粒缺伴发热课件

G-菌菌血症是导致中性粒细胞缺乏患者死亡的最重要危险因素之一对美国1995-2000年115家医疗中心41,779例中性粒细胞缺乏伴发热成人住院患者死亡率的多元回归分析感染类型优势比(95%CI)P值革兰阴性菌菌血症(n=3901)4.92(4.50-5.39)<0.0001革兰阳性菌菌血症(n=2174)2.29(2.01-2.60)<0.0001侵袭性白色念珠菌病(n=424)2.55(1.94-3.34)<0.0001侵袭性曲霉菌病(n=639)3.48(2.70-4.48)<0.0001KudererNMetal:本研究目的旨在进一步明确在中性粒细胞缺乏伴发热(FN)的癌症患者中的死亡率、住院时间(LOS)、费用和相关危险因素。数据来自1995-2000115家医疗中心中41,779例伴FN的成人住院患者。主要研究结果包括死亡率、LOS和每例次花费未及时使用有效抗生素治疗将显著增加粒缺患者死亡率LinMYetal：一项回顾性队列研究，纳入了2001-2005年美国一家大型都市医院中1523例由单一细菌引起的血流感染患者。采用多变量回归分析评估延迟有效抗生素治疗对死亡率的影响。983例次(64.5%)菌血症在血培养24h内接受了有效抗生素；其余的540例次(35.5%)菌血症为延迟有效抗生素治疗未及时使用有效抗生素vs及时使用有效抗生素死亡率增加18倍临床重度感染风险评估临床评估高风险患者低风险患者粒减持续时间>7天且ANC≤0.1x109/L和/或伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变粒减持续时间≤7天或无并发症或并发症不明显推荐治疗方式：入院给予经验性治疗推荐治疗方式：经验性口服给药FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93高风险患者初始经验性抗细菌治疗ESBLs:早期使用碳青霉烯类药物MRSA：早期加用万古霉素、利奈唑胺或达托霉素VRE:早期加用利奈唑胺或达托霉素KPCs:早期使用多粘菌素E或替加环素碳青霉烯、头孢吡肟、哌拉西林-三唑巴坦单药治疗若初始抗菌药物耐药或有并发症时，可加用其他抗菌药物FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93不同患者初始经验性抗细菌治疗的调整简化治疗方案经验性抗真菌治疗覆盖耐药G−菌、G+菌、厌氧菌和真菌根据感染部位和致病菌敏感性调整给药方案

未能证实G+菌感染，2天后停药低风险患者：病情稳定高风险患者：治疗4-7天发热持续血液动力学不稳定者已证实的临床和/或微生物感染给予万古霉素或其他抗G+菌药物治疗的患者无需调整初始给药方案的患者：不明原因发热，病情稳定需调整初始给药的患者及调整方案FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93抗细菌治疗持续时间粒缺伴发热患者，如何确定抗细菌治疗的终点？

不明原因发热感染引起的发热治疗终点：

ANC≥0.5x109/L或更长；也可根据病原体或感染部位确定治疗终点：骨髓功能恢复，常用标准为ANC>0.5x109/LFreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93粒缺患者预防性抗细菌治疗发热在粒缺的肿瘤患者中较为常见指南推荐对ANC≤0.1x109/L且持续时间>7天的高风险患者，给予预防性抗细菌治疗预防性抗细菌治疗：氟喹诺酮注意事项：不推荐氟喹诺酮与抗G+菌药物联合预防给药FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93Q3最新指南中对头孢吡肟的评价？Q4最新指南中对头孢他啶的评价？已发表的19项粒缺伴感染的RCT荟萃分析：使用头孢吡肟与30天死亡率增加相关，但纳入更多研究并使用扩展数据集后认为使用头孢吡肟与30天死亡率增加没有统计学意义最新指南仍推荐头孢吡肟作为粒缺发热患者的单药经验性治疗头孢他啶对G−菌的活性减弱，且对多数G+菌如链球菌的活性较差，用于粒缺发热患者的单药经验性治疗，疗效不再可靠FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93亚胺培南单药治疗粒缺伴发热患者的疗效显著研究显示，亚胺培南治疗粒缺伴发热肿瘤患者的临床有效率达71%有效71%无效29%不明原因发热已知病原体感染不明原因感染N=102有效率RaadIIetal.Cancer2003;98:1039–47.结果来自一项前瞻性、随机、对照研究，102名1996-2001年入院治疗的肿瘤患者接受亚胺培南500mgIV每6h治疗亚胺培南治疗肾功能不全及老年患者的癫痫发作率与美罗培南相当一项III期临床研究，纳入研究的患者均为肾功能损害(肌酐清除率<51ml/min)和/或老年患者(年龄>65岁)癫痫发作率亚胺培南治疗肾功能不全及老年患者的癫痫发生率低，仅0.7%HoffmanJetal.NeurocritCare(2009)10:403–407治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌药物外，应参考药物重要的PK/PD参数制定给药方案1.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：73-752.LamothFetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(2):785–787专家认为β内酰胺类药物治疗粒缺伴发热时，应维持T>MIC时间达66%-100%部分研究显示，对于耐药菌感染，当β内酰胺类药物T>MIC时间达90%-100%时可获得杀菌效应延长T>MIC时间可获得更好的疗效延长亚胺培南T>MIC时间可获得更好的疗效粒缺发热患者中：

亚胺培南不同给药方案获得%100T>MIC的患者百分比患者百分比亚胺培南(500mgq4h给药30min及750mgq6h给药120min)获得100%T>MIC(MIC=1mg/L)的患者可达90%给药30min60min120minLamothFetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(2):785–787延长亚胺培南给药时间

可提高获得%