动脉瘤指南解读课件

最新动脉瘤指南解读最新动脉瘤指南解读1优选最新动脉瘤指南解读优选最新动脉瘤指南解读2背景ISAT、ISUIA、UCAS研究发布神经介入治疗颅内动脉瘤疗效已经得到广泛认可背景ISAT、ISUIA、UCAS研究发布3HotTip国际蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤研究（ISAT）HotTip国际蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤研究（ISAT）4ISAT随访了英国22个神经外科中心1644接受开颅夹闭（835）和介入栓塞（809）治疗的病人随访时长约10年至18.5年术后死亡率（OR1.35,95%CI1.06-1.73）生存依赖率（OR1.34,95%CI1.07-1.67）生活质量（OR1.25,95%CI0.92-1.71）ISAT随访了英国22个神经外科中心5背景动脉瘤治疗理念进一步丰富动脉瘤治疗仍有部分争议及困惑

背景动脉瘤治疗理念进一步丰富6HotTip2014年韩国发布的《颅内动脉瘤临床治疗指南》HotTip2014年韩国发布的《颅内动脉瘤临床治疗指南》7HotTip2014年Stroke发表的《未破裂颅内动脉瘤的多学科共识》HotTip2014年Stroke发表的《未破裂颅内动脉瘤8HotTip2012年Stroke发表的《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南》HotTip2012年Stroke发表的《动脉瘤性蛛网膜下9动脉瘤手术期间不推荐应用诱导性低温（III级B类）动脉瘤手术期间不推荐应用诱导性低温（III级B类）CTA可指导动脉瘤的治疗方式，但结果不明确，建议行DSA（IIb级C类）SAH后3d即可出现，持续2-4周一旦破裂尽早手术治疗开颅夹闭与血管介入治疗支架治疗aSAH增加残死率，应慎重（III级C类）复发率与复发时间与动脉瘤性质、大小、形态、即刻致密栓塞等因素有关2002年ISAT结果发布巨大血肿建议行手术治疗高危患者无创筛查是合理的（CTA、MRA）63mm,<7mm的动脉瘤占70.2012年欧洲卒中组织发表的《颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南》基本适用于所有的临床分级患者（III级C类）10%-15%直接猝死HotTip2012年欧洲卒中组织发表的《颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南》动脉瘤手术期间不推荐应用诱导性低温（III级B类）HotT102013年长海医院发布的《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识》2013年长海医院发布的《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共11背景颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁局部异常膨出总的人群发病率2%-7%地域及种族差异40-60岁常见

背景颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁局部异常膨出12背景aSAH致死、致残率高10%-15%直接猝死首次出血死亡率35%再出血死亡率60%-80%，遗留功能残疾对于具备手术指证的aSAH进行治疗得到认可背景aSAH致死、致残率高13背景开颅夹闭与血管介入治疗2002年ISAT结果发布证实了血管介入治疗的有效性背景开颅夹闭与血管介入治疗14颅内动脉瘤诊断临床表现多样，缺乏特异性表现偶然发现头痛眼睑下垂高危患者无创筛查是合理的（CTA、MRA）吸烟、酗酒、高血压、性别因素家族性颅内动脉瘤病史遗传疾病：多囊肾、I型神经纤维瘤、马凡综合症未破裂动脉瘤颅内动脉瘤诊断临床表现多样，缺乏特异性表现未破裂动脉瘤15颅内动脉瘤诊断临床表现典型剧烈爆炸样头痛头痛不明显（少数不典型）怀疑aSAH头颅CT、MRI、腰椎穿刺确诊头颅CTA、MRA、DSA破裂动脉瘤颅内动脉瘤诊断临床表现典型破裂动脉瘤16环中脑出血环中脑出血是一种良性SAH头颅CTA和DSA可明确诊断2.5%-5%的环中脑出血由后循环动脉瘤所致DSA明确诊断环中脑出血17颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁局部异常膨出动脉瘤术后建议即时行DSA识别动脉瘤瘤颈是否残留或复发（I级B类）aSAH的诊断基本一致非专科医生常根据动脉瘤大小和位置决定是否行手术治疗（ISUIA动脉瘤>7mm）证实了血管介入治疗的有效性再出血死亡率60%-80%，遗留功能残疾口服尼莫地平60mg/4h能够预防DCI事件发生（I级A类）动脉瘤术后建议即时行DSA识别动脉瘤瘤颈是否残留或复发（I级B类）日本SUAVe表明<5mm与5-10mm无统计学意义非专科医生常根据动脉瘤大小和位置决定是否行手术治疗（ISUIA动脉瘤>7mm）颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）头痛不明显（少数不典型）手术方案由经验丰富的外科医生和介入医师共同制定（I级C类）2002年ISAT结果发布血管痉挛建议行介入治疗破裂动脉瘤的治疗一旦破裂尽早手术治疗

