颈动脉内膜切除术近期并发症及处理课件

颈动脉内膜切除术近期

并发症及处理1颈动脉内膜切除术近期

并发症及处理1CEA简史及现状1905年,Chiari首先报道颅外段颈动脉闭塞性疾病,强调了颈动脉分叉处动脉粥样硬化与斑块脱落产生的栓子是引起缺血性脑卒中的直接原因。1954年,Eastcott报道了全球第一例颈动脉内膜切除术(CorotidEnderterectory,CEA)开创了外科防治缺血性脑中风的新纪元。近五十年的临床应用，使得数百万濒临残废与死亡的患者得以康复,但在围手术期也发现了一些严重并发症。2CEA简史及现状1905年,Chiari首先报道颅外段颈动脉CEA与CAS比较

CAS优势：创伤小、并发症少、住院时间短等。

CEA优势：严重狭窄以及闭塞、不稳定斑块合并溃疡、费用少等。

CEA在临床仍然广泛应用。

3CEA与CAS比较CAS优势：3颈动脉内膜切除术4颈动脉内膜切除术45566

CEA近期并发症

总结我科25年625例CEA手术近期并发症主要为围手术期脑卒中38例，再灌注脑损害31例，术后高血压40例、低血压62例，颅神经损伤2例，皮下血肿11例。7CEA近期并发症71、围手术期脑卒中原因：未使用转流管血流阻断时间过长、使用转流管不当、术中低血压、恢复血流时产生的碎屑或颈动脉以外的栓子、术侧急性颈动脉血栓形成等。预防方法：（1）有效方法指导使用转流管。（2）转流管使用术中操作轻柔细致。（3）术中收缩压保持≥130mmHg。（4）术中肝素盐水反复冲洗术野，清理残存内膜，结扎缝合线前短暂开放颈内动脉排除血管内碎屑，开放血管的次序为颈外动脉、颈总动脉、颈内动脉。

81、围手术期脑卒中原因：未使用转流管血流阻断时间过长、使用转99Willis动脉环发育不全10Willis动脉环发育不全10

颈动脉残端压或残端指数1960年Granfore等介绍了颈动脉残端收缩压（Carotidarterystumppressure，SP）的测定。1984年Hafner首先提出残端指数(stumpindex，SI)，即通过本身的平均动脉压对照颈内动脉残端压以百分率来表示数值(SI=SP/MAP*100%)。总结625例CEA，SP≥35mmHg占74％，术后脑功能损害6％；SI≥40%占79％，术后脑功能损害则为1.1％；当SP≤35mmHg或SI≤40%时主张采用选择性转流术。11颈动脉残端压或残端指数11TCD监测大脑中动脉平均血流速度TCD观察大脑中动脉血流速度的变化，动态评估同侧脑部血流的灌注情况，预防缺血性脑卒中的发生。阻断颈动脉前后大脑中动脉平均血流速度变化率＞40％提示脑血流灌注代偿能力不足，应使用颈动脉转流管。12TCD监测大脑中动脉平均血流速度TCD观察大脑中动脉血流速度大脑中动脉TCD血流频谱图13大脑中动脉TCD血流频谱图13急性颈动脉血栓形成表现：患者颈动脉血栓形成后15分钟内会出现烦躁、谵语、昏迷等严重脑损害症状体征，颈动脉超声检查可见手术部位血栓，TCD检查同侧大脑中动脉血流速度明显减弱、消失。预防：术中操作仔细，如果颈动脉管径过细可予以补片缝合，术后密切观察、合理抗凝，TCD检查患侧脑血流变化。处理：立即探查，取栓。如能在1小时内恢复血流，将不遗留神经功能缺失后遗症。14急性颈动脉血栓形成表现：患者颈动脉血栓形成后15分钟内会出现2、再灌注脑损害表现：患者主要表现精神恍惚、躁动、头痛等。预防：Spencer对500例CEA患者行TCD结果分析，CEA术中转流管置入后或术后MCA流速较术前升高1.5倍以上，说明颅内有过度灌注的存在。若不采取有效的治疗措施，将导致CEA术中或术后颅内出血性卒中。治疗：对症治疗给予20%甘露醇500ml，每日2-３次脱水治疗。大多数患者经一周治疗后，可恢复正常。152、再灌注脑损害表现：患者主要表现精神恍惚、躁动、头痛等。1再灌注脑损害与脑卒中鉴别相同点：1、术后早期发生

