肺癌转化研究的实践与思考课件

肺癌转化研究的实践与思考肺癌转化研究的实践与思考1TranslationalMedicineConceptionBtoB模式：也称TranslationalResearch,TR

目的：倡导从实验室与临床研究的双向转化。基本特征是多学科交叉合作，针对临床提出的问题，深入开展基础研究，使成果得到快速应用。引起基础医学、临床医学、预防医学和生物制药界，以及医学科技规划与管理等领域的极大关注。转化研究从概念转化为一个热门的研究模式。TranslationalMedicineConcept2TranslationalMedicineEssenceTM的实质是理论与实际结合，基础与临床的整合

是分子、细胞、结构、功能、表型、发病机理、生理病理、环境遗传、预警诊断、预防治疗、医学信息的系统分析；

是多学科、多层次、多靶点，微观与宏观、静态与动态、结构与功能、生理与病理、预防与治疗、人文与科学的交叉融合。TM是一次伟大的医学革命。TM不仅涉及到基础和临床各个专一学科改革，更有关于现在和未来医学人才培养。

TranslationalMedicineEssence3TranslationalMedicineContentTM是生物医学发展特别是基因组学和蛋白质组学以及生物信息学发展的时代产物。TM的中心环节是生物标志物的研究。

开发和利用各种组学方法以及分子生物学数据库，筛选各种生物标志物，用于疾病危险度估计、疾病诊断与分型、治疗反应和预后的评估，以及治疗方法和新药物的开发。TM将通过3P(Predictive，PrognosticandPersonalizedmedicine)推动2l世纪医学的发展。TranslationalMedicineContent4TranslationalMedicineApproach真正实现TR需要很长时间，理念转变是关键。其次是整合资源，建立平台：

整合患者的临床组学(clinomics)数据库资料，建立完整的患者生物标本的、开放式的疾病转化平台。多学科专家合作是实现转化研究的必要条件。恶性肿瘤的防治研究，需要整合生物技术、计算数学、生物信息

学、计算机科学和临床医学等多学科研究人员的交叉研究，才能揭

示癌症发生的相互作用。最后是政策引导，国家各种研究基金和药物开发项目的实施原则要有利于贯彻转化研究的理念。TranslationalMedicineApproac5肺癌转化研究的实践肺癌转化研究的实践6神奇药片开启了肺癌靶向治疗的时代吉非替尼治疗6周神奇药片开启了肺癌靶向治疗的时代吉非替尼治疗6周7048121620240.00.20.40.60.81.0吉非替尼EGFRM+(n=132)

吉非替尼EGFRM-(n=91)

卡铂紫杉醇EGFRM+(n=129)卡铂紫杉醇EGFRM-(n=85)Probability

ofPFSEGFRM+HR(95%CI)0.48(0.36,0.64),p<0.0001EGFRM-HR(95%CI)2.85(2.05,3.98),p<0.0001Treatmentbysubgroupinteractiontest,p<0.0001Timefromrandomisation(months)TonyMoketalNEnglJMed2009IPASS研究成功开启了肺癌转化研究的大门048121620240.00.81.0吉8EGFR的转化故事1962EGFR诞生1980发现EGFR参与肿瘤的发生发展2002美国上市2005灾难：ISEL研究的失败2006迁徙：亚洲2009复活：IPASS对Biomarker探索成功IPASS是一个关于友谊与合作的故事IPASS改变肺癌的诊疗模式ALK抑制剂的研究大大缩短了转化的时间EGFR的转化故事1962EGFR诞生ALK抑制剂的研究大大9IPASS的Biomarker探索N=329例所有3种生物标志物状态均已知的患者所有3种生物标志物均阴性