后循环动脉瘤行介入治疗大脑中动脉动脉瘤争议较多巨大血肿建议行手术治疗血管痉挛建议行介入治疗Hunt-hess分级高、高龄患者建议行介入治疗技术上推荐行介入治疗颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁局部异常膨出破裂动脉瘤的治疗一旦破18未破裂动脉瘤的治疗症状性动脉瘤都应积极治疗

动脉瘤体积增大——动眼神经麻痹少量渗血——前哨性头痛（10%-43%）动脉瘤的大小与破裂出血充满争议

ISUIA表明动脉瘤越大出血风险越高（>7mm）日本SUAVe表明<5mm与5-10mm无统计学意义长海医院破裂动脉瘤直径中位数为5.63mm,<7mm的动脉瘤占70.3%韩国研究表明破裂动脉瘤直径中位数为6.28mm，71.8%<7mm未破裂动脉瘤的治疗症状性动脉瘤都应积极治疗19未破裂动脉瘤的治疗<5mm的颅内动脉瘤动脉瘤的形态（不规则、子囊）位置（前、后交通，后循环）（海绵窦段）颅内多发动脉瘤家族性动脉瘤长期口服抗血小板药物心理压力（焦虑、抑郁等）未破裂动脉瘤的治疗<5mm的颅内动脉瘤20未破裂颅内动脉瘤的治疗开颅夹闭与血管内治疗ISAT结果发布技术允许优先选择血管内治疗未破裂颅内动脉瘤的治疗开颅夹闭与血管内治疗21血管内介入治疗策略气管插管全身麻醉是首选麻醉措施常规全身肝素化，加压滴注冲洗微导管未破裂动脉瘤（支架）术前服用抗血小板药物破裂动脉瘤抗血小板药物无统一规范术前3h或术中负荷剂量抗血小板药物不会增加动脉瘤破裂风险血管内介入治疗策略气管插管全身麻醉是首选麻醉措施22血管内介入治疗策略重建性治疗单纯弹簧圈栓塞安全有效、复发率高（ISAT）支架辅助降低复发率，增加缺血风险术后复发与再出血率与瘤体大小、即刻栓塞程度、动脉瘤部位（后循环）有关以即刻致密栓塞动脉瘤为目标非重建性治疗载瘤动脉原位闭塞和近端载瘤动脉闭塞术前交通、基底动脉顶端动脉瘤（BOT）4%-15%缺血难治性动脉瘤如末梢、假性、夹层动脉瘤等血管内介入治疗策略重建性治疗23动脉瘤的复发大复发（瘤体显影、弹簧圈压缩）再次治疗小复发（瘤颈少量复发）间隔3-6个月再次随访再治疗的风险低于首次治疗的风险两次介入风险之和仍低于开颅手术动脉瘤的复发大复发（瘤体显影、弹簧圈压缩）24SAH后CVSCVS严重影响aSAH预后

SAH后3d即可出现，持续2-4周DSA是诊断CVS金标准腰穿、脑室、腰大池外引流，尼莫地平CVS药物无效及CVS继发神经障碍球囊成型术或抗CVS药物灌注SAH后CVSCVS严重影响aSAH预后25术后随访颅内动脉瘤患者危险因素多

遗传、血流动力学、高血压、烟酒等动脉瘤术后患者终身随访动脉瘤随访策略个体化复发率与复发时间与动脉瘤性质、大小、形态、即刻致密栓塞等因素有关影像检查CTA、MRA、TOF-MRA、DSA术后随访颅内动脉瘤患者危险因素多26HotTip2014年韩国发布的《颅内动脉瘤临床治疗指南》HotTip2014年韩国发布的《颅内动脉瘤临床治疗指南》27开颅夹闭与血管介入治疗未破裂动脉瘤（支架）术前服用抗血小板药物颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）证实了血管介入治疗的有效性基本适用于所有的临床分级患者（III级C类）前交通、后交通、后循环动脉瘤无症状动脉瘤治疗指征再治疗的风险低于首次治疗的风险CT、MRI、腰穿、CTA、DSACVS严重影响aSAH预后支架辅助降低复发率，增加缺血风险手术方案由经验丰富的外科医生和介入医师共同制定（I级C类）10%-15%直接猝死aSAH后晚期（超过24h）停止脑室外引流并不能减少行脑室分流术的患者（III级B类）血管痉挛建议行介入治疗颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）aSAH的诊断基本一致

