急危重症识别与评分课件

急危重症识别与评分急危重症识别与评分1第一部分：发现重症病人2第一部分：发现重症病人2

意义

病情判断是最重要临床工作第一时间把病人分为轻、中、危早重视早抢救早告知提高存活率减少纠纷意义病情判断是最重要临床工作病例病史:73岁，男性，左股骨骨折内固定术后3天，呼吸困难。既往冠心病，心功能II级。查体:焦虑，T37.7C，BP120/55mmHg，P105bpm，RR33bpm，吸氧2l/min，SpO2:94%，双肺底少量湿罗音记录:2天正平衡3000mlABG:BE-6,乳酸5病例病史:73岁，男性，左股骨骨折内固定术后3天，呼吸困难第一部分：发现重症病人急诊临床工作四条界限濒死与非濒死致命与非致命器质性与功能性传染与非传染重症病人早期信号：症状与体征5第一部分：发现重症病人急诊临床工作四条界限重症病人早期信号：传统的诊治流程病史时间。。。。治疗诊断检查查体不适用于急危重症病人！传统的诊治流程病史时间。。。。治疗诊断检查查体不适用于急危重早期识别重症病人致死性因素伴随情况基本疾病干预方法的影响利于判断?掩盖病情?早期识别重症病人致死性因素ABG:BE-6,乳酸5提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案总分≥29分，80％一周内死亡看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和<40或111-129APACHEⅡ的结构和使用方法PaO2/FIO2,mmHg急危重症早期识别ABCs明确重点，哪些生理指标要首先纠正<5080%精神状态改变（GCS）既往冠心病，心功能II级。查体:焦虑，体温37.收缩压≤100mmHg参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确2万/L或<4千或未成熟细胞>10%作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。<5080%二EWS和MEWS肾上腺素,μg/kg-1·min-1不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重ABG:BE-6,乳酸5不易识别的重症病人年轻病人：耐早期诊断及治疗时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正初步判断，发现危及生命情况即使病因不清楚生命支持，为下一步检查治疗争取时间早期诊断及治疗时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行第二部分：重症病人的评价第二部分：重症病人的评价评价步骤病史查体表格记录化验检查治疗评价步骤病史一病史采集第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？主要特点目击者、家属、医护主要表现更多细节信息主诉既往疾病，手术住院过程药物和过敏史家族史系统回顾12一病史采集第一阶段——第一分钟第二阶段——随后回顾主要特点二查体第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？望，听，触（ABCs）气道呼吸、SpO2循环神志按器官系统查体呼吸系统心血管系统腹部及消化道中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统13二查体第一阶段——第一分钟第二阶段——随后回顾望，听，触（Airway气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音感觉：气流减少或没有Airway气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统Breathing呼吸中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等Breathing呼吸中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸急促涉及呼吸、循环、代谢等多方面必须高度注意无论何种程度是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标呼吸急促涉及呼吸、循环、代谢等多方面极低氧饱和度（<70%）－濒死PaO2正常值：100－0.33×年龄±5低氧血症：

PaO2

SpO2

6090%<5080%<4070%极低氧饱和度（<70%）－濒死PaOCirculation循环病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等听：心脏杂音感觉：脉搏节律，奇脉等Circulation循环病因：三表格记录第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？基础生命体征心率，心律血压呼吸频率，氧饱和度清醒程度病历记录查体记录诊断和鉴别诊断病程记录19三表格记录第一阶段——第一分钟第二阶段——随后回顾基础生命四化验检查第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？血气分析动脉或者静脉BE快速血乳酸血糖血常规，生化胸片心电图微生物检查20四化验检查第一阶段——第一分钟第二阶段——随后回顾血气分析代谢性酸中毒与乳酸酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标代谢性酸中毒与乳酸酸中毒是反映适用场所：院前、急诊、普通病房和ICUMarshall1995年提出，Richard2001年改良急性生理与慢性健康评分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluation器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；517+(APACHEⅡ得分×0.---潜在危重病评分系统RAPS－评价院前或住院病人转运风险提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音科研设计、分组对比统一的尺度动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果Ranson评分≥3分，判断为SAP敏感性75％，特异性77％CPIS≥6分，病死危险性高,CPIS评分越高，病情越重感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等最重要的、独立的，危险指标一般以TS<12分作为重伤的标准。41-50或101-110年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚多脏器功能障碍评分(MultipleOrganDysfunctionScore)急危重症患者病情评价及评分意义517+(APACHEⅡ得分×0.五治疗第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应完善治疗，评价反应，回顾病情趋势提供器官功能支持治疗选择最适合的场所取得相关专家的建议和协助22适用场所：院前、急诊、普通病房和ICU五治疗第一阶段——第病例

