体液失调(本科班)-薛斌2课件

*1外科病人的体液和

酸碱平衡失调——*2课时安排：3节教学课型：理论课教学方法：课堂讲授，结合临床讨论教学手段：多媒体教学*3教学目的要求：1.了解体液的正常分布和调节机制2.掌握各型缺水、低钾和高钾血症的临床表现、诊断和防治方法3.掌握代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的病理生理、临床表现、诊断和治疗4.熟悉体液失调的综合防治方法*5“勇气号”火星探险车的主要任务是什么？*6√生命起源于充满水的海洋

——生命离不开水√海洋面积占地球总表面积71%*7*8热带雨林动物迁徙-寻找水源沙漠因水而有绿洲*10失调原因：疾病禁食创伤手术*12含水量：80%含水量：60%含水量：50%对比男人，你还说：“女人还是水做的吗？”*14人体含水量表(占体重的％)影响含水量的因素：关键在于体形，特别是脂肪和肌肉组织的含量年龄和性别与体内脂肪和肌肉组织的多少有密切关系随体形、机体病理生理情况变化，有+15%的差距*15*16体液的量、分布及其组成:血浆5%组织间液15%功能性非功能性细胞内液40%【正常成年男性体液分布与交流】细胞外液20%细胞内液40%血管壁细胞膜*17体液的量、分布及其组成:【正常成年男性体液分布与交流】

细胞内液

40%

男性功能性细胞外液13%

60%

组织间液成人体液量细胞外液15%

非功能性细胞外液（关（占体重%）20%

血浆节液、脑脊液、消化及分布5%

液、结缔组织液等）1-2%

女性

50%

细胞内液

35%

*18细胞外液中最主要的阳离子是Na＋，

主要阴离子是Cl-，HCO3-和蛋白质。细胞内液的主要阳离子是K＋,Mg2＋，

主要阴离子是HPO42-

离子和蛋白质。细胞内外液的渗透压相等，290~310mmol/L.细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L）：细胞内外离子分布图：K+（家）HPO42（邻）Mg2+(美)Na+（那）Cl-(路)HCO3-(碳)体液平衡及渗透压的调节神经－内分泌系统下丘脑－垂体－抗利尿激素系统肾素－醛固酮系统渗透压的维持血容量的维持*23烧伤后组织间隙水肿

——第三间隙*24体液间隙

生理状况：细胞内液：第一间隙血浆＋功能性细胞间液：第二间隙非功能性细胞间液：第三间隙病理状况：第三间隙异常第二、三间隙体液蓄积，构成非功能性细胞外液*26水的代谢食、喝入内生水(300ml)呼出400ml尿出1000－1500ml蒸发500ml汗水粪便100ml输液气管切开出血大汗、高热日需：40ml/Kg,2500ml成人每日水份出入量*28钠的代谢尿出汗水食、喝入输液腹泻呕吐出血炎性渗出*30水、钠平衡的调节机制醛固酮血管紧张素肾脏重吸收保钠排钾高渗

295mOsm/kg应激(+2%)渴觉中枢ADH(AVP)肾脏稀释、浓缩功能下丘脑垂体低血容量肾素交感神经容量感受器入球小动脉压力感受器致密斑化学感受器低钠下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素肾素－醛固酮肾细胞外液容量↓血容量↓血压↓血管收缩肽Ⅱ↑肾血流↓肾小球过滤↓Na+重吸收↑肾排Na+↓细胞外液容量↑血压↑醛固酮↑交感神经兴奋↑心排出量↑外周阻力↑

动脉pH：7.40±0.05

血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要

酸碱平衡的维持酸碱平衡维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交换尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收*34第一节体液代谢失调容量失调

等渗体液变化，细胞外液减或增（内液不变）浓度失调

渗透压的改变，高钠或低钠血症。成分失调（酸碱失调）

高钾或低钾血症，低镁血症、低磷血症*35第一节体液代谢失调水钠代谢失调钾代谢失调钙、镁、磷的代谢失调*36一、水钠代谢失调

WaterandSodiunMetabolismImbalance缺乏——脱水等渗性脱水高渗性脱水——高钠血症([Na+]>150mmol/L)低渗性脱水——低钠血症([Na+]<135mmol/L)过多水中毒水钠储留食盐、含盐饮料*37（一）、脱水

(dehydration)