CT、MRI、腰穿、CTA、DSA颅内破裂动脉瘤的治疗尽早手术（开颅或夹闭）动脉瘤的完整夹闭和完全栓塞为目标治疗方案由经验丰富的手术医师和介入医师共同评估技术可行的情况下优选血管内治疗开颅夹闭与血管介入治疗颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）aSAH28颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）开颅夹闭优先指征

患者年纪较轻颅内血肿占位效应大脑中、胼周动脉的动脉瘤动脉瘤复杂：宽颈、囊壁有分支、血管条件差、形态不规则不适合介入栓塞介入栓塞优先指征

患者年纪大颅内血肿无占位效应后循环动脉瘤窄颈、形态规则等颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）开颅夹闭优先指征29颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）未破裂动脉瘤的筛查

家族性动脉瘤病史多囊肾等未破裂动脉瘤的治疗

无症状的未破裂患者需随访，控制危险因素症状性动脉瘤应予积极治疗颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）未破裂动脉瘤的筛查30颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）无症状动脉瘤治疗指征动脉瘤直径超过5mm合并危险因素，5mm以下破裂风险高症状性颅内动脉瘤前交通、后交通、后循环动脉瘤既往有SAH病史随访动脉瘤瘤体增大或形态变化多发动脉瘤，年纪50岁以下合并高血压等危险因素动脉瘤形态不规则、瘤体瘤颈比较大因诊断动脉瘤导致抑郁、焦虑颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）无症状动脉瘤治疗指征31颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）治疗方案结合多种因素综合考虑动脉瘤术后的患者应长期随访，尤其是介入栓塞治疗的患者，推荐行脑血管造影检查颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）治疗方案结合多种因素综合考虑32HotTip2014年Stroke发表的《未破裂颅内动脉瘤的多学科共识》HotTip2014年Stroke发表的《未破裂颅内动脉瘤33未破裂颅内动脉瘤的多学科共识2014未破裂动脉瘤自然病史未知，预防行动脉瘤治疗仍有争议

非专科医生常根据动脉瘤大小和位置决定是否行手术治疗（ISUIA动脉瘤>7mm）小动脉瘤常常是导致SAH常见的原因，评估出血风险需进一步考虑其他因素未破裂颅内动脉瘤的多学科共识2014未破裂动脉瘤自然病史未知34未破裂颅内动脉瘤的多学科共识2014已确定的主要因素

患者的年龄、预期寿命合并的相关慢性疾病（糖尿病、冠心病）危险因素（家族aSAH史、遗传病史、使用尼古丁）动脉瘤的位置、大小、形态（不规则、分叶）动脉瘤的生长速度、变化（非线性生长，可能是插曲式生长，比如突然增大，继而稳定）合并临床症状（神经症状、占位症状等）手术风险相关因素未破裂动脉瘤的治疗术前需充分评估未破裂颅内动脉瘤的多学科共识2014已确定的主要因素35HotTip2012年Stroke发表的《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南》HotTip2012年Stroke发表的《动脉瘤性蛛网膜下36动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）发病率、危险因素预防、诊断自然病史转归手术和介入治疗术中麻醉术后并发症动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）发病率、危险因素37动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）动脉瘤危险因素及预防控制血压能够降低SAH风险（I级B类）避免吸烟、饮酒降低SAH风险（I级B类）讨论动脉瘤破裂风险，除大小、位置、年龄等，还需要考虑形态及动力学（IIb级B类）食用蔬菜可降低SAH风险（IIb级B类）对SAH家族史或既往SAH患者进行无创筛查时，筛查的风险和益处需进一步评估（IIb级B类）动脉瘤术后建议即时行DSA识别动脉瘤瘤颈是否残留或复发（I级B类）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）动脉瘤危险因素及预防38动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aSAH的自然史及转归