病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。查体:焦虑，体温37.7C，血压120/55mmHg，脉搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧饱和度92%。记录:

2天正平衡3000ml化验：血气BE-6,乳酸5mmol/L治疗:无创通气，强心，利尿23病例病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困病例病史:73岁，男性，左股骨骨折内固定术后3天，呼吸困难。既往冠心病，心功能II级。查体:焦虑，T37.7C，BP120/55mmHg，P105bpm，RR33bpm，吸氧2l/min，SpO2:94%，双肺底少量湿罗音记录:2天正平衡3000mlABG:BE-6,乳酸5治疗:无创通气，强心，利尿病例病史:73岁，男性，左股骨骨折内固定术后3天，呼吸困难总结早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始详细的了解病史非常重要注重指标对治疗的反应总结早期识别是防止病情恶化的重点第三部分：急危重症评分系统第三部分：急危重症评分系统

急危重症患者病情评价及评分意义早期识别潜在危重症评价危重患者风险评价疾病严重程度

评价治疗措施、远期生活质量科研设计、分组对比统一的尺度

急危重症患者病情评价及评分意义早期识别潜在危重症

如何选择评分系统急诊流水、观察室、抢救室

---潜在危重病评分系统急诊病房

---针对性的评分系统

EICU

---综合的评分系统

如何选择评分系统急诊流水、观察室、抢救室取得相关专家的建议和协助提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始年龄和SpO26个参数最重要的、独立的，危险指标急危重症患者病情评价及评分意义行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。既往冠心病，心功能II级。7C，血压120/55mmHg，脉搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧饱和度92%。第一部分：发现重症病人1、体温（肛温）(C）呼吸急促是早期最重要的独立预测指标修正后的院前创伤（CRAMS）记分法提高存活率减少纠纷提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。早重视早抢救早告知EWS－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人<40或111-129PaO2/FIO2,mmHg

潜在危重病评分系统RAPS

－评价院前或住院病人转运风险REMS－预测急诊病人的病死危险性EWS

－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人SIRS

－急危重症初筛方法，早期预测发生MODS风险PSS

－各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测取得相关专家的建议和协助潜在危重病评分系统RA

一

RAPS和REMSRAPS－rapidacutephysiologyscore快速急性生理评分适用范围：16岁以上成人适用场所：院前、急诊、普通病房和ICU临床应用：评价院前转运的风险评估、急诊非创伤病人病情的评价RAPS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS四项参数每个参数赋值0-4分，总分0-16分一RAPS和REMSRAPS－rapi

REMSREMS－rapidemergencymedicinescore快速急诊内科评分，2003，OlssonREMS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS、年龄和SpO26个参数每参数赋值0-6分，总分0-26分REMS优于RAPS：可以预测急诊病人近期和远期病死率REMSREMS－rapidemergency

RAPS和REMS评分表分值变量0123456脉搏70-10955-6940-54<40收缩压(mmHg）90-12970-89130-149150-179>179呼吸频率12-2410-1125-346-935-49>49GCS评分>1311-138-105-7<5年龄<4545-5455-6465-74>74SPO2>8986-8975-85<75RAPS和REMS评分表RAPS与REMS评分与病死危险性对应表RAPS与REMS评分与病死危险性对应表RAPS和REMS参数取同一时间点动态评分24小时最差值是指总分的最差值血压最好由同一人反复测量，测量部位固定测量外周血氧饱和的部位应固定RAPS和REMS参精神状态改变（GCS）可以预测急诊病人近期和远期病死率看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和适用范围：成人，院前、急诊、病房APACHEⅡ的结构和使用方法病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等年龄和SpO26个参数总分≥17分重度伤，应住院治疗；Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病住专科病房甚至ICU的危险增大。RAPS与REMS评分与病死危险性对应表<5080%中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍7C，BP120/55mmHg，P105bpm，RR33bpm，吸氧2l/min，SpO2:94%，双肺底少量湿罗音PaO2正常值：100－0.EWS－earlywarningscore评价即时的复苏治疗反应

