心血管疾病的溶栓抗栓治疗课件

心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件1（优选）心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件（优选）心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件2第一节

抗栓和溶栓药物第一节

抗栓和溶栓药物3药理机制：以急性冠脉综合征为例药理机制：以急性冠脉综合征为例4急性冠脉综合征的病理生理学FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不稳定性心绞痛/

非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例急性冠脉综合征的病理生理学FusterVetalNE5抗凝药物间接凝血酶抑制剂：普通肝素、低分子肝素（激活抗凝血酶再发挥作用）直接凝血酶抑制剂：水蛭素等凝血酶生成抑制剂：Arixtra凝血酶受体拮抗剂：凝血酶受体拮抗肽维生素K依赖性抗凝剂：华法令作用点：凝血酶抗凝药物间接凝血酶抑制剂：普通肝素、低分子肝素（激活抗凝血酶6抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA）磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁ADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂抗血小板药物7心血管疾病的溶栓抗栓治疗课件8第一代：尿激酶、链激酶第二代：tPA、scu-PA第三代：rPA、TNK-tPA纤溶药物作用点--纤溶酶原第一代：尿激酶、链激酶纤溶药物作用点--纤溶酶原9SKAPSAC纤维蛋白溶解系统及药物作用UK纤溶酶原SK复合物

结合纤溶酶原（血清纤维蛋白）

游离纤溶酶原（血浆）

结合纤溶酶（血块纤维蛋白）r-tPAscuPA游离纤溶酶（血浆）纤维蛋白溶解作用（生理性）纤维蛋白原溶解作用凝血因子蛋白水解作用

(病理性）抗纤溶酶SKAPSAC纤维蛋白溶解系统及药物作用UK纤溶10第二节

抗栓和溶栓治疗第二节

抗栓和溶栓治疗11溶栓治疗

患者特征推荐具有AMI典型缺血症状持续≤12h：任一种批准的纤溶药物（IA）心电图表现为ST段抬高或左束支阻滞推荐尿激酶、链激酶、阿尼普酶、（时间未知）阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（均为IA）同上，但症状持续≤6小时推荐给予阿特普酶优于链激酶（IA）已知链激酶过敏或敏感阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（为IA）再发的AMI我们建议临床医生不要重复链激酶给药（2C）AMI典型缺血症状持续时间≤12h，纤溶治疗（2C）12导联心电图符合真正后壁MIAMI症状持续存在或血流动力学失代偿静脉（IV）纤溶治疗（2B）时间在12-24h；心电图表现ST段抬高或左束支阻滞任何颅内出血（ICH）或闭合性颅脑损伤病史不推荐溶栓治疗（1C+）或最近3月内发生缺血性脑卒中（IS）溶栓治疗患者特征12急性心肌梗死（STEMI/NSTEMI）抗栓治疗

临床情况推荐ST段抬高或非ST段抬高ACS首剂服用阿司匹林（160-325mg）然后长期服用75-162mg/d（1A）阿司匹林出血病史或存在出血风险长期服用小剂量阿司匹林（≤100mg/d）（1C+）阿司匹林禁忌或不能耐受氯吡格雷75md/d，长期应用（1A）多数医疗环境下，MI后低危和中危的患者单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服维生素K拮抗剂（VKA）和阿司匹林（2B）可以按标准方法和常规严密检测长期（≤4年）口服VKA（目标INR3.5；国际标准化比值（INR），所有危险分层的患者3.0-4.0），而不用阿司匹林（2B）高危MI患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、建议MI后联合应用中等强度口服VKA超生心动图可见心腔内血栓或血栓栓塞病史）（INR2.0-3.0）加小剂量阿司匹林（≤100mg/d）3月（2A）急性心肌梗死（STEMI/NSTEMI）抗栓治疗13高危MI患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、建议MI后联合应用中等强度口服VKA如果最后一次使用依诺肝素前壁MI，泵衰竭，栓塞病史，房颤（AF）动脉粥样硬化低危患者，如孤立冠状动脉病变所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）维生素K依赖性抗凝剂：华法令心肌梗死溶栓（TIMI）计分属中高危患者伴肌钙蛋白升高的PCI，至少在PCI前24hPCI术前不超过8h，建议不再追加抗凝治疗（2C）不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）维生素K拮抗剂（VKA）和阿司匹林（2B）可能的情况下，在球囊扩张前开始阿昔单抗雷帕霉素涂层支架后2～3月（1C+）；所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）PCI术前不超过8h，建议不再追加抗凝治疗（2C）临床情况推荐心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）STEMI辅助溶栓、抗栓治疗动脉粥样硬化血栓形成的样例肝素（50~70IU/kg冲击），使活化的凝血时间（ACT）目标值≤200s（1C）除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金属支架后持续2周（1B）STEMI辅助溶栓、抗栓治疗