1、原因静脉口肾脏细胞内液泵渗透压细胞外液第三间隙转移皮肤创面肛门呕吐腹泻多尿大量出汗丢失过多饮食少输液不足补给不足*382、分类盐水盐水正常等渗低渗高渗盐水[Na+]p盐水慢性、继发性大汗后只喝水丢盐后补糖水ADH*39渗透压——溶质粒子对水的吸引力半透膜H2O渗透压的大小与溶质微粒的数量有关，而与其大小无关H2OH2OH2OH2OH2O*40渗透压的计算

溶质粒子形成的

→粒子数加起来就是渗透压血浆胶体渗透压正常值为3.3—3.6kPa(25—27mmHg)血浆晶体渗透压：正常值为280—290mOsm／L*41低钠血症的原因创面渗出静脉口肛门肾脏肾小管回吸收钠障碍肾衰多尿期休克后Hb尿抗生素其他细胞内液泵呕吐腹泻消化道引流细胞外液食盐少输钠不足第三间隙转移细胞内转移病细胞综合症*421)水分补充不足2)渗透性利尿(Osmoticdiuresis)3)严重全身性感染4)钠摄入过多

医源性

海水(450~500mmol/L)溺水5)休克复苏后机体可交换总钠↑

(TotalexchangeableSodium)高钠血症原因应激高血糖高渗饮食利尿超高代谢分解代谢PNa↑?*433、不同类型脱水时水分的走向

与临床表现正常等渗脱水高渗脱水细胞脱水低渗脱水细胞水肿休克抑制兴奋低钠血症高钠血症*44低钠血症的临床表现Vague.Nonspecific胃肠道.神经精神症状多见cellswellingPNa<135mmol/L抑制性表现细胞膜电位变化？*45高钠血症的临床表现PNa>150mmol/L神经肌肉兴奋性表现肌张力增高烦躁、谵妄、恍惚、惊厥、昏睡、死亡*464、脱水的临床分度与估计

失水占体重的%症状和体症轻2~4口渴、尿少、汗少(一渴二少)中5~9皮肤干、心率快、体位性低血压

(干快立倒)重10~15低血压、休克、木僵、昏迷、死亡

(低压休忘)根据临床表现估计脱水量；根据血球压积或血钠计算估计计算需要补充的量*475、脱水的处理——补水、盐1.判断脱水的类型(PNa)及程度.

先补后查，及时调整2.先纠容量，再纠溶质；已丢补半，再失补全3.高渗补水，低渗补盐；性质难定，等张盐水丢失量的1/2基础需要量额外丢失++输液总量=盐水盐水盐水盐水正常等渗低渗高渗含盐饮料——解渴*48脱水、补钠量的几个计算公式补钠

=0.6（0.5）×体重（kg）×[参考值-测得值]

先补1/21g=17mmol

若PNa<120mmol可给3%NaCl,8ml/Kg×½

或5%NaCl,5ml/Kg×1/2*49高渗状态时神经系统病理变化体液高渗脑细胞皱缩“防护”产生新的渗透分子谷酰胺天门冬酸液丙酰胺胞浆蛋白脑细胞含水量接近正常容积复原脑水肿(等张性水肿)临床治疗不当 ∴控制PNa↓速度:10mmol/L/d

<0.5mmol/L/hGruskinAB,1982QuinnJJ,1993H2O*50（二）、水过多(Hypervolia)正常水中毒细胞水肿水和钠过多钠多于水，细胞脱水脑、胃肠道高容量*511、水中毒静脉输入经口喝入过多水中毒1）、原因水平衡调节机能不良低渗血细胞外液稀释细胞水肿肺水肿脑水肿死亡食欲不振、恶心呕吐头痛→淡漠、激动、昏迷抽搐、癫痫血球压积降低、血钠降低2）、临床表现*523）、治疗处理病因限水、利尿(注意补钾)补高渗钠(慎重)透析预防：控制输糖水速度与总量*532、水和钠过多

——输液过多综合症肾排水>排钠细胞外液高渗细胞脱水1）、原因：心、肝、肾衰时补钠盐过多2）、临床表现：循环负担加重

脉大、血压高、

颈静脉怒张呼吸负担加重

频率快、费力凹陷性水肿

细胞外液体重增加恶心呕吐血球压积降低、血钠升高*543）、治疗限制补液强心利尿透析预防：控制输液速度与总量*55居某某烧伤后肾病综合症严重水肿，影响呼吸循环血液透析4次，拉出7500ml液体，呼吸循环功能改善。*56小结脱水——丢失过多；高渗(干)、低渗(重)、等渗水中毒——调节机制缺陷，排出障碍，补给太多低钠——抑制；补钠排水高钠——兴奋；缓补水，促尿排缺特异症状，易忽视保持警惕，分析原发因静脉输液的顾忌？*57二、钾代谢失调