2、患者多发神智恍惚、烦躁、血压偏高等症状、体征。不同点：1、再灌注脑损害颅神经缺失症状及体征多较轻，而脑卒中则较严重。

2、再灌注脑损害TCD检查可见大脑中动脉血流速度明显增快，而脑卒中则减慢或消失。

3、再灌注脑损害甘露醇治疗有效可恢复，而脑卒中多遗留后遗症。16再灌注脑损害与脑卒中鉴别相同点：1、术后早期发生163、术后高血压原因：根据统计大约6%患者发生术后高血压，考虑为颈动脉窦压力受体功能紊乱所致。常用处理方法为硝普钠50mg溶于5％葡萄糖溶液500mL中用静脉输液泵按6－10ml/小时滴入，使术后收缩压始终控制在150mmHg以下。173、术后高血压原因：根据统计大约6%患者发生术后高血压，考虑4、术后低血压原因：颈动脉窦压力受体功能紊乱抑制了中枢神经系统及交感神经的活动，继发性血压下降，心律变慢。作者625例CEA低血压发生率约10%，均发生于术后24小时内。处理方法:缝合切口前于颈内动脉分叉外侧置一细硅胶管引出体外，如术后收缩压≤80mmHg，则通过导管注入2%利多卡因1ml，血压很快会恢复正常，每４小时可重复１次，24小时后将置留管与引流管一同拔除。184、术后低血压原因：颈动脉窦压力受体功能紊乱抑制了中枢神经系5、颅神经损伤原因：易损伤的颅神经包括舌下神经及降支、面神经的下颌缘支，表现为舌尖向术侧偏移，同侧鼻唇沟变浅。喉返神经与喉上神经的外侧支损伤分别导致声音嘶哑和音调降低。预防方法：术中止血彻底，操作轻柔细致与仔细辨认并保护神经组织。195、颅神经损伤原因：易损伤的颅神经包括舌下神经及降支、面神经6、切口皮下血肿原因：由于术中抗凝药物的应用，高龄患者或存在肝功能不良时，血液容易存在持续低凝状态。预防：术前合理抗凝，保持血凝试验处于正常范围，术中确切止血。处理：术后24小时内密切观察引流量，如果引流≥80ml/h，或切口内出现张力性血肿（由于气管受压，随时发生窒息）应急送手术室止血。206、切口皮下血肿原因：由于术中抗凝药物的应用，高龄患者或存在

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并发症及处理22颈动脉内膜切除术近期

并发症及处理1CEA简史及现状1905年,Chiari首先报道颅外段颈动脉闭塞性疾病,强调了颈动脉分叉处动脉粥样硬化与斑块脱落产生的栓子是引起缺血性脑卒中的直接原因。1954年,Eastcott报道了全球第一例颈动脉内膜切除术(CorotidEnderterectory,CEA)开创了外科防治缺血性脑中风的新纪元。近五十年的临床应用，使得数百万濒临残废与死亡的患者得以康复,但在围手术期也发现了一些严重并发症。23CEA简史及现状1905年,Chiari首先报道颅外段颈动脉CEA与CAS比较