临床情况辅助抗栓治疗推荐

ST段抬高AMI阿司匹林首剂服用（160-325mg）（无论是否接受溶栓治疗）然后长期服用75-162mg/d（1A）阿司匹林过敏氯吡格雷负荷量300mg，维持量75mg/d（2C）链激酶溶栓UFH静脉UFH（冲击量5000U，随后体重＞

80Kg，1000U/h维持；体重＜80Kg，

800U/h维持，APTT目标值50-75s）（2C）或皮下注射（SC）UFH（12500U/12h，共

48h）（2A）系统或静脉血栓栓塞（VTE）高风险链激酶溶栓时给予UFH（1C+）

≤75岁、肾功能良好LMWH替奈普酶溶栓，依诺肝素（30mg静脉（男性肌酐≤2.5mg/dL冲击量，随后1mg/KgSC，q12h）优于女性≤2.0mg/dL）UFH，≤7天（2B）ST段抬高AMI：链激酶溶栓直接凝血酶抑制剂Bivalirudin优于肝素，共36h（2A）已知或可疑的肝素诱导的水蛭素与组织纤溶酶原激活剂（PA）合用血小板减少症（HIT）；纤溶治疗（1A）；Bivalirudin与链激酶合用（2A）前壁MI，泵衰竭，栓塞病史，房颤（AF）左心室血栓。如最初12hAPTT＞75VS，减低输注速度。高危MI患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、建议14PCI+抗栓糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制剂

临床情况推荐所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）顽固性心绞痛或有其他高危特征者（1A）ST段抬高MI推荐阿昔单抗优于或埃替非巴肽阿昔单抗0.25mg/Kg静脉冲击，继以10ug/分输注12h

（1A）；埃替非巴肽2次静脉冲击（每次180ug/Kg，间隔10min），继以2.0ug/Kg输注18h（1A）不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）非ST段抬高MI（NSTEMI）PCI前尽早使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂（1A）不稳定型心绞痛（NSTEMI/UA）如PCI前给予替罗非班，从注射替罗非班开始后PCI至少推迟4h（2C）心肌梗死溶栓（TIMI）计分属中高危患者伴肌钙蛋白升高的PCI，至少在PCI前24h

内开始使用阿昔单抗（1A）可能的情况下，在球囊扩张前开始阿昔单抗PC15PCI+抗栓

支架植入术后的噻吩并吡啶治疗的疗程PCI术后除了阿司匹林外，（75mg/ｄ）≥9～12个月（1A）除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金属支架后持续2周（1B）动脉粥样硬化低危患者，如孤立冠状动脉病变氯吡格雷：裸金属支架后≥2周（1A）；雷帕霉素涂层支架后2～3月（1C+）；紫杉醇涂层支架后6月（1C）支架术后，建议氯吡格雷（2C）或者噻氯匹定（2B），而非西洛他唑不能耐受阿司匹林的PCI患者：建议临床医师不要使用双嘧达莫替代噻吩并吡啶衍生物（2C）PCI+抗栓支架植入术后的噻吩并吡啶治疗的疗程PCI术后除16PCI+抗栓

UFH应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂肝素（50~70IU/kg冲击），使活化的凝血时间（ACT）目标值≤200s（1C）没有应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂肝素使ACT值达到250~350s（1C+）；建议按体重调整静脉肝素达60~100IU/kg（2C）无并发症的PCI术后不建议术后常规静脉肝素（1A）PCI+抗栓UFH应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂肝素（50~7017PCI+抗栓

低分子量肝素（

LMWH）

PCI前应用LMWH

建议根据最后一次使用LMWH的时间来决定抗凝治疗（1C）如果最后一次使用依诺肝素PCI术前不超过8h，建议不再追加抗凝治疗（2C）PCI术前8~12h，PCI时给予依诺肝素0.3mg/kg（2C）PCI术前超过12h，PCI中按常规抗凝治疗（2C）