N=31EGFR表达阳性N=242EGFR突变阳性N=209高EGFR基因拷贝数

N=198

所有3种生物标志物均阳性

N=132255113281534FukuokaetalASCO2009EGFR突变是重要的BiomarkerIPASS的Biomarker探索N=329例所有3种生物标10明确靶点是靶向治疗的基础PIONEERStudyGroup,JThoracicOncol2013.WuYL,etal.2012PLoSONE7(6):e40109.KohY,etal.2013ASCOAbstract7572.中国(n=354)EGFR依然是亚裔腺癌最常见的驱动基因日本(n=201)亚洲(n=1482)明确靶点是靶向治疗的基础PIONEERStudyGrou11大数据时代肺癌的诊疗1.临床和影象信息的集成-精准诊断与评估2.肿瘤基因、蛋白及代谢组学-筛选优势人群3.大数据信息的集成与分析-精准决策大数据时代循证医学个体化医疗精准医学大数据时代肺癌的诊疗大数据时代循证医学个体化医疗精准医学12晚期肺癌个体化治疗的模式ThomasAetal.NatureReviewClinOncol.2015May12.online晚期肺癌个体化治疗的模式ThomasAetal.N13对同一肿瘤的不同驱动基因使用不同的靶向药物的研究TakashiKohno,etal.,TranslLungCancerRes.2015Apr;4(2):156–164.“雨伞研究”：同病异治对同一肿瘤的不同驱动基因TakashiKohno,et14“篮子”试验：异病同治

生物标记物1A类肿瘤（肺癌）B类肿瘤（胃癌）C类肿瘤（结肠癌）D类肿瘤（乳腺癌）肿瘤分子分析

生物标记物2药物1药物2“篮子”试验：异病同治生物A类肿瘤B类肿瘤C类肿瘤D类肿瘤15临床研究模式将发生改变干预性研究：

随机对照研究(RCT)；非随机对照；历史对照；自身对照

单臂研究；RCT患者是高度选择的,只代表典型患者。医生平时所看的病人更复杂（年龄、轻重、合并症）；

目标和结果单一,只显示干预因素的效果,而不是综合效果;昂贵、短期、对象少;可能漏掉很普遍的副反应和较长时间才出现的事件,低估它们的发生率。如:脑转移、肝肾功能不全；实效研究(RWE)登记研究比较效益学分析(CER)、PCT试验临床研究模式将发生改变干预性研究：16RCTPCT总论最大化揭示新治疗的生物效应可能性：治疗组对比安慰剂组比较不同治疗方法的差异:新疗法对比现存疗法，现存疗法之间的比较通常随机化是必要的可以进行随机,但需考虑到患者个人偏好强制盲态要求:治疗分配、评估员分配盲态通常不可能研究机构临床试验基地机构多样选择:大型医院/中小型医院/学院、农村/城市人群入选标准严格:将影响转归的外来因素(如:合并症)降至最低；患者自愿按照临床表现和诊断定义患者组别最小化排除标准:患者人群具多样化特征，可接受多种合并症，医疗机构RCT与PCT的区别-肿瘤学实效性研究RCTPCT研究结构操作困难，资质要求高。只许在研究框架内进行可行，终点时间取决于设计测量终点指标操作简易，低成本，可行性大，时间范围临床终点可以持续等待研究终点“研究者最关心的问题“疗效中间终点（肿瘤缓解,PFS）、死亡率、发病率"研究者、患者、支付方关心的多种问题”疗效、生活质量、功能症状和满意度、成本、死亡率、发病率RCTPCT总论最大化揭示新治疗的生物效应可能性：治疗组对比17肺癌转化研究的典型病例10/09/201511/07/201512/05/2016PDL-1/CD8(+)PDL-1(+)HEPD-1(+)64岁男患，201510因上腹部疼痛就诊，发现左侧胸腔及双侧肾上腺占位，肺活检回报肺癌肉瘤，母亲和姐姐因肺癌去世。进行全基因检测，PD-1、PDL-1检测，结果显示：PDL-1强阳性表达，PD-1阳性表达，PDL-1/CD8阳性表达疗效：PR，TTP=14+m肺癌转化研究的典型病例10/09/201511/07/2011873岁不吸烟肺腺癌患者Sanger测序EGFR-L858R突变，服用厄洛替尼150mg/d10天后用药前标本进行NGS检测发现EGFR-L858R突变+MET扩增（ALK/ROS1重排及MET突变均阴性）厄洛替尼用药4周后改用厄洛替尼（100mg/d）联合克唑替尼(250mg/d)用药5周后疗效明显，截止到文章发表用药10周依然有效JThoracOncol.2016Mar14MET扩增可能是EGFR-TKI原发耐药机制73岁不吸烟肺腺癌患者Sanger测序EGFR-L858R突19肺癌转化研究的思考肺癌转化研究的思考20如何找到有价值的临床问题？顶级期刊的综述顶级作者的系列研究顶级证据（指南）的逐年比对和相互比对顶级证据（临床试验）的研究目的顶级专家的意见如何找到有价值的临床问题？顶级期刊的综述21精准时代最有价值的临床问题是什么？“分子标记物”

