊断异常胎儿的医学处理\异常胎儿尸体的病理解剖产前筛查的概述产前筛查是指通过经济、简便和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇，进而行产前诊断，以最大限度减少异常胎儿的出生。目前所说的产前筛查通常是指母血清产前筛查。产前筛查及诊断的目标疾病开放性神经管畸形（ONTD)唐氏综合征（DS）18三体综合征开放性神经管畸形（ONTD）是神经管闭合异常造成的无脑儿、脊柱裂总称，发生率约为2~6‰胎儿大多不能成活，即使成活，也存在严重残疾与孕妇叶酸、B族维生素缺乏有关亚甲基四氢叶酸还原酶基因（MTHFR）677C→T突变导致酶活性降低有关产前筛查－唐氏综合征、

18三体综合征唐氏综合征又称“先天愚型”，病因是多了一条

21号染色体。18三体综合征，病因是多了一条

18号染色体。唐氏综合征染色体核型唐氏综合征(DS)DS出生发生率1/600~1/800临床表现智力低下生长发育迟缓多发畸形唐氏综合合征的遗遗传病理理减数分裂裂错误在在配子子减数分分裂时发发生染色色体不分分离，约约占94.5%有丝分裂裂错误胚胚胎胎部分细细胞有丝丝分裂时时染色体体分离异异常，约约占5.5%由染色体体易位携携带者作作为父母母传递给给下一代代，约占占1%发病原因因与孕妇年年龄关系系密切与环境毒毒物接触触可能有有关与叶酸缺缺乏或四四氢叶酸酸还原酶酶基因突突变，DNA低甲基化化造成21号染色单单体之间间的重组组缺乏或或降低，，是染色色体不分分离的主主要原因因唐氏综合合征的风风险率与与孕妇年龄的关关系年龄是筛筛查DS的有效指指标DS的发病率率与孕妇妇的年龄龄有关，，年龄越越大，发发病率越越高。凡是35岁以上的的孕妇都都被认为为是高危危孕妇生化指标标产前筛筛查必要要性DS发病率相相对较高高，危害害严重（（以1：：1000发病病率计算算，我国国约2000万万/年出出生数，，每年出出生2万万左右DS）单以孕妇妇年龄>35岁为筛查查指标，，检出率率只有30%左左右.2003年中国出出生缺陷陷监测中中心资料料显示85%DS发生在35岁以下人人群.生化筛查查技术条条件基本本成熟介入性产产前诊断断方法为为创伤性性,有风险,费用高产前筛查查技术1、与产前筛筛查技术术相关的的产前咨咨询2、母血血清生化化免疫筛筛查3、胎儿儿体表及及重要脏脏器的超超声筛查查4、以及及预防先先天性缺缺陷和遗遗传性疾疾病的健健康教育育。5、产前前筛查孕孕妇妊娠娠结局的的追踪随随访。血清筛查查方案的的选择1、孕早期期筛查（（9周－13周）PAPP-AFree-βHCG(9~13W)(9~13W)2、孕中期筛筛查（15周－20周）AFPFree-ββHCGυυE3(15~20W)(15~20W)(15~20W)3、CUToff值DSrisk:1:270；18-三体risk:1：350孕妇及家家属筛查前咨咨询签知知情同意意书收集详细细资料采样（孕孕9-20周））检测风险计算算报告结果果低风险血清产前前血清筛筛查程序序高风险定期常规规产前检检查遗传咨询询产前诊断断（B超超、羊水水穿刺））及诊断结结果咨询询B超校正正孕周，，重新计计算风险险率一、临床床咨询、、筛查申申请（一）血血清筛查查对象：：1、孕9-13周、15-20周的所有有非高危危孕妇2、直接做做产前诊诊断的高高危孕妇妇：（1）孕妇年年龄≥35周岁的；；（2）曾经生生育过染染色体病病患儿的的；（3）产前B超检查怀怀疑胎儿儿可能有有染色体体异常的的；（4）夫妇一一方有染染色体异异常携带带者的；；（5）医师认认为有必必要直接接做产前前诊断的的其他情情形的。。