PCI+抗栓低分子量肝素（LMWH）PCI前应用LM18PCI+抗栓

直接凝血酶抑制剂没有使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂或肝素比伐卢定，PCI术中0.75mg/kg冲击，继以每小时1.75mg/kg静脉点滴并发症低危比伐卢定（替代肝素）作为GPⅡb/Ⅲa拮抗剂辅助治疗（1B）出血高危作为GPⅡb/Ⅲa拮抗剂辅助治疗，比伐卢定优于肝素（1B）PCI+抗栓直接凝血酶抑制剂没有使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂或19NSTEMIACS抗血小板治疗

临床情况推荐无明确阿司匹林过敏立即口服阿司匹林75~325mg，然后继续每天75~162mg（1A）诊断性的导管检查延迟或冠脉造影术后５天后才能行冠脉搭挢术在服用阿司匹林基础上，应用氯吡格雷（负荷剂量300mg），然后75mg/ｄ维持9～12个月（1A）≤24小时进行血管造影明确冠脉解剖后开始口服氯吡格雷（2A）患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术术前5天停用氯吡格雷（2A）中危和高危患者在阿司匹林和肝素基础上，初始（早期）治疗选择埃替非巴肽或替罗非班（1A）服用氯吡格雷的中危和高危患者埃替非巴肽或替罗非班作为初始联合治疗NSTEMIACS抗血小板治疗临床情况推荐无明确阿司匹20CAD一级预防

临床情况推荐中度以上冠脉事件风险的患者（根据年龄和心脏事件10y危险＞10%）阿司匹林（75~162mg/d），优于不抗栓治疗或VKA治疗（2A）冠脉事件高危的患者；监测INR没有困难VKA小剂量（目标INR约为1.5）（2A）CAD一级预防临床情况推荐中度以上冠脉事件风险的患者（根据21除了阿司匹林外，（75mg/ｄ）≥9～12个月（1A）然后75mg/ｄ维持9～12个月（1A）服用氯吡格雷的中危和高危患者所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）800U/h维持，APTT目标值50-75s）（2C）没有应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂800U/h维持，APTT目标值50-75s）（2C）比伐卢定，PCI术中0.作为GPⅡb/Ⅲa拮抗剂辅助治疗，比伐卢定优于肝素（1B）超生心动图可见心腔内血栓或血栓栓塞病史）（INR2.ST段抬高或非ST段抬高ACS首剂服用阿司匹林（160-325mg）STEMI辅助溶栓、抗栓治疗阿司匹林出血病史或存在出血风险长期服用小剂量阿司匹林（≤100mg/d）（1C+）比伐卢定，PCI术中0.建议按体重调整静脉肝素达60~100IU/kg（2C）患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）心电图表现为ST段抬高或左束支阻滞推荐尿激酶、链激酶、阿尼普酶、顽固性心绞痛或有其他高危特征者（1A）阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)服用氯吡格雷的中危和高危患者然后继续每天75~162mg（1A）临床情况推荐ST段抬高或非ST段抬高ACS首剂服用阿司匹林（160-325mg）高危MI患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、建议MI后联合应用中等强度口服VKA12导联心电图符合真正后壁MI临床情况辅助抗栓治疗推荐患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术阿昔单抗0.ST段抬高MI推荐阿昔单抗优于或埃替非巴肽不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）比伐卢定，PCI术中0.第一节