推荐简单有效量表（Hunt-hess,WFNS分级量表）评估SAH患者临床严重程度（I级B类）aSAH再出血发生率高，对怀疑aSAH患者应紧急评估和治疗（I级B类）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aSAH的自然史及转归39巨大血肿建议行手术治疗非专科医生常根据动脉瘤大小和位置决定是否行手术治疗（ISUIA动脉瘤>7mm）两次介入风险之和仍低于开颅手术合并危险因素，5mm以下破裂风险高非专科医生常根据动脉瘤大小和位置决定是否行手术治疗（ISUIA动脉瘤>7mm）头颅CTA和DSA可明确诊断多发动脉瘤，年纪50岁以下合并高血压等危险因素aSAH发病后到手术治疗前，建议静脉滴注药物控制血压平稳，权衡脑灌注与再出血风险（I级B类）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）aSAH的一般内科治疗2002年ISAT结果发布支架辅助降低复发率，增加缺血风险非专科医生常根据动脉瘤大小和位置决定是否行手术治疗（ISUIA动脉瘤>7mm）术后预防DVT的患者，低分子肝素应在动脉瘤夹闭后12h应用，而介入治疗后应立刻使用（II级B类）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aSAH的临床表现及诊断突发剧烈头痛高度怀疑aSAH（I级B类）早期诊断包括头颅CT，阴性则进一步行腰穿（I级B类）CTA可指导动脉瘤的治疗方式，但结果不明确，建议行DSA（IIb级C类）对CT或MRI都为阴性的SAH患者，建议行脑脊液分析（IIb级C类）除CTA非常明确的手术治疗方案，建议行DSA确定治疗方案（I级B类）巨大血肿建议行手术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aS40动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aSAH再出血的内科治疗aSAH发病后到手术治疗前，建议静脉滴注药物控制血压平稳，权衡脑灌注与再出血风险（I级B类）具体血压控制幅度不明确，建议控制在160mmHg以下（IIa级C类）对于无法早期行手术治疗的aSAH,再出血几率很高且无禁忌症的患者可给予短期（72h内）止血药物降低再出血风险（IIa级B类）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aSAH再出血的内科治疗41动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aSAH的手术治疗和血管内治疗尽早行开颅夹闭或血管内治疗（I级B类）尽可能完全闭塞动脉瘤（I级B类）手术方案由经验丰富的外科医生和介入医师共同制定（I级C类）技术允许，优先考虑血管内治疗（I级B类）术后复发的患者，强烈建议再次行血管内栓塞或外科夹闭处理（I级B类）对于合并脑内血肿（＞50ml）或大脑中动脉瘤建议行开颅夹闭，高龄、预后差、基底动脉顶动脉瘤行血管内栓塞治疗（IIb级C类）支架治疗aSAH增加残死率，应慎重（III级C类）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aSAH的手术治疗和血管内42动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）动脉瘤术中的麻醉管理

术中可能需要降低低血压的幅度，缩短低血压持续时间（IIa级B类）动脉瘤手术期间不推荐应用诱导性低温（III级B类）动脉瘤手术需预防术中高血糖（IIa级B类）aSAH血管内治疗推荐全麻（IIa级C类）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）动脉瘤术中的麻醉管理43HotTipaSAH后CVS和DCI

所有aSAH患者均应口服尼莫地平（I级A类）推荐维持体液平衡和正常循环血容量，预防DCI

（I级B类）在发生影像学CVS前，不推荐预防扩容或球囊成型术（III级B类）建议TCD监测CVS发生（IIa级B类）对症状性CVS，控制血压不能起效的患者，行脑血管成形术或选择动脉内灌注血管活性药是合理的（IIa级B类）HotTipaSAH后CVS和DCI44动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aSAH后脑积水

aSAH后急性脑积水推荐行腰大池引流或脑室外引流（I级B类）对aSAH后慢性症状性脑积水应考虑行永久性脑脊液分流术（I级C类）aSAH后晚期（超过24h）停止脑室外引流并不能减少行脑室分流术的患者（III级B类）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aSAH后脑积水45动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aSAH后癫痫充分权衡抗癫痫药的益处和风险，对SAH急性期可考虑预防给予抗惊厥药（IIb级B类）不推荐长期服用抗惊厥药（III级B类），除非有已知的危险因素如癫痫病史、脑实质血肿、脑梗塞等（IIb级B类）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aSAH后癫痫46动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aSAH后相关内科并发症的处理SAH急性期积极控制体温正常是合理的（IIa级B类）积极控制血糖，避免低血糖可作为重症监护管理的一部分（IIb级B类）对存在脑缺血风险的SAH患者，输注红悬纠正贫血是有益的，但Hb具体目标尚不明确（IIb级B类）SAH肝素诱导血小板减少和合并深静脉血脉血栓并不少见，应早期识别并针对性治疗（I级B类）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aSAH后相关内科并发症的47HotTip2012年欧洲卒中组织发表的《颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南》HotTip2012年欧洲卒中组织发表的《颅内动脉瘤和蛛网48颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）危险因素

吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要可干预危险因素，应戒烟（III级C类）酗酒，特别是摄入大量酒精是动脉瘤破裂的危险因素，应制止（III级C类）1名亲属受累不建议筛查动脉瘤（III级C类）2名及2名以上亲属受累则建议进一步筛查（III级C类）颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）危险因素49颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）aSAH的诊断

aSAH的一般内科治疗对SAH患者为颅内压进一步升高，应卧床；在动脉瘤处理之前给予止吐、止痛药物治疗SAH后血糖大于10mmol/L建议治疗（III级C类）血压控制在180mmHg以下，平均动脉压至少维持在90mmHg以上术后预防DVT的患者，低分子肝素应在动脉瘤夹闭后12h应用，而介入治疗后应立刻使用（II级B类）颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）aSAH的诊断50颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）aSAH后再出血应尽早处理动脉瘤，降低再出血风险（条件允许应控制在72h以内）基本适用于所有的临床分级患者（III级C类）aSAH后手术治疗方案颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）aSAH后再出血51颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）aSAH后脑积水腰穿、脑室外引流、脑室腹腔分流

aSAH后DCI口服尼莫地平60mg/4h能够预防DCI事件发生（I级A类）无法口服患者可采用静脉给予尼莫地平泵入不推荐硫酸镁预防DCI（I级A类）颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）aSAH后脑积水52颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）未破裂动脉瘤

动脉瘤越大，破裂风险越高（II级B类）

是否手术需综合评估风险和利益，结合自身因素（年龄、吸烟、高血压、家族史）、动脉瘤因素（体积、部位、形态）及手术相关风险，多学科决策颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）未破裂动脉瘤53最新动脉瘤指南解读最新动脉瘤指南解读54优选最新动脉瘤指南解读优选最新动脉瘤指南解读55背景ISAT、ISUIA、UCAS研究发布神经介入治疗颅内动脉瘤疗效已经得到广泛认可背景ISAT、ISUIA、UCAS研究发布56HotTip国际蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤研究（ISAT）HotTip国际蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤研究（ISAT）57ISAT随访了英国22个神经外科中心1644接受开颅夹闭（835）和介入栓塞（809）治疗的病人随访时长约10年至18.5年术后死亡率（OR1.35,95%CI1.06-1.73）生存依赖率（OR1.34,95%CI1.07-1.67）生活质量（OR1.25,95%CI0.92-1.71）ISAT随访了英国22个神经外科中心58背景动脉瘤治疗理念进一步丰富动脉瘤治疗仍有部分争议及困惑

背景动脉瘤治疗理念进一步丰富59HotTip2014年韩国发布的《颅内动脉瘤临床治疗指南》HotTip2014年韩国发布的《颅内动脉瘤临床治疗指南》60HotTip2014年Stroke发表的《未破裂颅内动脉瘤的多学科共识》HotTip2014年Stroke发表的《未破裂颅内动脉瘤61HotTip2012年Stroke发表的《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南》HotTip2012年Stroke发表的《动脉瘤性蛛网膜下62动脉瘤手术期间不推荐应用诱导性低温（III级B类）动脉瘤手术期间不推荐应用诱导性低温（III级B类）CTA可指导动脉瘤的治疗方式，但结果不明确，建议行DSA（IIb级C类）SAH后3d即可出现，持续2-4周一旦破裂尽早手术治疗开颅夹闭与血管介入治疗支架治疗aSAH增加残死率，应慎重（III级C类）复发率与复发时间与动脉瘤性质、大小、形态、即刻致密栓塞等因素有关2002年ISAT结果发布巨大血肿建议行手术治疗高危患者无创筛查是合理的（CTA、MRA）63mm,<7mm的动脉瘤占70.2012年欧洲卒中组织发表的《颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南》基本适用于所有的临床分级患者（III级C类）10%-15%直接猝死HotTip2012年欧洲卒中组织发表的《颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南》动脉瘤手术期间不推荐应用诱导性低温（III级B类）HotT632013年长海医院发布的《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识》2013年长海医院发布的《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共64背景颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁局部异常膨出总的人群发病率2%-7%地域及种族差异40-60岁常见

