急性心肌梗死的心电图诊断课件

急性心肌梗死的概念急性心肌梗死（AMI）——是指心肌缺血引起的任何体积大小的心肌细胞的坏死。

1第1页，共23页。急性心肌梗死的概念急性心肌梗死（AMI）——是指心肌急性心肌梗死的临床诊断标准心肌坏死标记物（cTn)↑+一项缺血证据：①症状；②新出现明显的心电图缺血改变(ST-T改变或LBBB)；③新出现Q波；④影像学示新的活力心肌丧失/新的区域室壁运动异常；⑤冠造/尸检冠脉内血栓。第2页，共23页。急性心肌梗死的临床诊断标准心肌坏死标记物（cTn)↑+一项2

心电图诊断AMI的优点

对超急期、急性期的诊断较心肌坏死标记物敏感（心肌坏死标记物异常升高有时间窗，在心肌坏死2-3小时出现，7-14日消失）。心电图分型，对指导治疗及判断预后均有价值。是评价再灌注治疗疗效的指标。可大致判断梗死部位及梗死相关动脉。可诊断同时存在的心律失常。检查无创、方便、普及、费用低、可多次重复。因此，心电图仍然是诊断AMI必不可少的而且极其有用的检查手段。3第3页，共23页。

心电图诊断AMI的优点

对超急期三型基本改变1、缺血型改变2、损伤型改变3、坏死型改变4第4页，共23页。三型基本改变4第4页，共23页。1、缺血型改变T波改变：出现于急性心肌缺血的同时或其后数分钟到数小时，典型者表现为T波增高、变尖、呈帐顶状或尖峰状，电压可高达2mV。随后T波倒置，倒置T波常双肢对称,顶角尖锐呈“箭头状”，称为“冠状T波”。5第5页，共23页。1、缺血型改变T波改变：出现于急性心肌缺血的同时或其后数分表现为ST段抬高，其形态多样化，常见的有弓背向上型、斜升型、墓碑型、“巨R型”及凹面向上型ST抬高。ST抬高程度及动态演变具有重要的临床意义。

凹面向上型弓背向上型斜升型墓碑型巨R型2、损伤型改变6第6页，共23页。表现为ST段抬高，其形态多样化，常见的有弓背向上型、墓碑状ST段抬高墓碑形ST段抬高改变者，以前壁梗死或广泛前壁梗死多见经冠脉造影多为前降支近段严重狭窄或急性闭塞病变往往伴有多支冠脉病变7第7页，共23页。墓碑状ST段抬高墓碑形ST段抬高改变者，以前壁梗死或广泛巨R型ST段抬高

心电图表现为QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单一三角形。（峰尖边直底宽）第8页，共23页。巨R型ST段抬高

心电图表现为QRS波与ST-T融3、坏死型改变（Q波）何谓Q波及QS波：R波前面的负向波称为Q波，较小的称为q波。整个QRS波群均向下称为QS波。正常q波:正常人V1、aVR偶见QS波，V1-V3不能有q波。其他导联均可见q（Q）波。但除aVR外，q波宽度应＜30ms,深度＜同导联R波的1/4。异常Q波（病理性Q波）:除aVR导联外，其余导联出现宽度≥30ms，深度≥同导联R波的1/4的Q波，均称为异常Q波。9第9页，共23页。3、坏死型改变（Q波）何谓Q波及QS波：R波前面的负向波称为正常q波异常Q波10第10页，共23页。正常q波异常Q波10第10页急性心肌梗死时体表心电图

出现缺血、损伤、坏死的混合图形11第11页，共23页。急性心肌梗死时体表心电图

AMI的演变与分期演变何谓演变：AMI发生后，在心电图上出现一系列特征性、规律性的动态改变，这一改变称为演变。随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部分患者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短急性心肌梗死的病程，不同程度地改变心电图的表现和典型的演变过程。12第12页，共23页。AMI的演变与分期演变12第12页，共23页。