相关研究预后因子

预后模型疗效预测因子

预测模型发病风险基因

风险预测模型精准时代最有价值的临床问题是什么？“分子标记物”相关研究22如何评估选定的标记物？利用在线数据库进行验证UniProt Ensemble COSMICNCBI SEER CCLE/NCI60Oncomine KMPLOTTER SurvExpressTCGA(theCancerGenomeAtlas)/GEO(GeneExpressionOmnibus)如何评估选定的标记物？23挑战与机遇：Biomarker探索化疗Biomarker探索：重新思考

可能从药物吸收、分布、代谢及排泄（ADME）相关基因、化疗药物暴露量、DNA损伤修复通路基因、细胞骨架相关基因等角度全面分析甚至可能需要整合NGS技术分析组学数据，也有可能需要建立一个由多个基因组成的有效预测模型。抗血管生成的Biomarker探索：免疫治疗Biomarker探索：道路曲折漫长。。。。。。挑战与机遇：Biomarker探索化疗Biomarker探索24挑战与机遇：合作共赢理性思考：新事务被热捧的时候，我们如何思考？是不是流行的东西都该去追？

我们是否已经具备实现转化的坚实基础？

怎样去追才能适合自己国家的国情？

相对于发达国家，中国的转化研究面临着医生科研基础薄弱和对科研动力不足的困难，未来的路还很长，遇到的困难还会很多。吴一龙院长和王长利院长为代表的中国肺癌领头人已经从世界肺癌转化研究的赶潮人变成弄潮人挑战与机遇：合作共赢理性思考：吴一龙院长和王长利院长25挑战与机遇：合作共赢我们应该清楚转化研究就是一种理念没有哪一个人或者哪一类人能够跨越转化研究的整个过程。更重要的是接受转化医学这个概念，与其他交叉学科的研究人员加强交流合作，并将它贯穿于整个临床和科研工作的始终。路漫漫其修远兮吾将上下而求索挑战与机遇：合作共赢我们应该清楚转化研究就是一种理念26肺癌转化研究的实践与思考课件肺癌转化研究的实践与思考课件28肺癌转化研究的实践与思考肺癌转化研究的实践与思考29TranslationalMedicineConceptionBtoB模式：也称TranslationalResearch,TR

目的：倡导从实验室与临床研究的双向转化。基本特征是多学科交叉合作，针对临床提出的问题，深入开展基础研究，使成果得到快速应用。引起基础医学、临床医学、预防医学和生物制药界，以及医学科技规划与管理等领域的极大关注。转化研究从概念转化为一个热门的研究模式。TranslationalMedicineConcept30TranslationalMedicineEssenceTM的实质是理论与实际结合，基础与临床的整合

