呼吸内科抗菌药物课件

呼吸内科抗菌药物

四川大学华西医院临床药师呼吸内科抗菌药物

四川大学华西医院临床药师1呼吸内科抗菌药物课件2抗菌药物使用原则38号文件——卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用管理办法可参考资料：各疾病指南、专家共识、热病……抗菌药物使用原则38号文件——卫生部办公厅关于抗菌药物临床应3确认指征尽早查明感染病原经验性用药：疾病常见致病菌及当地耐药情况了解各药物抗菌谱、药动学特点、禁忌症、不良反应患者生理病理情况了解天然耐药菌，根据药敏结果选药，合理解读药敏结果，了解细菌耐药动态接种效应诱导耐药：克林霉素诱导实验异质性：多粘菌素抗菌特点抗菌药物使用原则确认指征抗菌药物使用原则4呼吸内科抗菌药物课件5分类50S30S50S50S30S30S四环素氨基糖苷类30S亚基抑制剂50S亚基抑制剂大环内脂克林霉素氯霉素蛋白质合成DNADNA解旋酶喹诺酮DNA依赖性RNA聚合酶利福平核酸合成细胞壁细胞膜β内酰胺类糖肽类磷霉素细胞壁合成多粘菌素细胞膜合成二氢叶酸四氢叶酸对氨基苯甲酸甲氧苄啶磺胺类叶酸合成利奈唑胺分类50S30S50S50S30S30S四环素30S亚基抑制6药物种类抗菌机制抗菌活性β-内酰胺类抑制菌细胞壁后期合成繁殖期杀菌剂糖肽类中期合成同上磷霉素类早期合成同上氨基糖苷类抑制细菌蛋白质合成静止期杀菌剂大环内酯类同上快效抑菌剂四环素类同上快效抑菌剂林可酰胺类同上抑菌剂氯霉素类同上广谱抑菌剂恶唑烷酮类同上葡肠-抑，链-杀喹诺酮类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂利福霉素类抑制细菌RNA合成静止期杀菌剂硝基咪唑类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂磺胺类抑制叶酸、DNA合成静止期抑菌剂多粘菌素类损害细胞膜慢效杀菌剂环酯肽类损害细胞膜快效杀菌剂药物种类抗菌机制抗菌活性β-内酰胺类抑制菌细胞壁后期合成繁殖7浓度依赖与时间依赖性抗菌药物Cmax：最大血药浓度MIC：最小抑菌浓度AUC24：24h药时曲线下面积T：作用时间PAE：后遗效应，即血药浓度低于最低抑菌/杀菌浓度仍产生抗菌作用浓度依赖与时间依赖性抗菌药物Cmax：最大血药浓度8关注抗菌药物PK/PD特性浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮类酯类、达托霉素、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可酰胺类、恶唑烷酮类、碳青霉烯类、链阳菌素、四环素、糖肽类、大环内酯类浓度依赖性AUC0-24/MIC(AUIC)时间依赖性T>MIC

和AUC/MIC时间-浓度依赖性T>MIC,PAE,T1/2AUC/MIC关注抗菌药物PK/PD特性浓度依赖性时间依赖性与9呼吸科常用抗生素β内酰胺类青霉素类：头孢类：头霉素：单环类：碳青霉素类：阿莫西林（阿莫仙）哌拉西林/他唑巴坦（特治星、他唑仙）哌拉西林/舒巴坦（新特灭）头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）头孢曲松（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）头孢呋辛（西力欣）头孢克洛（希克劳）头孢地尼头孢西丁头孢美唑氨曲南亚胺培南/西司他丁（泰能）帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）呼吸科常用抗生素β内酰胺类青霉素类：头孢类：头霉素：单环类：10呼吸科常用抗生素喹诺酮类：大环内脂：克拉霉素（克拉仙）阿奇霉素（希舒美）氨基糖苷：阿米卡星（丁胺卡那霉素）链霉素庆大霉素环丙沙星（西普乐）左氧氟沙星（可乐必妥、来立信）莫西沙星（拜复乐）糖肽类：万古霉素（稳可信、来可信）去甲万古霉素（万讯）四环素类：米诺环素（玫满）恶唑烷酮：利奈唑胺（斯沃）硝基咪唑类：甲硝唑替硝唑奥硝唑甘氨酰类：替加环素（泰阁）林可霉素类：克林霉素磺胺类：磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方新诺明）呼吸科常用抗生素喹诺酮类：大环内脂：克拉霉素（克拉11哌拉西林-他唑巴坦特治星（哌拉西林-他唑巴坦）：4.5g/支；他唑仙（哌拉西林-他唑巴坦）：2.25g/支肌酐清除率：＞40ml/min，无须调整；=20-40ml/min，4.5g，q8h

