儿童癫痫持续状态的处理课件

儿童癫痫持续状态的处理StatusEpilepticus(SE)

儿童癫痫持续状态的处理1癫痫发作Epilepticseizure任何原因导致大脑神经元异常过度、同步化放电活动所造成的一过性临床症状和/或体征。惊厥性癫痫发作Convulsiveepilepticseizure伴有局部或广泛肌肉收缩表现的癫痫发作非惊厥性癫痫发作Nonconvulsiveepilepticseizure不伴有明显肌肉收缩表现的癫痫发作癫痫

Epilepsy是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病。癫痫发作Epilepticseizure任何原因导致大脑神2本次授课内容

儿童癫痫持续状态

(SE)的定义儿童癫痫持续状态(SE)的分类儿童癫痫持续状态(SE)的处理

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儿童癫痫持续状态(SE)的定义3

一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态。儿童癫痫持续状态(SE)的定义持续时间30分钟?

5分钟?仍是争议！一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作42012年美国神经重症监护学会（NCS）将SE定义为：持续的癫痫临床发作持续５min及以上；脑电图提示的痫样放电持续５min及以上；反复癫痫发作持续≥５min，发作间期意识未恢复到基线水平。2012年美国神经重症监护学会（NCS）将SE定义为：5

2015年，ILAE提出一个新的癫痫持续状态概念性定义包含有可两个操作性的时间点（T1和T2）T1----癫痫发作自行终止机制失败或由于异常持续发作的机制启动时间点。T2----可以导致长期不良后果，如神经元死亡、神经元损伤以及神经元网络异常等的时间点。这些时间点取决于癫痫发作类型以及持续时间。2015年，ILAE提出一个新的癫痫持续状态概念性定义T6儿童癫痫持续状态(SE)的分类根据持续时间及治疗反应难治性癫痫持续状态经标准的抗癫痫治疗后仍无法控制的癫痫持续状态，称为难治性癫痫持续状（refractorystatusepilepticus，RSE）超级难治性癫痫持续状态难治性癫痫持续状态经麻醉药治疗24h后仍可见发作或复发（包括麻醉药减量或撤除过程中的复发）儿童癫痫持续状态(SE)的分类根据持续时间及治疗反应难治性7儿童癫痫持续状态(SE)的分类根据病因SE分类占比病因具体病因远期症状性33%既往有CNS损伤、无急性病变CNS畸形、既往脑外伤、围产期脑损伤、染色体病等急性症状性26%急性脑病或脑损伤脑膜炎、脑炎，电解质紊乱、低氧、外伤、中毒等热性22%发热性疾病是唯一诱因，除外了CNS感染上呼吸道感染，鼻窦炎，败血症隐源性/特发性15%无急性病因及全身代谢紊乱等情况未发现病因进行性脑病3%有潜在进行性CNS疾病线粒体病、CNS脂类贮积症，有机酸或氨基酸病远期症状性伴急性诱因1%慢性脑病伴急性诱因CNS畸形、既往脑损伤伴合并感染、低血糖、低钙或者中毒儿童癫痫持续状态(SE)的分类根据病因SE分类占比病因具体8儿童癫痫持续状态(SE)的分类根据发作类型惊厥性癫痫持续状态非惊厥性癫痫持续状态Non-convulsiveSE(NCSE)全面性

GeneralizedCSE(GCSE)局灶性

Focal

CSE全面性局灶性难治性癫痫持续状态

（RSE）儿童癫痫持续状态(SE)的分类根据发作类型惊厥性癫痫持续状9

非惊厥性癫痫持续状态指脑电图上存在持续的痫样放电而临床无发作的表现，包括：失神复杂部分性微细癫痫持续状态等

动物实验研究显示，非惊厥性癫痫持续状态可以导致大鼠海马神经元缺失和认知功能障碍。目前对非惊厥性癫痫持续状态的临床处理存有争议！非惊厥性癫痫持续状态动物实验研究显示，非惊厥性癫痫10快速终止临床发作快速终止痫样放电防止复发及治疗并发症儿童癫痫持续状态(SE)的处理呼吸道通畅吸氧心电、血压监测建立通路（静脉或骨内）血气分析--排除代谢性酸中毒及低氧血症血糖测定肝、肾功能与此同时应迅速终止发作病情稳定后可行相关影像学及病因检查快速终止临床发作儿童癫痫持续状态(SE)的处理呼吸道通畅11第一阶段早期治疗、院前治疗或紧急治疗儿童癫痫持续状态(SE)的处理劳拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv>1min地西泮(DZP)