是分子、细胞、结构、功能、表型、发病机理、生理病理、环境遗传、预警诊断、预防治疗、医学信息的系统分析；

是多学科、多层次、多靶点，微观与宏观、静态与动态、结构与功能、生理与病理、预防与治疗、人文与科学的交叉融合。TM是一次伟大的医学革命。TM不仅涉及到基础和临床各个专一学科改革，更有关于现在和未来医学人才培养。

TranslationalMedicineEssence31TranslationalMedicineContentTM是生物医学发展特别是基因组学和蛋白质组学以及生物信息学发展的时代产物。TM的中心环节是生物标志物的研究。

开发和利用各种组学方法以及分子生物学数据库，筛选各种生物标志物，用于疾病危险度估计、疾病诊断与分型、治疗反应和预后的评估，以及治疗方法和新药物的开发。TM将通过3P(Predictive，PrognosticandPersonalizedmedicine)推动2l世纪医学的发展。TranslationalMedicineContent32TranslationalMedicineApproach真正实现TR需要很长时间，理念转变是关键。其次是整合资源，建立平台：

整合患者的临床组学(clinomics)数据库资料，建立完整的患者生物标本的、开放式的疾病转化平台。多学科专家合作是实现转化研究的必要条件。恶性肿瘤的防治研究，需要整合生物技术、计算数学、生物信息

学、计算机科学和临床医学等多学科研究人员的交叉研究，才能揭

示癌症发生的相互作用。最后是政策引导，国家各种研究基金和药物开发项目的实施原则要有利于贯彻转化研究的理念。TranslationalMedicineApproac33肺癌转化研究的实践肺癌转化研究的实践34神奇药片开启了肺癌靶向治疗的时代吉非替尼治疗6周神奇药片开启了肺癌靶向治疗的时代吉非替尼治疗6周35048121620240.00.20.40.60.81.0吉非替尼EGFRM+(n=132)

吉非替尼EGFRM-(n=91)

卡铂紫杉醇EGFRM+(n=129)卡铂紫杉醇EGFRM-(n=85)Probability

ofPFSEGFRM+HR(95%CI)0.48(0.36,0.64),p<0.0001EGFRM-HR(95%CI)2.85(2.05,3.98),p<0.0001Treatmentbysubgroupinteractiontest,p<0.0001Timefromrandomisation(months)TonyMoketalNEnglJMed2009IPASS研究成功开启了肺癌转化研究的大门048121620240.00.81.0吉36EGFR的转化故事1962EGFR诞生1980发现EGFR参与肿瘤的发生发展2002美国上市2005灾难：ISEL研究的失败2006迁徙：亚洲2009复活：IPASS对Biomarker探索成功IPASS是一个关于友谊与合作的故事IPASS改变肺癌的诊疗模式ALK抑制剂的研究大大缩短了转化的时间EGFR的转化故事1962EGFR诞生ALK抑制剂的研究大大37IPASS的Biomarker探索N=329例所有3种生物标志物状态均已知的患者所有3种生物标志物均阴性

N=31EGFR表达阳性N=242EGFR突变阳性N=209高EGFR基因拷贝数

N=198

所有3种生物标志物均阳性

N=132255113281534FukuokaetalASCO2009EGFR突变是重要的BiomarkerIPASS的Biomarker探索N=329例所有3种生物标38明确靶点是靶向治疗的基础PIONEERStudyGroup,JThoracicOncol2013.WuYL,etal.2012PLoSONE7(6):e40109.KohY,etal.2013ASCOAbstract7572.中国(n=354)EGFR依然是亚裔腺癌最常见的驱动基因日本(n=201)亚洲(n=1482)明确靶点是靶向治疗的基础PIONEERStudyGrou39大数据时代肺癌的诊疗1.临床和影象信息的集成-精准诊断与评估2.肿瘤基因、蛋白及代谢组学-筛选优势人群3.大数据信息的集成与分析-精准决策大数据时代循证医学个体化医疗精准医学大数据时代肺癌的诊疗大数据时代循证医学个体化医疗精准医学40晚期肺癌个体化治疗的模式ThomasAetal.NatureReviewClinOncol.2015May12.online晚期肺癌个体化治疗的模式ThomasAetal.N41对同一肿瘤的不同驱动基因使用不同的靶向药物的研究TakashiKohno,etal.,TranslLungCancerRes.2015Apr;4(2):156–164.“雨伞研究”：同病异治对同一肿瘤的不同驱动基因TakashiKohno,et42“篮子”试验：异病同治