＜20ml/min，4.5g，q12h肾功损害时注意惊厥等神经系统并发症；低钾或使用降钾药物可能合并低钾；长疗程可现白细胞减少（≥10d，累积量＞150g）与囊性纤维化患者发热和皮疹的发病率增加有关抗生素相关腹泻（q12h~q6h，2.25~4.5g/次）抗生素附加损害哌拉西林-他唑巴坦特治星（哌拉西林-他唑巴坦）：4.5g/支12哌拉西林-舒巴坦新特灭（哌拉西林-舒巴坦）：1.5g/支1.5~3.0g/次q12h，6.0~12.0g/次q12h肾功不全调整方案；可能增加出血倾向，与溶栓剂合用可发生严重出血，故不宜同时使用；可出现尿素氮、肌酐增高；高钠、低钾；ALT、AST、胆红素增高哌拉西林-舒巴坦新特灭（哌拉西林-舒巴坦）：1.5g/支13头孢菌素G+G-铜绿厌氧肾毒性酶稳定1+++++--+++2++++-+/-+++3+++++++/++/--+++4++++++++++/--++++5++++++---MRSA头孢菌素G+G-铜绿厌氧肾毒性酶稳定1+++++--+++214头孢菌素1头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢硫脒（冷藏，仙力素）2头孢呋辛（西力欣）、头孢克洛（希克劳）3头孢噻肟、头孢曲松（罗氏芬）、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢地尼（全泽复）、头孢克肟、头孢泊污（后三种为口服）4头孢吡肟（马斯平）、头孢克罗5头孢洛林酯（国内未上市）所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染头孢菌素1头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢硫脒15三代头孢特点比较头孢曲松头孢噻肟头孢他啶头孢唑肟头孢哌酮抗肠杆菌++~++++++++++++抗铜绿++++++-+++厌氧菌++-++透过血脑屏障+++++（炎症）++（炎症）++（炎症）出血倾向±--﹢对β-内酰胺酶稳定性耐耐耐耐不耐三代头孢特点比较头孢曲松头孢噻肟头孢他啶头孢唑肟头孢哌酮抗肠16头孢哌酮-舒巴坦（舒普深2:1）对G+较弱，对G-杆菌作用较强，对厌氧均有一定作用对铜绿作用较强舒巴坦鲍曼不动杆菌-头孢哌酮约75%自胆道排出，胆汁中浓度高适应症：G-包括铜绿的医院获得性肺炎，不适用于社区获得性肺炎不良反应：可导致低凝血酶原血症或出血，妨碍VK合成，本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。伪膜性肠炎肝肠循环肝肾双通道代谢1.5g/支1.5~3.0gq12h头孢哌酮-舒巴坦（舒普深2:1）对G+较弱，对G-杆菌作用较17β内酰胺酶抑制剂药动药效要求：T1/2接近，两药比例合理，达到最大抑菌作用β-内酰胺酶抑制剂：他唑巴坦：与β内酰胺酶结合，暂时的竞争性抑制舒巴坦：对多种耐药菌株产生的β内酰胺酶不可逆抑制抑酶时间：舒巴坦＞他唑巴坦抑酶强度：他唑巴坦＞舒巴坦＞克拉维酸钾舒巴坦对鲍曼不动杆菌有特殊疗效，可：一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4g/d，对MDRAB、XDRAB、PDRAB感染国外推荐可增加至6g/d，甚至8g/d，分3-4次给药各有优势β内酰胺酶抑制剂药动药效要求：各有优势18肠杆菌铜绿鲍曼不动杆菌厌氧菌链球菌属MRSA阿莫西林/克拉维酸钾++--++++++++-哌拉西林/他唑巴坦+++++++++++++++-头孢哌酮/舒巴坦+++++++++++++++-阿莫西林/克拉维酸钾（奥格门汀）哌拉西林/舒巴坦钠（新特灭）哌拉西林/他巴坦钠（特治星）哌拉西林/他唑巴坦钠（他唑仙）头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）规格7:1/（1.0g）2:1/1.5g8:1/4.5g8:1（2.25g）2:1（1.5g）肠杆菌铜绿鲍曼不动杆菌厌氧菌链球菌属MRSA阿莫西林/克拉维19单环β-内酰胺类——氨曲南特点：仅对G-均有效，对G+或厌氧菌无效对铜绿有效，弱于氨基糖苷类，两者协同对多种β内酰胺酶稳定，但可被ESBLs水解与青霉素类或头孢类很少交叉过敏应用：败血症、下呼吸道、尿路、腹腔、盆腔、皮肤或软组织、骨和创伤感染等与头孢西丁拮抗与利尿剂合用肾毒性↑单环β-内酰胺类——氨曲南特点：20头霉素类——头孢西丁、头孢美唑特点：对G+活性较1代头孢差，较2代头孢略优对酶稳定，稳定性优于大多数头孢菌素对厌氧菌较强应用：常用于敏感菌所致呼吸道、尿路等感染；用于需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染；用于腹腔或盆腔手术的预防用药等头霉素类——头孢西丁、头孢美唑特点：21碳青霉烯类G-（对超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和头孢菌素酶(AmpC)稳定）G+（MRSA、屎肠球菌除外）对铜绿假单胞菌优于其他β内酰胺类鲍曼不动杆菌耐药＞50%，高于舒巴坦对厌氧菌作用优于甲硝唑、克林霉素亚胺培南禁用于脑膜炎：①与γ-GABA结合却无激动作用，可引起癫痫；②不易透过血脑屏障；帕尼培南、美罗培南可用于脑膜炎碳青霉烯类G-（对超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和头孢菌素22亚胺培南-西司他丁钠（泰能）帕尼培南-倍他米隆（克倍宁）复方特征西司他丁为肾脱氢肽酶抑制剂，阻止亚胺培南在肾内降解对肾脱氢肽酶稳定，倍他米隆为有机离子转运抑制剂，减少帕尼培南在肾中积蓄特点大多数G+、G-需氧、厌氧及多重耐药均有较强活性对MRSA、屎肠球菌无效G+++++~+++肠杆菌++++++~++++绿脓杆菌++~+++++厌氧菌++++++MRSA/肠球菌-亚胺培南-西司他丁钠帕尼培南-倍他米隆复方特征西司他丁为肾脱23糖肽类抑制细胞壁合成的快速杀菌剂抑制细胞壁糖肽，不同于β类酰胺类改变细胞膜通透性选择性的抑制RNA合成窄谱：G+（包括MRSA）去甲万古霉素万古霉素替考拉宁与β类酰胺无交叉过敏糖肽类抑制细胞壁合成的快速杀菌剂去甲万古霉素万古霉素替考拉宁24万古霉素——用法用量肾功正常患者：2g/d：0.5gq6hor1gq12h（＞NS100ml，＞1h）肾功不全患者：稳可信（500mg）肌酐清除率×15（mg/24h）eg:肌酐清除率=50ml/min万古霉素用量750mg/24h（770mg/24h）来可信（50万单位）肌酐清除率×1.5（万单位/24h）eg:肌酐清除率=50ml/min万古霉素用量75万单位/24h（77万单位/24h）超过该剂量更易肾脏损伤万古霉素——用法用量肾功正常患者：2g/d：0.5gq6h25万古霉素——不良反应

皮疹、输液反应（外漏）肾毒性5~15%→20~30%（氨基糖苷合用）：间质肾炎、氮质血症→可逆红人综合征：

组胺介导，通过延长给药时间（＜500mg/h）、避免高剂量可减少发生耳毒性：

发生风险与原本存在听力障碍、肾功能不全，高龄有关中性粒细胞减少症

可逆万古霉素——不良反应

皮疹、输液反应（外漏）26利奈唑胺（斯沃）对耐万古霉素的MRSA，耐万古的粪肠球菌和屎肠球菌仍有效。快速分布于灌注良好的组织，尤其是肺组织，组织穿透力强，能穿过血脑屏障→器质性感染优于万古霉素肾功不全无需调整剂量，严重肝功不全患者监测下使用适应症：肺炎、皮肤软组织感染、VRE败血症脑脓肿，硬脑膜下积脓，脊髓硬膜外脓肿、脑膜炎、骨髓炎人工关节感染600mgq12h（po/ivgtt）Off-label利奈唑胺（斯沃）对耐万古霉素的MRSA，耐万古的粪肠球菌和屎27利奈唑胺（斯沃）更易产生耐药没有证据证明利奈唑胺与万古霉素之间有显著的疗效学的差异，因此初始治疗的选择绝不应该轻视万古霉素的杀菌作用2007年FDA警告：治疗导管相关性感染利奈唑胺死亡率（21.5%）vs对照组（16.0%）具有显著性差异，停止用于导管相关性感染。可能增加使用5-HT类药物（舍曲林、氟西汀）患者严重中枢系统反应血小板减少周围神经性病变乳酸酸中毒可逆不可逆利奈唑胺（斯沃）更易产生耐药可逆不可逆28喹诺酮类作用机制：抑制细菌DNA回旋酶（gyrase)和拓扑异构酶IV,从而影响DNA的正常形态与功能，达到抗菌的目的唯一一类可以直接抑制细菌DNA合成的抗生素喹诺酮类作用机制：唯一一类可以直接抑制细菌DNA合成的抗生素29革兰氏阴性杆菌：流感嗜血杆菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌等

铜绿假单胞菌：环丙沙星、左氧氟沙星革兰阳性球菌：吉米沙星>莫西沙星>加替沙星>左氧氟沙星>环丙沙星厌氧菌：只有曲伐沙星和莫西沙星(仅限于复杂腹腔感染)曾经获得过美国FDA的批准可用于厌氧菌感染的治疗。结核杆菌：左氧氟沙星、莫西沙星非典型致病原：莫西沙星、吉米沙星＞左氧氟沙星、环丙沙星喹诺酮类药物的临床应用莫西沙星几乎无抗铜绿假单胞菌作用环丙沙星、左氧氟沙星抗厌氧菌作用差革兰氏阴性杆菌：流感嗜血杆菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌等喹30呼吸喹诺酮抗菌谱覆盖呼吸道感染最常见的六大致病菌即肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星、司帕沙星2007IDSA/ATS：750mg/d缩短住院时间（750mg-5d）≈（500mg-7~10d）用药后第3天体温恢复更显著（49.1%vs.38.5%;P=0.03）Mandell,LA1,

WunderinkRG,

AnzuetoA,etal.Infectious

Diseases

Society

of

America/American

Thoracic

Society

consensus

guidelines

onthe

management

ofcommunity-acquired

pneumonia

in

adults.ClinInfectDis.