PotassiumMatebolismImbalance低钾血症高钾血症*58钾的特点细胞内液的主要成分

——合成代谢需求大肾脏不吃也排

——不忘补充肾衰——高钾

——见尿补钾细胞膜电位

——影响心博

注意安全+++外渗细胞膜静息电位Na+K+K+K+K+GAANa+Na+Na+泵1564*59（一）、低钾血症(Hypokalemia)

<3.5mmol/L

1、原因1).钾缺失(1)摄取不足(2)胃肠道丢失(3)尿丢失

利尿剂

肾上腺皮质功能(4)皮肤创面丢失2).稀释性低钾3).K+向胞内转移

碱中毒

细胞内外的氢钾交换

肾小管排钾增加G.S+InsulinVD4).需求增加,补给不足(合成代谢)........................K+*60血钾紊乱与酸碱中毒低钾血症碱中毒酸中毒高钾血症细胞外细胞内肾脏排K+增减细胞内转移K+Na+H+H+3K+2Na+体内体外*612、临床表现：抑制的表现（1）精神状态异常：疲倦、淡漠，重者可昏睡（2）骨骼肌无力，肌张力减退及腱反射减弱，重者可呼吸困难和紫绀（3）平滑肌张力减弱：厌食、恶心呕吐、腹胀、腹痛和肠麻痹（4）心功能障碍：血压下降，重者心脏扩大，甚至出现骤停*62正常T波变平U3、检查检验心电图：T波变平，进而倒置，甚至出现U波，QRS综合波增宽。但低钾不一定有心电图的改变。血清钾低于3.5mmol/L。K*634、治疗补钾适应症：

Pk<3.0mmol/L,伴心律紊乱补钾量的估计：一般200-400mmol，重者可达800-1000mmol血清钾低于3mmol/L时，补钾200-400mmol才能提高血钾1mmol/L血钾为3.0-4.5mmol/L时补钾100-200mmol一般就可提高血钾1mmol/L*64血钾进入细胞缓慢

——控制输入速度！！！++外渗Na+K+K+K+K+GAANa+Na+入胞速度血钾浓度变化安全浓度与速度补给速度不安全浓度与速度泵I*65禁止静注1999.8.30新民晚报禁止静脉注射钾盐！*66补钾注意事项重点禁止静脉注射钾盐1.心肾功能不良时慎用尿量>30mL/h--“见尿补钾”2.安全浓度（KCl.VD)20~40mmol(1.5~3gKCl)/1000ml3.安全速度10~20mmol/h(3g/1000ml、500ml/h或EKG监护4.需持续一个疗程

4~6天，重则10～15天5.出现下列高钾血症表现者，立即停用：

手、足、舌、脸感觉异常

心率减慢、心音减低等6.注意纠正碱中毒*67口服补钾比较安全口服氯化钾对胃肠道刺激大，病人不易接受口服枸橼酸钾，刺激小，碱中毒患者慎用食物中钾含量较多，（动植物细胞内都含较多的钾)合成代谢高的要求口服钾盐*68(二)、高钾血症(Hyperkalemia)

>5.5mmol/L*691、高钾血症的原因静脉口肛门肾脏排泄障碍肾衰细胞内液泵细胞外液摄入增多输入过多钾盐青霉素钾库血细胞内移出酸中毒创伤后病细胞

综合症(Na-K泵)组织创伤破坏溶血......分解代谢假性高血钾*702、临床表现多无特殊表现抑制性

轻度神志模糊或淡漠、感觉异常四肢软弱心跳缓慢或心律不齐血钾超过7mmol/L:ECG改变超过9mmol/L:心脏停博于舒张期正常T波高而尖QT间期延长QRS波增宽*713、治疗停止补充急救——对抗钾对细胞膜的作用IV或VD10%葡萄糖酸钙洋地黄慎用促使钾向细胞内转移GI（0.3mmolK+/g糖原）蛋白合成剂

