医院感染管理手册修订版

重庆市红十字会院院

，江北区人民医院）慰辞管理工法手册科室：重症医学科年度:2016年（资料至少保存3年）填写说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控制自查考核小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。6、培训考核笔试必须保留试卷。7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。一、科室控感组织：组长（科主任）：邓清军副组长（护士长）：罗洪清成员：感控护士：李玲感控医生：唐红军感控护士：李玲二、科室2016年医院感染管理工作计划重症医学科为医院感染管理的重点科室，为规范科内医院感染管理工作，特制订感染控制工作计划：一、制订医院感染三级网络架构，科内成立感染管理小组，各成员职责、分工明确，加强对科内院感重点环节的督查，提出改进措施。二、严格落实手卫生制度。去年我科医护人员手卫生执行率较高，但正确率较差，今年科内会加强对手卫生知识的相关培训，并加强督查，提高医护人员洗手正确率。继续配合院感科做好三管的目标性监测，拟定监测方案，严格按方案规定落实，做好数据统计、分析，提出整改措施。每月科内召开院感质量分析会，对当月存在的问题进行梳理，提出讨论并拟定改进措施，积极整改，督促落实整改情况。加强对多重研药菌的管理。合理使用抗生素，医生需根据患者培养耐药谱结果，选择合适的抗生素，严格执行特殊、限制级抗生素的使用规定，达到科室目标值。六、加强全科医护人员包括护工的培训，提高院感意识。七、加强对医疗废物的规范管理，每天交接、称重并签字，实行医疗垃圾双人进行打包，避免医疗垃圾流失。八、严格按照规范进行环境卫生学检测，每季度对消毒、灭菌剂进行培养;每月对室内空气环境进行培养；每季度进行物表的培养；每半年进行紫外线灯管的监测，并保证监测结果合格。三、科室医院感染控制制度重症医学科医院医院感染管理小组在医院感染管理委员会和医院感染管理科的领导下开展工作。科室医院感染管理小组由科主任郑超任组长，成员由护士长罗洪清，住院医师乔陈财，主管护师马江容组成。医院感染管理小组定期对科室工作人员进行院感知识的培训，采取各种措施有效预防和控制科室医院感染的发生，提高医疗护理质量，保证医疗安全。重症医学科院感管理小组的工作职责包括：.负责重症医学科医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。.对科室医院感染病例及感染环节进行有针对性的目标性监测，采取有效措施，降低医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。.掌握抗感染药物临床合理应用原则，监督检查科室抗感染药物合理使用情况。.每月组织一次科室医院感染管理防控知识培训。.督促科室人员执行无菌操作规范、手卫生和消毒隔离，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。.制订科室医院感染防控知识培训年度计划，并组织实施，有记录。.进行“三管感染”目标监测，采取有效措施，降低科室医院感染发病率。.做好对保洁人员、探视者的卫生学管理。.对本科的空气、物表、医务人员手，消毒灭菌剂、无菌物品等进行环境卫生学监测，做好登记。.按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。.定期检查院感防控措施落实情况（至少每月一次），对存在问题进行分析、总结，提出整改措施，评价整改效果。.定期检查各个院感记录登记本，评价其记录内容与实际工作是否相吻合。四、科室感染管理小组职责:1负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点,制定管理制度，并组织实施。2对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。3监督检查本科室抗菌药物使用情况。4组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5督查本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。6做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。五、感控医生及护士职责：临床感控医师职责.在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划的实施。.监督和检查本病房意识无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况，加强对多重耐■药菌及泛时药菌的监测及其感染的预防控制。.严格掌握医院感染诊断标准，对疑似和确诊医院感染患者应及时进行细菌培养和药敏实验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。.当发生医院感染聚集性发病、暴发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极配合专职人员开展流行病学调查和制定、落实控制实施。.根据院方规定完成各种医院感染监测及监测资料的上报工作。临床感控护士职责.在科护士长及医院感染专职人员的指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生及职业防护等的落实情况。.对疑似或确诊医院感染病例，督促住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏实脸。.监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染患者、特殊多重耐药菌株感染患者的隔离消毒管理情况。.做好高危易感人群的保护性隔离。.监督检查病房配置和使用消毒药械情况，即一次性医疗用品使用和处理情况。.监督检查保洁员清洁消毒工作。.负责对本科患者有关医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加有关医院感染培训。

消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值表1 消毒灭菌效果监测监测内容监测方法监测时间卫生学标准压力蒸汽灭菌化学监测生物监测B-D试验每包每周每天不得检出任何微生物使用中紫外线灯管辐射强度生物监测半年必要时>70[Xw/cm2（新灯管，90nw/cm2）消毒后内窕镜生物监测每季度细菌数W20cfu/件不得检出致病微生物灭菌后内宽镜生物监测每月不得检出任何微生物

透析液生物监测细菌每月内毒素每季度细菌数W200cfu/ml内毒素＜2EU/m1反渗水生物监测细菌每月内毒素每季度细菌数W200cfu/ml内毒素＜1EU/mI呼吸机管路生物监测每季度细菌数W20cfu/100cm2表2 消毒灭菌剂监测监测内容监测方法监测时间卫生学标准使用中消毒剂其它消毒剂生物监测化学监测每季度每日细菌含量1OOcfu/ml（含氯制剂）皮肤黏膜消毒剂生物监测每季度细菌含量1Ocfu/mlW

使用中灭菌剂生物监测每月不得检出任何微化学监测每周生物每日（戊二醛）（过氧乙酸）表3医护人员手卫生监测监测内容监测方法检测时间卫生学标准医务人员手生物监测每季度外科手细菌数W5cfu/cm2卫生手细菌数W10cfu/cm2表4 输血科冰箱监测监测内容监测方法检测时间卫生学标准冰箱空气生物监测每月细菌数V8cfu/10min或<200cfu/m3无霉菌

生长表5 医院重点科室环境监测标准监测科室监测方法监测时间卫生学标准空气物表非洁净手术部（室）、产房、新生细菌菌落总细菌菌落数W儿室、重症监护病房生数5cfu/cmz物每月4cfu/(15mi监n•直径9cm平皿）儿科病房、母婴同室、妇科检查生每细菌菌落总细菌菌落数W室、人流室、治疗室、注射室、物季数10cfu/cm2换药室、输血科、供应室、血透监度室、急诊室、化脸室、各类普通4cfu/(5minvMil病室、感染疾病门诊/贝J•直径9cm

平皿）重症医学科耐药菌监测登记（全年）（第一页）日期患者姓名住院¥床多重耐药菌株标本实施隔离情况备注经治医生签字检验单是否提示是否下达医嘱是否执行医嘱1-8林智康214659MRSA痰是是是2-2出院舒义辉1-13焦秀琴215438鲍曼不动杆菌痰是是是3-2出院陈奕

1-14焦秀琴215438屎场球菌尿是是是3-2出院陈奕2-赵纯玉229113鲍痰是是是2-14—2曼死亡10不唐红军动杆菌2-王栋梁22878屎尿是是是2-2371肠出院舒义辉球菌2-张伟23323肺痰是是是159炎克王智超雷伯

菌3-14何荣宣227869金黄色葡萄球菌尿是是是4-19解除乔陈财3-15何荣宣227869铜绿假单胞菌痰是是是4-19解除乔陈财3-21陈治学251978鲍曼不动杆菌痰是是是4—12转科唐红军

4-18杨子辉2777011金黄色葡萄球菌痰是是是4-27转科乔陈财4-杨子辉286411鲍痰是是是4-27-22曼转科6不乔陈财动杆菌5-盛朝英296713鲍褥是是是5-2786曼疮出院不分张凤动泌杆物菌

5-8盛朝英2967613金黄褥疮是是是5-27出院色分葡泌张凤萄物球菌科耐药菌监测登记（全年）（第二页）日期患者姓名住院号床多重耐药菌株标本实施隔离情况备注经治医生签字检验单是否提示是否下达医嘱是否执行医嘱5-28李钟梅310302鲍曼不痰是是是6—4出院张凤

