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审前社会调查评估报告被告人姓名调查单位填表日期福建省社区矫正试行工作领导小组办公室制调查人员姓名单位职务姓名单位职务姓名单位职务被告人姓名性别民族出生年月曾用名(别名)籍贯职业身份证号码案由家庭住址联系电话经常居住地联系电话家庭情况(主要直系亲属)姓名与被告人关系年龄职业联系电话住址个人情况家庭状况悔罪表现矫正条件综合评估意见社会调查人员签名:年月日乡镇(街道)司法所意见乡镇(街道)司法所负责人签名:单位盖章年月日县(市、区)司法局意见县(市、区)司法局负责人签名:单位盖章
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