生物标记物1A类肿瘤（肺癌）B类肿瘤（胃癌）C类肿瘤（结肠癌）D类肿瘤（乳腺癌）肿瘤分子分析

生物标记物2药物1药物2“篮子”试验：异病同治生物A类肿瘤B类肿瘤C类肿瘤D类肿瘤43临床研究模式将发生改变干预性研究：

随机对照研究(RCT)；非随机对照；历史对照；自身对照

单臂研究；RCT患者是高度选择的,只代表典型患者。医生平时所看的病人更复杂（年龄、轻重、合并症）；

目标和结果单一,只显示干预因素的效果,而不是综合效果;昂贵、短期、对象少;可能漏掉很普遍的副反应和较长时间才出现的事件,低估它们的发生率。如:脑转移、肝肾功能不全；实效研究(RWE)登记研究比较效益学分析(CER)、PCT试验临床研究模式将发生改变干预性研究：44RCTPCT总论最大化揭示新治疗的生物效应可能性：治疗组对比安慰剂组比较不同治疗方法的差异:新疗法对比现存疗法，现存疗法之间的比较通常随机化是必要的可以进行随机,但需考虑到患者个人偏好强制盲态要求:治疗分配、评估员分配盲态通常不可能研究机构临床试验基地机构多样选择:大型医院/中小型医院/学院、农村/城市人群入选标准严格:将影响转归的外来因素(如:合并症)降至最低；患者自愿按照临床表现和诊断定义患者组别最小化排除标准:患者人群具多样化特征，可接受多种合并症，医疗机构RCT与PCT的区别-肿瘤学实效性研究RCTPCT研究结构操作困难，资质要求高。只许在研究框架内进行可行，终点时间取决于设计测量终点指标操作简易，低成本，可行性大，时间范围临床终点可以持续等待研究终点“研究者最关心的问题“疗效中间终点（肿瘤缓解,PFS）、死亡率、发病率"研究者、患者、支付方关心的多种问题”疗效、生活质量、功能症状和满意度、成本、死亡率、发病率RCTPCT总论最大化揭示新治疗的生物效应可能性：治疗组对比45肺癌转化研究的典型病例10/09/201511/07/201512/05/2016PDL-1/CD8(+)PDL-1(+)HEPD-1(+)64岁男患，201510因上腹部疼痛就诊，发现左侧胸腔及双侧肾上腺占位，肺活检回报肺癌肉瘤，母亲和姐姐因肺癌去世。进行全基因检测，PD-1、PDL-1检测，结果显示：PDL-1强阳性表达，PD-1阳性表达，PDL-1/CD8阳性表达疗效：PR，TTP=14+m肺癌转化研究的典型病例10/09/201511/07/2014673岁不吸烟肺腺癌患者Sanger测序EGFR-L858R突变，服用厄洛替尼150mg/d10天后用药前标本进行NGS检测发现EGFR-L858R突变+MET扩增（ALK/ROS1重排及MET突变均阴性）厄洛替尼用药4周后改用厄洛替尼（100mg/d）联合克唑替尼(250mg/d)用药5周后疗效明显，截止到文章发表用药10周依然有效JThoracOncol.2016Mar14MET扩增可能是EGFR-TKI原发耐药机制73岁不吸烟肺腺癌患者Sanger测序EGFR-L858R突47肺癌转化研究的思考肺癌转化研究的思考48如何找到有价值的临床问题？顶级期刊的综述顶级作者的系列研究顶级证据（指南）的