动杆菌6-8李云芳312786鲍曼不动杆菌痰是是是6-19出院张凤6-21周朝玲3216411鲍曼不动杆菌痰是是是6-23出院唐红军6-26王洪英323442鲍曼不动杆痰是是是陈奕

菌6-23陈明善299745屎肠球菌尿是是是乔陈财7-4郑绍昂342828鲍曼不动杆菌痰是是是唐红军

重症医学科耐药菌监测登记（全年）（第三页）日期患者姓名住院号床¥多重耐药菌林标本实施隔离情况备注经治医生签字检验单是否提示是否下达医嘱是否执行医嘱

重症医学科医务人员职业暴露登记（全年）损伤日期姓名年龄职业类别损伤事由上报时间上报人签名

备注：医务人员发生职业暴露后，逐级上报，科室做好登记。2016年1月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记▲9^^配置浓度消毒物品听诊器体温表消毒杯无菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L湿化瓶设备仪器保洁签名日|期、各社官道物吸引器瓶

备注：根据需要在相应栏内打“J”二、1月感染环节质量自查记录时间：2016-1-19地点：重症医学科检查人：李玲检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、吸痰连接管暴露污染。2、气管插管气囊压力不够。3、呼吸机积水杯的冷凝水未及时清除。4、尿袋未标识更换日期。改进措施：1、吸痰严格遵守无菌操作规程，吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。严禁吸痰连接管暴露污染。2、有气管插管或气管切开的病人气囊压力每6小时监测一次，勤观察发现气囊压力不够及时充气。以免漏气引起潮气量低、误吸等发生。3、呼吸机积水杯的冷凝水不能超过1/3,要及时清除。积水杯的冷凝水及时清除到入含氯制剂消毒桶内，含氯制剂消毒液24小时更换。4、我科用的普通集尿袋隔日更换，更换后及时贴上更换日期标识。跟踪检查记录:1、吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。2、责任护士勤观察发现气囊压力不够及时充气，有气管插管或气管切开的病人气囊压力每6小时监测一次，压力值维持在25-32的％0之间，压力不够及时充气。3、呼吸机积水杯的冷凝水能及时清除到人含氯制剂消毒桶内，含氯制剂消毒液24小时更换。4、集尿袋隔日更换，更换后及时贴上更换日期标识。集尿袋位置低于膀胱高度，距离地面10厘米以上。备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。三、1月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格，汰 勺4八/44U士主石医务人员手

/*rn小•'山主女tl4古旧由B甘为】A1+mjinn评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。质控员签名：李玲四、1月医院感染质量控制自查考核小结时间：2016-1-25地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容：1月院感质控小结存在问题：1、医生置深静脉导管时未穿隔离衣，未保证最大无菌屏障，助手未戴口罩。2、未接触患者时，口罩直接戴在下巴处。3、实习生手卫生依从性高但正确率低，洗手时间不够。原因分析：1、有部分医生对院感知识薄弱，执行率低，在操作中不注重细节。2、新来的医护人员图方便直接不戴口罩时将口罩拉倒下颌。3、实习生入科宣教及带教不到位。改进措施:1、加强医生的管理和院感知识的培训，在临床中相互督促和提醒，保证人人做到无菌操作，必须穿隔离衣戴口罩，穿刺时保证最大无菌屏障。2、每日总责护士不定时的跟在每人后面走一圈，及时发现问题纠正问题。3、加强对实习生的管理和培训，提高洗手的依从性和正确率。跟踪检查记录：1、管床医生在做无菌操作前正确洗手，穿戴隔离衣和口罩，保证最大的无菌屏障进行操作。2、规范戴口罩，遮住口鼻，4小时更换。3、人人掌握洗手指针并正确执行。检查人：李玲 时间：20167-25五、院感三级网络会议内容记录时间：2016-1-28地点：重症医学科参加人员：主持人：罗洪清内容：一、上月问题反馈：加强医护人员的院感知识培训，加强病房的管理，做到人人知晓人人依从，减少医院感染。医护人员严格无菌操作，正确洗手。二、本月科室院感监测情况：共发生医院感染5人10例次，其中导管相关尿路感染2例次，无导管相关血流感染，呼吸机相关性肺炎7例次。新入院患者数36人，住在ICU患者日数为331天，使用呼吸机患者数日数为136日，使用中心静脉导管患者数为144日，使用导尿管患者日数为281日，ICU病人各危险等级患者数共计44例患者，总分值165分，病例感染率：%,例次日感染率：%。。ICU病人平均病情严重程度分，调整例次日感染发病率为％。。三：本月存在问题：1、医生置深静脉导管时未穿隔离衣，未保证最大无菌屏障，助手未戴口罩。2：、终末处置不合格。四：原因分析：1、有部分医生对院感知识薄弱，执行率低，在操作中不注重细节。2、责任护士意识淡薄，患者出院以后只忙于写记录，所有事交给护工，而护工只负责更换床单被套其他的根本没有进行处置。五：整改措施：1、严格加强医生培训，凡参加穿刺的医护人员前后均需做手卫生，戴口罩、帽子、穿无菌衣、戴无菌手套，检查各种器械用品是否无菌，用％碘伏消毒穿刺处，铺巾保证最大的无菌屏障。2、责任护士必须将监护导联线套子、压迫止血带、约束带、手套、吸痰桶用含氯制剂浸泡消毒30分钟后，通知护工及时清洗，总责护士负责督查,未按规定执行一律绩效考核。2016年2月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记人X•一，七%设备仪器保签名配置浓度消毒物品诊体/皿表消无敷

毒方法日期500mg/11000mg/I湿化瓶各社官道物吸引器瓶器毒杯菌容器料桶洁备注：根据需要在相应栏内打“J”二、2月感染环节质量自查记录时间：2016-275 地点：重症医学科学习室检查人：李玲检查内容：感染预防检查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、呼吸机积水杯水多，床头未抬高30°2、免洗手消用完未及时更换。3、气管导管的气囊压力不够。改进措施:1、随时抽查三管的感染预防措施。使用呼吸机的患者及时倾倒积水杯，向患者耐心解释，床头招高的意义和目的，取得患者的配合和理解，在病情允许的情况下，保持床头抬高在30-45°o2、总责班的护士每天早上检查快速手消，用完及时补冲。3、有气管插管或气管切开的病人气囊压力每6小时监测一次，勤观察发现气囊压力不够及时充气。以免漏气引起潮气量低、误吸等发生。跟踪检查记录：1、呼吸机积水杯及时倾倒，床头抬高30-40°,定时翻身排背及时吸痰，保持呼吸道通畅。2、快速手消毒液供应及时，使用的方法正确3、责任护士勤观察发现气囊压力不够及时充气，有气管插管或气管切开的病人气囊压力每6小时监测一次，压力值维持在25-32的从0之间，压力不够及时充气。检查人：李玲 时间：2016-2-15备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

三、2月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格4A/4AA44?彳大多r7r>\1inn底尔人吕壬\Jinn/古田di、'吉去文44!<nn/古田山B凿为11Jinn人4A11f\r\评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。质控员签名：李玲四、2月医院感染质量控制自查考核小结时间:2016-2-24时间:2016-2-24地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容：2月质控小结存在问题：1:、输液器直接丢在黑色垃圾桶类。2、多重耐药患者未使用专用的盆子毛巾。原因分析：1、夜班护士早上忙于交班，直接喊同学处理用过的医疗垃圾，而同学对医疗垃圾的分类并不清楚。2、科室的清洁叔叔年龄偏大，教过的事情容易忘，而总责护士未做到时时提醒和督查改进措施：1、自己班上的事情下班之前自己做，总责护士上班之前检查夜班完成质量。加强对实习生的带教，不仅仅是教打针输液和专科知识，院感知识也是一大重点。输液器属于医疗垃圾用后立即减下针头放于锐气盒并将输液器毁型丢在黄色医疗垃圾桶类。2、每日下午科室的检验报告回来后由总责护士进行登记，有多从耐药的患者必须做好接触隔离措施，并提醒当班护士、护工阿姨和清洁叔叔，物品专人专用，做好洗手等接触隔离措施。跟踪检查记录：1、输液器用后及时分类销毁，丢弃在黄色加盖医疗垃圾桶内。2、多从耐药患者挂警示牌，穿隔离衣，严格无菌操作。物品专人专用，使用双层医疗垃圾袋等。