2007Mar1;44Suppl2:S27-72.呼吸喹诺酮抗菌谱覆盖呼吸道感染最常见的六大致病菌即肺炎链球菌31胃肠道反应

最常见（3%-17%）

厌食、恶心、呕吐和腹泻（艰难梭菌腹泻危险因素）中枢神经系统反应头痛、头晕和夜间兴奋（避免睡前服用）神经肌肉阻滞活性（重症肌无力避免使用）幻觉、谵妄和癫痫发作较罕见癫痫发作在一些(但非全部)病例中是由于茶碱的蓄积或茶碱和NSAIDs加剧了氟喹诺酮介导的使γ-GABA从受体解离的作用McDonaldLC,KillgoreGE,ThompsonA,etal.Anepidemic,toxingene-variantstrainofClostridiumdifficile.NEnglJMed.2005;353(23):2433.不良反应胃肠道反应癫痫发作在一些(但非全部)病例中是由于茶碱的蓄积32皮疹和其他过敏表现

皮疹：0.4%-2.2%

光毒性反应：莫西沙星8位上发现的甲氧基则降低了发生光毒性的可能性其他：药物热、荨麻疹、血管性水肿、脉管炎、血清病样综合征、全身性类过敏反应或全身性过敏性反应不常见；不良反应吉米沙星（吉速星）：2.8%发生轻度皮疹，但是在服用该药7日或更长时间的40岁以下妇女中皮疹发生率却意外地高达14%皮疹和其他过敏表现不良反应吉米沙星（吉速星）：2.8%发生33关节病

—孕妇、年龄＜18肌腱病变和肌腱断裂(D8)

与跟腱病变(OR4.3,95%CI3.2-5.7)和肌腱断裂(OR2.0,95%CI1.2-3.3)密切相关不良反应年龄大于60岁(8.3vs1.6)不肥胖(7.7vs2.4)口服糖皮质激素(9.1vs3.2)

女性(OR4.0vs1.1)肾脏、心脏和肺移植……KhaliqY,ZhanelGG.Fluoroquinolone-associatedtendinopathy:acriticalreviewoftheliterature.ClinInfectDis.2003;36(11):1404.

vanderLindenPD,SturkenboomMC,etal.Increasedriskofachillestendonrupturewithquinoloneantibacterialuse,especiallyinelderlypatientstakingoralcorticosteroids.

ArchInternMed.2003;163(15):1801.FDA推荐一旦出现肌腱疼痛、肿胀或炎症相关的体征，患者应停止服用氟喹诺酮类抗生素、避免运动和使用受累部位，关节病

—孕妇、年龄＜18不良反应年龄大于60岁(8.3v34低血糖和高血糖似乎对糖尿病患者使用莫西沙星时出现高血糖和低血糖的风险均最高肝毒性

一过性肝酶增加、胆汁淤积QT间期延长-心律失常其他：血液系统

、视网膜脱离不良反应VanBambekeF,TulkensPM.Safetyprofileoftherespiratoryfluoroquinolonemoxifloxacin:comparisonwithotherfluoroquinolonesandotherantibacterialclassesDrugSaf.2009;32(5):359.PatersonJM,MamdaniMM,MannoM,etal.Fluoroquinolonetherapyandidiosyncraticacuteliverinjury:apopulation-basedstudy.NCMAJ.2012;184(14):1565.与华法林相互作用避免使用低血糖和高血糖不良反应VanBambekeF,Tulk35氨基糖苷类——阿米卡星、庆大霉素、链霉素有相似的体内过程A：口服难吸收，使用肠道感染和消毒B：血浆蛋白结合低（＜10%），主要分布于细胞外，不易透过血脑屏障，耳淋巴液和肾皮质浓度高C：体内不被代谢，经肾原型排出，碱化尿液增强抗菌作用抗菌谱相似A：多数需氧G-杆菌作用强大，G-球菌作用差B：部分对铜绿有效，与β内酰胺联合使用对铜绿有协同作用C：链霉素和阿米卡星对结核杆菌有效氨基糖苷类——阿米卡星、庆大霉素、链霉素有相似的体内过程抗菌36氨基糖苷类庆大霉素对G-杆菌包括绿脓杆菌作用强，金葡菌有效，结核杆菌疗效差或无效阿米卡星（丁胺卡那霉素）抗菌谱最广的氨基糖苷类，对结核、绿脓杆菌均有效；对钝化酶稳定，不易产生耐药性用于对氨基糖苷类耐药菌株的感染——首选TB：400mgNS250mlivgttqd