（二）血血清筛查查项目告告知：筛查病种种、时间间21-三三体综合合征：孕孕9-13周、、孕15-20周18三体体综合征征：孕9-13周、孕孕15-20周周开放性神神经管畸畸形：孕孕15-20周周(孕产妇妇健康管管理服务务规范要要求：早早孕建卡卡、孕16~21周））筛查手段段、指标标：孕9-13周：：PAPPA；；f-ßHCG孕15-20周周：AFP；f-ßHCG；µE3（三）B超筛查项项目告知知：筛查病种种、时间间胎儿体表表及重要要脏器的的先天性性缺陷11～13孕周和18-24孕周（2次）筛查手段段胎儿系统统超声检检查敏感的孕孕中期超超声标记记物应该该在患者者的年龄龄，病史史和血清清学结果果中加以以解释。。（四）筛筛查项目目告知后后签订知知情同意意书：要肯定筛筛查的意意义：筛筛查后DS的发生至至少从人人群的1/800降低到1/2600-1/2000。说明筛查查低风险险不能完完全排除除DS的可能：：即使在在医务人人员已认认真履行行了工作作职责和和严格执执行操作作规程的的情况下下，筛查查低风险险者仍然然会有约约0.3%DS风险。对不接受受产前筛筛查的孕孕妇，要要避免发发生“未未告知””纠纷，，病历有有孕妇放放弃筛查查记录。。（五五））孕孕妇妇基基本本信信息息收收集集：：1、、孕妇妇姓姓名名、、种种族族、、出生生日日期期、、体重重、、月经经周周期期、末次次月月经经、是是否否双双胎胎或或试试管管婴婴儿儿、、异异常常生生育育史史、、糖糖尿尿病病史史、、吸吸烟烟史史、、联系系电电话话。2、、孕龄龄可以以用用未未次次月月经经+超超声声学学指指标标(双双顶顶径径,头头臀臀长长,头头围围等等)估估计计：：部分分妇妇女女的的月月经经周周期期不不规规则则,时时间间长长短短不不一一；；未次次月月经经存存在在严严重重的的回回忆忆偏偏差差；；有资资料料报报道道，，约约有有15%的的孕孕妇妇即即使使月月经经周周期期正正常常或或规规律律，，仍仍会会存存在在多多于于2周周的的误误差差。。二、、血血清清样样本本采采集集、、储储运运建议议空空腹腹或或清清淡淡饮饮食食后后抽抽血血，，采采集集静静脉脉血血2-3mL，不不抗抗凝凝。。采血血管管要要注注明明孕孕妇妇姓姓名名、、标标本本号号、、采采血血员员。。对不不能能在在24小时时内内检检测测的的标标本本，，应应在在采采血血后后8小时时内内尽尽快快处处理理分分离离血血清清，，将将血血清清移移至至微微量量离离心心管管内内-20℃℃下保保存存，，离离心心管管外外写写明明编编号号姓姓名名。。采血血医医疗疗机机构构转转送送筛筛查查样样本本必必须须做做到到：：血血清清标标本本应应在在采采集集后后5个工工作作日日内内递递送送，，24小时时内内到到达达筛筛查查检检测测实实验验室室。。运运送送的的过过程程中中温温度度要要保保持持在在4℃℃-8℃℃。三、、高高风风险险召召回回、、咨咨询询、、产产前前诊诊断断（一一））高高风风险险的的界界定定建议议将将如如下下筛筛查查指指标标作作为为唐唐氏氏高高风风险险指指标标，，进进行行胎胎儿儿染染色色体体核核型型分分析析：：1、孕孕妇妇年年龄龄≥≥35岁；；2、唐唐氏氏风风险险≥≥1/270；3、18三体体风风险险≥≥1/350；建议议将将如如下下筛筛查查指指标标作作为为ONTD高风风险险指指标标，，进进行行胎胎儿儿高高分分辨辨超超声声检检查查：：AFPMOM≥≥2.5（二二））高高风风险险孕孕妇妇的的处处理理原原则则对筛筛查查高高风风险险的的孕孕妇妇要要专专人人负负责责通通知知，，并并在在7日内内召召回回，，召召回回率率达达100%。