二EWS和MEWSEWS－earlywarningscore

早期预警评分，英国，上世纪90年代MEWS－modifedearlywarningscore

改良早期预警评分，2001，Subbe适用范围：成人，院前、急诊、病房优点:简单易行，床旁快速临床应用：早期预警潜在危重病人，降低人为因素对潜在危重病情的误判率合理分流急诊病人去向，如去往ICU等精神状态改变（GCS）二EWS和MEWSEWS

改良早期危险评分变量0123收缩压(mmHg)101-19981-100>200或71-80<70心率(bpm)51-10041-50或101-110<40或111-129>130呼吸(次/分)9-1415-2021-29或<9>30体温35-38.4<35或>38.5意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应

改良早期危险评分变量0EWS和MEWSEWS>3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分<5分，大多数不需住院治疗;评分≥5分,病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险住专科病房甚至ICU的危险增大。评分>9分,死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。

EWS和MEWSEWS>三SIRSSIRS—systemicinflanmmatoryresponse

全身炎症反应综合症体温>38°C或<36°C；心率>90次/分呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg外周血白细胞计数1.2万/L或<4千或未成熟细胞>10%

患者有2项或2项以上的临床表现Sepsis=

感染+SIRS≥2三SIRSSIRS—systemiciSepsis3.0——qSOFA

感染或可疑感染呼吸≥22次/分精神状态改变（GCS）收缩压≤100mmHgSepsis3.0——qSOFA感染或可疑感染四创伤评分系统意义：TI总分越高伤情越重，总分≤9轻损伤，可门诊治疗；总分10～16中度伤；总分≥17分重度伤，应住院治疗；总分≥21分死亡率剧增；总分≥29分，80％一周内死亡

四创伤评分系统意义：TI总分越高伤情越重，总分≤9轻损伤创伤评分（TS）表意义：总分越小，伤情越重，总分14～16分生存率96％；总分4～13分抢救效果显著；总分1～3分死亡率>96%。一般以TS<12分作为重伤的标准。创伤评分（TS）表意义：总分越小，伤情越重，总分14～16分修正创伤评分（RTS）表用途：用于指导院前伤员分类：总分>11分轻伤；总分<11分重伤。

修正创伤评分（RTS）表用途：用于指导院前伤员分类：总分>1修正后的院前创伤（CRAMS）记分法用途：院前创伤评分方法的一种，是目前国内院前创伤评分系统中应用最多的一种，总分越低，死亡率越高。总分≥7分轻伤，死亡率15％，转送至Ⅱ和Ⅲ级创伤中心。总分≤6分重伤，死亡率62％转送至Ⅰ级创伤中心。修正后的院前创伤（CRAMS）记分法用途：院前创伤评分方法的中毒严重程度评分PSS中毒严重程度评分PSS呼吸急促是早期最重要的独立预测指标多脏器功能障碍评分(MultipleOrganDysfunctionScore)涉及呼吸、循环、代谢等多方面第一部分：发现重症病人第三部分：急危重症评分系统第一时间把病人分为轻、中、危第一时间把病人分为轻、中、危可以预测急诊病人近期和远期病死率提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行一RAPS和REMS评估病情，有利于制定治疗方案。总分1～3分死亡率>96%。41-50或101-110优点:简单易行，床旁快速评价即时的复苏治疗反应生命支持，为下一步检查治疗争取时间APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等优点:简单易行，床旁快速临床肺部感染评分（CPIS）CPIS≥6分，病死危险性高,CPIS评分越高，病情越重CPIS评分降低，病情缓解,CPIS评分升高，病情加重。呼吸急促是早期最重要的独立预测指标临床肺部感染评分（CPIS急性肺栓塞wells评分0～3分 死亡危险很低4～5分 死亡危险可达30％6～8分 最高死亡危险可达50％以上急性肺栓塞wells评分0～3分 死亡危险很低急性胰腺炎Ranson评分Ranson评分≥3分，判断为SAP敏感性75％，