/400mgimqd链霉素对铜绿无效75万U/750mgqd抗结核治疗二线药物抗结核治疗一线药物氨基糖苷类庆大霉素抗结核治疗二线药物抗结核治疗一线药物37大环内酯类（macrolides）大环内酯类能不可逆的结合到细菌核糖体50S亚基上，通过阻断转肽作用及mRNA位移，选择性抑制蛋白质合成被膜打孔效应免疫调节易产生耐药不良反应少：胃肠道不良反应、转氨酶升高G+、部分G-、非典型病原体阿奇霉素500mgqd克拉霉素250mgbid大环内酯类（macrolides）大环内酯类能不可逆的结合到38四环素类（tetracyclines）抑制蛋白质合成：30s亚基抑制药，抑制始动复合物形成，阻止aa-tRNA进入A位。多西四环素、米诺环素四体感染（多为首选）鲍曼不动杆菌：米诺环素铜绿假单胞菌：四环素类作用均差米诺环素：100mgq12h四环素类（tetracyclines）抑制蛋白质合成：30s39米诺环素（玫满）用法用量：首剂200mg，维持100mg，q12h不良反应：胃肠道不良反应、肝肾损害、影响牙齿和骨发育色素沉着、眩晕、共济失调米诺环素（玫满）40甘氨酰类——替加环素（泰阁）四环素类，米诺环素衍生物，甘氨酰环素类抗菌谱涵盖了几乎所有的G-（除铜绿假单胞）、G+（包括MRSA、VRE）、厌氧菌和分支杆菌不受四环素类两大耐药机制（核糖体保护和外排机制）的影响适应症：CAP、cSSSI用法用量：首剂100mg，维持50mg，q12h甘氨酰类——替加环素（泰阁）四环素类，米诺环素衍生物，甘氨酰41磺胺类SMZ-TMP应用：普遍耐药（铜绿、TB、耐青霉素肺炎链球菌等）卡氏肺孢子（治疗及预防首选4片potid）尿路感染、中耳炎不良反应：过敏、胃肠道反应、尿结晶（注意水化）、肝肾功不全、血液系统……磺胺甲噁唑（SMZ）二氢叶酸合成酶甲氧苄啶（TMP）二氢叶酸还原酶复方新诺明（0.4/0.08g）磺胺类SMZ-TMP磺胺甲噁唑（SMZ）二氢叶酸42克林霉素（福德）适用于厌氧菌、G+肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。组织浓度高，尤其是骨浓度常用于对青霉素类过敏的G+及厌氧感染的治疗，但需注意厌氧菌对其耐药性增加外科手术预防性用药克林霉素（福德）适用于厌氧菌、G+43硝基咪唑类厌氧菌：硝基在细胞内无氧环境被还原成氨基，抑制细菌DNA合成而发挥抗厌氧作用对需氧菌或兼性需氧菌无效甲硝唑＜替硝唑＜奥硝唑甲硝唑（0.5gbid~tid）不易耐药口服吸收好（≈100%），组织穿透力强（包括血脑屏障）胃肠道反应（口腔金属味）；周围神经病变；黑尿肝功能不全慎用（无剂量调整推荐）硝基咪唑类厌氧菌：硝基在细胞内无氧环境被还原成氨基，抑制细菌44呼吸内科抗菌药物课件45急性上呼吸道感染多由病毒引起，自限性，一般不使用抗菌药物仅用于继发细菌感染：咳脓痰、流浓痰、白细胞增高等急性咽炎、扁桃体炎（A组链球菌等）疗程10d：阿莫西林、1/2代头孢急性中耳炎（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等）疗程：7-10d：阿莫西林、1/2代头孢急性细菌性鼻窦炎（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）疗程：10-14d：阿莫西林急性上呼吸道感染多由病毒引起，自限性，一般不使用抗菌药物46急性下呼吸道感染急性气管-支气管炎（

病毒：20~50%）不常规使用抗生素：扩张支气管、激素（2w）、戒烟、无创通气慢性支气管炎急性[1,2]加重（AECB）=呼吸困哪加重、痰量↑、脓痰可用情况：＞75+fever；心衰；DM；严重神经系统疾病[1]

肺支原体/衣原体/百日咳：大环内脂、四环素、氟喹诺酮类[1]

重症（肺炎链球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌）：阿莫西林、大环内脂、口服头孢、氟喹诺酮（左氧/莫西）[2]疗程：依药物而定3~10d[2]毛细支气管炎（儿童）[3]：支气管扩张剂，ICS，高渗盐水儿童闭塞性细支气管炎（儿童）[4]：激素、大环内酯类、孟鲁司特[1]抗菌药物临床应用指导原则（2015）；[2]热病[3]毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（2014年版）；[4]儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗建议有争议抗炎特性急性下呼吸道感染急性气管-支气管炎（病毒：20~50%）[47急性下呼吸道感染支气管扩张急性加重合并症状恶化：咳嗽咳痰增加或性质改变、脓痰增加±喘息、气急、咯血及发热等全身症状，应考虑使用抗菌药物[1]定植（60~80%）：铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌[1]仅脓痰或培养阳性不是使用抗菌药物的指征[1]铜绿假单胞菌危险因素[2]：疗程：不确定，建议14d[1]近期住院史经常（4次/年）或3个月内使用抗菌药物；病情严重（FEV1＜30%）既往加重分离出铜绿使用糖皮质激素（近两周服用强的松＞10mg/d）不同人群口服静脉无铜绿危险因素阿莫西林/克拉维酸钾左氧氟沙星，莫西沙星2、3代头孢阿莫西林/克拉维酸钾头孢曲松/头孢噻肟莫西沙星左氧氟沙星有铜绿危险因素左氧氟沙星、环丙沙星抗假单胞的β内酰胺类（或含酶抑制剂）±氨基糖苷类或环丙沙星、左氧氟沙星[1]成人支气管扩张症诊治专家共识（2012）；[2]抗菌药物临床应用指导原则（2015）急性下呼吸道感染支气管扩张近期住院史不同人群口服静脉无铜绿危48AECOPD使用抗生素指征——Anthonisen标准[1,2]

呼吸困难加重、痰量增多、脓痰（3项或2项中含脓痰）常见病原菌：轻度（FEV1）中度（FEV1）重度（FEV1）极重度，频发＞80%50%－80%30%－50%＜30%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡它莫拉氏菌G-肠杆菌科MRSA绿脓假单胞菌[1]GOLD2015；[2]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)AECOPD使用抗生素指征——Anthonisen标准[1,49AECOPD入院患者抗生素经验治疗分组诊断口服治疗口服替代药非口服治疗A轻度COPD无合并疾病一般不需要用,如需要用抗生素用阿莫西林、多西四环阿莫西林/克拉维酸1、2代头孢大环内酯类左旋氧氟沙星莫西沙星B中-重度COPD无绿脓假单胞菌感染高危因素阿莫西林/克拉维酸1、2代头孢左氧氟沙星莫西沙星阿莫西林/克拉维酸2、3代头孢菌素左旋氧氟沙星莫西沙星C中-重度COPD有绿脓假单胞菌感染高危因素环丙沙星左氧氟沙星有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素±氨基糖苷类抗生素或环丙沙星、左氧氟沙星推荐治疗疗程为5~10d,特殊情况可以适当延长AECOPD入院患者抗生素经验治疗分组诊断口服治疗口服替代药50肺炎呼吸科常见致病菌：肺炎链球菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌（大肠、肺克）、金黄色葡萄球菌根据当地微生物学数据、医疗费用、设施条件和处方限制等因素选择具体药物是否具有多重耐药菌感染的危险因素起始治疗应选广谱抗生素或联合治疗了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类，以免重复使用恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程考虑抗生素毒性以及“附加损害”充分治疗：抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌在VAP发生时即刻根据抗生素敏感性进行治疗肺炎呼吸科常见致病菌：肺炎链球菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌、51LunaCM,VujacichP,etal.Chest1997;111(3):676-685.注：起始不充分治疗包括未接受起始治疗与起始治疗不恰当死亡率(%)起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率52LunaCM,VujacichP,etal.ChCAP2006社区获得性肺炎诊断和治疗指南CAP2006社区获得性肺炎诊断和治疗指南53早发：入院＞2d~＜5d多为敏感菌，预后佳晚发：≥5d耐药菌为主，病死率高HAP可能病原体用药早发肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、肠杆菌科等头孢曲松喹诺酮类β内酰胺/酶抑制剂厄他培南晚发多重耐药的肠杆菌、铜绿、不动杆菌、MRSA、军团菌等抗假单胞菌的β内酰胺类，必要时联合具有抗铜绿的喹诺酮类或氨氨基糖苷类怀疑MRSA加用糖肽类或利奈唑胺军团菌选用大环内脂或喹诺酮抗菌药物临床应用指导原则早发：入院＞2d~＜5d多为敏感菌，预后佳HAP可能病原体用54主要目标菌耐药率≧30%的抗菌药，及时预警本机构医务人员。2.主要目标菌耐药率≧40%的抗菌药，应慎重经验用药。3.主要目标菌耐药率≧50%的抗菌药，应参照药敏结果选药。4.主要目标菌耐药率≧75%的抗菌药，应暂停该类药的应用，追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。《抗菌药物应用管理办法》主要目标菌耐药率≧30%的抗菌药，《抗菌药物应用管理办法》55产ESBLs大肠杆菌（大肠、肺克）铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌青霉素单药不用酶抑制剂/合剂：哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦舒巴坦：哌拉西林舒巴坦；可联用米诺与阿米卡星（3、4代头孢、其他酶抑制剂复合制剂：耐药率高，根据药敏）头孢菌素单药不用酶抑制剂/合剂：头孢哌酮舒巴坦头孢他啶；头孢哌酮舒巴坦；头孢吡肟氨曲南（不单用）喹诺酮耐药率高环丙＞左氧；左氧肺浓度高；莫西沙星无用耐药率高氨基糖苷阿米卡星（不单用）不阿米卡星；庆大霉素；妥布霉素（不单用）阿米卡星（不单用）碳青霉烯最有效和可靠（重症优选）亚胺培南西司他丁钠、帕尼培南倍他米隆、美罗培南均有效（厄他培南无效）有效，敏感下降菌株增加剂量、频次或延长给药时间（2~3h）；耐药率＞50%米诺环素疗效不确切（±：热病；共识未提及）耐药率高:87.9%(2013CHINET数据耐药)有效替加环素耐碳青霉烯仍可用无效有效多粘菌素（异质性）耐碳青霉烯时仍可用有效有效中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识2012中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识2014

铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识2014热病——抗微生物治疗指南2013年中国CHINET耐药性监测产ESBLs大肠杆菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌青霉素单药不用哌56嗜麦芽窄食单胞菌甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌青霉素类单药耐药率高酶抑制剂/合剂：替卡西林/克拉维酸钾（3.2givgttq4~q6h）万古霉素替考拉宁利奈唑胺替加环素头孢单药耐药率高酶抑制剂/合剂：头孢哌酮／舒巴坦喹诺酮左氧、莫西＞环丙氨基糖苷耐药率高碳青霉烯天然耐药米诺环素体外有活性，但临床经验有限（共识）耐药（0：热病）耐药率2.2%（2013CHINET数据）替加环素对四环素或磺胺耐药菌株亦可用（临床应用经验有限）多粘菌素耐药率25%（共识）不确定（±：热病）无数据(2013CHINET数据耐药)磺胺有效（推荐）2~3片tid；不耐受者选用β内酰胺复合制剂中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识2012甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识2012热病——抗微生物治疗指南2013年中国CHINET耐药性监测嗜麦芽窄食单胞菌甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌青霉素类单药耐57呼吸内科抗菌药物课件58呼吸内科抗菌药物

四川大学华西医院临床药师呼吸内科抗菌药物

四川大学华西医院临床药师59呼吸内科抗菌药物课件60抗菌药物使用原则38号文件——卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用管理办法可参考资料：各疾病指南、专家共识、热病……抗菌药物使用原则38号文件——卫生部办公厅关于抗菌药物临床应61确认指征尽早查明感染病原经验性用药：疾病常见致病菌及当地耐药情况了解各药物抗菌谱、药动学特点、禁忌症、不良反应患者生理病理情况了解天然耐药菌，根据药敏结果选药，合理解读药敏结果，了解细菌耐药动态接种效应诱导耐药：克林霉素诱导实验异质性：多粘菌素抗菌特点抗菌药物使用原则确认指征抗菌药物使用原则62呼吸内科抗菌药物课件63分类50S30S50S50S30S30S四环素氨基糖苷类30S亚基抑制剂50S亚基抑制剂大环内脂克林霉素氯霉素蛋白质合成DNADNA解旋酶喹诺酮DNA依赖性RNA聚合酶利福平核酸合成细胞壁细胞膜β内酰胺类糖肽类磷霉素细胞壁合成多粘菌素细胞膜合成二氢叶酸四氢叶酸对氨基苯甲酸甲氧苄啶磺胺类叶酸合成利奈唑胺分类50S30S50S50S30S30S四环素30S亚基抑制64药物种类抗菌机制抗菌活性β-内酰胺类抑制菌细胞壁后期合成繁殖期杀菌剂糖肽类中期合成同上磷霉素类早期合成同上氨基糖苷类抑制细菌蛋白质合成静止期杀菌剂大环内酯类同上快效抑菌剂四环素类同上快效抑菌剂林可酰胺类同上抑菌剂氯霉素类同上广谱抑菌剂恶唑烷酮类同上葡肠-抑，链-杀喹诺酮类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂利福霉素类抑制细菌RNA合成静止期杀菌剂硝基咪唑类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂磺胺类抑制叶酸、DNA合成静止期抑菌剂多粘菌素类损害细胞膜慢效杀菌剂环酯肽类损害细胞膜快效杀菌剂药物种类抗菌机制抗菌活性β-内酰胺类抑制菌细胞壁后期合成繁殖65浓度依赖与时间依赖性抗菌药物Cmax：最大血药浓度MIC：最小抑菌浓度AUC24：24h药时曲线下面积T：作用时间PAE：后遗效应，即血药浓度低于最低抑菌/杀菌浓度仍产生抗菌作用浓度依赖与时间依赖性抗菌药物Cmax：最大血药浓度66关注抗菌药物PK/PD特性浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮类酯类、达托霉素、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可酰胺类、恶唑烷酮类、碳青霉烯类、链阳菌素、四环素、糖肽类、大环内酯类浓度依赖性AUC0-24/MIC(AUIC)时间依赖性T>MIC

和AUC/MIC时间-浓度依赖性T>MIC,PAE,T1/2AUC/MIC关注抗菌药物PK/PD特性浓度依赖性时间依赖性与67呼吸科常用抗生素β内酰胺类青霉素类：头孢类：头霉素：单环类：碳青霉素类：阿莫西林（阿莫仙）哌拉西林/他唑巴坦（特治星、他唑仙）哌拉西林/舒巴坦（新特灭）头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）头孢曲松（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）头孢呋辛（西力欣）头孢克洛（希克劳）头孢地尼头孢西丁头孢美唑氨曲南亚胺培南/西司他丁（泰能）帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）呼吸科常用抗生素β内酰胺类青霉素类：头孢类：头霉素：单环类：68呼吸科常用抗生素喹诺酮类：大环内脂：克拉霉素（克拉仙）阿奇霉素（希舒美）氨基糖苷：阿米卡星（丁胺卡那霉素）链霉素庆大霉素环丙沙星（西普乐）左氧氟沙星（可乐必妥、来立信）莫西沙星（拜复乐）糖肽类：万古霉素（稳可信、来可信）去甲万古霉素（万讯）四环素类：米诺环素（玫满）恶唑烷酮：利奈唑胺（斯沃）硝基咪唑类：甲硝唑替硝唑奥硝唑甘氨酰类：替加环素（泰阁）林可霉素类：克林霉素磺胺类：磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方新诺明）呼吸科常用抗生素喹诺酮类：大环内脂：克拉霉素（克拉69哌拉西林-他唑巴坦特治星（哌拉西林-他唑巴坦）：4.5g/支；他唑仙（哌拉西林-他唑巴坦）：2.25g/支肌酐清除率：＞40ml/min，无须调整；=20-40ml/min，4.5g，q8h