再次次核核对对孕孕龄龄，，对对不不能能准准确确判判定定孕孕龄龄的的，，需需经经B超测测BPD/CRL对染染色色体体高高风风险险孕孕妇妇，，建建议议行行羊羊膜膜腔腔穿穿刺刺术术对NTD高风风险险孕孕妇妇，，建建议议行行B超产产前前诊诊断断筛查查高高风风险险,提示示胎胎儿儿发发生生DS的可可能能性性为为3%-5%。对对于于筛筛查查高高风风险险孕孕妇妇，，在在未未作作出出明明确确诊诊断断前前不不得得随随意意建建议议孕孕妇妇终终止止妊妊娠娠。。对不不接接受受产产前前诊诊断断的的高高风风险险孕孕妇妇，，要要避避免免发发生生““未未告告知知””纠纠纷纷，，病病历历有有孕孕妇妇放放弃弃产产前前诊诊断断记记录录。。（三三））风风险险评评估估影影响响因因素素正确确的的孕孕龄龄至至关关重重要要：母母血血清清AFP、、µE3随孕孕龄龄增增加加而而增增高高，，而而f-ßHCG随孕孕龄龄增增加加而而降降低低。。孕妇妇体体重重：：随随体体重重增增加加，，母母血血清清AFP、、f-ßHCG、、µE3下降降。。I型糖糖尿尿病病者者：：母母血血清清f-ßHCG、、µE3升高高。。吸烟烟者者：：f-ßHCG降低低3%；µE3降低低23%；AFP升高高3%HCG↑↑可能能发发生生的的并并发发症症或或不不良良妊妊娠娠结结局局:早产产、、自自然然流流产产增增加加小于于胎胎龄龄儿儿妊娠娠高高血血压压综综合合症症胎盘盘慢慢性性灌灌注注不不足足、、胎胎盘盘早早剥剥胎儿畸畸形或或其它它染色色体病病胎儿宫宫内发发育迟迟缓、、新生生儿呼呼吸窘窘迫综综合征征、新新生儿儿黄疸疸关于风风险率率结果果分析析注意意事项项（一一）AFP↓可能发发生的的并发发症或或不良良妊娠娠结局局:1、流产产2、早产产3、低体体重儿儿4、妊娠高高血压压综合合症5、胎儿儿畸形形或其其他染染色体体病关于风风险率率结果果分析析注意意事（（二））关于风风险率率结果果分析析注意意事项项（三三）1、与AFP增高相相关胎胎儿畸畸形开放性性神经经管畸畸形、、无脑脑儿、、腹裂裂、先先天性性肾病病、泌泌尿道道梗阻阻、消消化道道闭锁锁或梗梗阻、、畸胎胎瘤、、水囊囊状淋淋巴管管瘤、、羊膜膜带综综合征征、胎胎儿染染色体体异常常、胎胎儿皮皮肤病病关于风风险率率结果果分析析注意意事项项（四四）2、AFP异常升升高的的其它它情况况：1).孕周错错误；；2).多胎妊妊娠；；死胎胎3).母亲异异常：：肝脏肿肿瘤、、卵巢巢畸胎胎瘤、、急性性病毒毒性肝肝炎血型不不合（（Rh）、系系统性性红斑斑狼仓仓4).胎盘异异常:胎盘脐脐带血血管瘤瘤、胎胎盘血血池、、胎盘盘后出出血B超产产前诊诊断颅颅骨缺缺如、、脑膜膜脑膨膨出B超诊诊断十十二指指肠闭闭锁（（引产产标本本）产前筛筛查唐唐氏高高风险险，羊羊水产产前诊诊断为为21-三三体唐氏风风险为为1:480AFP0.38MOM胎胎儿经经羊水水细胞胞培养养核型型分析析为45,X羊水、、脐血血、绒绒毛穿穿刺前前的准准备血常规规、尿尿常规规、心心电图图、凝凝血功功能输血四四项（（乙肝肝、丙丙肝、、HIV、RPR)羊水穿穿刺时时间：：周1~周4脐血、、绒毛毛穿刺刺时间间：周周1~周5羊水穿穿刺孕孕周：：16-24周脐血穿穿刺孕孕周：：18-34周绒毛穿穿刺孕孕周：：9-11周公共健健康服服务系系统目的：：对危危害严严重的的先天天性、、遗传传性代代谢病病，在在新生生儿早早期，，临床床症状状未表表现之之前进进行普普查，