检查人：李玲2016-2-24五、院感三级网络会议内容记录时间：2016-2-26地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容:（一）上月问题反馈：凡深静脉置管的患者医护人员必须穿戴整齐，严格无菌操作。患者出院或转科后由护工负责床单元墙面地面的清洁，更换干净的床单被套，护士负责仪器设备的消毒，血压袖带、监护线袖套、吸痰桶的消毒晾干备用。（二）本月科室院感监测情况：2016年2月，我院重症医学科共发生医院感染4人6例次，其中导管相关尿路感染1例次，导管相关血流感染1例次，呼吸机相关性肺炎4例次。新入院患者数27人，住在ICU患者日数为319天，使用呼吸机患者数日数为127日，使用中心静脉导管患者数为166日，使用导尿管患者日数为268日，ICU病人各危险等级患者数见表2,共计45例患者，总分值176分，病例感染率：％，例次日感染率：%。°（三）本月存在问题：1、使用呼吸机的患者吸痰不及时。2、尿液超过尿袋的1/2未及时倾倒。3、大便后未消毒尿道口及肛周。（四）原因分析：1、本月呼吸机相关性肺炎感染3人，均为长期卧床的患者，痰多粘稠，患者抵抗力低，长期使用抗生素。2、护士吸痰不及时，无菌操作不规范。3、护士未及时倾倒尿液，对于大小便失禁的患者，操作难度大易尿路感染。（五）整改措施：1、合理使用抗生素，严格执行抗生素分级使用制度。2、及时吸痰，尽量使用密闭式吸痰管，减少气管导管的开放机会，口腔和气管导管的吸痰管分开，以免交叉感染，严格无菌操作。医生每天查房对患者留置导管进行评估，尽早拔管，减少感染的风险。2016年3月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记\设备仪器保签名配置浓度消毒物品诊体•'曰/皿表消无敷

毒方法日期500mg/11000mg/I湿化瓶各社官道物吸引器瓶器毒杯菌容器料桶洁

备注：根据需要在相应栏内打“J”二、3月感染环节质量自查记录时间：2016-3-17地点：重症医学科病房检查人：李玲检查内容：感染预防核查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、现场抽问对医疗垃圾的分类知晓不全。2、治疗护士配药时，取生理盐水直接拉开瓶盖未消毒就准备配液。3、终末处置不规范（装一次性吸痰袋的外包装桶未浸泡消毒）。改进措施：1、加强院感知识的培训，现在实行抽问制，每日总务护士抽查关于药瓶和制度的问题，总责护士抽查关于院感和应急预案等方面的问题，大家相互学习督促，提高文化知识。2、严格无菌操作，即使是有盖的药瓶也应消毒处理。3、患者死亡、出院或转科后，严格终末处置，特别是容易忽视的死角和细节。经常吸痰袋满后就溢出留在外包装桶里，患者出院后只是将吸痰袋丢弃而忽视老外桶的清洁。现科室规定终末处置必须将包装桶用500mg/L的含氯制剂浸泡30分钟，多耐患者则用1000mg/L的含氯制剂浸泡。跟踪检查记录：1、现场抽问院感知识，基本做到人人掌握。2、每日不定时的检查，严格无菌操作。3、患者出院后及时将吸痰桶浸泡洗净晾干备用。检查人：李玲 时间：2016-377备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附

三、3月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样合格不合格合格率再次监测结果份数%合格不合格4A/4Aft44?彳大多r7r>底尔人吕壬/古田di、'吉去文4/古田山B凿为1尽l+1AJinn评价分析：月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。质控员签名：李玲四、3月医院感染质量控制自查考核小结时间：2016-3-26地点：重症医学科病房参加人员：主持人：罗洪清内容：3月院感质控小结存在问题：1、仍有为接触隔离患者操作不穿隔离衣现象。2、使用呼吸机的患者口腔护理不到位。3、治疗车上的锐器盒满了未及时加盖封存并更换。4、尿道口清洁碘伏溶液浓度不准确5、终末处理不到位。原因分析：1、有的医护人员对多重耐药患者的管理意识不强。2、对经口气管插管的患者未左右移动气管导管，导致口腔里的分泌物清洗不净。改进措施：1、本月病人多病情重，抵抗力低。侵袭性操作多，使用有创呼吸机辅助通气的病人多。督促医护人员在为多重耐药感染病人操作时必须穿隔离衣，洗手率达100%。下午探视时督促患者家属洗手，穿双层隔离衣，不可将接触病人的衣服穿着在病室走动，更不得穿出病室外。2、气管插管的患者一律使用口含嘴，胶布加系带固定，每6小时做口腔护理时先吸净痰液，做一侧口腔时将气管导管置于对侧，做完后口含嘴位置更换，查看气管导管距门齿的距离后再固定。双人进行，防止气管导管移位，观察口腔粘膜情况。3、临床上针头利器使用后不得回收，应立即毁形放入锐气盒里，盒满三分之二时加盖封存。4、尿道口每天必须消毒两次，且碘溶液浓度为％（取L的碘溶液1ml加灭菌用水10ml稀释，以此类推），观察尿道口有无异常分泌物及尿液的颜色性状。5、患者出院后将床单元和所用的仪器设备用含氯制剂消毒液擦拭半小时后再用清水擦干备用，特别是塔吊下的抽屉必须收拾干净。跟踪检查记录：1、医护人员做侵入性操时戴口罩、帽子、无菌手套、穿无菌衣严格遵守菌操作原则。接触多重耐药感染病人前后能正确洗手穿隔离衣，家属探视时在床旁再穿一件隔离衣。2、使用呼吸机的患者口腔清洁无异味，勤跟换口含嘴的位置减少了口腔破溃的机率。检查人：李玲 时间：检查人：李玲 时间：2016-3-26五、院感三级网络会议内容记录时间：2016-3-28地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容：一、上月情况反馈：垃圾的分类严格按医疗垃圾分类处置，按无菌原则准备溶液，患者出院后吸痰桶用含氯制剂浸泡30分钟洗净晾干备用。二、本月院感监测情况：2016年3月，我院重症医学科共发生医院感染3人6例次，其中导管相关尿路感染3例次，导管相关血流感染0例次，呼吸机相关性肺炎3例次。新入院患者数34人，住在ICU患者日数为273天，使用呼吸机患者数日数为78日，使用中心静脉导管患者数为139日，使用导尿管患者日数为244日，ICU病人各危险等级患者数见表2,共计39例患者，总分值144分，病例感染率：％，例次日感染率：%。。三、本月存在问题：1、现场查看消毒尿道口的消毒液浓度不正确。2、任有医生护士在接触隔离患者时不穿隔离衣的现象。四、原因分析：科室新进护士对患者的护理不到位，带教老师不严格带教。有的护士存在侥幸心理，想只是给患者擦个血糖啥的就一会儿不穿衣服也没啥，早上查房任有医生为患者查体听诊不穿隔离衣。五、整改措施：1、加强新进护士的培训和带教，从基础护理做起，我们的皮肤消毒液是％的碘伏溶液，而我们的黏膜、会阴消毒液是％的碘伏溶液，科室没有专用的会阴消毒液，需要我们自己每日现配现用，将％的碘伏溶液稀释10倍后再用。2、多重耐药患者严格接触隔离，接触前后洗手，穿隔离衣，物品专人专用，严格控制院感，感控护士严格督查，同事之间相互督查，违反者严格考核。