演变过程与分期正常急性期超急期亚急性期陈旧期AMI演变与分期示意图13第13页，共23页。

演变过程与分期正常急性期超急期亚急性期陈AMI的演变与分期分期：根据上述演变规律，可将AMI心电图分为四期：1、超急期:梗死后数分钟到数小时，表现为：巨大高耸的T波；斜升的ST段；有时QRS-ST-T波融合单相曲线，但不出现异常Q波。14第14页，共23页。AMI的演变与分期分期：根据上述演变规律，可将AMI心电图分AMI的演变与分期2、急性期：梗死后数小时到数周。为缺血损伤及坏死的混合图形。是从异常Q波出现，到ST段逐渐恢复至基线。3、亚急性期（近期）：梗死后数周至数月。从ST段恢复至基线开始，至倒置的T波恢复正常或恒定的T波倒置。4、陈旧期：梗死后数月到数年，倒置的T波已恢复正常或长期无变化，多残留异常Q波。15第15页，共23页。AMI的演变与分期2、急性期：梗死后数小时到数周。为缺血损伤AMI的分型1、ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“完全性闭塞”，多为红血栓（纤维蛋白+红细胞），须溶栓治疗尽快开通罪犯血管。此型若不及时处理多进展为Q波型心肌梗死。2、非ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“不完全性闭塞”，多为白血栓（以血小板为主），溶栓治疗无益。此型多进展为非Q波型心肌梗死。16第16页，共23页。AMI的分型16第16页，共23页。AMI的分型随着冠脉介入治疗技术的应用，临床对心电图尽早对急性心肌梗死作出判断的要求也愈来愈高，而异常Q波多需在发病数小时（甚至几天）才能出现，从临床实际需要出发，目前将急性心肌梗死按有无ST段的抬高分为“ST段抬高型”和“非ST段抬高型”的急性心肌梗死。以ST段改变代替传统的Q波分类突出了对早期干预性治疗起到了重要指导作用。17第17页，共23页。AMI的分型随着冠脉介入治疗技术的应用，临床对心电图尽早对急LCX或LAD远端（不常见）心电图表现为QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单一三角形。对超急期、急性期的诊断较心肌坏死标记物敏感（心肌坏死标记物异常升高有时间窗，在心肌坏死2-3小时出现，7-14日消失）。正常q波:正常人V1、aVR偶见QS波，V1-V3不能有q波。分期：根据上述演变规律，可将AMI心电图分为四期：此型若不及时处理多进展为Q波型心肌梗死。⑤冠造/尸检冠脉内血栓。因此，心电图仍然是诊断AMI必不可少的而且极其有用的检查手段。心电图判断梗死相关动脉2、急性期：梗死后数小时到数周。可诊断同时存在的心律失常。⑤冠造/尸检冠脉内血栓。3、坏死型改变（Q波）因此，心电图仍然是诊断AMI必不可少的而且极其有用的检查手段。墓碑形ST段抬高改变者，以前壁梗死或广泛前壁梗死多见以ST段改变代替传统的Q波分类突出了对早期干预性治疗起到了重要指导作用。但除aVR外，q波宽度应＜30ms,深度＜同导联R波的1/4。表现为ST段抬高，其形态多样化，常见的有弓背向上型、斜升型、墓碑型、“巨R型”及凹面向上型ST抬高。部位心电图受累导联前间壁V1、

V2前壁V3、

V4前侧壁V4～V6、Ⅰ、avL广泛前壁V1～V6高侧壁Ⅰ、avL下壁Ⅱ、Ⅲ、avF后壁V7～V9右室V1、V3R～V5R

心肌梗死心电图的定位诊断18第18页，共23页。LCX或LAD远端（不常见）部位心电图受累导联前间壁V1、冠状动脉分布图第19页，共23页。冠状动脉分布图第19页，共23页。191.左冠状动脉（LCA）左主干（LM）