抗栓和溶栓药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA）所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）阿司匹林出血病史或存在出血风险长期服用小剂量阿司匹林（≤100mg/d）（1C+）动脉粥样硬化血栓形成的样例磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）动脉粥样硬化低危患者，如孤立冠状动脉病变临床情况辅助抗栓治疗推荐在阿司匹林和肝素基础上，初始（早期）治疗选择埃替非巴肽或替罗非班（1A）可以按标准方法和常规严密检测长期（≤4年）口服VKA（目标INR3.肝素（50~70IU/kg冲击），使活化的凝血时间（ACT）目标值≤200s（1C）立即口服阿司匹林75~325mg，80Kg，1000U/h维持；高危MI患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、建议MI后联合应用中等强度口服VKA可能的情况下，在球囊扩张前开始阿昔单抗顽固性心绞痛或有其他高危特征者（1A）阿司匹林出血病史或存在出血风险长期服用小剂量阿司匹林（≤100mg/d）（1C+）r-tPAscuPA心肌梗死溶栓（TIMI）计分属中高危患者伴肌钙蛋白升高的PCI，至少在PCI前24h术前5天停用氯吡格雷（2A）系统或静脉血栓栓塞（VTE）高风险链激酶溶栓时给予UFH（1C+）或皮下注射（SC）UFH（12500U/12h，共没有应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂临床情况辅助抗栓治疗推荐VKA小剂量（目标INR约为1.（≤100mg/d）3月（2A）（无论是否接受溶栓治疗）然后长期服用75-162mg/d（1A）（时间未知）阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（均为IA）PCI术前8~12h，PCI时给予依诺肝素0.除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金属支架后持续2周（1B）可以按标准方法和常规严密检测长期（≤4年）口服VKA（目标INR3.埃替非巴肽2次静脉冲击（每次180ug/Kg，间系统或静脉血栓栓塞（VTE）高风险链激酶溶栓时给予UFH（1C+）动脉粥样硬化血栓形成的样例比伐卢定，PCI术中0.12导联心电图符合真正后壁MIST段抬高AMI阿司匹林首剂服用（160-325mg）如果最后一次使用依诺肝素80Kg，1000U/h维持；PCI术前8~12h，PCI时给予依诺肝素0.（≤100mg/d）3月（2A）可以按标准方法和常规严密检测长期（≤4年）口服VKA（目标INR3.阿司匹林过敏氯吡格雷负荷量300mg，维持量75mg/d（2C）0ug/Kg输注18h（1A）VKA小剂量（目标INR约为1.临床情况推荐（无论是否接受溶栓治疗）然后长期服用75-162mg/d（1A）然后继续每天75~162mg（1A）链激酶溶栓UFH静脉UFH（冲击量5000U，随后体重＞高危MI患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、建议MI后联合应用中等强度口服VKA可以按标准方法和常规严密检测长期（≤4年）口服VKA（目标INR3.比伐卢定（替代肝素）作为GPⅡb/Ⅲa拮抗剂辅助治疗（1B）然后继续每天75~162mg（1A）如果最后一次使用依诺肝素环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA）除了阿司匹林外，（75mg/ｄ）≥9～12个月（1A）（1A）；除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金属支架后持续2周（1B）不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术临床情况辅助抗栓治疗推荐急性心肌梗死（STEMI/NSTEMI）抗栓治疗AMI症状持续存在或血流动力学失代偿静脉（IV）纤溶治疗（2B）800U/h维持，APTT目标值50-75s）（2C）雷帕霉素涂层支架后2～3月（1C+）；纤溶治疗（1A）；多数医疗环境下，MI后低危和中危的患者单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服800U/h维持，APTT目标值50-75s）（2C）建议根据最后一次使用LMWH的时间来决定抗凝治疗（1C）ADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷血小板减少症（HIT）；埃替非巴肽2次静脉冲击（每次180ug/Kg，间氯吡格雷：裸金属支架后≥2周（1A）；25mg/Kg静脉冲击，继以10ug/分输注12h如果最后一次使用依诺肝素如果最后一次使用依诺肝素阿昔单抗0.可能的情况下，在球囊扩张前开始阿昔单抗不建议术后常规静脉肝素（1A）患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术没有应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂0ug/Kg输注18h（1A）临床情况辅助抗栓治疗推荐建议根据最后一次使用LMWH的时间来决定抗凝治疗（1C）可以按标准方法和常规严密检测长期（≤4年）口服VKA（目标INR3.已知链激酶过敏或敏感阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（为IA）AMI症状持续存在或血流动力学失代偿静脉（IV）纤溶治疗（2B）建议根据最后一次使用LMWH的时间来决定抗凝治疗（1C）临床情况推荐阿司匹林（75~162mg/d），优于不抗栓治疗或VKA治疗（2A）心源性脑梗塞治疗：主要是针对房颤的治疗除了阿司匹林外，（75mg/ｄ）≥9～12个月（1A）顽固性22心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件23（优选）心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件（优选）心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件24第一节

抗栓和溶栓药物第一节

抗栓和溶栓药物25药理机制：以急性冠脉综合征为例药理机制：以急性冠脉综合征为例26急性冠脉综合征的病理生理学FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不稳定性心绞痛/