2016年4月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记期］设备仪器保洁签名配置浓度消毒物品器体温表消毒杯无菌容器敷料桶500mg/I1000mg/I湿化瓶物吸引器瓶备注：根据需要在相应栏内打“J”二、4月感染环节质量自查记录时间：2016-4-18 地点：重症医学科病房检查人：李玲检查内容：感染预防核查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）.输液器未完全毁型，直接丢弃在黄色医疗垃圾桶内。.擦试床单元的消毒液配置浓度不够。改进措施：.加强医疗垃圾分类的培训，加大质控力度，班班检查，落实到人。主要是夜班护士，早上任务繁琐，忙于交班便忽视工作直接将输液器去下丢在黄色医疗垃圾桶内。总责护士特别是早上上班前就检查所有的垃圾分类情况，一旦发现垃圾处置不规范的落实到人立即改正并绩效考核。.每日督导护工叔叔配置消毒液，科室准备好标有刻度的量杯，进行床单元消毒时必须是一床一巾一消毒。一般的床单元消毒用500mg/L的含氯制剂擦试，多重耐药或特殊感染患者用1000mg/L的含氯制剂擦试，作用半小时后用清水擦试。跟踪检查记录：.每日质控检查发现医疗垃圾严格分类清楚，抽问医疗垃圾的分类和处置流程回答正确。.运用抽问的方式抽查护工叔叔基本回答正确，实际跟踪检查严格按标准量杯来配置消毒液，不再像以前一样直接过评估。

检查人：李玲时间:检查人：李玲时间:2016-4-18备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。三、4月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格\八/4AA区 1+inJinn评价分析：月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。质控员签名：李玲四、4月医院感染质量控制自查考核小结时间：：2016-4-23 地点：重症医学科病房参加人员：主持人：罗洪清内容：4月院感质控小结存在问题：1、手消液过期。2、干手设施无干手纸巾。3、医护人员操作时手卫生执行率高，但正确性较低，对洗手时间把握不够。原因分析：1、打开的手消液有效期一个月，总责护士未每日检查。2、为节约科室成本，节约干手纸，每次洗手后要么就是甩干要不就在自己的衣服上擦干，而工作服是带菌的，等于没洗手。改进措施：1、总责护士必须每日检查手消液的有效期，用完应及时补充。2、干手纸巾应随时补充，不能光节约成本而忽视院感预防。3、每日不定时抽查一到两名护士对手卫生知识的知晓，要求人人掌握洗手指针和正确的 七部洗手法。跟踪检查记录：1、床旁手消液均在有效期内。2、干纸盒里均放置干手纸，每次洗完手用干手纸擦拭。3、每日抽查护士手卫生执行率高，严格按照七部洗手法，每部应超过10秒。检查人：李玲 时间：2016-4-23五、院感三级网络会议内容记录时间:2016-4-25地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容：一、上月问题反馈：每天早上检查基础护理质量，口腔无异味，尿道口清洁。严格手卫生，无菌操作，对多重耐药患者严格穿脱隔离衣。二、本月院感监测情况：2016年4月，我院重症医学科共发生医院感染6人9例次，其中导管相关尿路感染4例次，导管相关血流感染3例，呼吸机相关性肺炎2例次。新入院患者数35人，住在ICU患者日数为254天，使用呼吸机患者数日数为70日，使用中心静脉导管患者数为122日，使用导尿管患者日数为223日，ICU病人各危险等级患者数见表6,共计35例患者,总分值129分，病例感染率：%，例次日感染率：%。°三、本月问题：1、膀胱冲洗不准确，未达到冲洗效果。2、吸痰完毕手套和吸痰管未同时取下丢弃，无菌观念不强。四、原因分析：1、病室大多数患者都是长期卧床的患者，长期留置导尿管，尿液会滋生许多细菌杂质，应正确的实施膀胱冲洗，定期跟换尿管。2、由于新近人员多，无菌观念不强。五、整改措施：1、留置导尿病人，保持管道通畅，定时夹闭尿管，训练患者膀胱功能，及时评估尽早拔管。集尿袋位置低于膀胱高度。勤观察，特别是用利尿剂的病人尿多，尿液到1/2及时排放，由管床护士负责。有需要进行膀胱冲洗的患者应夹闭尿袋端卡子，让冲洗液直接进入膀胱进行冲洗后再打开卡子，而不是一直打开冲，那样起不到冲洗杂质的作用。2、吸痰是无菌操作，戴手套吸痰后手套上必定留有吸痰管上的痰液,所以必须跟换吸痰管和手套再进行下一步操作。2016年5月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记\设备仪器保签名配置浓度消毒物品诊体•、口/皿表消无敷

毒方法日期500mg/11000mg/I湿化瓶各社官道物吸引器瓶器毒杯菌容器料桶洁备注：根据需要在相应栏内打“J”二、5月感染环节质量自查记录时间：2016-5-17 地点：重症医学科病房检查人：李玲检查内容：感染预防核查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）。1、多重耐药患者使用的指甲刀处置不规范。2、现场抽问护工阿姨对洗手的指征回答不全。改进措施：1、多重耐药患者的物品做到专人专用，全科每位护士、护工、实习进修生知晓，患者出院后进行终末处理。2、加强护工人员及清洁工人的手卫生知识培训，做到洗手指征知晓，操作熟练规范。跟踪检查记录：1、每位多重耐药患者的物品专人专用，标识清楚，全科知晓。2、经过培训护工人员及清洁工人掌握洗手指针和正确的七部洗手法。检查人：李玲 时间：2016-5-17备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。三、5月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样合格不合格合格率再次监测结果

份数%合格不合格K三\八4nn人井1Ainn评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。质控员签名：李玲四、5月医院感染质量控制自查考核小结时间：2016-5-20 地点：重症医学科病房参加人员：主持人：罗洪清内容：5月院感质控小结存在问题：1、患者大便后，未用碘伏消毒尿道口、尿管前段及肛周（特别是女性患者解稀水样大便者）。2、每次放尿后未消毒尿袋排尿口。原因分析：1、平时基本都是护工阿姨在清理大小便，管床护士大多数未参与。2、阿姨对院感知识薄弱，嫌麻烦。改进措施：1、患者大便后，不光是阿姨用湿纸巾擦拭干净，管床护士必须用碘伏消毒尿道口，尿管前段及肛周，特别是女性患者，以免引起泌尿道感染。院感护士随时督查，纳入绩效考核。2、接触患者大小便后，脱去手套后必须用流动水冲洗，免洗手消液不能完全除去手部的暂居菌。3、每床必须准备专用的盛放小便的容器，不允许整个病房用一个容器放尿,每次放尿后用碘伏消毒尿袋的排尿口处。跟踪检查记录：1、患者大便后及时清理，必要时用温水洗，洗净后用碘伏消毒尿道口，尿管前段及肛周。2、严格手卫生操作。3、每床用专用的容器放尿，尿液超过尿袋的1/2及时排空，排空后用碘伏消毒排尿口。4、接触患者大小便后及时用流动水冲洗双手。检查人：李玲 时间：2016-5-20

五、院感三级网络会议内容记录时间：2016-5-26地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清

内容:2016年6月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记\设备仪器保签名配置浓度消毒物品诊体消无敷

毒方法日期500mg/11000mg/I湿化瓶各社官道物吸引器瓶器温计毒杯菌容器料桶洁备注：根据需要在相应栏内打“J”二、6月感染环节质量自查记录时间：2016-671 地点：重症医学科病房检查人：李玲检查内容：感染预防核查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）多重耐■药患者转床后床旁隔帘未取下消毒。吸痰连接管暴露污染。3、实施保护性隔离的患者护理时未穿隔离服。改进措施：1、本月多耐患者多，一定要做好隔离措施。患者出院或转床后，先用紫外线照射，再用含氯制剂擦拭仪器、床、床头柜、天花板、墙面地面，再用清水擦拭，紫外线照射。床旁隔帘取下用双层黄色医疗垃圾口袋包装并贴好感染患者的标签然后送供应室消毒。2、吸痰严格遵守无菌操作规程，吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。严禁吸痰连接管暴露污染。3、科室对抵抗力低下的易感人群实行保护性隔离，严格按无菌技术操作。跟踪检查记录：1、多重耐药的患者出院或转床后严格按照终末处理消毒，床旁隔帘由阿姨负责取下用双层黄色医疗垃圾袋包装并贴上感染患者的标签送供应室消毒。2、吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。3、每次对实行保护隔离的患者操作时严格洗手穿隔离衣。检查人：李玲 时间：2016-671备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