0.3~0.5mg/kg直肠0.2~0.3mg/kg(最大10mg)iv咪达唑仑(MDZ)

0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔

静脉维持苯妥英PHT

15~30mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)磷苯妥英丙戊酸钠

20~40mg/kg5mg/kg/min(10min以上）左乙拉西坦

40mg/kgIV5mg/kg/min（15min)第二阶段进展期治疗、初始治疗或急诊治疗MDZ+PHT可使89%SE终止发作戊巴比妥

3~5mg/kg负荷，继之0.3~3mg/kg/hr咪达唑仑

0.1~0.3mg/kgiv，继之1~10µg/kg/min硫喷妥

2~3mg/kg负荷，继之3~5mg/kg.hr丙泊酚

2mg/kg负荷，可重复1~2mg/kg负荷量直至发作控制，继之2~5mg/kg.hr第三阶段第一阶段儿童癫痫持续状态(SE)的处理劳拉西泮(LZP)12其他治疗：免疫治疗（甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换）MgSO4生酮饮食利多卡因低温治疗尝试外科治疗发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）添加口服抗癫痫药物（TPM，VPA，LEV等）其他治疗：发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态13难治性及超级难治性的治疗一线治疗二线治疗三线治疗麻醉药在麻醉药基础上AEDs添加：通过管饲选药原则两药联合大剂量避免频繁换药

相互作用少的药物肝肾毒性小的药物如：LEV、TPM、LCS、PGB

低温：32~35度MgSO4：2~6g/hr(成人)，使血Mg3.5mmol/LVitB6：180-300mg免疫：甲泼尼龙(试用1周)、IVIG、血浆置换KD外科手术迷走神经刺激深部脑刺激电休克难治性及超级难治性的治疗一线治疗二线治疗三线治疗麻醉药低温：14处理流程（院内）SE第一阶段治疗第二阶段治疗第三阶段治疗未控制未控制AEDs给氧呼吸道管理心静脉通道VEEG血流动力学监测血电解质、血糖心电图血生化凝血功能AEDs浓度毒物检测培养头颅影像学24小时无发作，EEG广泛暴发抑制第三阶段治疗或TPM，VPA，LEV等24小时后再发作头颅影像学检查病因评估处理流程（院内）SE第一阶段治疗第二阶段治疗第三阶段治疗未控15谢谢!谢谢!16儿童癫痫持续状态的处理StatusEpilepticus(SE)

儿童癫痫持续状态的处理17癫痫发作Epilepticseizure任何原因导致大脑神经元异常过度、同步化放电活动所造成的一过性临床症状和/或体征。惊厥性癫痫发作Convulsiveepilepticseizure伴有局部或广泛肌肉收缩表现的癫痫发作非惊厥性癫痫发作Nonconvulsiveepilepticseizure不伴有明显肌肉收缩表现的癫痫发作癫痫

Epilepsy是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病。癫痫发作Epilepticseizure任何原因导致大脑神18本次授课内容

儿童癫痫持续状态

(SE)的定义儿童癫痫持续状态(SE)的分类儿童癫痫持续状态(SE)的处理

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儿童癫痫持续状态(SE)的定义19

一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态。儿童癫痫持续状态(SE)的定义持续时间30分钟?