CAS优势：创伤小、并发症少、住院时间短等。

CEA优势：严重狭窄以及闭塞、不稳定斑块合并溃疡、费用少等。

CEA在临床仍然广泛应用。

24CEA与CAS比较CAS优势：3颈动脉内膜切除术25颈动脉内膜切除术4265276

CEA近期并发症

总结我科25年625例CEA手术近期并发症主要为围手术期脑卒中38例，再灌注脑损害31例，术后高血压40例、低血压62例，颅神经损伤2例，皮下血肿11例。28CEA近期并发症71、围手术期脑卒中原因：未使用转流管血流阻断时间过长、使用转流管不当、术中低血压、恢复血流时产生的碎屑或颈动脉以外的栓子、术侧急性颈动脉血栓形成等。预防方法：（1）有效方法指导使用转流管。（2）转流管使用术中操作轻柔细致。（3）术中收缩压保持≥130mmHg。（4）术中肝素盐水反复冲洗术野，清理残存内膜，结扎缝合线前短暂开放颈内动脉排除血管内碎屑，开放血管的次序为颈外动脉、颈总动脉、颈内动脉。

291、围手术期脑卒中原因：未使用转流管血流阻断时间过长、使用转309Willis动脉环发育不全31Willis动脉环发育不全10

颈动脉残端压或残端指数1960年Granfore等介绍了颈动脉残端收缩压（Carotidarterystumppressure，SP）的测定。1984年Hafner首先提出残端指数(stumpindex，SI)，即通过本身的平均动脉压对照颈内动脉残端压以百分率来表示数值(SI=SP/MAP*100%)。总结625例CEA，SP≥35mmHg占74％，术后脑功能损害6％；SI≥40%占79％，术后脑功能损害则为1.1％；当SP≤35mmHg或SI≤40%时主张采用选择性转流术。32颈动脉残端压或残端指数11TCD监测大脑中动脉平均血流速度TCD观察大脑中动脉血流速度的变化，动态评估同侧脑部血流的灌注情况，预防缺血性脑卒中的发生。阻断颈动脉前后大脑中动脉平均血流速度变化率＞40％提示脑血流灌注代偿能力不足，应使用颈动脉转流管。33TCD监测大脑中动脉平均血流速度TCD观察大脑中动脉血流速度大脑中动脉TCD血流频谱图34大脑中动脉TCD血流频谱图13急性颈动脉血栓形成表现：患者颈动脉血栓形成后15分钟内会出现烦躁、谵语、昏迷等严重脑损害症状体征，颈动脉超声检查可见手术部位血栓，TCD检查同侧大脑中动脉血流速度明显减弱、消失。预防：术中操作仔细，如果颈动脉管径过细可予以补片缝合，术后密切观察、合理抗凝，TCD检查患侧脑血流变化。处理：立即探查，取栓。如能在1小时内恢复血流，将不遗留神经功能缺失后遗症。35急性颈动脉血栓形成表现：患者颈动脉血栓形成后15分钟内会出现2、再灌注脑损害表现：患者主要表现精神恍惚、躁动、头痛等。预防：Spencer对500例CEA患者行TCD结果分析，CEA术中转流管置入后或术后MCA流速较术前升高1.5倍以上，说明颅内有过度灌注的存在。若不采取有效的治疗措施，将导致CEA术中或术后颅内出血性卒中。治疗：对症治疗给予20%甘露醇500ml，每日2-３次脱水治疗。大多数患者经一周治疗后，可恢复正常。362、再灌注脑损害表现：患者主要表现精神恍惚、躁动、头痛等。1再灌注脑损害与脑卒中鉴别相同点：1、术后早期发生

2、患者多发神智恍惚、烦躁、血压偏高等症状、体征。不同点：1、再灌注脑损害颅神经缺失症状及体征多较轻，而脑卒中则较严重。

2、再灌注脑损害TCD检查可见大脑中动脉血流速度明显增快，而脑卒中则减慢或消失。

3、再灌注脑损害甘露醇治疗有效可恢复，而脑卒中多遗留后遗症。37再灌注脑损害与脑卒中鉴别相同点：1、术后早期发生163、术后高血压原因：根据统计大约6%患者发生术后高血压，考虑为颈动脉窦压力受体功能紊乱所致。常用处理方法为硝普钠50mg溶于5％葡萄糖溶液500mL中用静脉输液泵按6－10ml/小时滴入，使术后收缩压始终控制在150mmHg以下。383、术后高血压原因：根据统计大约6%患者发生术后高血压，考虑4、术后