＜20ml/min，4.5g，q12h肾功损害时注意惊厥等神经系统并发症；低钾或使用降钾药物可能合并低钾；长疗程可现白细胞减少（≥10d，累积量＞150g）与囊性纤维化患者发热和皮疹的发病率增加有关抗生素相关腹泻（q12h~q6h，2.25~4.5g/次）抗生素附加损害哌拉西林-他唑巴坦特治星（哌拉西林-他唑巴坦）：4.5g/支70哌拉西林-舒巴坦新特灭（哌拉西林-舒巴坦）：1.5g/支1.5~3.0g/次q12h，6.0~12.0g/次q12h肾功不全调整方案；可能增加出血倾向，与溶栓剂合用可发生严重出血，故不宜同时使用；可出现尿素氮、肌酐增高；高钠、低钾；ALT、AST、胆红素增高哌拉西林-舒巴坦新特灭（哌拉西林-舒巴坦）：1.5g/支71头孢菌素G+G-铜绿厌氧肾毒性酶稳定1+++++--+++2++++-+/-+++3+++++++/++/--+++4++++++++++/--++++5++++++---MRSA头孢菌素G+G-铜绿厌氧肾毒性酶稳定1+++++--+++272头孢菌素1头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢硫脒（冷藏，仙力素）2头孢呋辛（西力欣）、头孢克洛（希克劳）3头孢噻肟、头孢曲松（罗氏芬）、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢地尼（全泽复）、头孢克肟、头孢泊污（后三种为口服）4头孢吡肟（马斯平）、头孢克罗5头孢洛林酯（国内未上市）所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染头孢菌素1头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢硫脒73三代头孢特点比较头孢曲松头孢噻肟头孢他啶头孢唑肟头孢哌酮抗肠杆菌++~++++++++++++抗铜绿++++++-+++厌氧菌++-++透过血脑屏障+++++（炎症）++（炎症）++（炎症）出血倾向±--﹢对β-内酰胺酶稳定性耐耐耐耐不耐三代头孢特点比较头孢曲松头孢噻肟头孢他啶头孢唑肟头孢哌酮抗肠74头孢哌酮-舒巴坦（舒普深2:1）对G+较弱，对G-杆菌作用较强，对厌氧均有一定作用对铜绿作用较强舒巴坦鲍曼不动杆菌-头孢哌酮约75%自胆道排出，胆汁中浓度高适应症：G-包括铜绿的医院获得性肺炎，不适用于社区获得性肺炎不良反应：可导致低凝血酶原血症或出血，妨碍VK合成，本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。伪膜性肠炎肝肠循环肝肾双通道代谢1.5g/支1.5~3.0gq12h头孢哌酮-舒巴坦（舒普深2:1）对G+较弱，对G-杆菌作用较75β内酰胺酶抑制剂药动药效要求：T1/2接近，两药比例合理，达到最大抑菌作用β-内酰胺酶抑制剂：他唑巴坦：与β内酰胺酶结合，暂时的竞争性抑制舒巴坦：对多种耐药菌株产生的β内酰胺酶不可逆抑制抑酶时间：舒巴坦＞他唑巴坦抑酶强度：他唑巴坦＞舒巴坦＞克拉维酸钾舒巴坦对鲍曼不动杆菌有特殊疗效，可：一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4g/d，对MDRAB、XDRAB、PDRAB感染国外推荐可增加至6g/d，甚至8g/d，分3-4次给药各有优势β内酰胺酶抑制剂药动药效要求：各有优势76肠杆菌铜绿鲍曼不动杆菌厌氧菌链球菌属MRSA阿莫西林/克拉维酸钾++--++++++++-哌拉西林/他唑巴坦+++++++++++++++-头孢哌酮/舒巴坦+++++++++++++++-阿莫西林/克拉维酸钾（奥格门汀）哌拉西林/舒巴坦钠（新特灭）哌拉西林/他巴坦钠（特治星）哌拉西林/他唑巴坦钠（他唑仙）头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）规格7:1/（1.0g）2:1/1.5g8:1/4.5g8:1（2.25g）2:1（1.5g）肠杆菌铜绿鲍曼不动杆菌厌氧菌链球菌属MRSA阿莫西林/克拉维77单环β-内酰胺类——氨曲南特点：仅对G-均有效，对G+或厌氧菌无效对铜绿有效，弱于氨基糖苷类，两者协同对多种β内酰胺酶稳定，但可被ESBLs水解与青霉素类或头孢类很少交叉过敏应用：败血症、下呼吸道、尿路、腹腔、盆腔、皮肤或软组织、骨和创伤感染等与头孢西丁拮抗与利尿剂合用肾毒性↑单环β-内酰胺类——氨曲南特点：78头霉素类——头孢西丁、头孢美唑特点：对G+活性较1代头孢差，较2代头孢略优对酶稳定，稳定性优于大多数头孢菌素对厌氧菌较强应用：常用于敏感菌所致呼吸道、尿路等感染；用于需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染；用于腹腔或盆腔手术的预防用药等头霉素类——头孢西丁、头孢美唑特点：79碳青霉烯类G-（对超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和头孢菌素酶(AmpC)稳定）G+（MRSA、屎肠球菌除外）对铜绿假单胞菌优于其他β内酰胺类鲍曼不动杆菌耐药＞50%，高于舒巴坦对厌氧菌作用优于甲硝唑、克林霉素亚胺培南禁用于脑膜炎：①与γ-GABA结合却无激动作用，可引起癫痫；②不易透过血脑屏障；帕尼培南、美罗培南可用于脑膜炎碳青霉烯类G-（对超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和头孢菌素80亚胺培南-西司他丁钠（泰能）帕尼培南-倍他米隆（克倍宁）复方特征西司他丁为肾脱氢肽酶抑制剂，阻止亚胺培南在肾内降解对肾脱氢肽酶稳定，倍他米隆为有机离子转运抑制剂，减少帕尼培南在肾中积蓄特点大多数G+、G-需氧、厌氧及多重耐药均有较强活性对MRSA、屎肠球菌无效G+++++~+++肠杆菌++++++~++++绿脓杆菌++~+++++厌氧菌++++++MRSA/肠球菌-亚胺培南-西司他丁钠帕尼培南-倍他米隆复方特征西司他丁为肾脱81糖肽类抑制细胞壁合成的快速杀菌剂抑制细胞壁糖肽，不同于β类酰胺类改变细胞膜通透性选择性的抑制RNA合成窄谱：G+（包括MRSA）去甲万古霉素万古霉素替考拉宁与β类酰胺无交叉过敏糖肽类抑制细胞壁合成的快速杀菌剂去甲万古霉素万古霉素替考拉宁82万古霉素——用法用量肾功正常患者：2g/d：0.5gq6hor1gq12h（＞NS100ml，＞1h）肾功不全患者：稳可信（500mg）肌酐清除率×15（mg/24h）eg:肌酐清除率=50ml/min万古霉素用量750mg/24h（770mg/24h）来可信（50万单位）肌酐清除率×1.5（万单位/24h）eg:肌酐清除率=50ml/min万古霉素用量75万单位/24h（77万单位/24h）超过该剂量更易肾脏损伤万古霉素——用法用量肾功正常患者：2g/d：0.5gq6h83万古霉素——不良反应