，通过过及时时治疗疗，避避免或或降低低智能能落后后及残残疾发发生疾病筛筛查是是每个个新生生儿应应该享享有的的权利利，无家庭庭贫富富、文化高高低和和地区区差别别新生儿儿疾病病筛查查新生儿儿筛查查作为为公共共健康康的手手段之之一，，是保保证一一个国国家新新生儿儿人群群未来来健康康的重重要措措施新生儿儿筛查查提供供的实实验室室检查查以及及后续续的服服务是是为了了在或或者显显著的的不可可逆的的损伤伤出现现之前前早期期诊断断和治治疗对医师师的治治疗有有较好好依从从性的的患儿儿，多多数能能够正正常生生长发发育新生儿儿筛查查有显显著的的经济济效益益和社社会效效益可筛查查的遗遗传性性代谢谢病40～60种降低发发病率率和死死亡率率，提提高人人口素素质，，新生生儿筛筛查使使全世世界数数十万万儿童童避免免了智智力落落后和和残疾疾。有有的患患者成成为医医师、、律师师避免家家庭的的不幸幸，减减轻社社会负负担患者为为社会会创造造财富富新生儿儿筛查查的重重要贡贡献--显著的的经济济效益益和社社会效效益新生儿儿筛查查的重重要贡贡献2009年湖南南省共共对443367万余例例新生生儿做做疾病病筛查查，诊诊断甲甲状腺腺功能能减低低症患患儿211例，苯苯丙酮酮尿症症患儿儿10例，患患儿均均得到到了早早期相相关治治疗，，避免免了智智力低低下发发生。。甲低患患儿未治疗疗已治疗疗PKU患者已治疗疗未治疗疗新生儿儿疾病病筛查查的选选择标标准：：疾病危危害严严重，，早期期症状状不明明显有一定定发病病率筛查疾疾病可可以治治疗筛查方方法简简单，，适合合大规规摸开开展筛查成成本/效益好好筛检疾疾病能能够在在出生生后24至72小时取取样检检测新生儿儿疾病病筛查查中心心卫生厅厅妇幼处卫生部部妇社社司筛查实实验病人诊诊治、、随访访产院产科新生儿儿筛查查宣传传采血信息填填写绿色通通道新生儿儿疾病病组织与与管理理苯丙酮酮尿症症发病率率：1:11762（1800万筛查查新生生儿资资料））遗传病病：常常染色色体隐隐性遗遗传性性疾病病病因：：苯丙丙氨酸酸羟化化酶缺缺陷生化特特征：：血苯苯丙氨氨酸升升高危害：：脑损伤伤、智智力落落后PKU临床表表现新生儿儿期无无特殊殊临床床症状状喂养困困难、、呕吐吐、易易激惹惹未治疗疗者，，3～～4个个月后后，出出现智智力发发育落后，，头发发变黄黄，皮皮肤白白，全全身和和尿液液有特殊殊鼠臭臭味，，有湿湿疹。。苯丙酮酮尿症症（PKU）筛查查方法：：测定出出生后后3-5天新生生儿干干血纸纸片苯苯丙氨氨酸（（Phe）浓度度，血血Phe>2mg/dl作为筛筛查阳阳性。。采血必必须在在新生生儿开开奶后后3-5天进行行。阳性结结果的的处理理若筛查查血Phe>2mg/dl(0.12mmol/l),则初步步确定为为阳性性结果果。阳阳性结结果的的小儿儿必须须召回作作确诊诊检查查。治疗原原则低苯丙丙氨酸酸饮食食，开开始治治疗的的年龄龄越小小，预预后越越好发病后后治疗疗者可可减轻轻癫痫痫和行行为异异常Phe是一种种必需需氨基基酸，，需防防止过过度治治疗由于每个个患儿对对苯丙氨氨酸的耐耐受量不不同，应应个体化化治疗低苯丙氨氨酸治疗疗至少持持续到青青春后期期或终身身治疗对四氢生生物蝶呤呤反应性性苯丙氨氨酸羟化化酶缺乏乏症患者者可单一一选用BH4治疗治疗监监测测生长发育育监测。。智力发育育监测。。定期血Phe浓度检测测。饮食治疗疗的终止止年龄：：至少到到8~10岁。PKU预防避免近亲亲结婚。。PKU患儿的母母亲，再再次妊娠娠，必须须通过产产前诊断断来选择择正常儿儿出生。。