背景颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁局部异常膨出65背景aSAH致死、致残率高10%-15%直接猝死首次出血死亡率35%再出血死亡率60%-80%，遗留功能残疾对于具备手术指证的aSAH进行治疗得到认可背景aSAH致死、致残率高66背景开颅夹闭与血管介入治疗2002年ISAT结果发布证实了血管介入治疗的有效性背景开颅夹闭与血管介入治疗67颅内动脉瘤诊断临床表现多样，缺乏特异性表现偶然发现头痛眼睑下垂高危患者无创筛查是合理的（CTA、MRA）吸烟、酗酒、高血压、性别因素家族性颅内动脉瘤病史遗传疾病：多囊肾、I型神经纤维瘤、马凡综合症未破裂动脉瘤颅内动脉瘤诊断临床表现多样，缺乏特异性表现未破裂动脉瘤68颅内动脉瘤诊断临床表现典型剧烈爆炸样头痛头痛不明显（少数不典型）怀疑aSAH头颅CT、MRI、腰椎穿刺确诊头颅CTA、MRA、DSA破裂动脉瘤颅内动脉瘤诊断临床表现典型破裂动脉瘤69环中脑出血环中脑出血是一种良性SAH头颅CTA和DSA可明确诊断2.5%-5%的环中脑出血由后循环动脉瘤所致DSA明确诊断环中脑出血70颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁局部异常膨出动脉瘤术后建议即时行DSA识别动脉瘤瘤颈是否残留或复发（I级B类）aSAH的诊断基本一致非专科医生常根据动脉瘤大小和位置决定是否行手术治疗（ISUIA动脉瘤>7mm）证实了血管介入治疗的有效性再出血死亡率60%-80%，遗留功能残疾口服尼莫地平60mg/4h能够预防DCI事件发生（I级A类）动脉瘤术后建议即时行DSA识别动脉瘤瘤颈是否残留或复发（I级B类）日本SUAVe表明<5mm与5-10mm无统计学意义非专科医生常根据动脉瘤大小和位置决定是否行手术治疗（ISUIA动脉瘤>7mm）颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）头痛不明显（少数不典型）手术方案由经验丰富的外科医生和介入医师共同制定（I级C类）2002年ISAT结果发布血管痉挛建议行介入治疗破裂动脉瘤的治疗一旦破裂尽早手术治疗

后循环动脉瘤行介入治疗大脑中动脉动脉瘤争议较多巨大血肿建议行手术治疗血管痉挛建议行介入治疗Hunt-hess分级高、高龄患者建议行介入治疗技术上推荐行介入治疗颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁局部异常膨出破裂动脉瘤的治疗一旦破71未破裂动脉瘤的治疗症状性动脉瘤都应积极治疗

动脉瘤体积增大——动眼神经麻痹少量渗血——前哨性头痛（10%-43%）动脉瘤的大小与破裂出血充满争议

ISUIA表明动脉瘤越大出血风险越高（>7mm）日本SUAVe表明<5mm与5-10mm无统计学意义长海医院破裂动脉瘤直径中位数为5.63mm,<7mm的动脉瘤占70.3%韩国研究表明破裂动脉瘤直径中位数为6.28mm，71.8%<7mm未破裂动脉瘤的治疗症状性动脉瘤都应积极治疗72未破裂动脉瘤的治疗<5mm的颅内动脉瘤动脉瘤的形态（不规则、子囊）位置（前、后交通，后循环）（海绵窦段）颅内多发动脉瘤家族性动脉瘤长期口服抗血小板药物心理压力（焦虑、抑郁等）未破裂动脉瘤的治疗<5mm的颅内动脉瘤73未破裂颅内动脉瘤的治疗开颅夹闭与血管内治疗ISAT结果发布技术允许优先选择血管内治疗未破裂颅内动脉瘤的治疗开颅夹闭与血管内治疗74血管内介入治疗策略气管插管全身麻醉是首选麻醉措施常规全身肝素化，加压滴注冲洗微导管未破裂动脉瘤（支架）术前服用抗血小板药物破裂动脉瘤抗血小板药物无统一规范术前3h或术中负荷剂量抗血小板药物不会增加动脉瘤破裂风险血管内介入治疗策略气管插管全身麻醉是首选麻醉措施75血管内介入治疗策略重建性治疗单纯弹簧圈栓塞安全有效、复发率高（ISAT）支架辅助降低复发率，增加缺血风险术后复发与再出血率与瘤体大小、即刻栓塞程度、动脉瘤部位（后循环）有关以即刻致密栓塞动脉瘤为目标非重建性治疗载瘤动脉原位闭塞和近端载瘤动脉闭塞术前交通、基底动脉顶端动脉瘤（BOT）4%-15%缺血难治性动脉瘤如末梢、假性、夹层动脉瘤等血管内介入治疗策略重建性治疗76动脉瘤的复发大复发（瘤体显影、弹簧圈压缩）再次治疗小复发（瘤颈少量复发）间隔3-6个月再次随访再治疗的风险低于首次治疗的风险两次介入风险之和仍低于开颅手术动脉瘤的复发大复发（瘤体显影、弹簧圈压缩）77SAH后CVSCVS严重影响aSAH预后