5分钟?仍是争议！一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作202012年美国神经重症监护学会（NCS）将SE定义为：持续的癫痫临床发作持续５min及以上；脑电图提示的痫样放电持续５min及以上；反复癫痫发作持续≥５min，发作间期意识未恢复到基线水平。2012年美国神经重症监护学会（NCS）将SE定义为：21

2015年，ILAE提出一个新的癫痫持续状态概念性定义包含有可两个操作性的时间点（T1和T2）T1----癫痫发作自行终止机制失败或由于异常持续发作的机制启动时间点。T2----可以导致长期不良后果，如神经元死亡、神经元损伤以及神经元网络异常等的时间点。这些时间点取决于癫痫发作类型以及持续时间。2015年，ILAE提出一个新的癫痫持续状态概念性定义T22儿童癫痫持续状态(SE)的分类根据持续时间及治疗反应难治性癫痫持续状态经标准的抗癫痫治疗后仍无法控制的癫痫持续状态，称为难治性癫痫持续状（refractorystatusepilepticus，RSE）超级难治性癫痫持续状态难治性癫痫持续状态经麻醉药治疗24h后仍可见发作或复发（包括麻醉药减量或撤除过程中的复发）儿童癫痫持续状态(SE)的分类根据持续时间及治疗反应难治性23儿童癫痫持续状态(SE)的分类根据病因SE分类占比病因具体病因远期症状性33%既往有CNS损伤、无急性病变CNS畸形、既往脑外伤、围产期脑损伤、染色体病等急性症状性26%急性脑病或脑损伤脑膜炎、脑炎，电解质紊乱、低氧、外伤、中毒等热性22%发热性疾病是唯一诱因，除外了CNS感染上呼吸道感染，鼻窦炎，败血症隐源性/特发性15%无急性病因及全身代谢紊乱等情况未发现病因进行性脑病3%有潜在进行性CNS疾病线粒体病、CNS脂类贮积症，有机酸或氨基酸病远期症状性伴急性诱因1%慢性脑病伴急性诱因CNS畸形、既往脑损伤伴合并感染、低血糖、低钙或者中毒儿童癫痫持续状态(SE)的分类根据病因SE分类占比病因具体24儿童癫痫持续状态(SE)的分类根据发作类型惊厥性癫痫持续状态非惊厥性癫痫持续状态Non-convulsiveSE(NCSE)全面性

GeneralizedCSE(GCSE)局灶性

Focal

CSE全面性局灶性难治性癫痫持续状态

（RSE）儿童癫痫持续状态(SE)的分类根据发作类型惊厥性癫痫持续状25

非惊厥性癫痫持续状态指脑电图上存在持续的痫样放电而临床无发作的表现，包括：失神复杂部分性微细癫痫持续状态等

动物实验研究显示，非惊厥性癫痫持续状态可以导致大鼠海马神经元缺失和认知功能障碍。目前对非惊厥性癫痫持续状态的临床处理存有争议！非惊厥性癫痫持续状态动物实验研究显示，非惊厥性癫痫26快速终止临床发作快速终止痫样放电防止复发及治疗并发症儿童癫痫持续状态(SE)的处理呼吸道通畅吸氧心电、血压监测建立通路（静脉或骨内）血气分析--排除代谢性酸中毒及低氧血症血糖测定肝、肾功能与此同时应迅速终止发作病情稳定后可行相关影像学及病因检查快速终止临床发作儿童癫痫持续状态(SE)的处理呼吸道通畅27第一阶段早期治疗、院前治疗或紧急治疗儿童癫痫持续状态(SE)的处理劳拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv>1min地西泮(DZP)

0.3~0.5mg/kg直肠0.2~0.3mg/kg(最大10mg)iv咪达唑仑(MDZ)

0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔

静脉维持苯妥英PHT

15~30mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)磷苯妥英丙戊酸钠

20~40mg/kg5mg/kg/min(10min以上）左乙拉西坦

40mg/kgIV5mg/kg/min（15min)第二阶段进展期治疗、初始治疗或急诊治疗MDZ+PHT可使89%SE终止发作戊巴比妥

3~5mg/kg负荷，继之0.3~3mg/kg/hr咪达唑仑

0.1~0.3mg/kgiv，继之1~10µg/kg/min硫喷妥

2~3mg/kg负荷，继之3~5mg/kg.hr丙泊酚

2mg/kg负荷，可重复1~2mg/kg负荷量直至发作控制，继之2~5mg/kg.hr第三阶段第一阶段儿童癫痫持续状态(SE)的处理劳