(0.5mmolK+/g蛋白)作用慢，丙睾碱性药物:纠正酸中毒增加排出透析法：Pk>7mmol/L，血透，腹透离子交换树脂，口服或灌肠，临床少用*72小结合成代谢需要紊乱症状无特异性影响神经肌肉功能体内交换(细胞内移)缓慢钾钙镁同时紊乱合并酸碱失调（钾）正常食补有诱因者不可忽视检查生化、心电图缓慢补充，边补边查一起纠正，相互弥补同时纠正，不可忽视*73第二节酸碱平衡紊乱7.357.45代谢呼吸缓冲系统pH值酸中毒碱中毒代谢产酸、产碱肾排酸、排碱，重吸收HCO3-慢！肺呼出CO2快!NaHCO3（20）H2CO3（1）KHbHHb碳酸酐酶Na-proteinH-proteinNa2HPO4NaH2PO4*74血气指标的含义pH7.35-7.45PCO2

35-45mmHg血浆中溶解的CO2所产生的张力，反映呼吸情况SB(标准碱)：当全血在38℃、完全氧合、PCO2为40mmHg时，血浆HC03-

的含量,反映呼吸对HCO3-的影响AB(实际碱)：22-26(24)mmol/L(AB>SB:CO2潴留)*75血气指标的含义BB(缓冲碱)：全血缓冲负离子的总和,45~55mmol/LBE(剩余碱)：

在PCO21mmHg、38℃时，用酸或碱滴定血浆或全血到pH为7.4时，所消耗的酸或碱的量，反映固定酸的多少,反映代谢情况，

-3~3mmol/LPO2、SatO2：反映组织缺氧情况*76酸碱失衡的基本形式代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱失衡*77........................K+一、代谢性酸中毒

Metabolicacidosis1.产生或补入过多(1)进食或输入酸(2)代谢产酸休克缺氧→乳酸饥饿.糖尿病→丙酮酸2.肾脏排出减少

肾衰碳酸酐酶受抑制泌氢功能障碍3.碱丢失、腹泻等AG增大AG不变AG=Na+-(HCO3-+Cl-)(8~16mmol/L)重点原因*781、临床表现

——不典型代酸(pH<7.35)

代碱(pH>7.45)周围血管扩张

周围血管收缩口唇樱红感觉异常软弱手足搐搦呼吸深大

呼吸弱－－－－头痛、恶心呕吐－－－－－SB<22mmol/L>26mmol/LBE<-3mmol/L>+3mmol/LPCO2

↓

PCO2

↑

*79可能合并的电解质紊乱高血K+可能呼酸或代酸低血K+可能呼碱或代碱高血Cl-可能代酸低血Cl-可能代碱Cl-HCO3-H+K+*802、诊断是否存在、是否代偿分析病因、临床表现血气分析、生化检查紊乱类型、有否混合*813、治疗原则预防为主对因治疗为主，药物矫正为辅纠正组织缺氧，减少酸性代谢产物产生杜绝或减少碱性液体丢失纠正措施选择药物、剂量、速度边纠边查、防止过度宁酸勿碱*82宁酸勿碱？氧离曲线图10070100HbO2%PO250P5050↓PCO2↑pH↓DPG↓温度↑PCO2↓pH↑DPG↑温度偏酸时氧气易从血红蛋白上解离下来缓解组织缺氧偏碱时容易发生组织缺氧O2O2RBC*83碱性药物的选择1（当PH<7.25时)1）5%NaHCO3(1)直接提供NaHCO3－，中和酸的作用快

H++HCO3－←→H2CO3→CO2↑+H2O(2)含钠→限钠、限水者不宜使用呼吸排出，呼吸功能不全（通气障碍）时慎用

2）11.2％NaLCH3CH3→丙酮酸CHOH+H2CO3→NaHCO3+CHOH→肾排出COONaCOOH→糖原异生肝脏代谢，肾脏排出，肝肾功能不良者慎用肺

O2肝肝肾副作用：心律紊乱高渗低钙血症低钾血症呼碱代碱*84碱性药物的选择2碱性药物的选择3.7.28%THAM(三羧甲基氨基甲烷)CH2OHCH2OH

H2NCCH2OH+H2CO3→H3N+C

CH2OH+HCO3－

CH2OHCH2OH(1)分子量小(121)可进入细胞(2)不含钠(3)PH＝10过快→呼吸抑制！

(4)增加HCO3－降低PCO2适用于昏迷患者高血钾、低血糖、低血钙，低血压皮下注射可发生皮下坏死;*85碱性药物计算方法[50-CO2CP]×W(Kg)×0.5=5%NaHCO3ml(1/2)[50-CO2CP]×W(Kg)×0.3=7.25%THAMml(1/2)11.2%NaL(1/2)也是先补一半只有生化检查时7.25%THAM311.2%NaL