左前降支（LAD）：间隔支（S，5-10支），其第一分支粗大。对角支（D，2-6支）。

左回旋支（LCX）：房室结脉或左房支、钝缘支（OM，1-4支）后降支（PDA）

2.右冠状动脉（RCA）圆锥支（CB）窦房结支（SNA）右室支（RVB）锐缘支（AM）房室结支（AVNB）后降支（PDA）左室后侧支（PL）

冠状动脉分布图20第20页，共23页。1.左冠状动脉（LCA）左主干（LM）

左前降支（LAD）：

心电图判断梗死相关动脉部位心电图受累导联可能受累的冠脉前间壁V1、

V2LAD近端，间隔支前壁V3、

V4LAD或其分支前侧壁V4～V6、Ⅰ、avLLAD中段或LCX广泛前壁V1～V6LAD近端高侧壁Ⅰ、aVLLCX下壁Ⅱ、Ⅲ、aVFRCA；LCX或LAD远端（不常见）后壁V7～V9RCA或LCX右室V1、V3R～V5RRCA21第21页，共23页。心电图判断梗死相关动脉部位心电图受累导联可能受累的冠脉AMI下壁、后壁、右室22第22页，共23页。AMI下壁、后壁、右室22第22页，共23页。AMI广泛前壁23第23页，共23页。AMI广泛前壁23第23页，共23页。急性心肌梗死的概念急性心肌梗死（AMI）——是指心肌缺血引起的任何体积大小的心肌细胞的坏死。

24第1页，共23页。急性心肌梗死的概念急性心肌梗死（AMI）——是指心肌急性心肌梗死的临床诊断标准心肌坏死标记物（cTn)↑+一项缺血证据：①症状；②新出现明显的心电图缺血改变(ST-T改变或LBBB)；③新出现Q波；④影像学示新的活力心肌丧失/新的区域室壁运动异常；⑤冠造/尸检冠脉内血栓。第2页，共23页。急性心肌梗死的临床诊断标准心肌坏死标记物（cTn)↑+一项25

心电图诊断AMI的优点

对超急期、急性期的诊断较心肌坏死标记物敏感（心肌坏死标记物异常升高有时间窗，在心肌坏死2-3小时出现，7-14日消失）。心电图分型，对指导治疗及判断预后均有价值。是评价再灌注治疗疗效的指标。可大致判断梗死部位及梗死相关动脉。可诊断同时存在的心律失常。检查无创、方便、普及、费用低、可多次重复。因此，心电图仍然是诊断AMI必不可少的而且极其有用的检查手段。26第3页，共23页。

心电图诊断AMI的优点

对超急期三型基本改变1、缺血型改变2、损伤型改变3、坏死型改变27第4页，共23页。三型基本改变4第4页，共23页。1、缺血型改变T波改变：出现于急性心肌缺血的同时或其后数分钟到数小时，典型者表现为T波增高、变尖、呈帐顶状或尖峰状，电压可高达2mV。随后T波倒置，倒置T波常双肢对称,顶角尖锐呈“箭头状”，称为“冠状T波”。28第5页，共23页。1、缺血型改变T波改变：出现于急性心肌缺血的同时或其后数分表现为ST段抬高，其形态多样化，常见的有弓背向上型、斜升型、墓碑型、“巨R型”及凹面向上型ST抬高。ST抬高程度及动态演变具有重要的临床意义。

凹面向上型弓背向上型斜升型墓碑型巨R型2、损伤型改变29第6页，共23页。表现为ST段抬高，其形态多样化，常见的有弓背向上型、墓碑状ST段抬高墓碑形ST段抬高改变者，以前壁梗死或广泛前壁梗死多见经冠脉造影多为前降支近段严重狭窄或急性闭塞病变往往伴有多支冠脉病变30第7页，共23页。墓碑状ST段抬高墓碑形ST段抬高改变者，以前壁梗死或广泛巨R型ST段抬高

心电图表现为QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单一三角形。（峰尖边直底宽）第8页，共23页。巨R型ST段抬高

心电图表现为QRS波与ST-T融3、坏死型改变（Q波）何谓Q波及QS波：R波前面的负向波称为Q波，较小的称为q波。整个QRS波群均向下称为QS波。正常q波:正常人V1、aVR偶见QS波，V1-V3不能有q波。其他导联均可见q（Q）波。但除aVR外，q波宽度应＜30ms,深度＜同导联R波的1/4。异常Q波（病理性Q波）:除aVR导联外，其余导联出现宽度≥30ms，深度≥同导联R波的1/4的Q波，均称为异常Q波。32第9页，共23页。3、坏死型改变（Q波）何谓Q波及QS波：R波前面的负向波称为正常q波异常Q波33第10页，共23页。正常q波异常Q波10第10页急性心肌梗死时体表心电图