先天性甲甲状腺功功能减低低症新生儿主主要筛查查甲状腺腺发育障障碍的原原发性甲甲低发病率:全世界甲甲低约为为1/4000我国新生生儿甲低低筛查资资料统计计：1:2050（1796万，2007年）危害性：：导致智智力落后后和生长长障碍可治性：：早期用用L-甲状腺素素治疗效效果好临床表表现现大多数新新生儿症症状和体体征轻微微，甚至缺如，，但仔细细询问病病史和体体格检查查常可发现可可疑线索索。临床表表现现生理性黄黄疸延长长，黄疸疸很深孕期胎动动少生产期延延迟出生体重重大于第第90百分值（（常＞4Kg）便秘嗜睡脐疝腹胀新生儿筛筛查标记记物：血TSH新生儿筛查切割割值TSH：10uU/ml先天性原原发性甲甲低：FT4↓TSH↑高TSH血症：FT4正常，TSH↑地方性碘碘缺乏：：FT4正常或降低，，TSH↑下丘脑-垂体性性甲低：：FT4↓TSH↓甲状腺形形态检查查99mTcO4、123I放射性性核素扫扫描是判判断甲状状腺位置置、大小小、发育育情况较较好的方方法B超甲状状腺检查查注意：不不要因等等待甲状状腺形态态学检查查而延误误治疗治疗剂量量须个体体化，维维持FT4水平在正常平平均水平平以上，，以生长速速率、骨骨龄，及及血FT4、TSH作为甲低治治疗的监监测指标标检查结果果的处理理分析筛查中心心一旦发发现“阳阳性”结结果应立立即与采血医院院联系，，通知家家长带小小儿复诊诊。阳性结果果的临床床处理临床医师师应询问问病儿详详细病史史，并进进行体格格检查。。取静脉血血作T4、TSH复查，并并与正常常同龄儿儿对照。。用同位素素扫描或或超声波波检查甲甲状腺组组织检查查X线骨龄检检查应对家长长宣教疾疾病知识识，替代代治疗不不能中断断的重要要性。。甲状腺素素（TH）替代治治疗（一）目前均主主张采用用左旋甲甲状腺素素钠（L-T4）治疗。。用药剂量量依临床床症状的的反应及及血清T4水平来调调节。治疗剂量量：新生生儿期用用L-T4每天10μg／Kg，每天1次顿服；；婴儿期期用L-T4每天6～8μg／Kg，儿童为5μg／Kg。甲状腺素素（TH）替代治治疗（二）有正常大大小或甲甲状腺肿肿大的患患儿，在在病儿3岁以后暂暂停TH30天后重新新评估。。甲状状腺发育不良良、异位位、缺如如者须终终身用药药。低T3综合征者者不必治治疗。暂暂时性高高TSH血症，而T4正常者也也不必治治疗,需追踪复复查。预后愈早诊断断及治疗疗，预后后愈好。。病因的预预防在缺碘地地区须补补碘。。甲亢孕妇妇用药期期间不宜宜怀孕。。甲低妇女女孕期应应坚持TH替代治疗疗。开展新生生儿疾病病筛查采采血单位位、各级级管理中心心质控员员必须掌掌握的基基本技能能新生儿疾疾病筛查查采血对对象及及时间对象：在在本省医医疗保健健机构或或乡（镇镇）卫生生院出生生的全部部活产新新生儿采血时间间：出生生72小时后，，7天之内，，并充分分哺乳（（吃足6次奶）；；对于各种种原因（（早产儿儿，低体体重儿，，提前出出院、转转院）没没有采血血者，原原则应由由接产单单位对上上述新生生儿进行行跟踪采采血，最最迟不宜宜超过出出生后二二十天。。采血部位位足底近足足跟1/3处内外侧侧采血方法法按摩或热热敷新生生儿足跟跟，使其其充血，，酒精消消毒，（（切忌用用碘酒））后用一一次性采采血针穿穿刺，深深约2-3mm，针刺后后挤血，，应在穿穿刺点周周围较大大范围挤挤压，保保持血液液自然流流出。用用消毒干干棉球拭拭去第一一滴血，，将特定定的滤纸纸轻轻接接触再次次挤出的的血滴。。使其渗渗入滤纸纸，并透透过滤纸纸背面形形成正反反两面大大小一致致，直径径大于8mm的血斑。。