SAH后3d即可出现，持续2-4周DSA是诊断CVS金标准腰穿、脑室、腰大池外引流，尼莫地平CVS药物无效及CVS继发神经障碍球囊成型术或抗CVS药物灌注SAH后CVSCVS严重影响aSAH预后78术后随访颅内动脉瘤患者危险因素多

遗传、血流动力学、高血压、烟酒等动脉瘤术后患者终身随访动脉瘤随访策略个体化复发率与复发时间与动脉瘤性质、大小、形态、即刻致密栓塞等因素有关影像检查CTA、MRA、TOF-MRA、DSA术后随访颅内动脉瘤患者危险因素多79HotTip2014年韩国发布的《颅内动脉瘤临床治疗指南》HotTip2014年韩国发布的《颅内动脉瘤临床治疗指南》80开颅夹闭与血管介入治疗未破裂动脉瘤（支架）术前服用抗血小板药物颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）证实了血管介入治疗的有效性基本适用于所有的临床分级患者（III级C类）前交通、后交通、后循环动脉瘤无症状动脉瘤治疗指征再治疗的风险低于首次治疗的风险CT、MRI、腰穿、CTA、DSACVS严重影响aSAH预后支架辅助降低复发率，增加缺血风险手术方案由经验丰富的外科医生和介入医师共同制定（I级C类）10%-15%直接猝死aSAH后晚期（超过24h）停止脑室外引流并不能减少行脑室分流术的患者（III级B类）血管痉挛建议行介入治疗颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）aSAH的诊断基本一致

CT、MRI、腰穿、CTA、DSA颅内破裂动脉瘤的治疗尽早手术（开颅或夹闭）动脉瘤的完整夹闭和完全栓塞为目标治疗方案由经验丰富的手术医师和介入医师共同评估技术可行的情况下优选血管内治疗开颅夹闭与血管介入治疗颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）aSAH81颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）开颅夹闭优先指征

患者年纪较轻颅内血肿占位效应大脑中、胼周动脉的动脉瘤动脉瘤复杂：宽颈、囊壁有分支、血管条件差、形态不规则不适合介入栓塞介入栓塞优先指征

患者年纪大颅内血肿无占位效应后循环动脉瘤窄颈、形态规则等颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）开颅夹闭优先指征82颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）未破裂动脉瘤的筛查

家族性动脉瘤病史多囊肾等未破裂动脉瘤的治疗

无症状的未破裂患者需随访，控制危险因素症状性动脉瘤应予积极治疗颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）未破裂动脉瘤的筛查83颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）无症状动脉瘤治疗指征动脉瘤直径超过5mm合并危险因素，5mm以下破裂风险高症状性颅内动脉瘤前交通、后交通、后循环动脉瘤既往有SAH病史随访动脉瘤瘤体增大或形态变化多发动脉瘤，年纪50岁以下合并高血压等危险因素动脉瘤形态不规则、瘤体瘤颈比较大因诊断动脉瘤导致抑郁、焦虑颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）无症状动脉瘤治疗指征84颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）治疗方案结合多种因素综合考虑动脉瘤术后的患者应长期随访，尤其是介入栓塞治疗的患者，推荐行脑血管造影检查颅内动脉瘤临床治疗指南（韩国）治疗方案结合多种因素综合考虑85HotTip2014年Stroke发表的《未破裂颅内动脉瘤的多学科共识》HotTip2014年Stroke发表的《未破裂颅内动脉瘤86未破裂颅内动脉瘤的多学科共识2014未破裂动脉瘤自然病史未知，预防行动脉瘤治疗仍有争议

非专科医生常根据动脉瘤大小和位置决定是否行手术治疗（ISUIA动脉瘤>7mm）小动脉瘤常常是导致SAH常见的原因，评估出血风险需进一步考虑其他因素未破裂颅内动脉瘤的多学科共识2014未破裂动脉瘤自然病史未知87未破裂颅内动脉瘤的多学科共识2014已确定的主要因素