三、6月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格，泳三/■■■评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。质控员签名：李玲四、6月医院感染质量控制自查考核小结质控员签名：李玲四、6月医院感染质量控制自查考核小结时间：2016-6-20地点：重症医学科病室参加人员：主持人：罗洪清内容：6月院感质控小结存在问题:1、止血带用后未及时浸泡消毒。2、床旁快速手消毒剂用完后补充不及时。3、病室未定时开窗通风。原因分析：1、护理人员对止血带消毒的意识不强。2、临床的护理工作繁琐，忽略老病室的开窗通风。改进措施：1、止血带一人一根，用后给予含氯制剂液浸泡消毒。2、总责护士每天上午统一检查床旁及治疗车上备的快速手消毒剂，用完后及时补充。开瓶后保质期一个月，平时管床护士发现床旁消毒剂完后要及时添加。严格手卫生操作。3、病室每天开窗通风两次，保证病室空气清新对流。跟踪检查记录：1、每天定时对止血带浸泡消毒，保证一人一巾一消毒。2、床旁快速手消毒剂补充充足。3、每天定时开窗通风两次。检查人：李玲 时间：2016-6-20五、院感三级网络会议内容记录时间：2016-6-25地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容：一、上月问题反馈：患者大便后及时清理干净，并用碘伏消毒尿道口、尿管前段及肛周，并用流动水冲洗双手。尿液及时排空并消毒尿袋排尿口处。二、本月院感监测情况：三、本月存在问题：1、少数护士医疗垃圾任分不清。2、穿脱隔离衣不规范。四、原因分析：1、护士在忙于临床工作时易忽略垃圾分类，就顺手将推药的空针和输液器放在治疗车下的：黑色垃圾袋里。有带学生的老师，就交由实习生做。2、科室新近实习生和护工阿姨对穿脱隔离衣规范不知晓。五、整改措施：1、以前管道都是销毁后放在规定的黄色医疗垃圾袋里，就会造成浪费护士不必要的时间。现在统一在床旁销毁后直接放在对应的床旁黄色垃圾袋里，减少护士来回走动的时间，把更多的时间留给患者，更解决老医疗垃圾分类问题。2、加强科室新近人员的培训，包括科室阿姨的培训，必须人人会穿脱隔离衣。2015年7月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记

期AU -fe•L设备仪器保洁签名配置浓度消毒物品听诊器体:日/皿表消毒杯无菌容器敷料桶500mg/11000mg/I湿化瓶各社官道物吸引器瓶备注：根据需要在相应栏内打“J”二、7月感染环节质量自查记录时间： 地点：重症医学科病室检查人：李玲检查内容：感染预防核查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）改进措施:跟踪检查记录:检查人：李玲 时间:备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。三、7月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格

评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。质控员：李玲四、7月医院感染质量控制自查考核小结时间：地点：重症医学科病房参加人员：主持人：罗洪清内容：7月院感质控小结存在问题:原因分析:改进措施:跟踪检查记录:检查人：李玲 时间:五、院感三级网络会议内容记录时间：2015-7-25地点：重症医学科学习室参加人员主持人：罗洪清一、上月问题反馈：每天定时对止血带浸泡消毒，保证一人一巾一消毒。及时补充床旁快速手消毒剂，做好手卫生。每天定时开窗通风两次。二、本月科室院感监测情况：2015年7月，我院重症医学科共发生医院感染6人7例次，其中导管相关尿路感染4例次，导管相关血流感染1例，呼吸机相关性肺炎2例次，肺部感染2例次。新入院患者数34人，住在ICU患者日数为200天，使用呼吸机患者数日数为107日，使用中心静脉导管患者数为80日，使用导尿管患者日数为150日。三、存在问题：本月导管相关尿路感染的患者共4例次。对老年女性尿道口松弛的患者处理不当，仍有更换尿袋不及时现象。三通直接链接输液器污染频率大。四、原因分析：患者都为老年女性，尿道口松弛，且患者为癌症晚期转移，处于昏迷状态，全身基础情况极差，营养缺乏，抵抗力低下，本身存在其他系统感染。该患者大小便失禁，护理难度大。五、①严格无菌操作，做好手卫生。②对老年女性患者入院时进行评估，选择相对大的型号的导尿管，出现漏尿现象及时更换尿垫。患者大便后用温水洗净肛周再用碘伏消毒尿道口及导尿管前段。③科室使用的抗反流及尿袋是每个星期更换一次，更换时注意无菌操作，先消毒尿管链接处。④现科室全部使用肝素帽接三通，用无菌纱布块包裹，使用时先用碘伏消毒后再用酒精脱碘待干后皮针头直接插在肝素帽上。⑤每天加大督查力度，加强院感知识培训。2015年8月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记\▼ ，，- 1, V设备仪器保签名配置浓度消毒物品听诊体温消无敷

毒方法日期500mg/11000mg/I湿化瓶各社官道物吸引器瓶器计毒杯菌容器料桶洁备注：根据需要在相应栏内打“J”二、8月感染环节质量自查记录时间：2015-8-18 地点：重症医学科病室检查人：李玲检查内容：感染预防核查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、深静脉穿刺处有渗液未及时更换。2、隔离衣穿脱不规范。3、吸痰连接管有痰痂未及时更换。改进措施：1、科室对院感知识加强培训学习。2、严格按无菌技术操作，无菌敷料一周更换两次，若有明显的污染血迹或渗液时应立即更换。并观察穿刺处情况。3、科室多重耐药患者需穿隔离衣，严格无菌技术操作，每天更换隔离衣。穿隔离衣时另一人协助必须把后背包裹。4、吸痰严格遵守无菌操作规程，吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹,吸痰连接管24小时更换。严禁吸痰连接管暴露污染。跟踪检查记录：1、对留置深静脉的患者每天进行评估局部情况，有红肿渗血渗液的及时更换无菌敷料并告知当班医生。2、医护人员加强手卫生，严格无菌操作规程。正确的穿脱隔离衣，若隔离衣有明显的血液或分泌物污染时应立即更换。3、吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。检查人：李玲 时间：2015-8-18备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

三、8月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格4A/区7+inJinn评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。质控员签名：李玲四、8月医院感染质量控制自查考核小结时间：2015-8-20时间：2015-8-20地点：重症医学科病室参加人员：主持人：罗洪清内容：8月院感质控小结存在问题：1、医疗垃圾分类不清。2、呼吸机积水杯未及时倾倒。3、气管切开的气囊压力不够。原因分析：1、科室新进人员和实习生刚入可，对医疗垃圾的分类不清楚。2、交接班不仔细，责任心不强。往往在交接班的时候容易忽略冷凝水的倾倒。3、气管切开的病人气囊压力没有定时监测，导管留置时间长易漏气。改进措施：1、科室加强新进人员和实习生的培训。2、呼吸机积水杯的冷凝水不能超过1/3,要及时清除。积水杯的冷凝水及时清除到入含氟制剂消毒桶内,含氯制剂消毒液24小时更换。3、有气管插管或气管切开的病人气囊压力每4小时监测一次，勤观察发现气囊压力不够及时充气。以免漏气引起潮气量低、误吸等发生。跟踪检查记录：1、临床工作中严格无菌技术操作，垃圾严格按医疗垃圾分类处理。2、责任护士勤观察发现气囊压力不够及时充气，有气管插管或气管切开的病人气囊压力每6小时监测一次，压力值维持在25-32cmH2。之间，压力不够及时充气。3、呼吸机积水杯的冷凝水能及时清除到人含氤制剂消毒桶内，含氯制剂消毒液24小时更换。检查人：李玲 时间：2015-8-20五、院感三级网络会议内容记录时间：2015-8-25地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清一、上月问题反馈：对尿道口松弛的老年女性患者选择适当大一点的22号导尿管，固定妥当，每日评估。现科室全部使用肝素帽接三通，用无菌纱布块包裹，有明显的血迹或污染时立即更换。二、本月科室院感监测情况：015年8月，我院重症医学科共发生医院感染7人13例次，其中导管相关尿路感染4例次，导管相关血流感染1例，呼吸机相关性肺炎4例次，肺部感染7例次。新入院患者数21人，住在ICU患者日数为209天，使用呼吸机患者数日数为100日，使用中心静脉导管患者数为102日，使用导尿管患者日数为169日，ICU病人各危险等级患者数见表6,共计27例患者，总分值99分，病例感染率：％，例次日感染率：%。°三、存在问题：1、治疗时放砂轮的无菌容器过期未及时消毒。2、穿脱隔离衣不规范。2、患者出院后终末处置不到位。四、原因分析：护士责任心不强，对无菌物品监管不严。护士再穿隔离衣时只是留于形式，未将颈部和后背包裹，未起到真正的隔离作用。患者出院后管床护士和护工阿姨都只收拾表面看得到的，抽屉的东西容易忽略。五、整改措施：1、科室需要消毒的无菌物品一周更换两次，每天检查有无过期破损潮湿等。发现一次严格质控。2、穿隔离衣时需另一人协助，使颈部和后背能完全包裹，不能在操作时再去牵拉衣服各处，脱隔离衣时应先洗手再脱衣服。3、科室加强对护士和护工阿姨的终末处置的培训，患者出院后应对整个床单元、床上用品及使用过的仪器设备进行消毒处理，特别是抽屉里的物品要及时清理，特别是积痰袋患者出院后及时处理到更换新的吸痰装置备用，严格质控。2015年9月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记\设备仪器保签名配置浓度消毒物品诊体/皿消无敷