非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例急性冠脉综合征的病理生理学FusterVetalNE27抗凝药物间接凝血酶抑制剂：普通肝素、低分子肝素（激活抗凝血酶再发挥作用）直接凝血酶抑制剂：水蛭素等凝血酶生成抑制剂：Arixtra凝血酶受体拮抗剂：凝血酶受体拮抗肽维生素K依赖性抗凝剂：华法令作用点：凝血酶抗凝药物间接凝血酶抑制剂：普通肝素、低分子肝素（激活抗凝血酶28抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA）磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁ADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂抗血小板药物29心血管疾病的溶栓抗栓治疗课件30第一代：尿激酶、链激酶第二代：tPA、scu-PA第三代：rPA、TNK-tPA纤溶药物作用点--纤溶酶原第一代：尿激酶、链激酶纤溶药物作用点--纤溶酶原31SKAPSAC纤维蛋白溶解系统及药物作用UK纤溶酶原SK复合物

结合纤溶酶原（血清纤维蛋白）

游离纤溶酶原（血浆）

结合纤溶酶（血块纤维蛋白）r-tPAscuPA游离纤溶酶（血浆）纤维蛋白溶解作用（生理性）纤维蛋白原溶解作用凝血因子蛋白水解作用

(病理性）抗纤溶酶SKAPSAC纤维蛋白溶解系统及药物作用UK纤溶32第二节

抗栓和溶栓治疗第二节

抗栓和溶栓治疗33溶栓治疗

患者特征推荐具有AMI典型缺血症状持续≤12h：任一种批准的纤溶药物（IA）心电图表现为ST段抬高或左束支阻滞推荐尿激酶、链激酶、阿尼普酶、（时间未知）阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（均为IA）同上，但症状持续≤6小时推荐给予阿特普酶优于链激酶（IA）已知链激酶过敏或敏感阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（为IA）再发的AMI我们建议临床医生不要重复链激酶给药（2C）AMI典型缺血症状持续时间≤12h，纤溶治疗（2C）12导联心电图符合真正后壁MIAMI症状持续存在或血流动力学失代偿静脉（IV）纤溶治疗（2B）时间在12-24h；心电图表现ST段抬高或左束支阻滞任何颅内出血（ICH）或闭合性颅脑损伤病史不推荐溶栓治疗（1C+）或最近3月内发生缺血性脑卒中（IS）溶栓治疗患者特征34急性心肌梗死（STEMI/NSTEMI）抗栓治疗

临床情况推荐ST段抬高或非ST段抬高ACS首剂服用阿司匹林（160-325mg）然后长期服用75-162mg/d（1A）阿司匹林出血病史或存在出血风险长期服用小剂量阿司匹林（≤100mg/d）（1C+）阿司匹林禁忌或不能耐受氯吡格雷75md/d，长期应用（1A）多数医疗环境下，MI后低危和中危的患者单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服维生素K拮抗剂（VKA）和阿司匹林（2B）可以按标准方法和常规严密检测长期（≤4年）口服VKA（目标INR3.5；国际标准化比值（INR），所有危险分层的患者3.0-4.0），而不用阿司匹林（2B）高危MI患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、建议MI后联合应用中等强度口服VKA超生心动图可见心腔内血栓或血栓栓塞病史）（INR2.0-3.0）加小剂量阿司匹林（≤100mg/d）3月（2A）急性心肌梗死（STEMI/NSTEMI）抗栓治疗35高危MI患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、建议MI后联合应用中等强度口服VKA如果最后一次使用依诺肝素前壁MI，泵衰竭，栓塞病史，房颤（AF）动脉粥样硬化低危患者，如孤立冠状动脉病变所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）维生素K依赖性抗凝剂：华法令心肌梗死溶栓（TIMI）计分属中高危患者伴肌钙蛋白升高的PCI，至少在PCI前24hPCI术前不超过8h，建议不再追加抗凝治疗（2C）不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）维生素K拮抗剂（VKA）和阿司匹林（2B）可能的情况下，在球囊扩张前开始阿昔单抗雷帕霉素涂层支架后2～3月（1C+）；所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）PCI术前不超过8h，建议不再追加抗凝治疗（2C）临床情况推荐心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）STEMI辅助溶栓、抗栓治疗动脉粥样硬化血栓形成的样例肝素（50~70IU/kg冲击），使活化的凝血时间（ACT）目标值≤200s（1C）除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金属支架后持续2周（1B）STEMI辅助溶栓、抗栓治疗