5×*86抗酸治疗注意事项1.边治疗边监测，少量多次2.注意补K+,补Ca++酸中毒→K+

→胞外→Pk↑→尿中排出(血pH↓0.1,Pk↑0.6mmol/L)

H+K+碱性液体纠正后→PCa++↓→需要补充K+H+*87二、代谢性碱中毒1、原因丢酸过多吐胃液肾脏：利尿、疾病低钾血症(细胞内移)补碱过多[HCO3-]原发性升高2、血气：pH↑、PCO2代偿↑CO2CP↑3、治疗治疗原发病为主NaCl、HCl(稀)25％盐酸精氨酸

80ml\VD+10%G.S500ml/qd—3~5d4、注意事项注意复查血气、补钾以防过量致酸中毒*88三、呼吸性酸中毒1、原因气道阻塞呼吸中枢抑制呼吸神经和肌肉缺陷胸廓运动障碍肺部疾病2、临床表现与病情发展快慢有关颅内压升高表现PCO2>80mmHg时昏迷3、血气分析通气不足，CO2排出障碍、缺氧PCO2↑pH↓，AB>SB，变化幅度小CO2CP代偿↑4、治疗解除气道梗阻、辅助机械通气氧疗,注意呼吸抑制及氧中毒THAM*89四、呼吸性碱中毒1、原因：过度通气感染、发热、高温疼痛、紧张人工机械通气大哭、吹号2、临床表现：

气闷、眩晕、感觉过敏、感觉异常

意识变化

低钙表现3、治疗：增加死腔

降低潮气量

降低呼吸频率3、治疗：增加死腔

降低潮气量

降低呼吸频率*90五、二重混合型酸碱紊乱代酸+呼碱代酸+呼酸代碱+代酸代碱+呼酸代碱+呼碱代酸呼碱代碱呼酸*91六、三重混合型酸碱紊乱类型：

代酸＋代碱＋呼酸

代酸＋代碱＋呼碱诊断：病史、实验室检查有时尚困难治疗原则：

全面治疗原发病

兼顾pH相对正常代酸呼酸代碱呼碱长期禁食呕吐腹泻过渡通气乏氧代谢输碱过多通气障碍*92七、酸碱平衡失调的治疗原则积极治疗原发疾病和原发过程保护代偿机制（肺、肾、缓冲系统）兼顾pH值在正常范围（酸、碱药物）*93小结肺、肾代偿性调节与缓冲对血气指标：帮助病情判断为主，指导纠正紊乱其次代谢性酸中毒的诊断与治疗三种碱性药物的特点，补碱注意点指证、药物、剂量、速度、调整、补钾补钙酸碱平衡紊乱的纠正以处理原发病为主药物纠正宜边纠边查，以防过度宁酸勿碱*94第三节外科补液液体治疗是维护水、电解质和酸碱平衡的根本保证治疗依据是对水、电解质和酸碱平衡的正确判断*95一、体液失衡的临床分析根据病史、体格检查和化验结果等有关情况，分析以下问题：1、有无水盐代谢（容量）紊乱？2、有无渗透压的改变？3、有无酸碱代谢紊乱？4、有无钾、镁、钙等电解质的代谢紊乱？

——内环境四项内容*96二、液体治疗的方案拟定丢失量的1/2基础需要量额外丢失电解质纠正酸碱纠正+++输液总量=盐:500ml水:1500ml丢啥补啥输血按有关规则*97液体的种类和应用方法晶体液氯化钠(等渗、高渗)平衡盐碱性液体胶体液血浆蛋白代血浆(右旋糖酐、706、贺斯)糖水静脉穿刺切开口服*98补液基本原则维持血容量病因治疗边治疗、边观察、边调整尽量口服先快后慢先晶后胶先盐后糖见尿补钾控制尿量(50ml/h)兼顾心肺肾功能*99三、液体安排顺序1、维护血容量2、维持胶体渗透压3、调整酸碱平衡4、保持总渗透压5、补充电解质6、保证能量供应

——内环境四项内容*100补液举例张某某，男，35岁，60Kg，因呕吐、腹泻5天入院。口渴无力，尿少而黄。T:38.2℃,P:85次/分，BP:94/60mmHg。精神萎靡，眼窝轻度下陷，口唇干燥，呼吸深快。腹部见肠型，无压痛，肠鸣音高调，膝反射减弱，RBC：550万，CO2CP:30V%，尿酸度升高，入院后，胃肠减压抽出胃液700毫升。机械性肠梗阻，中度脱水，60×5%=3000ml补液量=3000/2+2000