特异性77％

病死率随Ranson评分的上升而升高，但是仅适用于入院48小时以内，缺乏动态观察功能急性胰腺炎Ranson评分Ranson评分≥3分，判断为评分系统的意义量化，公平评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性质量控制，资源分配评分系统的意义量化，公平评分系统模型的建立与评价建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标评价指标AUROCC>0.8CAL拟合优度检验评分系统模型的建立与评价建立方法ICU常用评分系统非特异性病情严重程度评分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsayICU常用评分系统非特异性病情严重程度评分急性生理与慢性健康评分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。急性生理与慢性健康评分（APACHE）

AcutePhyAPACHEⅡ的结构和使用方法APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分共12项。B项：年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。APACHEⅡ的结构和使用方法APACHE－Ⅱ由A项、B项生理指标不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、体温（肛温）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均动脉压（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、动脉PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血浆钠（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血浆钾（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5生理指标不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白细胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、非手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHEⅡ评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）

评分值＜

44045-542APACHEⅡ总值评分；55-64365-745≥7569、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）≥3.52-3.Glasgow昏迷评分(GCS)睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛(异常)屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应1Glasgow昏迷评分(GCS)睁眼(E)语言(V)运动(MAPACHEⅡ的临床应用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价评估病情，有利于制定治疗方案。用评分选择手术时机科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性预测预后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）APACHEⅡ的临床应用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍评分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态对其他影响预后的因素没有考虑多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍评分(MultipleMODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg≥301226-300151-22576-150<76血液系统血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝脏胆红素μmol/L≤2021–6061–120121–240>240PAHR压力调整心率HR·(CVP/MAP)≤1010.1-15

15.1-20

20.1-30

>30中枢神经系统Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6肾脏肌酐,μmol/L<100101–200201–350351–500>50058MODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/F多脏器功能障碍病情评分SOFA全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）1994年欧洲重症医学会提出早期，动态监测6个器官，0-4分每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情多脏器功能障碍病情评分SOFA全身性感染相关性器官功能衰竭评SOFA器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg≥400<400<300<200onMV<100onMV血液系统血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝脏胆红素,mg/dL<1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.9>12.0心血管系统平均动脉压,mmHg≥70<70

多巴胺,μg/kg-1·min-1

≤5>5>15

多巴酚丁胺,μg/kg-1·min-1

任何剂量

肾上腺素,μg/kg-1·min-1

≤0.1>0.1

去甲肾上腺素,μg/kg-1·min-1

≤0.1>0.1中枢神经系统Glasgowcomascore1513–1410–126–9<6肾脏肌酐,mg/dL<1.21.2–1.92.0–3.43.5–4.9≥5.0

尿量,mL/day≥500

<500<200SOFA器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/F总分≥7分轻伤，死亡率15％，转送至Ⅱ和Ⅲ级创伤中心。看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变初步判断，发现危及生命情况优点:简单易行，床旁快速精神状态改变（GCS）二EWS和MEWS评分≥5分,病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险呼吸≥22次/分EWS和MEWSMarshall1995年提出，Richard2001年改良感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等41-50或101-110科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性生命支持，为下一步检查治疗争取时间RAPS和REMS急性肺栓塞wells评分听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音PaO2/FIO2,mmHg看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和适用范围：成人，院前、急诊、病房看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和总结急危重症早期识别ABCs生命体征：T℃，HR，RR，BP，SpO2评分系统：MEWS，TISS，SIRS，GCS，SOFA，APACH-Ⅱ总分≥7分轻伤，死亡率15％，转送至Ⅱ和Ⅲ级创伤中心。总急危重症识别与评分急危重症识别与评分62第一部分：发现重症病人63第一部分：发现重症病人2