临床情况辅助抗栓治疗推荐

ST段抬高AMI阿司匹林首剂服用（160-325mg）（无论是否接受溶栓治疗）然后长期服用75-162mg/d（1A）阿司匹林过敏氯吡格雷负荷量300mg，维持量75mg/d（2C）链激酶溶栓UFH静脉UFH（冲击量5000U，随后体重＞

80Kg，1000U/h维持；体重＜80Kg，

800U/h维持，APTT目标值50-75s）（2C）或皮下注射（SC）UFH（12500U/12h，共

48h）（2A）系统或静脉血栓栓塞（VTE）高风险链激酶溶栓时给予UFH（1C+）

≤75岁、肾功能良好LMWH替奈普酶溶栓，依诺肝素（30mg静脉（男性肌酐≤2.5mg/dL冲击量，随后1mg/KgSC，q12h）优于女性≤2.0mg/dL）UFH，≤7天（2B）ST段抬高AMI：链激酶溶栓直接凝血酶抑制剂Bivalirudin优于肝素，共36h（2A）已知或可疑的肝素诱导的水蛭素与组织纤溶酶原激活剂（PA）合用血小板减少症（HIT）；纤溶治疗（1A）；Bivalirudin与链激酶合用（2A）前壁MI，泵衰竭，栓塞病史，房颤（AF）左心室血栓。如最初12hAPTT＞75VS，减低输注速度。高危MI患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、建议36PCI+抗栓糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制剂

临床情况推荐所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）顽固性心绞痛或有其他高危特征者（1A）ST段抬高MI推荐阿昔单抗优于或埃替非巴肽阿昔单抗0.25mg/Kg静脉冲击，继以10ug/分输注12h

（1A）；埃替非巴肽2次静脉冲击（每次180ug/Kg，间隔10min），继以2.0ug/Kg输注18h（1A）不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）非ST段抬高MI（NSTEMI）PCI前尽早使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂（1A）不稳定型心绞痛（NSTEMI/UA）如PCI前给予替罗非班，从注射替罗非班开始后PCI至少推迟4h（2C）心肌梗死溶栓（TIMI）计分属中高危患者伴肌钙蛋白升高的PCI，至少在PCI前24h

内开始使用阿昔单抗（1A）可能的情况下，在球囊扩张前开始阿昔单抗PC37PCI+抗栓

支架植入术后的噻吩并吡啶治疗的疗程PCI术后除了阿司匹林外，（75mg/ｄ）≥9～12个月（1A）除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金属支架后持续2周（1B）动脉粥样硬化低危患者，如孤立冠状动脉病变氯吡格雷：裸金属支架后≥2周（1A）；雷帕霉素涂层支架后2～3月（1C+）；紫杉醇涂层支架后6月（1C）支架术后，建议氯吡格雷（2C）或者噻氯匹定（2B），而非西洛他唑不能耐受阿司匹林的PCI患者：建议临床医师不要使用双嘧达莫替代噻吩并吡啶衍生物（2C）PCI+抗栓支架植入术后的噻吩并吡啶治疗的疗程PCI术后除38PCI+抗栓

UFH应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂肝素（50~70IU/kg冲击），使活化的凝血时间（ACT）目标值≤200s（1C）没有应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂肝素使ACT值达到250~350s（1C+）；建议按体重调整静脉肝素达60~100IU/kg（2C）无并发症的PCI术后不建议术后常规静脉肝素（1A）PCI+抗栓UFH应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂肝素（50~7039PCI+抗栓

低分子量肝素（

LMWH）

PCI前应用LMWH

建议根据最后一次使用LMWH的时间来决定抗凝治疗（1C）如果最后一次使用依诺肝素PCI术前不超过8h，建议不再追加抗凝治疗（2C）PCI术前8~12h，PCI时给予依诺肝素0.3mg/kg（2C）PCI术前超过12h，PCI中按常规抗凝治疗（2C）

PCI+抗栓低分子量肝素（LMWH）PCI前应用LM40PCI+抗栓

直接凝血酶抑制剂没有使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂或肝素比伐卢定，PCI术中0.75mg/kg冲击，继以每小时1.75mg/kg静脉点滴并发症低危比伐卢定（替代肝素）作为GPⅡb/Ⅲa拮抗剂辅助治疗（1B）出血高危作为GPⅡb/Ⅲa拮抗剂辅助治疗，比伐卢定优于肝素（1B）PCI+抗栓直接凝血酶抑制剂没有使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂或41NSTEMIACS抗血小板治疗