出现缺血、损伤、坏死的混合图形34第11页，共23页。急性心肌梗死时体表心电图

AMI的演变与分期演变何谓演变：AMI发生后，在心电图上出现一系列特征性、规律性的动态改变，这一改变称为演变。随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部分患者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短急性心肌梗死的病程，不同程度地改变心电图的表现和典型的演变过程。35第12页，共23页。AMI的演变与分期演变12第12页，共23页。

演变过程与分期正常急性期超急期亚急性期陈旧期AMI演变与分期示意图36第13页，共23页。

演变过程与分期正常急性期超急期亚急性期陈AMI的演变与分期分期：根据上述演变规律，可将AMI心电图分为四期：1、超急期:梗死后数分钟到数小时，表现为：巨大高耸的T波；斜升的ST段；有时QRS-ST-T波融合单相曲线，但不出现异常Q波。37第14页，共23页。AMI的演变与分期分期：根据上述演变规律，可将AMI心电图分AMI的演变与分期2、急性期：梗死后数小时到数周。为缺血损伤及坏死的混合图形。是从异常Q波出现，到ST段逐渐恢复至基线。3、亚急性期（近期）：梗死后数周至数月。从ST段恢复至基线开始，至倒置的T波恢复正常或恒定的T波倒置。4、陈旧期：梗死后数月到数年，倒置的T波已恢复正常或长期无变化，多残留异常Q波。38第15页，共23页。AMI的演变与分期2、急性期：梗死后数小时到数周。为缺血损伤AMI的分型1、ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“完全性闭塞”，多为红血栓（纤维蛋白+红细胞），须溶栓治疗尽快开通罪犯血管。此型若不及时处理多进展为Q波型心肌梗死。2、非ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“不完全性闭塞”，多为白血栓（以血小板为主），溶栓治疗无益。此型多进展为非Q波型心肌梗死。39第16页，共23页。AMI的分型16第16页，共23页。AMI的分型随着冠脉介入治疗技术的应用，临床对心电图尽早对急性心肌梗死作出判断的要求也愈来愈高，而异常Q波多需在发病数小时（甚至几天）才能出现，从临床实际需要出发，目前将急性心肌梗死按有无ST段的抬高分为“ST段抬高型”和“非ST段抬高型”的急性心肌梗死。以ST段改变代替传统的Q波分类突出了对早期干预性治疗起到了重要指导作用。40第17页，共23页。AMI的分型随着冠脉介入治疗技术的应用，临床对心电图尽早对急LCX或LAD远端（不常见）心电图表现为QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单一三角形。对超急期、急性期的诊断较心肌坏死标记物敏感（心肌坏死标记物异常升高有时间窗，在心肌坏死2-3小时出现，7-14日消失）。正常q波:正常人V1、aVR偶见QS波，V1-V3不能有q波。分期：根据上述演变规律，可将AMI心电图分为四期：此型若不及时处理多进展为Q波型心肌梗死。⑤冠造/尸检冠脉内血栓。因此，心电图仍然是诊断AMI必不可少的而且极其有用的检查手段。心电图判断梗死相关动脉2、急性期：梗死后数小时到数周。可诊断同时存在的心律失常。⑤冠造/尸检冠脉内血栓。3、坏死型改变（Q波）因此，心电图仍然是诊断AMI必不可少的而且极其有用的检查手段。墓碑形ST段抬高改变者，以前壁梗死或广泛前壁梗死多见以ST段改变代替传统的Q波分类突出了对早期干预性治疗起到了重要指导作用。但除aVR外，q波宽度应＜30ms,深度＜同导联R波的1/4。表现为ST段抬高，其形态多样化，常见的有弓背向上型、斜升型、墓碑型、“巨R型”及凹面向上型ST抬高。部位心电图受累导联前间壁V1、

V2前壁V3、

V4前侧壁V4～V6、Ⅰ、avL广泛前壁V1～V6高侧壁Ⅰ、avL下壁Ⅱ、