患者的年龄、预期寿命合并的相关慢性疾病（糖尿病、冠心病）危险因素（家族aSAH史、遗传病史、使用尼古丁）动脉瘤的位置、大小、形态（不规则、分叶）动脉瘤的生长速度、变化（非线性生长，可能是插曲式生长，比如突然增大，继而稳定）合并临床症状（神经症状、占位症状等）手术风险相关因素未破裂动脉瘤的治疗术前需充分评估未破裂颅内动脉瘤的多学科共识2014已确定的主要因素88HotTip2012年Stroke发表的《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南》HotTip2012年Stroke发表的《动脉瘤性蛛网膜下89动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）发病率、危险因素预防、诊断自然病史转归手术和介入治疗术中麻醉术后并发症动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）发病率、危险因素90动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）动脉瘤危险因素及预防控制血压能够降低SAH风险（I级B类）避免吸烟、饮酒降低SAH风险（I级B类）讨论动脉瘤破裂风险，除大小、位置、年龄等，还需要考虑形态及动力学（IIb级B类）食用蔬菜可降低SAH风险（IIb级B类）对SAH家族史或既往SAH患者进行无创筛查时，筛查的风险和益处需进一步评估（IIb级B类）动脉瘤术后建议即时行DSA识别动脉瘤瘤颈是否残留或复发（I级B类）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）动脉瘤危险因素及预防91动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aSAH的自然史及转归

推荐简单有效量表（Hunt-hess,WFNS分级量表）评估SAH患者临床严重程度（I级B类）aSAH再出血发生率高，对怀疑aSAH患者应紧急评估和治疗（I级B类）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aSAH的自然史及转归92巨大血肿建议行手术治疗非专科医生常根据动脉瘤大小和位置决定是否行手术治疗（ISUIA动脉瘤>7mm）两次介入风险之和仍低于开颅手术合并危险因素，5mm以下破裂风险高非专科医生常根据动脉瘤大小和位置决定是否行手术治疗（ISUIA动脉瘤>7mm）头颅CTA和DSA可明确诊断多发动脉瘤，年纪50岁以下合并高血压等危险因素aSAH发病后到手术治疗前，建议静脉滴注药物控制血压平稳，权衡脑灌注与再出血风险（I级B类）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）aSAH的一般内科治疗2002年ISAT结果发布支架辅助降低复发率，增加缺血风险非专科医生常根据动脉瘤大小和位置决定是否行手术治疗（ISUIA动脉瘤>7mm）术后预防DVT的患者，低分子肝素应在动脉瘤夹闭后12h应用，而介入治疗后应立刻使用（II级B类）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aSAH的临床表现及诊断突发剧烈头痛高度怀疑aSAH（I级B类）早期诊断包括头颅CT，阴性则进一步行腰穿（I级B类）CTA可指导动脉瘤的治疗方式，但结果不明确，建议行DSA（IIb级C类）对CT或MRI都为阴性的SAH患者，建议行脑脊液分析（IIb级C类）除CTA非常明确的手术治疗方案，建议行DSA确定治疗方案（I级B类）巨大血肿建议行手术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aS93动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aSAH再出血的内科治疗aSAH发病后到手术治疗前，建议静脉滴注药物控制血压平稳，权衡脑灌注与再出血风险（I级B类）具体血压控制幅度不明确，建议控制在160mmHg以下（IIa级C类）对于无法早期行手术治疗的aSAH,再出血几率很高且无禁忌症的患者可给予短期（72h内）止血药物降低再出血风险（IIa级B类）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aSAH再出血的内科治疗94动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aSAH的手术治疗和血管内治疗尽早行开颅夹闭或血管内治疗（I级B类）尽可能完全闭塞动脉瘤（I级B类）手术方案由经验丰富的外科医生和介入医师共同制定（I级C类）技术允许，优先考虑血管内治疗（I级B类）术后复发的患者，强烈建议再次行血管内栓塞或外科夹闭处理（I级B类）对于合并脑内血肿（＞50ml）或大脑中动脉瘤建议行开颅夹闭，高龄、预后差、基底动脉顶动脉瘤行血管内栓塞治疗（IIb级C类）支架治疗aSAH增加残死率，应慎重（III级C类）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）aSAH的手术治疗和血管内95动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）动脉瘤术中的麻醉管理

术中可能需要降低低血压的幅度，缩短低血压持续时间（IIa级B类）动脉瘤手术期间不推荐应用诱导性低温（III级B类）动脉瘤手术需预防术中高血糖（IIa级B类）aSAH血管内治疗推荐全麻（IIa级C类）动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）动脉瘤术中的麻醉管理96HotTipaSAH后CVS和DCI

所有aSAH患者均应口服尼莫地平（I级A类）推荐维持体液平衡和正常循环血容量，预防DCI

（I级B类）在发生影像学CVS前，不推荐