意义

病情判断是最重要临床工作第一时间把病人分为轻、中、危早重视早抢救早告知提高存活率减少纠纷意义病情判断是最重要临床工作病例病史:73岁，男性，左股骨骨折内固定术后3天，呼吸困难。既往冠心病，心功能II级。查体:焦虑，T37.7C，BP120/55mmHg，P105bpm，RR33bpm，吸氧2l/min，SpO2:94%，双肺底少量湿罗音记录:2天正平衡3000mlABG:BE-6,乳酸5病例病史:73岁，男性，左股骨骨折内固定术后3天，呼吸困难第一部分：发现重症病人急诊临床工作四条界限濒死与非濒死致命与非致命器质性与功能性传染与非传染重症病人早期信号：症状与体征66第一部分：发现重症病人急诊临床工作四条界限重症病人早期信号：传统的诊治流程病史时间。。。。治疗诊断检查查体不适用于急危重症病人！传统的诊治流程病史时间。。。。治疗诊断检查查体不适用于急危重早期识别重症病人致死性因素伴随情况基本疾病干预方法的影响利于判断?掩盖病情?早期识别重症病人致死性因素ABG:BE-6,乳酸5提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案总分≥29分，80％一周内死亡看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和<40或111-129APACHEⅡ的结构和使用方法PaO2/FIO2,mmHg急危重症早期识别ABCs明确重点，哪些生理指标要首先纠正<5080%精神状态改变（GCS）既往冠心病，心功能II级。查体:焦虑，体温37.收缩压≤100mmHg参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确2万/L或<4千或未成熟细胞>10%作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。<5080%二EWS和MEWS肾上腺素,μg/kg-1·min-1不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重ABG:BE-6,乳酸5不易识别的重症病人年轻病人：耐早期诊断及治疗时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正初步判断，发现危及生命情况即使病因不清楚生命支持，为下一步检查治疗争取时间早期诊断及治疗时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行第二部分：重症病人的评价第二部分：重症病人的评价评价步骤病史查体表格记录化验检查治疗评价步骤病史一病史采集第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？主要特点目击者、家属、医护主要表现更多细节信息主诉既往疾病，手术住院过程药物和过敏史家族史系统回顾73一病史采集第一阶段——第一分钟第二阶段——随后回顾主要特点二查体第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？望，听，触（ABCs）气道呼吸、SpO2循环神志按器官系统查体呼吸系统心血管系统腹部及消化道中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统74二查体第一阶段——第一分钟第二阶段——随后回顾望，听，触（Airway气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音感觉：气流减少或没有Airway气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统Breathing呼吸中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等Breathing呼吸中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸急促涉及呼吸、循环、代谢等多方面必须高度注意无论何种程度是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标呼吸急促涉及呼吸、循环、代谢等多方面极低氧饱和度（<70%）－濒死PaO2正常值：100－0.33×年龄±5低氧血症：

PaO2

SpO2

6090%<5080%<4070%极低氧饱和度（<70%）－濒死PaOCirculation循环病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等听：心脏杂音感觉：脉搏节律，奇脉等Circulation循环病因：三表格记录第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？基础生命体征心率，心律血压呼吸频率，氧饱和度清醒程度病历记录查体记录诊断和鉴别诊断病程记录80三表格记录第一阶段——第一分钟第二阶段——随后回顾基础生命四化验检查第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？血气分析动脉或者静脉BE快速血乳酸血糖血常规，生化胸片心电图微生物检查81四化验检查第一阶段——第一分钟第二阶段——随后回顾血气分析代谢性酸中毒与乳酸酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标代谢性酸中毒与乳酸酸中毒是反映适用场所：院前、急诊、普通病房和ICUMarshall1995年提出，Richard2001年改良急性生理与慢性健康评分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluation器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；517+(APACHEⅡ得分×0.---潜在危重病评分系统RAPS－评价院前或住院病人转运风险提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音科研设计、分组对比统一的尺度动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果Ranson评分≥3分，判断为SAP敏感性75％，特异性77％CPIS≥6分，病死危险性高,CPIS评分越高，病情越重感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等最重要的、独立的，危险指标一般以TS<12分作为重伤的标准。41-50或101-110年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚多脏器功能障碍评分(MultipleOrganDysfunctionScore)急危重症患者病情评价及评分意义517+(APACHEⅡ得分×0.五治疗第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应完善治疗，评价反应，回顾病情趋势提供器官功能支持治疗选择最适合的场所取得相关专家的建议和协助83适用场所：院前、急诊、普通病房和ICU五治疗第一阶段——第病例

病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。查体:焦虑，体温37.7C，血压120/55mmHg，脉搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧饱和度92%。记录:

2天正平衡3000ml化验：血气BE-6,乳酸5mmol/L治疗:无创通气，强心，利尿84病例病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困病例病史:73岁，男性，左股骨骨折内固定术后3天，呼吸困难。既往冠心病，心功能II级。查体:焦虑，T37.7C，BP120/55mmHg，P105bpm，RR33bpm，吸氧2l/min，SpO2:94%，双肺底少量湿罗音记录:2天正平衡3000mlABG:BE-6,乳酸5治疗:无创通气，强心，利尿病例病史:73岁，男性，左股骨骨折内固定术后3天，呼吸困难总结早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始详细的了解病史非常重要注重指标对治疗的反应总结早期识别是防止病情恶化的重点第三部分：急危重症评分系统第三部分：急危重症评分系统

急危重症患者病情评价及评分意义早期识别潜在危重症评价危重患者风险评价疾病严重程度

评价治疗措施、远期生活质量科研设计、分组对比统一的尺度

急危重症患者病情评价及评分意义早期识别潜在危重症

如何选择评分系统急诊流水、观察室、抢救室

---潜在危重病评分系统急诊病房

---针对性的评分系统

EICU

---综合的评分系统

如何选择评分系统急诊流水、观察室、抢救室取得相关专家的建议和协助提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始年龄和SpO26个参数最重要的、独立的，危险指标急危重症患者病情评价及评分意义行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。既往冠心病，心功能II级。7C，血压120/55mmHg，脉搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧饱和度92%。第一部分：发现重症病人1、体温（肛温）(C）呼吸急促是早期最重要的独立预测指标修正后的院前创伤（CRAMS）记分法提高存活率减少纠纷提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。早重视早抢救早告知EWS－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人<40或111-129PaO2/FIO2,mmHg

潜在危重病评分系统RAPS

－评价院前或住院病人转运风险REMS－预测急诊病人的病死危险性EWS

－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人SIRS

－急危重症初筛方法，早期预测发生MODS风险PSS

－各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测取得相关专家的建议和协助潜在危重病评分系统RA

一

RAPS和REMSRAPS－rapidacutephysiologyscore快速急性生理评分适用范围：16岁以上成人适用场所：院前、急诊、普通病房和ICU临床应用：评价院前转运的风险评估、急诊非创伤病人病情的评价RAPS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS四项参数每个参数赋值0-4分，总分0-16分一RAPS和REMSRAPS－rapi

REMSREMS－rapidemergencymedicinescore快速急诊内科评分，2003，OlssonREMS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS、年龄和SpO26个参数每参数赋值0-6分，总分0-26分REMS优于RAPS：可以预测急诊病人近期和远期病死率REMSREMS－rapidemergency

RAPS和REMS评分表分值变量0123456脉搏70-10955-6940-54<40收缩压(mmHg）90-12970-89130-149150-179>179呼吸频率12-2410-1125-346-935-49>49GCS评分>1311-138-105-7<5年龄<4545-5455-6465-74>74SPO2>8986-8975-85<75RAPS和REMS评分表RAPS与REMS评分与病死危险性对应表RAPS与REMS评分与病死危险性对应表RAPS和REMS参数取同一时间点动态评分24小时最差值是指总分的最差值血压最好由同一人反复测量，测量部位固定测量外周血氧饱和的部位应固定RAPS和REMS参精神状态改变（GCS）可以预测急诊病人近期和远期病死率看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和适用范围：成人，院前、急诊、病房APACHEⅡ的结构和使用方法病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等年龄和SpO26个参数总分≥17分重度伤，应住院治疗；Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病住专科病房甚至ICU的危险增大。RAPS与REMS评分与病死危险性对应表<5080%中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍7C，BP120/55mmHg，P105bpm，RR33bpm，吸氧2l/min，SpO2:94%，双肺底少量湿罗音PaO2正常值：100－0.EWS－earlywarningscore评价即时的复苏治疗反应

二EWS和MEWSEWS－earlywarningscore

早期预警评分，英国，上世纪90年代MEWS－modifedearlywarningscore

改良早期预警评分，2001，Subbe适用范围：成人，院前、急诊、病房优点:简单易行，床旁快速临床应用：早期预警潜在危重病人，降低人为因素对潜在危重病情的误判率合理分流急诊病人去向，如去往ICU等精神状态改变（GCS）二EWS和MEWSEWS

改良早期危险评分变量0123收缩压(mmHg)101-19981-100>200或71-80<70心率(bpm)51-10041-50或101-110<40或111-129>130呼吸(次/分)9-1415-2021-29或<9>30体温35-38.4<35或>38.5意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应