毒方法日期500mg/11000mg/I湿化瓶各社官道物吸引器瓶器计毒杯菌容器料桶洁备注：根据需要在相应栏内打“J”二、9月感染环节质量自查记录时间：2015-9-17 地点：重症医学科病室检查人：李玲检查内容：感染预防核查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）存放探视服的清洁不到位。终末处置不彻底。集尿袋的尿超过1/2未及时排放。改进措施:1、每周星期一消毒探视拖鞋，并用含氯制剂擦拭每个柜子，特别是多重耐药患者的柜子单独擦拭。多耐患者出院后要及时丢弃探视服并用含氯剂1000mg/L擦拭。2、患者出院后先由管床护士对患者使用过的仪器设备进行清洁，包括更换吸痰、吸氧装置，护工更换床单被套并用含氯剂擦拭设备塔、抽屉、床头柜、整个床单元及地面，作用30分钟再用清水擦拭一遍。最后用床单元消毒机对床上用品进行密闭消毒半小时。3、留置导尿病人，保持管道通畅，定时夹闭尿管，训练患者膀胱功能，及时评估尽早拔管。集尿袋位置低于膀胱高度。勤观察，特别是用利尿剂的病人尿多，尿液到1/2及时排放。跟踪检查记录：1、每周一下午清洗探视拖鞋，消毒探视柜，勤更换探视服。2、患者出院后管床护士及时更换用物，按医疗垃圾分类处理，督促护工做好床单元的清洁，严格按一床一巾一消毒。3、集尿袋的尿及时排放，尿管均夹闭，定时开放。时间：2015-9-17检查人：李玲时间：2015-9-17备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。三、9月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格，泳三/4Art441/士主石4/4nn庄业人吕玉1/4nn4古IHdi•'小去女A1/4nn1Jinn人升1A/1f\r\评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。质控员签名：李玲四、9月医院感染质量控制自查考核小结时间：2015-9-21 地点：重症医学科病室参加人员：主持人：罗洪清内容：9月院感质控小结存在问题：1、吸痰连接管暴露污染。2、血和大小便的在一个容器里送检。3、呼吸机积水杯的冷凝水未及时清除原因分析:1、无菌观念不强，不注重细节。吸完痰后连接管接头处易遗忘。2、科室阿姨院感知识不强，图方便。改进措施：1、吸痰严格遵守无菌操作规程，吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。严禁吸痰连接管暴露污染。2、分别准备了送血标本箱和大小便送检箱，加强阿姨的院感知识培训，随时督查。3、呼吸机积水杯的冷凝水不能超过1/3,要及时清除。积水杯的冷凝水及时清除到入含氯制剂消毒桶内，含氯制剂消毒液24小时更换。跟踪检查记录：1、吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。2、血和大小便分别用固定的专用箱送检。3、呼吸机积水杯的冷凝水能及时清除到人含氯制剂消毒桶内，含氯制剂消毒液24小时更换。检查人：李玲 时间：2015-9-21五、院感三级网络会议内容记录时间：2015-9-27地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容:一、上月情况反馈：医护人员能正确的穿脱隔离衣，防止交叉感染。加强护士和护工对终末处置的培训，患者出院后先消毒床单元，更换床单被套保证仪器设备及吸痰装置完好备用。二、本月院感科室监测情况：本月发生医院感染7人10例次，其中导管相关尿路感染4例次，无导管相关血流感染，呼吸机相关性肺炎5例次。新入院患者数30人，住在ICU患者日数为195天，使用呼吸机患者数日数为86日，使用中心静脉导管患者数为63日，使用导尿管患者日数为146日，ICU病人各危险等级患者数见表6,共计22例患者，总分值80分，病例感染率：%,例次日感染率：％0。三、存在问题：1、少数护士医疗垃圾任分不清。2、锐器盒盖子上血迹斑斑。3、打开的无菌安尔碘棉签用后未及时加盖。四、原因分析：1、护士在忙于临床工作时易忽略垃圾分类，就顺手将推药的空针和输液器放在治疗车下的：黑色垃圾袋里。有带学生的老师，就交由实习生做。2、部分护士责任心不强，未养成事后检查的习惯。五、改进措施：1、加强实习生的带教工作，老师应做到放手不放眼，必须检查质量。2、查了血气的空针不能直接放在锐器盒盖子上，应立即放入黄色医疗垃圾袋里。保持锐器盒清洁，只能放针头和安培，满三分之二后立即加盖封存转运。处理时做好自我防护，防止职业暴露和锐器伤。3、无菌物品打开后应标明开启日期，在有效期内使用。安尔碘消毒棉签应用后立即加盖，防止暴露在空气中。2015年10月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记\设备仪器保签名配置浓度消毒物品诊体•、口/皿消无

毒方法日期500mg/110009f湿化瓶各社官道物吸引器瓶器计毒杯菌容器*有洁备注：根据需要在相应栏内打“J”二、10月感染环节质量自查记录时间：2015-10-19 地点：重症医学科病室检查人：李玲检查内容：感染预防核查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1、更换尿袋时链接处未消毒。2、尿液超过1/2。3、尿袋口隔离地面不到10cm。改进措施：1、尿袋一周更换一次，更换时应保持无菌操作，先消毒连接处再接尿袋,若有污染应立即更换。2、留置尿管患者，勤观察，特别是用利尿剂的患者尿多，尿液到尿袋的1/2时及时排放。3、留置导尿管的患者应采取高举平台法固定在患者大腿内侧，保持引流通畅、引流装置密闭，防止尿液逆流。跟踪检查记录：1、尿袋及时更换，管路无折叠扭曲，定时夹闭尿管。2、尿管日常护理，每日评估，尽早拔除尿管。检查人：李玲 时间：2015-10-19备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。三、10月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析

项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格，汰 勺\(X/区 1+inJinn评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。质控员签名：李玲四、10月医院感染质量控制自查考核小结时间：2015-10-22地点：重症医学科病室参加人员：主持人：罗洪清内容：10月院感小结存在问题：1、气管导管的气囊压力不够。2、密闭式吸痰装置连接管每日更换。3、口腔护理不到位。4、使用呼吸机的患者未停用镇静剂并评估。原因分析：1、少数护士未养成定期监测气囊的习惯。2、对使用呼吸机护理知识欠缺。改进措施：1、有气管插管或气管切开的病人气囊压力每4小时监测一次，勤观察发现气囊压力不够及时充气，以免漏气引起潮气量低、误吸等发生。2、密闭式吸痰管如没有明显的污染或破损时，不必每日更换，应随时保持导管密闭，用后及时用灭菌水冲洗。如有明显的污染或破损应立即更换。3、每日行口腔护理4次，能使常寄菌降至最低，保持口腔清洁，降低VAP的发生率。4、对使用呼吸机的患者应每天交班前停用镇静剂1小时，唤醒并评估是否能脱机拔管。跟踪检查记录：1、加强对使用呼吸机患者护理知识的培训。2、定期监测气囊压力。3、患者口腔清洁，口腔黏膜完整。检查人：李玲 时间:2015-10-22五、院感三级网络会议内容记录时间：201570-28地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清2、对使用呼吸机的患者应每天交班前停用镇静剂1小时，唤醒并评估是否能脱机拔管。2015年11月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记\设备仪器保签名配置浓度消毒物品诊体温消无敷