皮疹、输液反应（外漏）肾毒性5~15%→20~30%（氨基糖苷合用）：间质肾炎、氮质血症→可逆红人综合征：

组胺介导，通过延长给药时间（＜500mg/h）、避免高剂量可减少发生耳毒性：

发生风险与原本存在听力障碍、肾功能不全，高龄有关中性粒细胞减少症

可逆万古霉素——不良反应

皮疹、输液反应（外漏）84利奈唑胺（斯沃）对耐万古霉素的MRSA，耐万古的粪肠球菌和屎肠球菌仍有效。快速分布于灌注良好的组织，尤其是肺组织，组织穿透力强，能穿过血脑屏障→器质性感染优于万古霉素肾功不全无需调整剂量，严重肝功不全患者监测下使用适应症：肺炎、皮肤软组织感染、VRE败血症脑脓肿，硬脑膜下积脓，脊髓硬膜外脓肿、脑膜炎、骨髓炎人工关节感染600mgq12h（po/ivgtt）Off-label利奈唑胺（斯沃）对耐万古霉素的MRSA，耐万古的粪肠球菌和屎85利奈唑胺（斯沃）更易产生耐药没有证据证明利奈唑胺与万古霉素之间有显著的疗效学的差异，因此初始治疗的选择绝不应该轻视万古霉素的杀菌作用2007年FDA警告：治疗导管相关性感染利奈唑胺死亡率（21.5%）vs对照组（16.0%）具有显著性差异，停止用于导管相关性感染。可能增加使用5-HT类药物（舍曲林、氟西汀）患者严重中枢系统反应血小板减少周围神经性病变乳酸酸中毒可逆不可逆利奈唑胺（斯沃）更易产生耐药可逆不可逆86喹诺酮类作用机制：抑制细菌DNA回旋酶（gyrase)和拓扑异构酶IV,从而影响DNA的正常形态与功能，达到抗菌的目的唯一一类可以直接抑制细菌DNA合成的抗生素喹诺酮类作用机制：唯一一类可以直接抑制细菌DNA合成的抗生素87革兰氏阴性杆菌：流感嗜血杆菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌等

铜绿假单胞菌：环丙沙星、左氧氟沙星革兰阳性球菌：吉米沙星>莫西沙星>加替沙星>左氧氟沙星>环丙沙星厌氧菌：只有曲伐沙星和莫西沙星(仅限于复杂腹腔感染)曾经获得过美国FDA的批准可用于厌氧菌感染的治疗。结核杆菌：左氧氟沙星、莫西沙星非典型致病原：莫西沙星、吉米沙星＞左氧氟沙星、环丙沙星喹诺酮类药物的临床应用莫西沙星几乎无抗铜绿假单胞菌作用环丙沙星、左氧氟沙星抗厌氧菌作用差革兰氏阴性杆菌：流感嗜血杆菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌等喹88呼吸喹诺酮抗菌谱覆盖呼吸道感染最常见的六大致病菌即肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星、司帕沙星2007IDSA/ATS：750mg/d缩短住院时间（750mg-5d）≈（500mg-7~10d）用药后第3天体温恢复更显著（49.1%vs.38.5%;P=0.03）Mandell,LA1,

WunderinkRG,

AnzuetoA,etal.Infectious

Diseases

Society

of

America/American

Thoracic

Society

consensus

guidelines

onthe

management

ofcommunity-acquired

pneumonia

in

adults.ClinInfectDis.

2007Mar1;44Suppl2:S27-72.呼吸喹诺酮抗菌谱覆盖呼吸道感染最常见的六大致病菌即肺炎链球菌89胃肠道反应

最常见（3%-17%）

厌食、恶心、呕吐和腹泻（艰难梭菌腹泻危险因素）中枢神经系统反应头痛、头晕和夜间兴奋（避免睡前服用）神经肌肉阻滞活性（重症肌无力避免使用）幻觉、谵妄和癫痫发作较罕见癫痫发作在一些(但非全部)病例中是由于茶碱的蓄积或茶碱和NSAIDs加剧了氟喹诺酮介导的使γ-GABA从受体解离的作用McDonaldLC,KillgoreGE,ThompsonA,etal.Anepidemic,toxingene-variantstrainofClostridiumdifficile.NEnglJMed.2005;353(23):2433.不良反应胃肠道反应癫痫发作在一些(但非全部)病例中是由于茶碱的蓄积90皮疹和其他过敏表现

皮疹：0.4%-2.2%

光毒性反应：莫西沙星8位上发现的甲氧基则降低了发生光毒性的可能性其他：药物热、荨麻疹、血管性水肿、脉管炎、血清病样综合征、全身性类过敏反应或全身性过敏性反应不常见；不良反应吉米沙星（吉速星）：2.8%发生轻度皮疹，但是在服用该药7日或更长时间的40岁以下妇女中皮疹发生率却意外地高达14%皮疹和其他过敏表现不良反应吉米沙星（吉速星）：2.8%发生91关节病

—孕妇、年龄＜18肌腱病变和肌腱断裂(D8)

与跟腱病变(OR4.3,95%CI3.2-5.7)和肌腱断裂(OR2.0,95%CI1.2-3.3)密切相关不良反应年龄大于60岁(8.3vs1.6)不肥胖(7.7vs2.4)口服糖皮质激素(9.1vs3.2)

女性(OR4.0vs1.1)肾脏、心脏和肺移植……KhaliqY,ZhanelGG.Fluoroquinolone-associatedtendinopathy:acriticalreviewoftheliterature.ClinInfectDis.2003;36(11):1404.

vanderLindenPD,SturkenboomMC,etal.Increasedriskofachillestendonrupturewithquinoloneantibacterialuse,especiallyinelderlypatientstakingoralcorticosteroids.