改良早期危险评分变量0EWS和MEWSEWS>3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分<5分，大多数不需住院治疗;评分≥5分,病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险住专科病房甚至ICU的危险增大。评分>9分,死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。

EWS和MEWSEWS>三SIRSSIRS—systemicinflanmmatoryresponse

全身炎症反应综合症体温>38°C或<36°C；心率>90次/分呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg外周血白细胞计数1.2万/L或<4千或未成熟细胞>10%

患者有2项或2项以上的临床表现Sepsis=

感染+SIRS≥2三SIRSSIRS—systemiciSepsis3.0——qSOFA

感染或可疑感染呼吸≥22次/分精神状态改变（GCS）收缩压≤100mmHgSepsis3.0——qSOFA感染或可疑感染四创伤评分系统意义：TI总分越高伤情越重，总分≤9轻损伤，可门诊治疗；总分10～16中度伤；总分≥17分重度伤，应住院治疗；总分≥21分死亡率剧增；总分≥29分，80％一周内死亡

四创伤评分系统意义：TI总分越高伤情越重，总分≤9轻损伤创伤评分（TS）表意义：总分越小，伤情越重，总分14～16分生存率96％；总分4～13分抢救效果显著；总分1～3分死亡率>96%。一般以TS<12分作为重伤的标准。创伤评分（TS）表意义：总分越小，伤情越重，总分14～16分修正创伤评分（RTS）表用途：用于指导院前伤员分类：总分>11分轻伤；总分<11分重伤。

修正创伤评分（RTS）表用途：用于指导院前伤员分类：总分>1修正后的院前创伤（CRAMS）记分法用途：院前创伤评分方法的一种，是目前国内院前创伤评分系统中应用最多的一种，总分越低，死亡率越高。总分≥7分轻伤，死亡率15％，转送至Ⅱ和Ⅲ级创伤中心。总分≤6分重伤，死亡率62％转送至Ⅰ级创伤中心。修正后的院前创伤（CRAMS）记分法用途：院前创伤评分方法的中毒严重程度评分PSS中毒严重程度评分PSS呼吸急促是早期最重要的独立预测指标多脏器功能障碍评分(MultipleOrganDysfunctionScore)涉及呼吸、循环、代谢等多方面第一部分：发现重症病人第三部分：急危重症评分系统第一时间把病人分为轻、中、危第一时间把病人分为轻、中、危可以预测急诊病人近期和远期病死率提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行一RAPS和REMS评估病情，有利于制定治疗方案。总分1～3分死亡率>96%。41-50或101-110优点:简单易行，床旁快速评价即时的复苏治疗反应生命支持，为下一步检查治疗争取时间APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等优点:简单易行，床旁快速临床肺部感染评分（CPIS）CPIS≥6分，病死危险性高,CPIS评分越高，病情越重CPIS评分降低，病情缓解,CPIS评分升高，病情加重。呼吸急促是早期最重要的独立预测指标临床肺部感染评分（CPIS急性肺栓塞wells评分0～3分 死亡危险很低4～5分 死亡危险可达30％6～8分 最高死亡危险可达50％以上急性肺栓塞wells评分0～3分 死亡危险很低急性胰腺炎Ranson评分Ranson评分≥3分，判断为SAP敏感性75％，

特异性77％

病死率随Ranson评分的上升而升高，但是仅适用于入院48小时以内，缺乏动态观察功能急性胰腺炎Ranson评分Ranson评分≥3分，判断为评分系统的意义量化，公平评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性质量控制，资源分配评分系统的意义量化，公平评分系统模型的建立与评价建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标评价指标AUROCC>0.8CAL拟合优度检验评分系统模型的建立与评价建立方法ICU常用评分系统非特异性病情严重程度评分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsayICU常用评分系统非特异性病情严重程度评分急性生理与慢性健康评分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。急性生理与慢性健康评分（APACHE）

AcutePhyAPACHEⅡ的结构和使用方法APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分共12项。B项：年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。APACHEⅡ的结构和使用方法APACHE－Ⅱ由A项、B项生理指标不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、体温（肛温）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均动脉压（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、动脉PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血浆钠（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血浆钾（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5生理指标不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.9