毒方法日期500mg/11000mg/I湿化瓶各社官道物吸引器瓶器计毒杯菌容器料桶洁备注：根据需要在相应栏内打“J”二、11月感染环节质量自查记录时间：2015-11-18 地点：重症医学科病室检查人：李玲检查内容：感染预防核查存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）改进措施:跟踪检查记录:时间:检查人:时间:备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。三、11月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格40/

尽在injinn评价分析：本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。质控员签名：李玲四、11月医院感染质量控制自查考核小结时间：2015-11-22地点：重症医学科病室参加人员：主持人：罗洪清内容：11月院感质控小结存在问题：1、物品车上的手消过期。2、床尾床档上有血迹。3、呼吸机管道积水杯未及时倾倒。原因分析：1、感控护士检查不及时，质控力度不够。2、管床护士责任心不强，交接班的时候容易忽略冷凝水的倾倒。改进措施：1、手消每日检查，保证临床供给，每瓶手消打开后必须注明开瓶日期，有效期一个月，过期及时更换。2、督查叔叔每日床单元消毒情况，一床一巾，临时有血迹或其他污染管床护士应及时处理。3、呼吸机积水杯的冷凝水不能超过1/3,要及时清除。积水杯的冷凝水及时

清除到入含氯剂消毒桶内，含氯制剂消毒液24小时更换。跟踪检查记录:检查人： 时间:五、院感三级网络会议内容记录时间：2015-11-27地点：重症医学科学习室参加人员：主持人：罗洪清内容:2015年12月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记\设备仪器保签名配置浓度消毒物品听诊体/皿消无敷

毒方法日期500mg/11000mg/I湿化瓶各社官道物吸引器瓶器计毒杯菌容器料桶洁

备注：根据需要在相应栏内打“J”二、12月感染环节质量自查记录时间：地点：检查人：检查内容：存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）改进措施:跟踪检查记录:时间:检查人:时间:备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。三、12月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析项目采样份数合格不合格合格率%再次监测结果合格不合格

评价分析:质控员签名:四、12月医院感染质量控制自查考核小结时间：地点：参加人员：主持人:内容:存在问题:原因分析:改进措施:跟踪检查记录:检查人： 时间:五、院感三级网络会议内容记录时间：地点：参加人员：主持人：内容:201 年医院感染管理年度总结201年度医院感染培训计划附录：自查考核评分标准表（ICU）（100分）检查日期 检查者 得分项目质量标准评分标准检查情况扣分严格执行医疗器械器具消毒技术规消毒溶液（10分）1、知晓消毒剂的配制方法：消毒剂按规定时间更换；消毒剂测试达标2、2%戊二醛浸泡溶液：在容器盖上标明溶液名称、更换起止日期；时间及签名；浸泡器械时标明放入日期、时间及签名（除外无菌持物镶）；容器盖盖好；器械浸泡在液平面以下；器械轴节打开；消毒容器每周更换消毒并有灭菌标识一项不符扣2分现场测试不达标扣10分无菌物品（20分）1、无菌物品与非无菌物品分开放置2、灭菌包名称、起止日期、时间、签名及灭菌标识清楚；无过期包3、无菌持物钳浸泡符合要求；使用符合要求一项不符扣2分有过期物品一项扣5分

范（50分）4、无菌溶液及无菌包启用后标明启用日期、时间及签名；24小时更换5、碘酒、酒精瓶加盖，每周清洁消毒二次物品消毒（10分）1、各类管道（呼吸机螺纹管、湿化瓶、吸痰管道等）定期消毒；消毒符合规范一项不符扣2分2、止血带一人一根，用后浸泡消毒；输液座架定期清洁一项不符扣1分3、一次性医疗用品不得复用违规一次扣5分资料1己录（10分）1、院感资料齐备2、各种院感登记本记录与实际工作吻合缺陷一项扣1分漏报一例扣5分手卫生1、每个床旁配快速手消毒液2、是否有干手设施一项不符扣4分抽查-

（10分）3、洗手用物符合要求4、洗手或使用快速手消毒剂的方法正确人，不正确扣4分医疗废物（5分）1、分类收集2、地面无撒落3、医疗垃圾回收登记及时；签名完全一项不符扣2分环境要求（15分）1、开窗通风：动态空气消毒器定时消毒2、环境物表保持无尘和清洁；床单元整洁（用物分类放置）3、医疗器械物表每日擦拭：医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、听诊器，尤其是频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板，建议用75%酒精擦拭，每天一次一处不符扣5分相关导1、如无禁忌症，将床头抬高30-45°2、口腔护理次数与质量（每6小时一次）一处不符

管感染控制措施（20分）3、吸痰时应严格执行无菌操作4、呼吸机螺纹管定期更换5、尽量选择锁骨下静脉部位穿刺，采样最大无菌屏障6、严格消毒穿刺点皮肤：2%碘酒涂擦,75%酒精脱碘或洗必泰皮肤消毒7、定期更换穿刺点覆盖的敷料或无菌；保持三通锁闭清洁8、尿道口清洁情况9、保持尿液排出通畅；集尿袋定期更换10、确保导尿系统密闭扣2分自查考核评分标准表（ICU）（100分）检查日期 检查者 得分项目质量标准评分标准检查情况扣分

严消毒1、知晓消毒剂的配制方法：消毒剂按规定时一项不符格溶液间更换；消毒剂测试达标扣2分现执(102、2%戊二醛浸泡溶液：在容器盖上标明溶液场测试不行医疗器械器分）名称、更换起止日期；时间及签名；浸泡器械时标明放入日期、时间及签名（除外无菌持物镶）；容器盖盖好；器械浸泡在液平面以下；器械轴节打开；消毒容器每周更换消毒并有灭菌标识达标扣10分具无菌1、无菌物品与非无菌物品分开放置一项不符消毒物品（202、灭菌包名称、起止日期、时间、签名及灭扣2分技术规范（50分）分）菌标识清楚；无过期包3、无菌持物钳浸泡符合要求；使用符合要求4、无菌溶液及无菌包启用后标明启用日期、时间及签名；24小时更换5、碘酒、酒精瓶加盖，每周清洁消毒二次有过期物品一项扣5分物品1、各类管道（呼吸机螺纹管、湿化瓶、吸痰一项不符消毒（10管道等）定期消毒；消毒符合规范扣2分

分）2、止血带一人一根，用后浸泡消毒；输液座一项不符架定期清洁扣1分3、一次性医疗用品不得复用违规一次扣5分资料1、院感资料齐备缺陷一项［己录（10分）2、各种院感登记本记录与实际工作吻合扣1分漏报一例扣5分手1、每个床旁配快速手消毒液一项不符卫生（12、是否有干手设施3、洗手用物符合要求扣4分抽查一人，不正0分）4、洗手或使用快速手消毒剂的方法正确确扣4分医疗废1、分类收集2、地面无撒落一项不符扣2分物3、医疗垃圾回收登记及时；签名完全

（5分）环境要求（15分）1、开窗通风：动态空气消毒器定时消毒2、环境物表保持无尘和清洁；床单元整洁（用物分类放置）3、医疗器械物表每日擦拭：医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、听诊器，尤其是频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板，建议用75%酒精擦拭，每天一次一处不符扣5分相关导管感染控制措施（21、如无禁忌症，将床头抬高30-4502、口腔护理次数与质量（每6小时一次）3、吸痰时应严格执行无菌操作4、呼吸机螺纹管定期更换5、尽量选择锁骨下静脉部位穿刺，采样最大无菌屏障6、严格消毒穿刺点皮肤：2%碘酒涂擦,75%酒精脱碘或洗必泰皮肤消毒一处不符扣2分