取血斑斑三个。。血标本的的保存血斑纸片片置室温温下平放放在室内内清洁处处，自然然晾干后后，置塑塑料袋内内，放入入2-8℃℃冰箱贮存存。干燥燥血片应应头尾交交叉放置置，以免免标本相相互污染染。要妥善保保管好血血片及空空白滤纸纸，避免免受物理理或化学学物质的的影响而而导致血血斑洗脱脱不下。。特别是是医院新新装修、、新家具具，更应应注意。。递送方法法滤纸干血血片应在在采集后后5个工作日日内递送送，3天内必须须到达筛筛查中心心实验室室。一般采用用邮政特快快或专人人递送，准确无无误将血血片递送送到筛查查中心。。县妇幼保保健机构构收集标标本，再统一一邮寄到到省中心心。滤纸干血血片的验验收合格的滤纸干干血片应为：：（1）每个血斑直直径大于8mm；（2）血滴自然渗渗透，滤纸正正反血斑一致致；（3）血斑无污染染；不合格血片（1）血斑过小（2）渗透不全（3）血片污染（4）缺斑（5）采血卡项目目填写不全或或错误正面背面合格标本纸片片合格标本纸片片正面背面正面背面不合格标本纸纸片正面背面不合格标本纸纸片新生儿筛查工工作实施中的的

注意事项项（一）注意筛查阳性性患儿的召回回：未召回可疑患患儿是发生智智力低下的隐隐患。采血机构对新新生儿实施筛筛查前应该将将新生儿筛查查的程序和结结果查询方法法告知家长：：一般来说，，检测结果正正常的孩子，，医院不主动动通知家长；；只是初次检检测结果异常常的，才会立立即通知家长长。未接到复复查通知的家家长可在一个个月后到分娩娩医院查询新新生儿筛查结结果。新生儿筛查工工作实施中的的注意事项(二)加强协作通过健康教育育使新生儿筛筛查成为公民民的自觉行动动筛查网络工作作人员进行定定期培训必须告知家长长，筛查不等等于诊断采血前向家长长发放新生儿儿筛查须知谢谢！9、静静夜夜四四无无邻邻，，荒荒居居旧旧业业贫贫。。。。12月月-2212月月-22Tuesday,December20,202210、雨雨中中黄黄叶叶树树，，灯灯下下白白头头人人。。。。23:37:3323:37:3323:3712/20/202211:37:33PM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。12月-2223:37:3323:37Dec-2220-Dec-2212、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。23:37:3323:37:3323:37Tuesday,December20,202213、乍见见翻疑疑梦，，相悲悲各问问年。。。12月月-2212月月-2223:37:3323:37:33December20,202214、他乡乡生白白发，，旧国国见青青山。。。20十十二二月202211:37:33下下午午23:37:3312月月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月2211:37下下午12月-2223:37December20,202216、行动出成果果，工作出财财富。。2022/12/2023:37:3323:37:3320December202217、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。11:37:33下下午午11:37下下午23:37:3312月月-229、没有有失败败，只只有暂暂时停停止成成功！！。12月-2212月-22Tuesday,December20,202210