临床情况推荐无明确阿司匹林过敏立即口服阿司匹林75~325mg，然后继续每天75~162mg（1A）诊断性的导管检查延迟或冠脉造影术后５天后才能行冠脉搭挢术在服用阿司匹林基础上，应用氯吡格雷（负荷剂量300mg），然后75mg/ｄ维持9～12个月（1A）≤24小时进行血管造影明确冠脉解剖后开始口服氯吡格雷（2A）患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术术前5天停用氯吡格雷（2A）中危和高危患者在阿司匹林和肝素基础上，初始（早期）治疗选择埃替非巴肽或替罗非班（1A）服用氯吡格雷的中危和高危患者埃替非巴肽或替罗非班作为初始联合治疗NSTEMIACS抗血小板治疗临床情况推荐无明确阿司匹42CAD一级预防

临床情况推荐中度以上冠脉事件风险的患者（根据年龄和心脏事件10y危险＞10%）阿司匹林（75~162mg/d），优于不抗栓治疗或VKA治疗（2A）冠脉事件高危的患者；监测INR没有困难VKA小剂量（目标INR约为1.5）（2A）CAD一级预防临床情况推荐中度以上冠脉事件风险的患者（根据43除了阿司匹林外，（75mg/ｄ）≥9～12个月（1A）然后75mg/ｄ维持9～12个月（1A）服用氯吡格雷的中危和高危患者所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）800U/h维持，APTT目标值50-75s）（2C）没有应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂800U/h维持，APTT目标值50-75s）（2C）比伐卢定，PCI术中0.作为GPⅡb/Ⅲa拮抗剂辅助治疗，比伐卢定优于肝素（1B）超生心动图可见心腔内血栓或血栓栓塞病史）（INR2.ST段抬高或非ST段抬高ACS首剂服用阿司匹林（160-325mg）STEMI辅助溶栓、抗栓治疗阿司匹林出血病史或存在出血风险长期服用小剂量阿司匹林（≤100mg/d）（1C+）比伐卢定，PCI术中0.建议按体重调整静脉肝素达60~100IU/kg（2C）患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）心电图表现为ST段抬高或左束支阻滞推荐尿激酶、链激酶、阿尼普酶、顽固性心绞痛或有其他高危特征者（1A）阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)服用氯吡格雷的中危和高危患者然后继续每天75~162mg（1A）临床情况推荐ST段抬高或非ST段抬高ACS首剂服用阿司匹林（160-325mg）高危MI患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、建议MI后联合应用中等强度口服VKA12导联心电图符合真正后壁MI临床情况辅助抗栓治疗推荐患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术阿昔单抗0.ST段抬高MI推荐阿昔单抗优于或埃替非巴肽不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）比伐卢定，PCI术中0.第一节

抗栓和溶栓药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA）所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）阿司匹林出血病史或存在出血风险长期服用小剂量阿司匹林（≤100mg/d）（1C+）动脉粥样硬化血栓形成的样例磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）动脉粥样硬化低危患者，如孤立冠状动脉病变临床情况辅助抗栓治疗推荐在阿司匹林和肝素基础上，初始（早期）治疗选择埃替非巴肽或替罗非班（1A）可以按标准方法和常规严密检测长期（≤4年）口服VKA（目标INR3.肝素（50~70IU/kg冲击），使活化的凝血时间（ACT）目标值≤200s（1C）立即口服阿司匹林75~325mg，80Kg，1000U/h维持；高危MI患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、建议MI后联合应用中等强度口服VKA可能的情况下，在球囊扩张前开始阿昔单抗顽固性心绞痛或有其他高危特征者（1A）阿司匹林出血病史或存在出血风险长期服用小剂量阿司匹林（≤100mg/d）（1C+）r-tPAscuPA心肌梗死溶栓（TIMI）计分属中高危患者伴肌钙蛋白升高的PCI，至少在PCI前24h术前5天停用氯吡格雷（2A）系统或静脉血栓栓塞（VTE）高风险链激酶溶栓时给予UFH（1C+）或皮下注射（SC）UFH（12500U/12h，共没有应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂临床情况辅助抗