0分）7、定期更换穿刺点覆盖的敷料或无菌；保持三通锁闭清洁8、尿道口清洁情况9、保持尿液排出通畅；集尿袋定期更换10、确保导尿系统密闭自查考核评分标准表（ICU）（100分）项目质量标准评分标准检查情况扣分严消毒1、知晓消毒剂的配制方法：消毒剂按规定时一项不符格溶液间更换；消毒剂测试达标扣2分现执(102、2%戊二醛浸泡溶液：在容器盖上标明溶液场测试不行分）名称、更换起止日期；时间及签名；浸泡器械达标扣10医时标明放入日期、时间及签名（除外无菌持物分疗镶）；容器盖盖好；器械浸泡在液平面以下；器器械轴节打开；消毒容器每周更换消毒并有灭检查日期检查者得分

械器具消毒技术规范（50分）菌标识无菌物品（20分）1、无菌物品与非无菌物品分开放置2、灭菌包名称、起止日期、时间、签名及灭菌标识清楚；无过期包3、无菌持物钳浸泡符合要求；使用符合要求4、无菌溶液及无菌包启用后标明启用日期、时间及签名；24小时更换5、碘酒、酒精瓶加盖，每周清洁消毒二次一项不符扣2分有过期物品一项扣5分物品消毒（10分）1、各类管道（呼吸机螺纹管、湿化瓶、吸痰管道等）定期消毒；消毒符合规范一项不符扣2分2、止血带一人一根，用后浸泡消毒；输液座架定期清洁一项不符扣1分3、一次性医疗用品不得复用违规一次扣5分资料［己录1、院感资料齐备缺陷一项

（10分）2、各种院感登记本记录与实际工作吻合扣1分漏报一例扣5分手卫生1、每个床旁配快速手消毒液2、是否有干手设施一项不符扣4分抽查•一(13、洗手用物符合要求人，不正0分）4、洗手或使用快速手消毒剂的方法正确确扣4分医疗1、分类收集一项不符废2、地面无撒落扣2分物（5分）3、医疗垃圾回收登记及时；签名完全环境1、开窗通风：动态空气消毒器定时消毒一处不符要求2、环境物表保持无尘和清洁；床单元整洁（用物分类放置）扣5分

（15分）3、医疗器械物表每日擦拭：医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、听诊器，尤其是频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板，建议用75%酒精擦拭，每天一次相关导管感染控制措施（20分）1、如无禁忌症，将床头抬高30-45°2、口腔护理次数与质量（每6小时一次）3、吸痰时应严格执行无菌操作4、呼吸机螺纹管定期更换5、尽量选择锁骨下静脉部位穿刺，采样最大无菌屏障6、严格消毒穿刺点皮肤:2%碘酒涂擦,75%酒精脱碘或洗必泰皮肤消毒7、定期更换穿刺点覆盖的敷料或无菌；保持三通锁闭清洁8、尿道口清洁情况9、保持尿液排出通畅；集尿袋定期更换10、确保导尿系统密闭一处不符扣2分

自查考核评分标准表（ICU）（100分）检查日期 检查者 得分项目质量标准评分标准检查情况扣分严格执行医疗器械器具消毒技术规消毒溶液（10分）1、知晓消毒剂的配制方法：消毒剂按规定时间更换；消毒剂测试达标2、2%戊二醛浸泡溶液：在容器盖上标明溶液名称、更换起止日期；时间及签名；浸泡器械时标明放入日期、时间及签名（除外无菌持物镶）；容器盖盖好；器械浸泡在液平面以下；器械轴节打开；消毒容器每周更换消毒并有灭菌标识一项不符扣2分现场测试不达标扣10分无菌物品（20分）1、无菌物品与非无菌物品分开放置2、灭菌包名称、起止日期、时间、签名及灭菌标识清楚；无过期包3、无菌持物钳浸泡符合要求；使用符合要求4、无菌溶液及无菌包启用后标明启用日期、一项不符扣2分有过期物品一项扣5分

范（50分）时间及签名；24小时更换5、碘酒、酒精瓶加盖，每周清洁消毒二次物品消毒（10分）1、各类管道（呼吸机螺纹管、湿化瓶、吸痰管道等）定期消毒；消毒符合规范一项不符扣2分2、止血带一人一根，用后浸泡消毒；输液座架定期清洁一项不符扣1分3、一次性医疗用品不得复用违规一次扣5分资料1己录（10分）1、院感资料齐备2、各种院感登记本记录与实际工作吻合缺陷一项扣1分漏报一例扣5分手卫生（11、每个床旁配快速手消毒液2、是否有干手设施3、洗手用物符合要求一项不符扣4分抽查一人，不正

0分）4、洗手或使用快速手消毒剂的方法正确确扣4分医疗废物（5分）1、分类收集2、地面无撒落3、医疗垃圾回收登记及时；签名完全一项不符扣2分环境要求（15分）1、开窗通风：动态空气消毒器定时消毒2、环境物表保持无尘和清洁；床单元整洁（用物分类放置）3、医疗器械物表每日擦拭：医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、听诊器，尤其是频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板，建议用75%酒精擦拭，每天一次一处不符扣5分相关导管1、如无禁忌症，将床头抬高30-45。2、口腔护理次数与质量（每6小时一次）3、吸痰时应严格执行无菌操作一处不符扣2分

感染控制措施（20分）4、呼吸机螺纹管定期更换5、尽量选择锁骨下静脉部位穿刺，采样最大无菌屏障6、严格消毒穿刺点皮肤：2%碘酒涂擦,75%酒精脱碘或洗必泰皮肤消毒7、定期更换穿刺点覆盖的敷料或无菌；保持三通锁闭清洁8、尿道口清洁情况9、保持尿液排出通畅；集尿袋定期更换10、确保导尿系统密闭自查考核评分标准表（ICU）（100分）项目质量标准评分标准检查情况扣分严格消毒溶液1、知晓消毒剂的配制方法：消毒剂按规定时一项不符扣2分现检查日期检查者得分

执(10间更换；消毒剂测试达标场测试不行医疗器械器具分）2、2%戊二醛浸泡溶液：在容器盖上标明溶液名称、更换起止日期；时间及签名；浸泡器械时标明放入日期、时间及签名（除外无菌持物镶）；容器盖盖好；器械浸泡在液平面以下；器械轴节打开；消毒容器每周更换消毒并有灭菌标识达标扣10分消无菌1、无菌物品与非无菌物品分开放置一项不符毒技术规范物品（20分）2、灭菌包名称、起止日期、时间、签名及灭菌标识清楚；无过期包3、无菌持物钳浸泡符合要求；使用符合要求扣2分有过期物品一项扣5分(54、无菌溶液及无菌包启用后标明启用日期、0时间及签名；24小时更换分）5、碘酒、酒精瓶加盖，每周清洁消毒二次物品1、各类管道（呼吸机螺纹管、湿化瓶、吸痰一项不符消毒（10分）管道等）定期消毒；消毒符合规范扣2分2、止血带一人一根，用后浸泡消毒；输液座一项不符

架定期清洁扣1分3、一次性医疗用品不得复用违规一次扣5分资料1己录（10分）1、院感资料齐备2、各种院感登记本记录与实际工作吻合缺陷一项扣1分漏报一例扣5分手卫生1、每个床旁配快速手消毒液2、是否有干手设施一项不符扣4分抽查一(13、洗手用物符合要求人，不正0分）4、洗手或使用快速手消毒剂的方法正确确扣4分医疗1、分类收集一项不符废2、地面无撒落扣2分物(53、医疗垃圾回收登记及时；签名完全

分）环境要求（15分）1、开窗通风：动态空气消毒器定时消毒2、环境物表保持无尘和清洁；床单元整洁（用物分类放置）3、医疗器械物表每日擦拭：医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、听诊器，尤其是频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板，建议用75%酒精擦拭，每天一次,一处不符扣5分相关导管感染控制措施（201、如无禁忌症，将床头抬高30-45°2、口腔护理次数与质量（每6小时一次）3、吸痰时应严格执行无菌操作4、呼吸机螺纹管定期更换5、尽量选择锁骨下静脉部位穿刺，采样最大无菌屏障6、严格消毒穿刺点皮肤:2%碘酒涂擦,75%酒精脱碘或洗必泰皮肤消毒7、定期更换穿刺点覆盖的敷料或无