ArchInternMed.2003;163(15):1801.FDA推荐一旦出现肌腱疼痛、肿胀或炎症相关的体征，患者应停止服用氟喹诺酮类抗生素、避免运动和使用受累部位，关节病

—孕妇、年龄＜18不良反应年龄大于60岁(8.3v92低血糖和高血糖似乎对糖尿病患者使用莫西沙星时出现高血糖和低血糖的风险均最高肝毒性

一过性肝酶增加、胆汁淤积QT间期延长-心律失常其他：血液系统

、视网膜脱离不良反应VanBambekeF,TulkensPM.Safetyprofileoftherespiratoryfluoroquinolonemoxifloxacin:comparisonwithotherfluoroquinolonesandotherantibacterialclassesDrugSaf.2009;32(5):359.PatersonJM,MamdaniMM,MannoM,etal.Fluoroquinolonetherapyandidiosyncraticacuteliverinjury:apopulation-basedstudy.NCMAJ.2012;184(14):1565.与华法林相互作用避免使用低血糖和高血糖不良反应VanBambekeF,Tulk93氨基糖苷类——阿米卡星、庆大霉素、链霉素有相似的体内过程A：口服难吸收，使用肠道感染和消毒B：血浆蛋白结合低（＜10%），主要分布于细胞外，不易透过血脑屏障，耳淋巴液和肾皮质浓度高C：体内不被代谢，经肾原型排出，碱化尿液增强抗菌作用抗菌谱相似A：多数需氧G-杆菌作用强大，G-球菌作用差B：部分对铜绿有效，与β内酰胺联合使用对铜绿有协同作用C：链霉素和阿米卡星对结核杆菌有效氨基糖苷类——阿米卡星、庆大霉素、链霉素有相似的体内过程抗菌94氨基糖苷类庆大霉素对G-杆菌包括绿脓杆菌作用强，金葡菌有效，结核杆菌疗效差或无效阿米卡星（丁胺卡那霉素）抗菌谱最广的氨基糖苷类，对结核、绿脓杆菌均有效；对钝化酶稳定，不易产生耐药性用于对氨基糖苷类耐药菌株的感染——首选TB：400mgNS250mlivgttqd

/400mgimqd链霉素对铜绿无效75万U/750mgqd抗结核治疗二线药物抗结核治疗一线药物氨基糖苷类庆大霉素抗结核治疗二线药物抗结核治疗一线药物95大环内酯类（macrolides）大环内酯类能不可逆的结合到细菌核糖体50S亚基上，通过阻断转肽作用及mRNA位移，选择性抑制蛋白质合成被膜打孔效应免疫调节易产生耐药不良反应少：胃肠道不良反应、转氨酶升高G+、部分G-、非典型病原体阿奇霉素500mgqd克拉霉素250mgbid大环内酯类（macrolides）大环内酯类能不可逆的结合到96四环素类（tetracyclines）抑制蛋白质合成：30s亚基抑制药，抑制始动复合物形成，阻止aa-tRNA进入A位。多西四环素、米诺环素四体感染（多为首选）鲍曼不动杆菌：米诺环素铜绿假单胞菌：四环素类作用均差米诺环素：100mgq12h四环素类（tetracyclines）抑制蛋白质合成：30s97米诺环素（玫满）用法用量：首剂200mg，维持100mg，q12h不良反应：胃肠道不良反应、肝肾损害、影响牙齿和骨发育色素沉着、眩晕、共济失调米诺环素（玫满）98甘氨酰类——替加环素（泰阁）四环素类，米诺环素衍生物，甘氨酰环素类抗菌谱涵盖了几乎所有的G-（除铜绿假单胞）、G+（包括MRSA、VRE）、厌氧菌和分支杆菌不受四环素类两大耐药机制（核糖体保护和外排机制）的影响适应症：CAP、cSSSI用法用量：首剂100mg，维持50mg，q12h甘氨酰类——替加环素（泰阁）四环素类，米诺环素衍生物，甘氨酰99磺胺类SMZ-TMP应用：普遍耐药（铜绿、TB、耐青霉素肺炎链球菌等）卡氏肺孢子（治疗及预防首选4片potid）尿路感染、中耳炎不良反应：过敏、胃肠道反应、尿结晶（注意水化）、肝肾功不全、血液系统……磺胺甲噁唑（SMZ）二氢叶酸合成酶甲氧苄啶（TMP）二氢叶酸还原酶复方新诺明（0.4/0.08g）磺胺类SMZ-TMP磺胺甲噁唑（SMZ）二氢叶酸100克林霉素（福德）适用于厌氧菌、G+肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。组织浓度高，尤其是骨浓度常用于对青霉素类过敏的G+及厌氧感染的治疗，但需注意厌氧菌对其耐药性增加外科手术预防性用药克林霉素（福德）适用于厌氧菌、G+101硝基咪唑类厌氧菌：硝基在细胞内无氧环境被还原成氨基，抑制细菌DNA合成而发挥抗厌氧作用对需氧菌或兼性需氧菌无效甲硝唑＜替硝唑＜奥硝唑甲硝唑（0.5gbid~tid）不易耐药口服吸收好（≈100%），组织穿透力强（包括血脑屏障）胃肠道反应（口腔金属味）；周围神经病变；黑尿肝功能不全慎用（无剂量调整推荐）硝基咪唑类厌氧菌：硝基在细胞内无氧环境被还原成氨基，抑制细菌102呼吸内科抗菌药物课件103急性上呼吸道感染多由病毒引起，自限性，一般不使用抗菌药物仅用于继发细菌感染：咳脓痰、流浓痰、白细胞增高等急性咽炎、扁桃体炎（A组链球菌等）疗程10d：阿莫西林、1/2代头孢急性中耳炎（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等）疗程：7-10d：阿莫西林、1/2代头孢急性细菌性鼻窦炎（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）疗程：10-14d：阿莫西林急性上呼吸道感染多由病毒引起，自限性，一般不使用抗菌药物104急性下呼吸道感染急性气管-支气管炎（

病毒：20~50%）不常规使用抗生素：扩张支气管、激素（2w）、戒烟、无创通气慢性支气管炎急性[1,2]加重（AECB）=呼吸困哪加重、痰量↑、脓痰可用情况：＞75+fever；心衰；DM；严重神经系统疾病[1]

肺支原体/衣原体/百日咳：大环内脂、四环素、氟喹诺酮类[1]

重症（肺炎链球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌）：阿莫西林、大环内脂、口服头孢、氟喹诺酮（左氧/莫西）[2]疗程：依药物而定3~10d[2]毛细支气管炎（儿童）[3]：支气管扩张剂，ICS，高渗盐水儿童闭塞性细支气管炎（儿童）[4]：激素、大环内酯类、孟鲁司特[1]抗菌药物临床应用指导原则（2015）；[2]热病[3]毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（2014年版）；[4]儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗建议有争议抗炎特性急性下呼吸道感染急性气管-支气管炎（病毒：20~50%）[105急性下呼吸道感染支气管扩张急性加重合并症状恶化：咳嗽咳痰增加或性质改变、脓痰增加±喘息、气急、咯血及发热等全身症状，应考虑使用抗菌药物[1]定植（60~80%）：铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌[1]仅脓痰或培养阳性不是使用抗菌药物的指征[1]铜绿假单胞菌危险因素[2]：疗程：不确定，建议14d[1]近期住院史经常（4次/年）或3个月内使用抗菌药物；病情严重（FEV1＜30%）既往加重分离出铜绿使用糖皮质激素（近两周服用强的松＞10mg/d）不同人群口服静脉无铜绿危险因素阿莫西林/克拉维酸钾左氧氟沙星，莫西沙星2、3代头孢阿莫西林/克拉维酸钾头孢曲松/头孢噻肟莫西沙星左氧氟沙星有铜绿危险因素左氧氟沙星、环丙沙星抗假单胞的β内酰胺类（或含酶抑制剂）±氨基糖苷类或环丙沙星、左氧氟沙星[1]成人支气管扩张症诊治专家共识（2012）；[2]抗菌药物临床应用指导原则（2015）急性下呼吸道感染支气管扩张近期住院史不同人群口服静脉无铜绿危106AECOPD使用抗生素指征——Anthonisen标准[1,2]